INTRODUÇÃO

O cenário econômico mundial, desde 2008, tem enfrentado um conturbado período financeiro^01. A crise financeira que começou nos Estados Unidos da América (EUA) e que se espalhou pelo mundo, atingiu os países da América Latina, assim como o Brasil⁰². O Brasil vive a sua maior crise da história documentada nas estatísticas, considerando a contração do Produto Interno Bruto (PIB) e o mais veloz aumento do desemprego^03​.

A economia brasileira teve seu período de expansão (2004-2013), com taxa de crescimento média de 4% ao ano, acompanhada por um processo de melhoria na distribuição de renda e na pobreza⁰⁴. Entre 2013 e 2014 a economia brasileira enfrentou um ciclo de desaceleração⁰³. Em 2015, aconteceu uma mudança radical no regime da política econômica e termina-se a “breve era de ouro” da economia brasileira, com consequências diretas na economia e forte queda do PIB⁰⁵, acompanhado de uma piora em vários indicadores sociais⁰⁴.

Os indicadores sociais despesa familiar, educação e saúde impactam no acesso aos recursos nutricionais da população. A amamentação com seus aspectos socioculturais, políticos e epidemiológicos⁰⁶, fornece benefícios econômicos ao sistema de saúde⁰⁷. Afinal, o aleitamento materno (AM) é recomendado como forma exclusiva de alimentação até os seis meses de idade, podendo ser oferecido até os 2 anos^8-9​e o leite materno (LM) contribui no crescimento e desenvolvimento infantil adequado e auxilia na criação do apego e vínculo^10-12.

Entre os benefícios da amamentação natural, há os relacionados à economia para famílias¹³. Porém, observa-se que em países de alta renda, menos de uma a cada cinco crianças é amamentada até 12 meses de vida. Nos países mais pobres, a iniciação tardia e baixas taxas de amamentação exclusiva são os principais desafios. Para cada duplicação no PIB per capita, a prevalência da amamentação de até 12 meses diminuiu 10 pontos percentuais¹⁴. As decisões em relação à alimentação infantil estão diretamente relacionadas aos recursos e nível socioeconômico da família, com influência no tipo de leite consumido^10,15.

Apesar dos benefícios do AM para saúde, a lactação gera despesas econômicas para as mães, que dispõem de seu tempo e energia e não são remuneradas¹⁶. A amamentação é vulnerável às pressões do mercado, pois seus custos e benefícios se encontram nas esferas pública e privada e não há incentivo ao lucro para protegê-la, ou seja, não é um capital contabilizado para a mãe ou para o país¹⁷.

Para as nutrizes que precisam retornar ao trabalho, apesar do LM ter custo zero para elas, ao término da licença maternidade torna-se difícil a manutenção da amamentação, o que lhes faz recorrer a outros tipos de leite¹⁸.

O aleitamento artificial é uma opção, porém tem custo elevado. O gasto das famílias com a compra de leite para crianças nos primeiros seis meses chega a superar o valor do salário mínimo, além dos custos indiretos com mamadeiras e eventuais doenças¹⁹.

A oferta de outros alimentos antes dos 6 meses, além de desnecessária, pode ser prejudicial, porque aumenta o risco de morbidade infantil e pode prejudicar a absorção de nutrientes importantes existentes no LM, como o ferro e o zinco²⁰. Apesar das recomendações, duas em cada três crianças menores de 6 meses já recebem outro tipo de leite, sobretudo leite de vaca (LV), e somente uma em cada três crianças permanece recebendo LM até os 2 anos de idade²⁰.

O desmame precoce é um tema que vem sendo discutido com muita frequência²¹, pois constitui-se um problema comum no Brasil e no mundo, com evidência de elevada prevalência em países com diferenças econômicas e culturais em relação ao Brasil, e das dificuldades em incentivar e apoiar o prolongamento da amamentação²².

