INTRODUÇÃO

A superlotação e a média de permanência superior a 24 horas nas unidades de pronto-socorro, impactam diretamente na qualidade dos serviços, visto que afetam a rotatividade de leitos, incrementam os custos, contribuem com a ocorrência de eventos adversos e aumentam a sobrecarga de trabalho dos profissionais⁰¹.

Dentre os aspectos mais questionados quanto aos atendimentos realizados nas unidades de pronto-socorro, destacam-se a demanda espontânea por parte dos usuários e os critérios adotados para o referenciamento a essas unidades. Ainda é comum encontrar nesses ambientes, pessoas em filas por longos períodos, sendo o atendimento realizado por ordem de chegada e não por prioridades clínicas, o que preocupa as autoridades de saúde⁰².

Nesse contexto foi determinada uma associação entre a Política Nacional de Atenção às Urgências e a Política Nacional de Humanização, com vistas a direcionar o usuário para o atendimento de condições agudas em qualquer porta de entrada da rede, sendo estabelecidos critérios de acolhimento baseados na classificação de risco⁰³.

Em instituições de nível terciário, visando aperfeiçoar o tempo de atendimento e priorizar condições graves, tem sido implantada a classificação de risco baseada no Sistema de Triagem de Manchester (STM). Criado em 1997 no Reino Unido, o STM trabalha com fluxogramas de acordo com a condição clínica do paciente, sendo cinco as classificações principais distribuídas em cores: emergência (vermelho), muito urgente (laranja), urgência (amarelo), pouco urgente (verde) e não urgente (azul), critérios esses, passíveis de reavaliação e reclassificação^4-6.

A possibilidade de que esteja ocorrendo uso inadequado do componente hospitalar de atenção às urgências, pode ser averiguada por meio da aplicação de um indicador indireto de qualidade da atenção primária, denominado Internações por Condições Sensíveis a Atenção Primária (ICSAP). Trata-se de uma listagem de diagnósticos e morbidades que podem ser atendidas oportuna e efetivamente pela atenção primária, sem necessidade de hospitalização. As taxas de ICSAP refletem o acesso, a cobertura, a qualidade e o desempenho da atenção primária e podem explicar a sobrecarga existente em outros pontos da rede, principalmente nas unidades de pronto-socorro⁰⁷. Assim, este estudo teve por objetivo conhecer o perfil e o tempo de permanência dos usuários admitidos no pronto-socorro adulto.

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa transversal com delineamento descritivo e abordagem quantitativa do tipo analítico, realizado por meio da busca ativa de informações nos prontuários sobre atendimentos ocorridos no pronto-socorro adulto (PSA), de um hospital público de ensino na cidade de Uberaba-MG.

A instituição faz parte da rede de hospitais universitários federais e é considerada de grande porte, tida como referência de alta complexidade para 27 municípios da macrorregião do Triângulo Sul de Minas Gerais. Atualmente, conta com 292 leitos de internação ativos. O pronto-socorro adulto é a principal porta de entrada do serviço e conta com 22 leitos de internação, estando esses distribuídos entre três enfermarias e um quarto de isolamento⁰⁸. Segundo dados internos do serviço, a unidade teve uma média de ocupação de 38,18 usuários/dia, 450 internações/mês e aproximadamente 1.100 atendimentos/mês, no ano de 2018⁰⁹. O acesso dos usuários ao PSA ocorre de duas maneiras: mediante regulação online, por meio da utilização de um sistema de informação pertencente ao Ministério da Saúde, denominado SISREG II, ou diretamente da rede municipal de atendimento pré-hospitalar, quando se trata de situações de urgência e emergência.

A amostra foi escolhida por conveniência. Foram incluídos na pesquisa todos os usuários maiores de 18 anos, que se encontravam internados no PSA no período de realização da coleta dos dados, realizada entre novembro de 2017 e janeiro de 2018. Foram excluídos os usuários que estavam em atendimento na unidade, na modalidade de observação.

Os dados foram analisados a partir do programa Statistical Package Social Science (SPSS) versão 17.0 para Windows. Anteriormente os dados sofreram o processo de dupla digitação para análise e reforço interno da consistência. A variável dependente utilizada, foi o tempo de permanência do paciente no PSA, dividido nas categorias maior do que 24 horas ou menor do que 24 horas. As variáveis independentes foram: sexo, idade, cidade de origem, unidade que realizou a transferência, local de admissão, clínica responsável, Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), classificação de risco segundo o Sistema de Triagem de Manchester e tempo de espera por atendimento.

