INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a taxa de cesáreas sejam inferiores a 10%, e não ultrapassem 15% de todos os partos^1-2. Apesar desta recomendação, 63% dos países extrapolam estas taxas, e apenas 28% apresentam índices menores que 10%⁰³.

No Brasil, cesarianas são caracterizadas como problema de Saúde Pública devido à alta incidência de indicações inadequadas e/ou não justificáveis^3-4. Desde 2009, representam mais de 50% das vias de parto, apresentando-se em ascensão crescente⁰⁵. Dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) de 2016 apontam que 55,4% dos partos foram ultimados através de cesárea⁰⁶, e a prevalência de cesáreas realizadas pela saúde suplementar alcança taxas de 80 a 90%⁰⁷.

A OMS recomenda através de evidências fortes como medidas para redução eficaz destes índices: focar a atenção na educação de saúde das gestantes, uma vez que muitas optam pela cesárea devido a percepções errôneas e medo da dor; indicação de cesárea mediante uma segunda opinião (dupla indicação); rigorosa auditoria dos casos de pacientes submetidas à cesárea e inserção de obstetrizes/enfermeiros obstetras na assistência obstétrica⁰¹.

Além disso, sugere-se que as instituições adotem estratégias para redução das cesáreas, como a Classificação de Robson⁰⁸, utilizada para identificar quem são as mulheres que devem ser submetidas a cesáreas e seus possíveis resultados; e a calculadora C-model, que consiste em uma ferramenta de probabilidade de parto operatório⁰⁹.

Na tentativa de controlar o alto índice de cesarianas, faz-se necessário evitar que primigestas, assim como parturientes que tiveram apenas uma cesárea prévia, sejam submetidas à cesárea, incentivando, sempre que possível, o parto vaginal¹⁰.

O parto vaginal após cesárea (PVAC) é uma evidência fortemente recomendada para redução das cesáreas, e envolve orientação das mulheres; conscientização de profissionais de saúde; adequações dos sistemas de saúde e fatores financeiros, consistindo em uma estratégia complexa e multifatorial¹¹. No Brasil, a taxa de sucesso de parto vaginal após uma cesárea prévia (PVAC) é de 57%, enquanto a taxa mundial varia de 60% a 80%¹⁰.

Evidências apontam que o PVAC está associado a maior satisfação e experiência positiva com o parto/nascimento; tempo de recuperação pós-parto mais rápido; baixa morbimortalidade materna e neonatal; maiores chances de novo parto vaginal no futuro; menores índices de depressão pós-parto; melhores índices de aleitamento materno exclusivo e menores índices de dor. Os riscos para o neonato e parturiente relacionado ao PVAC são semelhantes aos riscos de uma primigesta e a assistência contínua ao binômio está associado aos melhores desfechos^12-13.

No entanto, dois estudos de revisão, sendo que a primeira consistiu na análise de dois ensaios clínicos com inclusão de 320 mulheres¹⁴, e a segunda apontou inexistência de ensaios clínicos randomizados e controlados¹⁵, alertam que o PVAC deve ser escolha diante de decisões cuidadosas e cautelosas^14-15. Assim, sugere-se avaliação caso-a-caso^12-13.

Dado que a cesárea é um problema de Saúde Pública no Brasil e apresenta crescimento alarmante; visto ainda que a taxa de sucesso do PVAC é em média de 60 a 80%, e que, com monitoramento adequado, o binômio mãe-bebê apresenta evidências positivas descritas, faz-se necessário conhecer os índices de sucesso do parto vaginal após cesárea prévia em um hospital de ensino. Assim, este estudo teve como o objetivo estimar a taxa de sucesso de parto vaginal após uma cesárea prévia, e os fatores associados ao desfecho.

MÉTODO

Trata-se de estudo de delineamento não experimental, retrospectivo, de abordagem quantitativa, sobre a prevalência de partos vaginais após uma cesárea prévia em puérperas assistidas em um hospital de ensino.

Contextualizando, o hospital é referência para resolução de gestações de alto risco, moléstias infecciosas no ciclo gravídico-puerperal, pré-natal patológico das cidades do Triângulo Sul de Minas Gerais (27 cidades) e de gestações normais de pré-natal realizados no ambulatório e no Distrito I de Uberaba (cerca de 150.000 habitantes) e de todas as cidades do Triângulo Sul de Minas Gerais que não possuem hospital.

O estudo foi realizado a partir da análise de todos os prontuários de puérperas que foram assistidas nas unidades de Alojamento Conjunto, considerando o período de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2016.

