A prioridade absoluta da criança e a integralidade do cuidado são princípios que orientam a atenção à saúde infantil no Sistema Único de Saúde (SUS). Por isso, o alcance da integralidade do cuidado requer um atendimento adequado, humanizado e capaz de prevenir doenças e/ou agravos e promover saúde.¹

No Brasil, o atendimento integral ao binômio mãe-bebê é evidenciado na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) regulamentada pela Portaria 1.115/2015. Todavia, é alarmante o quantitativo de óbitos infantis no período neonatal (até 27 dias completos de vida), e, principalmente, o óbito neonatal precoce (até o sexto dia). Ressalta-se que na primeira semana são ceifadas de 60% a 70% das vidas, com 25% dessas, ocorrendo no primeiro dia de vida do neonato.^1,2

Nesse sentido, para um cuidado perinatal integral com garantia de continuidade na Atenção Primária à Saúde (APS), a PNAISC contempla a Primeira Semana Saúde Integral (PSSI), estratégia de apoio e orientação de puérperas para o autocuidado e cuidados com o recém-nascido neste período, objetivando diminuir a morbimortalidade materno-infantil. Enfatiza-se o incentivo ao aleitamento exclusivo até o sexto mês, avaliação das condições de saúde do binômio e de fatores de riscos, importância do calendário vacinal atualizado e da Caderneta de Saúde da Criança (CSC), além dos testes de triagem neonatal para detecção precoce de alterações.¹

As ações são contempladas no “5º Dia de Saúde Integral”, uma consulta ao binômio, na unidade de saúde, do 3º ao 5º dia de vida; e na visita domiciliar, estratégia para fortalecer o cuidado materno-neonatal, vínculo familiar e a consulta de puericultura ou cuidado continuado, para promover um crescimento e desenvolvimento infantil saudável. Esta visita deve ser no último mês da gestação e na primeira semana pós-parto, com frequência maior para os neonatos prematuros acompanhados na APS.¹

A realização desta visita domiciliar^{representa uma oportunidade de cuidado integral à população infantil por meio dos profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF), como enfermeiro, técnico de enfermagem, médico, cirurgião dentista e o Agente Comunitário de Saúde (ACS).3}

Todavia, a participação de alguns profissionais nessa ação na PSSI ainda é limitada. Apesar do enfermeiro ser responsabilizado pela assistência direta ao binômio, fragilidades na prática assistencial deste dificultam uma atenção de qualidade, como não considerar aspectos psicoemocionais maternos, focar, a maioria das vezes, na ferida cirúrgica, além de ultrapassar o período de realização recomendado com orientações incompletas e desatualizadas.^4,5

Considerando a necessidade de que os profissionais da ESF implementem essa linha de cuidado de forma qualificada, com vínculo e acompanhamento oportuno e adequado diante das demandas do período puerperal e neonatal, emergiram como questionamentos: Qual a percepção dos enfermeiros da ESF sobre a PSSI? Como é implementada a visita domiciliar na PSSI por enfermeiros? Quais os desafios enfrentados e as estratégias apontadas pelos enfermeiros para a implementação da visita domiciliar na PSSI?

Assim, objetivou-se compreender a percepção e implementação da visita domiciliar na PSSI, segundo enfermeiros da APS.

Trata-se de um estudo exploratório de abordagem qualitativa, que utilizou o Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) como ferramenta auxiliar para nortear a estruturação do método.^6,7

O mesmo foi desenvolvido em Unidades de Saúde da Família das áreas urbanas de um município no interior da Paraíba, Brasil, com aproximadamente 10.638 habitantes.⁸

Participaram da pesquisa cinco dos nove enfermeiros que atuavam nas respectivas unidades de saúde, e que atenderam aos critérios de inclusão: ter no mínimo seis meses de experiência na unidade de saúde e realizar a visita domiciliar ao binômio puérpera-neonato até o 28º dia pós-parto. Ressalta-se que quatro profissionais foram excluídos por não comparecerem à coleta após três agendamentos seguidos.

Para a coleta de dados, de agosto a novembro de 2019, utilizou-se a técnica de entrevista semiestruturada contendo como questões norteadoras: Fale sobre o que entende por PSSI, se realiza a visita domiciliar, o período e se utiliza algum instrumento para isso; Como ocorre a visita domiciliar ao binômio mãe-bebê na PSSI? Você enfrenta alguma dificuldade para a realização da visita domiciliar? Se sim, fale sobre ela; O que você faz ou sugere para enfrentar essas dificuldades e realizar a visita domiciliar ao binômio mãe e bebê?