Qualquer que seja o fator que possa contribuir para a ocorrência de desmame precoce, deve ser identificado, monitorado e analisado precocemente^10,21-22, já que o mesmo põe em risco o desenvolvimento do bebê e é o principal responsável pela desnutrição e mortalidade infantil no primeiro ano de vida²¹.

A avó materna, principalmente, é apontada como importante referência materna na continuação ou parada do aleitamento. A falta de apoio e participação do parceiro, o retorno​ da mãe ao trabalho e problemáticas diante da licença a maternidade são descritos como fatores de risco para o desmame precoce^{9,11-12,23-24}.

Diante da importância da temática e do momento econômico nacional atual, uma abordagem econômica para o problema do desmame prematuro da amamentação é necessária^11​. Este​ conhecimento é fundamental para o enfermeiro, que por meio das consultas de puericultura, presta assistência à criança e sua família, elaborando um plano de cuidados com foco na nutrição e desenvolvimento infantil. A consulta de enfermagem deve ser realizada com a análise dos aspectos biopsicossociais, econômicos e culturais de cada contexto familiar. Com isso, o objetivo deste estudo foi investigar a correlação dos aspectos econômicos do país, com a incidência do desmame precoce.

MÉTODO

Este é um estudo retrospectivo, descritivo que seguiu as etapas de uma revisão integrativa, a partir de estudos previamente publicados, com vistas a compreender a possível correlação da economia do país com o desmame precoce. Seguiram-se as seguintes etapas: (1) identificação do problema e definição da pergunta norteadora do estudo; (2) definição dos critérios de inclusão e de exclusão dos artigos; (3) categorização dos estudos; (4) análises dos estudos selecionados na revisão integrativa; (5) análises dos dados e interpretação dos resultados; e (6) síntese do conhecimento²⁵. Foram consultados artigos que abordavam o assunto, constituindo o referencial teórico do estudo. A pergunta norteadora elaborada para o presente estudo foi: “Quais são as evidências científicas que apontam a correlação entre a economia do país e o desmame precoce?”

Foram critérios para inclusão: artigos completos publicados na íntegra em bases de dados online​ a partir de 2000, na língua portuguesa, inglesa ou espanhola; estudos realizados com abordagem nas relações entre economia do país com desmame precoce. Excluíram-se os trabalhos na modalidade de: monografias, dissertações e teses.

Considerou-se as bases de dados Scielo (ScientificEletronic Library Online), LILACs (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde) e PubMed/Medline (NationalLibrary of Medicine). As publicações foram selecionadas a partir dos descritores: “aleitamento materno AND desmame AND economia”. A busca ocorreu no mês de junho de 2019​.

RESULTADOS

Na base SCIELO, foram encontradas 2 referências que eram repetidas na base LILACs; na LILACs foram encontradas 8 referências e 2 se enquadraram nos critérios estabelecidos; no PubMed foram encontradas 59 referências e 6 contemplaram os critérios da pesquisa. Os 8 estudos selecionados demonstram rigor metodológico, com classificação de Qualis relevante.

Dos oito artigos selecionados, sete eram de periódicos estrangeiros e apenas um nacional. Um dos artigos era de uma revista de Enfermagem e os demais de outras áreas; dois deles possuíam classificação A2, cinco B1 e um B2. Seis artigos estavam disponíveis no idioma inglês e dois em português.

Foi realizada busca e inclusão de artigos com restrição temporal a partir de 2000, encontrados em 2002 (1), 2004 (1), 2008 (1), 2013 (3), 2015(1) e 2016(1). Além disso, o interesse por esse campo da pesquisa concentra-se nos EUA e Austrália.

Nos Quadros 1 e 2, apresenta-se um panorama geral das oito publicações selecionadas, destacando a classificação do Qualis, caracterização, aspectos metodológicos e resultados dos artigos elencados.