O agrupamento das variáveis foi realizado da seguinte forma: sexo (masculino e feminino) e idade (18 a 59 anos e maiores de 60 anos). Quanto à cidade de origem, dividiu-se entre Uberaba e outras, uma vez que existem 27 municípios da macrorregião que são atendidos pela instituição. As unidades de origem foram categorizadas em serviço de atendimento pré-hospitalar móvel e fixo, representados respectivamente pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e pelas Unidades de Pronto Atendimento (UPA); unidades inter-hospitalares municipais e intermunicipais; demanda espontânea e ambulatório de especialidades vinculado à instituição.

Os locais de admissão no pronto-socorro foram categorizados em sala de emergência e corredor. As especialidades médicas responsáveis pelo atendimento, foram divididas entre clínica médica e cirúrgica/ortopedia. Quanto aos diagnósticos, esses foram divididos, segundo a CID-10, em dois grupos: os que pertencem à lista de ICSAP e os que pertencem às condições consideradas “não sensíveis”, por não fazerem parte da lista de ICSAP. A classificação de risco foi dividida entre as categorias: urgente (cor vermelha), emergente (cor laranja) e outras (cores amarelo, verde e azul). O tempo de espera por atendimento, correspondente ao período compreendido, entre o horário de inclusão do usuário no sistema hospitalar, denominado AGHU, e o horário início do atendimento registrado no relatório de enfermagem, foi dividido em: até 10 minutos, de 11 a 60 minutos, mais de 60 minutos, em conformidade com o STM.

Utilizou-se análise estatística descritiva para obtenção de frequência absoluta e relativa e, posteriormente foi realizado o modelo de regressão logística binária, por meio da análise bruta, que testou as variáveis independentes e sua associação com a variável dependente, com adoção do valor de p<0,20, para proceder à análise ajustada.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Parecer número 1.781.682.

RESULTADOS

Foram considerados 304 pessoas internadas. Em relação ao tempo de permanência no pronto-socorro adulto, a maioria (74%) dos usuários permaneceu mais do que 24 horas no setor (Tabela 1).

A maioria era do sexo masculino, com idade entre 18 a 59 anos, procedentes do município de Uberaba-MG. Deram entrada no serviço por intermédio do transporte vinculado ao atendimento pré-hospitalar do município, em sua maioria admitidos na sala de emergência, tendo como responsável pelo atendimento a clínica médica (Tabela 1).

Quanto à classificação de risco, a maioria foi classificada na categoria “outros”, correspondente a um menor grau de prioridade (cores amarelo, verde, azul ou branco), e o tempo de espera para o início de atendimento, foi de até 10 minutos (Tabela 1). A maioria dos atendimentos não foram sensíveis à Atenção Primária a Saúde (APS).

Na análise bruta, sujeitos atendidos pela clínica médica (OR=3,04; IC95%= 1,78-5,15), referenciados pelo pré-hospitalar (OR=3,99; IC95%= 1,84-8,19), por demanda espontânea (OR=4,31; IC95%: 1,77-10,53) e por transferência intermunicipal (OR=2,37; IC95%: 1,10-5,09), admitidos na sala de emergência (OR=1,46; IC95%: 0,87-2,44) e classificados quanto ao CID por condições não sensíveis à atenção primária (OR=1,75; IC95%: 0,99-3,10) apresentaram associação significativa com o tempo de permanência no pronto-socorro adulto acima de 24 horas (Tabela 2).

Na análise ajustada, mantiveram-se associados ao tempo de permanência os usuários atendidos pela clínica médica (OR=2,97; IC95%: 1,69-5,20), referenciados ao serviço pelo pré-hospitalar (OR=4,27; IC95%: 2,00-9,11), transferência intermunicipal (OR=3,04; IC95%: 1,34-6,85) ou vindos por demanda espontânea (OR=4,57; IC95%:1,79-11,60), além daqueles admitidos na sala de emergência (OR=1,22; IC95%: 0,67-2,15), e classificados no CID-10 em outros grupos que não se enquadram na lista de condições sensíveis à atenção primária (OR=2,02; IC95%: 1,09-3,75) (Tabela 2).

Os resultados demonstraram que os sujeitos atendidos pela clínica médica referenciados por demanda espontânea tem quatro vezes mais chance de permanecer internados por mais de 24 horas no serviço.