Para seleção dos participantes, realizou-se contato prévio, no qual apresentava-se a pesquisa e os termos de Consentimento Livre e Esclarecido e de Autorização de Gravação de Voz. Em caso de aceite, o participante emitia anuência, recebia uma das vias dos termos e a entrevista era agendada conforme a disponibilidade do mesmo. Cada entrevista em profundidade teve duração aproximada de 40 minutos, sendo gravada por meio eletrônico e, posteriormente, transcrita na íntegra.

O material empírico foi tratado a partir da análise de conteúdo temática,⁶ na qual contemplou-se leituras repetidas até a tematização dos dados à luz do objetivo de estudo; classificação dos relatos e agrupamento dos núcleos de sentido a partir de mapa horizontal; e por último, tratamento e interpretação dos resultados obtidos à luz da linha de cuidado da PNAISC e da literatura pertinente.

Esta investigação integra uma pesquisa maior intitulada “Implementação da Primeira Semana Saúde Integral por Profissionais da Atenção Primária”, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer nº 3.464.379. Para assegurar o anonimato dos participantes, utilizou-se a sigla ENF de “Enfermeiro”, seguida da ordem de entrevista.

Participaram da pesquisa cinco enfermeiros, quatro do sexo feminino, com tempo de formação entre três anos e cinco meses e 15 anos; tempo de atuação na unidade entre um ano e três meses e 15 anos. Quanto à especialização, três profissionais confirmaram ter em: Saúde Pública, Obstetrícia ou Urgência e Emergência, respectivamente; um profissional apresentou ter duas (Saúde Pública e Neurociência Clínica); e outro relatou ter quatro (Saúde da Família, Educação Permanente em Saúde, Urgência e Emergência e Unidade de Terapia Intensiva).

A partir da análise do material empírico, foi possível elencar as seguintes categorias temáticas:

Visita domiciliar como espaço oportuno para integralidade do cuidado na PSSI

Os enfermeiros da ESF compreendem a PSSI como um período de adaptação da criança à vida extrauterina, no qual se faz necessário avaliar as condições de saúde da mãe e neonato, o aleitamento materno, histórico familiar, afetividade, desenvolvimento infantil, bem como a oferta de orientações às demandas pertinentes, prestando assim uma assistência adequada.

Um período, assim, de adaptação da vida extrauterina dessa criança, com tudo que tem [...], com o aleitamento materno, com os cuidados da mãe, tudo que envolve esse momento fora da barriga dessa mãe. (ENF01)

Eu entendo como o cuidado geral [...] tem uma avaliação, um olhar para mãe e para o filho, assim, direcionado a toda a sua saúde, a afetividade, ao histórico familiar, ao conceito, a família. (ENF02)

[...]é a importância do acompanhamento do bebê com a família e com a puérpera. Para o marco do desenvolvimento da criança, do aleitamento materno. (ENF03)

A PSSI é a semana que a gente tenta desenvolver as ações voltadas ao cuidado, não só a criança, o recém-nascido, mas também, a mãe, fornecendo todas as orientações necessárias, e avaliações também, para que aquela criança tenha uma assistência adequada. (ENF05)

Todavia, os enfermeiros relataram que não possuem um dia específico para realização da visita domiciliar na PSSI, ocorrendo entre o sétimo e o 15º dia; desafios podem contribuir para que ultrapassam esse período. Apenas um participante mencionou ter até o 42º dia para efetuar essa visita.

[...] logo que a gente fica sabendo que a mãe teve bebê a gente se organiza, agenda essa visita e vai pra visita [...] A gente tem que marcar o mais rápido possível. (ENF01)

Eu geralmente priorizo entre o sétimo e o 15º dia, mas muitas vezes por intercorrência do trabalho mesmo, por rotina, as vezes acontece de ser depois. Mas eu prefiro entre o sétimo dia, até o sétimo dia. (ENF02)

Nós temos o prazo até 42 dias pra realizar, aí dependendo das condições da paciente, o ACS vai na casa do paciente, a puérpera, e marca a visita. Não tem dia definido, não. (ENF03)

Geralmente a gente tenta manter até os 10 dias, de preferência sete. Mas até 10 dias é o que a gente consegue fazer [...].(ENF05)

Ademais, a visita domiciliar na primeira semana de vida é realizada sem o auxílio de um instrumento ou roteiro.