DISCUSSÃO

A amamentação é apontada como uma contribuição fundamental para a saúde infantil e materna, fornece benefícios econômicos ao país, ao sistema de saúde e familiar^7,14,20. É essencial para a sobrevivência de crianças pobres em países pouco desenvolvidos, onde há risco constante de adoecimento.. Além​ disso, minimiza os custos dos cuidados de saúde e aumenta a equidade¹¹.

O aumento das taxas de AM pode proporcionar economias financeiras substanciais. O investimento dos serviços​ que apoiam mulheres que desejam amamentar por mais tempo é potencialmente econômico²⁷. A vantagem da amamentação se estende para a sociedade, pois a mesma pode contribuir para a diminuição da mortalidade materno-infantil, além de, no futuro, resultar em adultos saudáveis na força de trabalho, impactando positivamente na sociedade²⁸.

Na série sobre Amamentação da revista The Lancet foi identificado que crianças amamentadas durante 12 meses em áreas urbanas do Brasil alcançaram na vida adulta rendimentos 33% mais altos, do que os amamentados por menos de 12 meses²⁹.

No Reino Unido foi identificada uma diferença de dois pontos no Coeficiente de Inteligência nos indivíduos, causada por uma maior duração da amamentação, que aumentaria o rendimento ao longo da vida entre 35.000 e 72.000 libras²⁷.

Existem evidências dos benefícios da amamentação correlacionados com o rendimento futuro na vida adulta e do impacto na economia no sistema de saúde. No Brasil, que ocorreu um aumento na adesão à amamentação, passando da média de dois meses e meio entre 1974-1975, para quatorze meses entre 2006-2007, existe a inferência que o acréscimo de 10 pontos percentuais no índice de amamentação exclusiva até os seis meses ou da amamentação continuada até os dois anos ou mais traduziria numa economia em tratamentos de saúde de 6 milhões de dólares para o país²⁷.

Nos EUA, o desmame precoce pode​ aumentar entre US $1 a US $2 milhões por ano os custos de hospitalização de tratamento de bebês⁰⁷. Estima-se que o custo dos cuidados de saúde pediátricos e mortes prematuras atribuíveis à alimentação artificial de bebês nos EUA seja de pelo menos 13 bilhões de dólares por ano¹⁷. Isso sugere que maiores taxas de AME poderiam produzir economias significativas nos custos de hospitalização para crianças de 0 a 4 anos⁰⁷.

Há uma relação entre maternidade, amamentação, política e economia do país​^11,24​. Apesar de seus benefícios para a saúde, a lactação tem custos econômicos para as mães, exigindo tempo e energia¹⁶. As mulheres investem substancialmente no aleitamento materno, mas as mesmas não são reconhecidas quando trata-se do valor econômico desse trabalho de assistência não remunerada¹¹.

O tempo materno gasto em várias atividades relacionadas à alimentação é alto, cerca de 16 a 19 horas por semana para uma criança de 6 meses de idade. Este alto custo de alimentação de uma criança não é comumente reconhecido¹⁶.

Alguns afazeres domésticos, por não estarem associados a uma geração equivalente de renda, são ignorados pela teoria econômica que não os valoriza e não contabiliza no PIB dos países³⁰.

As leis vigentes nacionais respaldam a mãe trabalhadora, entretanto necessitam ser fiscalizadas para que os instrumentos existentes sejam efetivos e o direito das mães sejam garantidos³¹. Confirma-se, portanto, que políticas que apoiem às mães mais tempo para amamentar são necessárias, como: financiamento e promoção de estratégias de ajuda adicional de outras pessoas com tarefas domésticas ou cuidados com o bebê ou outras crianças, maior licença remunerada ou não remunerada e intervalos de amamentação nos locais de trabalho ou creches para reduzir as pressões de tempo sobre as mães no trabalho¹⁶.

A licença-maternidade permite que a mãe lactante mantenha uma fonte de renda segura em um período que necessita estar próxima de seu filho, por isso apresenta-se como facilitadora da prática da amamentação. Mães que trabalham e não possuem licença ou que possuem menor tempo da mesma têm maiores chances de ter como consequência o desmame precoce^9,11,24,32.