Os dois pesquisadores foram capacitados e calibrados pelo pesquisador principal (docente) e os dados foram coletados no período de setembro a dezembro de 2018.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP) da UFTM, com o parecer número 2.496.650, de 16 de fevereiro de 2018. Desta forma, todo o seu desenvolvimento foi guiado e pautado pelas Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo seres humanos, contidas na Resolução 466/12/CNS/MS.

Utilizou-se instrumento próprio para coleta dos dados, contendo variáveis sociodemográficas e obstétricas, testado mediante estudo-piloto. Os dados coletados foram armazenados em planilha do Excel., com técnica de dupla digitação e após realizada a validação do banco.

Os dados foram importados para o Statistical Package for the Social Sciences (versão 23), inicialmente realizou-se a análise por estatística descritiva simples e os dados foram descritos e apresentados em tabelas. Para verificar a associação entre as variáveis e a ocorrência de PVAC, utilizou-se o teste exato de Fisher. Considerou-se significantes resultados de p≤ 0,05. Para verificar a real associação das variáveis e a ocorrência do PVAC, realizou-se a regressão linear múltipla.

RESULTADOS

Foram revisados 1.157 prontuários, dos quais foram selecionados 215 prontuários, o que corresponde a 18,6% de todos os partos do período e que compuseram a amostra final do estudo (Figura 1).

Figura 1
Seleção de prontuários para análise de mulheres que realizaram cesárea no ano de 2016 Hospital de Clínicas da UFTM UberabaMG 2019

Das 215 gestantes com cesariana prévia, observou-se que a idade média foi de 26,3± 6,1, variando de 16 a 42 anos. Destas, 3,7% tinham idade inferior a 19 anos e 11,2%, igual ou superior a 35 anos. Em relação a cor, 42,3% se declararam brancas, 37,7% negras, 12,1% pardas e 7,9% dos prontuários não havia informação. A maioria das participantes era solteira (65,1%) e residia do município de Uberaba (66%).

Quando verificada a história prévia de doenças das participantes, 8,8% possuíam algum tipo de doença antes da gestação. No entanto, 47,9% das gestações cursaram com alguma patologia ou intercorrência como: síndromes hipertensivas (17,6%); hipotireoidismo (12,9%); retrovirose (6,5%); diabetes (4,6%) e lesões por HPV (4,6%).

Destaca-se que 89,8% gestantes realizaram ao menos uma consulta de pré-natal, com média de 7,0± 2,7, variando de uma a 18 consultas, 59,1% realizaram seis ou mais consultas e 47,4% realizaram o pré-natal no ambulatório do hospital.

A idade gestacional da resolução da gestação variou entre 21 e 43 semanas, sendo 74,9% a termo (37 a 41 semanas e 6 dias); 21,9% prematuras (inferior a 37 semanas) e 1,4% das gestações com idade gestacional superior a 42 semanas (pós-termo). Das medicações utilizadas para condução/indução do parto, verificou-se que 33,8% das gestantes utilizou-se ocitocina e 0,5% misoprostrol.

O número médio de gestações foi de 2,9 ± 1,4 variando de duas a oito gestações; destas, 34,9% tiveram parto normal, 17,8% tiveram abortos e 0,5% foi necessário o uso de fórceps previamente.

Dos 215 prontuários analisados, 120 (55,8%) gestantes tiveram como desfecho o parto vaginal; dessas, duas com parto operatório, à fórceps (0,9%) e 95 foram submetidas a cesárea (44,2%).

Para verificar a associação entre variáveis sociodemográficas e obstétricas, considerou-se os desfechos dos partos normal ou cesárea após uma cesárea prévia. Não foi possível comparar os dados com parto fórceps, dada sua pequena prevalência na amostra (Tabela 1).

Para verificar a real associação das variáveis e a ocorrência do PVAC, realizou-se a regressão linear múltipla. Foram colocadas no modelo as variáveis que apresentaram significância estatística na análise univariada (Tabela 1) com p<0,05: ausência de patologias/intercorrências na gestação; gestação a termo; e experiência de parto normal prévio.

Quando analisadas as variáveis através do modelo de linear múltipla, verifica-se que ausência de patologias/intercorrências durante a gestação e ter tido parto anterior em gestação prévia, apresentaram significância estatística, sendo que ambas as variáveis comportaram-se como fator de proteção a ocorrência de nova cesárea e aumento das chances de sucesso de PVAC, conforme aponta a Tabela 2.

DISCUSSÃO

A taxa de sucesso de PVAC na amostra de estudo foi de 55,8% (54,9% - parto normal). Esse índice foi inferior a resultados de estudos realizados no Canadá¹⁶, China¹⁷ e Colômbia¹⁸, onde as taxas de sucesso alcançaram entre 75 a 85%^16-18, porém foi superior às taxas obtidas em na Holanda e na República Checa^19-20, com valores de 46% e 24% respectivamente.