Não. Nós seguíamos um roteiro, o do SIS pré-natal. Só que ele já está fora de sistema, que era só pra saber onde a mãe ganhou bebê, qual o tipo de parto [...], mas, quanto ao roteiro, não, sigo não. (ENF03)

Desafios e estratégias para a implementação da visita domiciliar na PSSI

Há desafios no processo de trabalho dos enfermeiros para a realização da visita domiciliar na PSSI. Situações remetem às dificuldades, como a demora na identificação da puérpera para realização da visita pelo ACS, sobrecarga de trabalho, necessidade de realizar os registros da visita na CSC e no prontuário, atividades burocráticas e reuniões de equipe agendadas de última hora, ações e consultas já programadas na rotina e dificuldade de transporte para visitas na zona rural.

Não... As vezes tem muita burocracia pra gente resolver aqui, aparece reuniões de última hora, que as vezes a gente marca a visita e não dá pra ir. Mas embora não dê naquele dia, é tranquilo. [...] Já as da zona rural, algumas vezes complica um pouquinho, porque o acesso não é tão bom, e eu realmente dependo do carro da prefeitura. [...] às vezes essa visita acaba demorando mais a ser realizada. Mas de um jeito ou de outro, dá certo. (ENF02)

A dificuldade que a gente enfrenta geralmente é a identificação, algumas vezes [...] eles não conseguem identificar nesse período de sete dias e [...] acaba tendo que realizar a visita [...] além desses sete dias. [...] mas outro problema que a gente enfrenta, [...] é a demanda, [...] tem ações programadas, outras consultas e durante aquela semana ocorre imprevisto [...] e ocorre de [...] não conseguir fazer essa visita nesse período. (ENF05)

Outro desafio enfrentado foi a fragilidade da atuação multiprofissional durante a visita, a exemplo da ausência do envolvimento do médico.

Vejo que é necessário também que os outros autores envolvidos na ESF [...] sejam convocados a fazer essa visita [...] aqui não é sempre que o profissional médico faz a visita com a gente, dificilmente faz. Então, geralmente é só enfermeiro, e a gente tem tido uma sobrecarga muito grande de trabalho, cada dia mais. [...] Porque só vai para o profissional médico quando a criança está doente, dificilmente faz a visita de puerpério com a enfermeira na primeira semana do bebê, que é tão importante também. (ENF01)

Não...! Às vezes é mais a questão do agente de saúde, muitas vezes ele não tá presente, [...] às vezes eu mesma vou só [...] e só teve uma vez que eu tive a presença de um profissional médico, era uma médica cubana que trabalhava comigo [...] ela ia todas as visitas puerperais, mas os médicos brasileiros? Vão não! Só se tiver alguma complicação e a gente falar. (ENF04)

Diante disto, os enfermeiros destacaram que as estratégias para a realização da visita domiciliar ao binômio mãe-neonato, devem perpassar por responsabilidade em executar esse cuidado; melhorar a comunicação entre a equipe, especialmente com o ACS; fomentar o envolvimento multiprofissional e aumentar a frequência de visitas do ACS às gestantes para identificação precoce do parto.

Acho que primeiro [...] o profissional tem que se responsabilizar, porque é uma consulta nossa, [...] vejo que é necessário também que os outros autores envolvidos na ESF [...] sejam convocados a fazer essa visita. [...] A gente podia estar pensando em uma estratégia de inserir o profissional médico dentro da Unidade nas primeiras consultas. (ENF01)

Tem a questão do diálogo, de conversar, mas aqui é complicado [...] essa dificuldade, tanto de chamarem as pessoas para vir para os eventos, participarem de reunião, eles são bem difíceis... (falando sobre a relação com os ACS da unidade). (ENF04)

Para tentar manter essa visita na primeira semana, geralmente peço aos ACS que deem uma atenção maior a essas gestantes que estão a partir de 37 semanas, pra que eles façam, geralmente, suas visitas pelo menos semanal, a cada 15 dias, tente manter esse contato sempre, para caso aconteça logo esse parto, a gente tente identificar o quanto antes possível para fazer essa visita. (ENF05)

Ademais, utilizar transporte próprio ou ir caminhando até o domicílio foi mencionado como uma alternativa utilizada por dois profissionais para cumprir a ação de cuidado dentre suas responsabilidades.