As nutrizes que trabalham fora do lar possuem dificuldades para manutenção do aleitamento materno, como os problemas de deslocamento até o domicílio ou creche para amamentar e ausência de informação sobre congelamento e armazenamento de seu leite⁰⁹.

A sobrecarga do trabalho doméstico e o cuidado com outros filhos também são condicionantes para o desmame precoce²⁴. Políticas​ que promovam arranjos de cuidado infantil são cruciais para reduzir as compensações do tempo materno do cuidado infantil, sem prejudicar a amamentação entre as mães trabalhadoras^16,24.

A amamentação depende em parte do contexto social, que é influenciado pela economia do país¹¹. A suplementação precoce do leite materno não está associada à idade, nível de instrução²⁴ e religião da mãe²⁶, entretanto, as mães com recursos desmamam mais cedo da amamentação exclusiva^16,33.

Outro estudo¹⁰ contrapõe​ e aponta que as decisões sobre o que e como alimentar são resultado de interações complexas entre as crenças das mães, o nível educacional e os recursos econômicos e o estado nutricional das crianças.

Mães que enfrentaram condições econômicas adversas e escassez de alimentos relataram amamentação prolongada, sem a introdução de alimentos apropriados para o desmame, devido à falta de dinheiro para comprar outros alimentos para seus filhos. Esta prática não afeta apenas o estado de saúde das mães e seus filhos, mas também leva à desnutrição entre ambos¹⁰.

Estudou-se também, por seis meses, o custo da alimentação complementar da nutriz e o custo de fórmulas infantis ou leite de vaca para a nutrição do bebê por meio de comparação. Verificou-se que acrescentar na dieta da mãe alimentos do seu consumo habitual significa, em média, gastar 8,7% do salário mínimo nesse período. Em contrapartida, gasta-se aproximadamente 35% do salário mínimo na alimentação do bebê com fórmulas infantis e 11% com leite de vaca. Há comprovação, portanto, da economia familiar com o uso do LM²⁸ e estímulo à complementação da nutrição da nutriz¹³.

Os incentivos econômicos para as mães amamentarem são ofuscados pelo sistema de saúde, com altos incentivos comerciais e políticas fiscais de governo que promovem o aleitamento artificial. Uma abordagem econômica do problema do desmame prematuro da amamentação, poderia ser iniciada com a remoção dos subsídios fiscais explícitos e implícitos para o marketing, a promoção e o uso de substitutos do LM^11,14​.

O mercado de substitutos do LM se expande, principalmente, na Ásia e na América Latina. As vendas globais de alimentos para bebês, sobretudo as fórmulas à base de leite bovino aumentaram de US $18 bilhões em 1999 para US $58 bilhões em 2013. Muitos governos apoiam a fórmula infantil com redução de impostos, subsídios e apoio ao marketing​^17​. Este legado está atrelado ao discurso desenvolvimentista dos anos de 1950 a 1960, que girava em torno da industrialização e modernização, na qual a amamentação (muitas vezes, tida como uma prática natural e instintiva) não era foco de atenção das agências multilaterais e organizações desenvolvimentistas³⁴.

As mães que amamentam com fórmula podem não valorizar o LM tanto quanto as mães que amamentam. No entanto, os preços de mercado da fórmula mostram apenas que os consumidores valorizam o leite de vaca ou os derivados de leite de plantas a esse preço, e não quanto podem estar dispostos a pagar pelo LH¹⁷.

Uma solução para este problema é a eliminação dos subsídios fiscais para os substitutos do LM, e o LH poderia ser fornecido pelo sistema de saúde com promoção e distribuição gratuitos. Ao remover os incentivos generalizados para o desmame precoce, os recursos estariam disponíveis para que o mundo investisse mais na amamentação¹¹. Além disso, remover incentivos às fórmulas poderia abrir novas oportunidades de incentivos financeiros às mães que amamentam, diminuindo as taxas de desmame³⁵.