A idade média das mulheres que tinham uma cesárea prévia foi semelhante à faixa etária de puérperas incluídas em estudo colombiano¹⁸. Entretanto, foi inferior à idade encontrada em estudos que avaliaram o índice de sucesso de PVAC, que variou de 31 a 35 anos^17,20-21. Nesta casuística, a idade não associou-se aos índices de sucesso do PVAC, entretanto, a pesquisas apontam maiores taxas de sucesso em mulheres jovens^12,16,18 e o risco de cesáreas recorrentes em mulheres com idade acima de 35 anos^12,22.

A maioria das mulheres declararam-se brancas e solteiras mas, não houve associação destas variáveis com a ocorrência de PVAC. Contudo, em outros trabalhos, encontrou-se associação de mulheres não brancas com maiores índices de cesáreas recorrentes^12,18,22.

Houve predomínio de mulheres cuja gestação cursou sem patologias e/ou intercorrências e maiores taxas de sucesso para o PVAC. De maneira semelhante, um estudo apontou que a ausência de comorbidades é um bom preditor de sucesso para PVAC²². Das que possuíram intercorrências ou patologias, foram mais frequentes as síndromes hipertensivas. Casos de pré-eclâmpsia são fatores associados à redução de probabilidade de sucesso de PVAC^12,18.

A maioria das gestações estavam a termo no momento da admissão para o nascimento e a idade gestacional apresentou significância estatística na análise univariada. Estudos apresentam resultados contraditórios quanto à idade gestacional. Encontrou-se maiores índices de sucesso associado a idade gestacional igual ou superior a 39 semanas^16,18,21, entretanto, observou-se menores probabilidades de PVAC em gestações com idade superior a 40 semanas¹². Em um estudo chinês obteve-se que gestações com idade inferior a 39 semanas foram associadas a maiores taxas de PVAC¹⁷.

Não houve diferenças significativas entre mulheres admitidas em trabalho de parto espontâneo e induzido na amostra de estudo; e a ocitocina foi a droga mais utilizada na indução/condução do trabalho de parto. Estudo canadense apontou que as prostaglandinas foram as drogas mais utilizadas na indução do trabalho de parto¹⁶; entretanto, as evidências indicam que a indução para PVAC com ocitocina é a que apresenta menores riscos, embora preconiza-se cautela no uso²³. Estudos apontaram associação entre: início de trabalho de parto espontâneo, maior dilatação cervical no momento da admissão, maiores escores de Bishop e melhores índices de sucesso de PVAC^12,16-18.

Duas parturientes foram submetidas a parto vaginal operatório (0,9%), e, se somado com os partos vaginais, a taxa de sucesso de parto vaginal após uma cesárea aumentou para 55,8%. Estudo americano observou resultados semelhantes entre partos vaginais operatórios e cesáreas recorrentes após uma cesárea prévia para a saúde e segurança materna e neonatal²⁴, sendo uma possível via de escolha nestes casos.

Houve predomínio de secundíparas, e 34,9% tiveram parto normal prévio, que associou-se a maiores índices de sucesso de PVAC. Estudo apontou associação entre PVAC entre multíparas, com mais de um parto prévio¹⁸, e assim como na amostra, ter tido parto vaginal prévio associou-se com maior probabilidade de PVAC^12,17.

Embora não tenha sido alvo de estudo, a investigações apontam maior probabilidade de PVAC em mulheres com manutenção do peso e IMC adequado durante a gestação^12,16,17,21, membranas amnióticas íntegras no momento da admissão^17,18; não uso de analgesia durante o trabalho de parto¹⁷; peso fetal menor que 4000 gramas^12,17 e com experiência prévia de PVAC¹². Assim, o PVAC é uma busca complexa e multifatorial.

CONCLUSÃO

A taxa de PVAC foi de 55,8% (54,9% parto normal), sendo associado ao desfecho a ausência de intercorrências e/ou patologias durante a gestação; gestações a termo e ter tido pelo menos um parto normal prévio.

O presente estudo apresentou como limitações o uso de dados secundários, que pode acarretar em dados ignorados e não permitir o aprofundamento de informações e o método adotado, uma vez que por se tratar de estudo com desenho transversal, no que tange a validade externa, os dados não podem ser generalizados para outras realidades e não podem ser estabelecidas relações causais. Por sua vez, traz um retrato da realidade do PVAC durante um ano e instituição hospitalar na região.

Dessa forma, constata-se a necessidade de realização de estudos sobre o tema, dada as recomendações recentes, fatores a serem elucidados e resultados ainda contraditórios a respeito do PVAC.

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Notas de autor