Em relação a transporte, [...] eu nem me apego em solicitar na prefeitura, eu já vou, vou a pé ou vou no meu carro mesmo, [...] para não ter essas intercorrências de atrasar tanto essas visitas. Mas é porque [...] eu não sinto essa dificuldade [...], porque é uma visita simples de orientação que ela precisa, que é nossa obrigação enquanto profissional. (ENF02)

Eu disse que não tinha dificuldade em realizar visita, mas no município nem toda hora nós temos o carro disponível para realizar visita. Então, para não está tendo constrangimento, eu prefiro ir no meu transporte do que falhar na visita à puérpera. [...] vai do bom senso e da sensibilidade de cada profissional. (ENF03)

Os enfermeiros da ESF compreendem a PSSI como essencial para o cuidado ao binômio no período pós-parto, com reconhecimento dessa estratégia para integralidade à saúde. Estudo realizado no Rio Grande do Norte evidenciou a importância da vigilância à saúde maternoinfantil pela equipe da APS na primeira semana pós parto, pois, é frequente óbitos neonatais por causas evitáveis, principalmente na primeira semana de vida.²

Para assegurar a integralidade e vigilância do cuidado à criança, a PSSI foi instituída inicialmente pela Agenda de Compromisso para Atenção Integral à Criança e Redução da Mortalidade Infantil, reforçada na linha de cuidado perinatal da PNAISC como “5^o dia saúde integral”, com as ações implementadas no âmbito da unidade de saúde e na visita domiciliar.^1,9

Apesar da coerência na percepção dos participantes sobre a PSSI, a visita domiciliar foi a única ação de cuidado realizada pelos enfermeiros, sem relacionar às ações do “5º dia saúde integral” na unidade.

Reforçando esse achado, estudo realizado com puérperas em Campina Grande-Paraíba, evidenciou que apenas mães que receberam visitas domiciliares durante o período puerperal demostraram maior interesse em seguir as orientações dos profissionais e dar continuidade às demais consultas maternas e de puericultura na ESF,¹⁰ ratificando este espaço como oportuno para a integralidade do cuidado.

Entretanto, constatou-se que nenhum profissional utilizou um roteiro ou instrumento para realização da visita domiciliar. Essa realidade exige o empenho de gestores e profissionais de saúde da APS, direta ou indiretamente envolvidos no cuidado ao binômio, e, também, das instituições de ensino superior, para a integração, fortalecimento e qualificação profissional para uma prática integral, alicerçada em instrumentos sistematizados, baseados em evidências científicas e que transformem a prática de cuidado.

Estudo metodológico desenvolvido na capital paraibana elaborou e validou um instrumento para a realização da visita domiciliar na PSSI, objetivando guiar os profissionais para as ações e orientações a serem realizadas, qualificar a assistência e contribuir para redução da morbimortalidade infantil.¹¹

Percebeu-se um esforço dos profissionais para realizar a visita até o sétimo dia, apesar de admitirem que possam vir a ultrapassar esse prazo, chegando ao 15º dia. No entanto, chamou a atenção um relato em que o profissional tem até o 42º para realizá-la, o que vai de encontro às preconizações ministeriais, de ser na primeira semana pós-parto, preferencialmente entre o terceiro e o quinto dia.⁹ Isso desperta reflexões sobre a necessidade de atualização profissional acerca das diretrizes de cuidado governamentais e às mudanças necessárias para fortalecer e qualificar a atenção à saúde maternoinfantil.

Estudo realizado demonstrou dificuldades para a concretização da visita domiciliar ao binômio na PSSI, como: falta da capacitação e de planejamento dos enfermeiros frente à realização do cuidado no período preconizado, com captação tardia da criança;^{conhecimento incipiente destes sobre a visita domiciliar;12 falta de periodicidade no atendimento e poucos profissionais para a assistência e realização da visita ao binômio.13}

Em relação às ações de cuidado ao neonato, observa-se uma preocupação dos enfermeiros quanto à amamentação exclusiva, marcos do desenvolvimento, exame físico e orientações gerais sobre vacinação, higiene, banho e intercorrências, convergindo com as diretrizes. Em contrapartida, a identificação dos dados perinatais, possíveis riscos e sinais de perigo não foram citados, destoando de estudo realizado com enfermeiros no estado do Ceará, que evidenciou a importância da identificação de fatores de risco individuais e domésticos, como acidentes e/ou violência, para uma assistência neonatal adequada.¹⁴

Apesar dos percalços, a atuação do enfermeiro na APS brasileira vem se constituindo um instrumento de mudanças nas práticas de atenção à saúde no SUS, respondendo a proposta do novo modelo assistencial que está centrado na integralidade do cuidado, intervenção frente aos fatores de risco, prevenção de doenças e promoção da saúde e qualidade de vida.¹⁵

Diante da relevância dos elementos necessários no processo de trabalho do enfermeiro da ESF para implementar a visita domiciliar, preocupa o relato de um contexto de dificuldades envolvendo demora na identificação da puérpera juntamente com a comunicação ineficiente entre o enfermeiro e o ACS e limitada atuação multiprofissional.