Com base nas estimativas dos custos da alimentação artificial de lactentes em países desenvolvidos, os sistemas de saúde em países de baixa e média renda terão um duplo fardo pesado de doenças infecciosas e crônicas se a amamentação não for protegida com urgência da "corrida do ouro branco" de vendas de fórmulas¹¹.

Um outro aspecto que deve ser analisado é o valor monetário atribuído ao LM em comparação aos demais tipos de leite. Países como EUA, Noruega e China já mediram o valor nacional da amamentação ou do LH produzido. No entanto, o PIB é uma medida parcial e distorcida da economia, pois exclui a produção substancial e não-comercializada de bens e serviços por domicílios¹⁷.

Nos EUA o valor da produção de LH é superior a US $500 milhões por ano, quando se considera o litro a US $1. Existe uma variação significativa do valor monetário do LH entre os países. Nos países industrializados, a base para a estimativa deste valor tem sido, frequentemente, o custo do LM armazenado nos bancos de leite. Na Noruega, Suécia e Dinamarca, as mães doadoras recebem US $19, US $21 e US $24, respectivamente, por litro de LH. O preço do leite depositado é de US $40 a US $48 por litro no Reino Unido, US $50 na Noruega, US $80 nos EUA e US $90 na Dinamarca. Esses números dão uma ideia do alto valor monetário colocado no LH, em alguns países industrializados³⁶.

Atualmente, quando as empresas de fórmulas as vendem mais, isso é medido como um aumento no PIB, mas esse ganho econômico é mais do que compensado por uma perda não mensurada de produção de LH, porque a amamentação diminui. O LM não só pode, mas deve ser contado no PIB, segundo especialistas em contabilidade internacional, por atender às diretrizes atuais da ONU, pois se poderia mensurar a perda econômica pela sua substituição¹⁷.

Portanto, abordagens econômicas direcionadas ao problema do desmame prematuro da amamentação podem ajudar a elencar a maternidade como a base para o desenvolvimento sustentável do capital humano e a produtividade do trabalho¹¹. Investimentos políticos e financeiros são necessários para promover e apoiar a amamentação, visando concretizar suas vantagens para as crianças, mulheres e para a sociedade¹⁴. Para isso, é necessária uma correlação e reflexão sobre o papel da mulher na lactação, os direitos políticos e econômicos que influem na sua maternidade, o entendimento da expansão do mercado de fórmulas infantis e a necessidade do LH contabilizado no PIB e com mais critérios para sua comercialização.

CONCLUSÃO

É notória a influência da economia do país na amamentação. O AM demanda tempo e energia da mulher e gera um custo que não é valorizado. Além disso, o LH deveria ser contabilizado na economia do país, para que consiga gerar impactos positivos na economia. A amamentação é uma prática global que tem impacto na saúde das crianças e na sociedade. Entender sua relação com a economia é possibilitar que melhores índices sejam alcançados e que haja um maior retorno para a sociedade.

É de responsabilidade do enfermeiro valorizar o AM com base nas evidências dos seus benefícios, compreender os fatores de risco do desmame precoce e correlacionar a economia do país, o LH e seu impacto econômico, visando um atendimento mais integral e uma educação em saúde mais ampliada, contribuindo, assim, para aquisição da competência político econômica do profissional, com efeito no sistema de saúde e sociedade.

Como limitação tem-se a busca nas bases de dados elencadas, que apesar do seu alcance, mostraram a escassez de estudos que discutiam os aspectos econômicos vinculados ao AM, principalmente pelos enfermeiros e demais profissionais de saúde. Com isso, o caráter exploratório do estudo não foi abrangente na área da enfermagem, dificultando a comparação dos dados com os estudos realizados fora do contexto da saúde. Portanto, há a recomendação para futuras pesquisas, para ampliação na investigação em outras bases de dados.

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Notas de autor