DISCUSSÃO

A maioria dos usuários era do sexo masculino. Os atendimentos eram realizados em sua maioria mediante regulação assistencial, pela qual observa-se predominância de quadros clínicos considerados de menor risco de acordo com o STM, já que a estabilidade hemodinâmica é um dos critérios para o transporte médico-hospitalar. Outros estudos também comprovaram o frequente atendimento aos homens nas unidades de pronto-socorro, principalmente, associado às causas traumáticas, tendo em vista uma maior relação do homem com acidentes de trânsito e a violência urbana, elevando as taxas de óbito^5,10-11.

A clínica médica foi responsável pelo maior número de atendimentos, resultado que corrobora com o estudo realizado em um pronto-socorro adulto, na cidade de Belo Horizonte (MG)¹⁰. Esse achado, pode ter relação com a elevada prevalência e a agudização de doenças crônicas não transmissíveis.

O tempo de permanência dos usuários foi maior do que 24 horas, resultado que difere de outros trabalhos, na qual a maioria dos usuários teve como destino principal a alta hospitalar^4,13-14. Em relação aos pacientes atendidos pela clínica médica, que foram maioria, estes apresentaram um maior tempo de internação. Um estudo realizado na cidade de São Paulo também encontrou dados semelhantes entre atendimento de clínica médica associado ao maior tempo de internação¹³. A unidade em questão, é referência no atendimento de alta complexidade, e admite majoritariamente usuários graves, que necessitam de investigação clínica para estabelecer condutas, o que pode ocasionar demora na transferência intra-hospitalar.

Na classificação de risco, de acordo com o STM, predominaram as cores amarelo, verde e azul, consideradas com menor prioridade de atendimento. Dois estudos na cidade de Belo Horizonte (MG), sendo um deles classificado como hospital de grande porte, mostraram a classificação por nível de prioridade predominante nas cores amarelo e verde, dados semelhantes aos deste estudo^4,11.

Investigação que analisou a demanda atendida em uma unidade de emergência também demonstrou alta frequência de casos classificados, como verde e azul, e citou a falta de tecnologias e recursos humanos nos níveis primário e secundário, efetividade dos procedimentos disponíveis, bem como, a valorização de serviços de urgência / emergência como fatores contribuintes para o excesso de demanda nas unidades de pronto-socorro⁰⁵.

Estudo realizado em Portugal avaliou o impacto de doenças crônicas nas condições sensíveis à atenção primária e encontrou uma maior prevalência (58,3%) das hospitalizações por condições não sensíveis à APS, sendo que dessas, a maior parte foi atendida por especialidade de clínica médica (97,6%) e admitidas em caráter de emergência (87,2%)¹⁶.

O percentual de internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP), identificado pela presente pesquisa, está em consonância com trabalho realizado em grandes municípios do Brasil, que avaliou a evolução das ICSAP, e encontrou um declínio na proporção dessas em aproximadamente 15%, o que pode ser explicado pelo crescimento de cobertura das Estratégia de Saúde da Família (ESFs), nos diferentes contextos dos municípios brasileiros¹⁵.

CONCLUSÃO

Em sua maioria, os pacientes internados foram do sexo masculino, com patologias clínicas, procedentes do atendimento pré-hospitalar do próprio município, atendidos pela equipe da clínica médica, com quadros clínicos considerados de menor risco de acordo com o STM.

Em síntese os resultados deste estudo sugerem que houve poucas internações por condições sensíveis à atenção primária e pessoas referenciados por demanda espontânea tem 4 vezes mais chance de permanecer internadas por mais de 24 horas no serviço.

O fato de ser o único hospital da Macrorregião de Saúde Triângulo Sul, credenciado em alta complexidade, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), gera uma demanda por internação independente da disponibilidade de leitos, levando a internações nos corredores, saturação da capacidade operacional e permanência de usuários na unidade por período superior a 24 horas.

Por se tratar de um estudo prospectivo, a dificuldade de acesso aos prontuários médicos, foi a principal limitação, levando à morosidade na coleta de dados. Até o momento da realização do estudo, a instituição não dispunha de prontuário eletrônico.

Faz-se necessário, pesquisas na própria instituição, em maior temporalidade e em associação com os outros pontos de atenção da rede municipal e macrorregional de saúde, quanto ao fluxo e a demanda dos serviços, possibilitando a identificação das fragilidades da rede e a adoção de intervenções que possam impactar positivamente na redução do tempo de permanência e da saturação da capacidade operacional.

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