Estudo realizado em Pernambuco constatou que o ACS foi o profissional à frente da visita domiciliar, realizando 68 de 80 visitas, seguido do enfermeiro, presente em 41, e depois, o médico, participando em apenas três. O desempenho do enfermeiro foi mais eficaz em quantitativo de visitas, porém apresentou limitações.¹⁶

Uma assistência exitosa ao binômio exige interação e trabalho em equipe, comunicação entre enfermeiros e ACS, busca ativa, identificação e acompanhamento das gestantes e puérperas por área.^17,18 Nesta investigação, a comunicação entre os profissionais envolvidos na ESF reflete os esforços dos enfermeiros para dar resolutividade aos desafios

São inúmeros os desafios enfrentados na APS, de ordem social, política, econômica, institucional e cultural, materializados nas deficiências de coordenação/organização, gestão, financiamento, recursos humanos e estruturação das ESF.¹⁹ Ainda assim, o enfermeiro serve como inspiração para a equipe de saúde ao buscar resolver conflitos, gerenciar a equipe e tomar decisões que orientam a sua prática.²⁰

Outro desafio enfrentado foi a sobrecarga de trabalho do enfermeiro, realidade evidenciada em estudo realizado no Rio de Janeiro, no qual os enfermeiros da APS alegam que o excesso de atividades laborais interfere na realização desta visita.¹⁹ Isso sugere a necessidade de organização do processo de trabalho desempenhado nesse contexto.²¹

A indisponibilidade de transporte pelo município para realização da visita foi outro desafio, sendo a estratégia utilizada, realiza-la em transporte próprio. Contudo, um profissional de localidade rural, dependia do transporte público, o que causava atraso na implementação desse cuidado, concordando com estudo realizado com enfermeiros no estado da Bahia.²²

Tal realidade desperta reflexões sobre o financiamento da APS, escasso ou com gestão ineficiente, e suas consequências para integralidade da atenção. Aponta-se a necessidade de financiamento em níveis adequados e sustentáveis, pois embora possa haver a otimização dos recursos com uma gestão eficiente, é reconhecido o crescimento contínuo da demanda com necessidade de maior financiamento para o seu fortalecimento no SUS.²³

Diante do exposto, a nível de gestão da APS, urge a necessidade de fomento de recursos humanos, materiais e de transporte, bem como ações que visem a atualização dos profissionais quanto às diretrizes ministeriais voltadas à saúde da criança. Por sua vez, a nível assistencial, é fundamental o planejamento dessa visita por todos os membros da equipe da ESF, de forma antecipada para que seja possível a assistência multiprofissional ao binômio.

Os enfermeiros reconhecem os principais elementos necessários para a implementação da visita domiciliar na PSSI, conforme as diretrizes nacionais de cuidado ao binômio, entretanto, apresentam desafios que impedem a sua realização em tempo adequado, ausência de instrumento que favoreça um cuidado sistemático e integral, além de limitações no processo de trabalho e integração da equipe. Todavia, destaca-se uma preocupação dos enfermeiros em melhorar esse cuidado a partir de estratégias.

Diante disso, reforça-se a importância da educação permanente em saúde para qualificação do cuidado na APS, fortalecimento da visita domiciliar enquanto ação para criação de vínculo e, assistência integral, ao binômio. Aponta-se a necessidade da inserção de um instrumento guia para a realização das visitas domiciliares no processo de trabalho dos profissionais, que possa dirimir lacunas e morbimortalidade maternoinfantil.

O estudo pode contribuir para ampliar o conhecimento científico dos profissionais, bem como de gestores, sobre a realidade enfrentada pelos enfermeiros na visita domiciliar na PSSI, e, portanto, subsidiar as estratégias para qualificar o cuidado ao binômio na APS. Algumas limitações nos critérios de seleção e dificuldades de acesso aos participantes podem ter contribuído para uma amostra mínima, bem como o local e roteiro de entrevista podem ter comprometido o aprofundamento do tema, o que sugere a realização de novos estudos.