Artigo Original
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Recepción: 14 Marzo 2024
Aprobación: 20 Marzo 2024
DOI: https://doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v16.13179
Resumo: Objetivo: analisar o perfil epidemiológico dos novos casos de hanseníase em menores de 15 anos no Nordeste do Brasil, entre 2012 e 2022. Método: estudo ecológico, retrospectivo, epidemiológico, realizado por meio de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Ministério da Saúde, em dezembro de 2023. Resultados: Foram notificados 9.252 novos casos em menores de 15 anos. Destes, 4.853 (52,5%) foram no sexo masculino, 5.783 (62,5%) na faixa etária dos 10-14 anos, 6.245 (67,5%) em pardos e 6.026 (65,1%) com o ensino fundamental incompleto. Houve predominância de casos paucibacilares (N=4.826/52,2%), dimorfos (N=3.170/34,3%), com grau zero de incapacidade (N=6.975/75,4%), com lesão única (N=3.645/39,4%), baciloscopia negativa (N=3.708/40,1%), sem reação (N=6.110/66,1%) e encaminhado para seis doses da poliquimioterapia (N=4.772/51,6%). Considerações finais: constatou-se que a hanseníase em menores de 15 anos é um acentuado problema de saúde pública, necessitando de ações para seu controle.
Palavras-chave: Hanseníase, Criança, Adolescente, Epidemiologia, Saúde Pública.
Abstract: Objective: to analyze the epidemiological profile of new cases of leprosy in children under 15 years of age in Northeast Brazil, between 2012 and 2022. Method: ecological, retrospective, epidemiological study, carried out using data from the Ministry's Notifiable Diseases Information System of Health, in December 2023. Results: 9,252 new cases were reported in children under 15 years of age. Of these, 4,853 (52.5%) were male, 5,783 (62.5%) were aged 10-14, 6,245 (67.5%) were mixed race and 6,026 (65.1%) were educated fundamental incomplete. There was a predominance of paucibacillary cases (N=4,826/52.2%), dimorphic (N=3,170/34.3%), with zero degree of disability (N=6,975/75.4%), with a single lesion (N=3,645 /39.4%), negative smear microscopy (N=3,708/40.1%), no reaction (N=6,110/66.1%) and referred for six doses of multidrug therapy (N=4,772/51.6%). Final considerations: it was found that leprosy in children under 15 years of age is a serious public health problem, requiring actions to control it.
Keywords: Leprosy, Child, Adolescent, Epidemiology, Public Health.
Resumen: Objetivo: analizar el perfil epidemiológico de los nuevos casos de lepra en niños menores de 15 años en el Nordeste de Brasil, entre 2012 y 2022. Método: estudio epidemiológico, ecológico, retrospectivo, realizado con datos del Sistema de Información de Enfermedades de Declaración Obligatoria del Ministerio de Salud, en diciembre de 2023. Resultados: Se reportaron 9.252 nuevos casos en menores de 15 años. De ellos, 4.853 (52,5%) eran hombres, 5.783 (62,5%) tenían entre 10 y 14 años, 6.245 (67,5%) eran mestizos y 6.026 (65,1%) tenían educación fundamental incompleta. Hubo predominio de casos paucibacilares (N=4.826/52,2%), dimórficos (N=3.170/34,3%), con cero grado de discapacidad (N=6.975/75,4%), con lesión única (N=3.645/39,4%), baciloscopia negativa (N=3.708/40,1%), sin reacción (N=6.110/66,1%) y remitido para seis dosis de poliquimioterapia (N=4.772/51,6%). Consideraciones finales: se encontró que la lepra en niños menores de 15 años es un grave problema de salud pública, requiriendo acciones para su control.
Palabras clave: Lepra, Ninõ, Adolescente, Epidemiología, Salud Pública.
INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença de natureza infectocontagiosa, crônica, de evolução lenta, causada pela bactéria gram-negativa Mycobacterium leprae, também conhecida como bacilo de Hansen.1,2 A bactéria apresenta predileção pelos nervos periféricos e células cutâneas, especialmente, as células de Schwann, grupo celular responsável pela produção da bainha de mielina dos neurônios do Sistema Nervoso Periférico, como também os olhos e órgãos internos.2,3
A transmissão do bacilo acontece por via aérea superior, através do contato íntimo e prolongado de uma pessoa suscetível, com um doente que não esteja em tratamento.1,3 A hanseníase é caracterizada pelo alto poder de infectividade, contudo, apresenta baixa patogenicidade, já que o organismo humano apresenta barreiras imunológicas naturais contra o bacilo.4
O diagnóstico é realizado preferencialmente através do exame físico e história epidemiológica, também pode ser realizado a baciloscopia e biopsia da pele.3 O tratamento é realizado pela junção da dapsona, clofazimina e rifampicina, conhecida como Poliquimioterapia Unificada (PQT-U). O doente com a classificação paucibacilar (5< manchas) realiza seis doses, enquanto o multibacilar (5> manchas) doze doses da PQT-U.3
Uma característica singular da hanseníase é o longo período de incubação do bacilo, podendo levar até dez anos para o aparecimento dos primeiros sintomas, apresentando maior predominância em indivíduos adultos.1 O acometimento da doença em pessoas na faixa etária pediátrica (menores de 15 anos) indica a presença de focos da hanseníase não diagnosticados, indicando a existência de transmissão continua e ativa do bacilo no domicílio e/ou na comunidade.5
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2022 foram diagnosticados 10.302 novos casos de hanseníase em menores de 15 anos.6 O Brasil foi responsável por 836 novos casos em menores de 15 anos, representando cerca de 8,1% dos casos mundialmente e 95,5% das Américas, ocupando a terceira colocação mundialmente, atrás apenas da Índia e Indonésia.6 No cenário brasileiro, a hanseníase apresenta distribuição heterogênea, as regiões Sul e Sudeste apresentam as menores prevalência, enquanto as regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste apresentam as maiores prevalência e endemicidade.7
Das regiões do Brasil, a Nordeste apresenta os maiores números de notificações, detecção de novos casos e de presença de incapacidades.8 A taxa de detecção anual de novos casos de hanseníase em menores de 15 anos é um importante indicador epidemiológico, que avalia a força de transmissão recente e tendência de crescimento da doença.9 Além disso, essa faixa etária marca a transição entre a fase infantil e adulta, com importantes marcos no desenvolvimento psicossocial, onde os aspectos clínicos (lesões dermatoneurológicas, manchas e incapacidade) e socias relacionada a hanseníase, podem interferir significativamente nesse processo de transição.10
A realização de estudos epidemiológicos acerca dos casos de hanseníase em menores de 15 anos é uma importante ferramenta para sua análise, contribuindo para o planejamento das ações e avaliação dos programas de controle, contudo, estudos que abordam o acometimento da hanseníase nessa faixa etária na realidade brasileira ainda é escasso.5,10 Com base no apresentando, o objetivo desse estudo foi analisar o perfil epidemiológico dos novos casos de hanseníase em menores de 15 anos no Nordeste do Brasil, entre os anos de 2012 e 2022.
MÉTODO
Trata-se de um estudo ecológico, epidemiológico, retrospectivo, de caráter quantitativo. As variáveis epidemiológicas foram analisadas das seguintes formas: 1. elaboração do problema de pesquisa; 2. origem dos dados; 3. raciocínio; 4. variáveis e hipóteses; e 5. desenvolvimento do estudo.11 Foram seguidas as diretrizes preconizadas pelo Reporting of Studies Conducted Using Observational Routinely-Collected Health Data (RECORD).12
Os dados foram oriundos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), base vinculada ao Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), que possui a finalidade de agregar os dados e notificações das doenças e agravos de notificação compulsória em todo território brasileiro. A coleta foi realizada em dezembro de 2023 por um pesquisador com experiência previa de coleta de dados no SINAN, através do acesso ao TabNet (https://tabnet.datasus.gov.br/).
A população alvo do estudo foram todos os novos casos de hanseníase diagnosticados em indivíduos menores de 15 anos na região Nordeste do Brasil, notificados no SINAN, no período de 2012 a 2022. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a região Nordeste é uma das cinco regiões do Brasil, com uma população de 54.658.515 habitantes, segunda mais populosa do Brasil, em uma área de 1.552.174Km2, distribuído em noves estados (Alagoas, Bahia, Ceará, Maranhão, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte e Sergipe).13
Inicialmente, os dados coletados do SINAN foram tabulados no software Microsoft Excel versão 2019. Foram selecionadas as variáveis: sexo, faixa etária, raça, escolaridade, classificação operacional, forma clínica, grau de incapacidade, lesões cutâneas, baciloscopia, reação hansênica e posologia da PQT-U adotada. O Excel foi utilizado para realização da análise das medidas absolutas e relativas, para investigar a associação das variáveis, foi utilizado o teste Qui-quadrado de Aderência, adotando p<0.05 como estatisticamente significante, através do software BioEstat versão 5.0.
Além disso, foi calculada a variação proporcional percentual (1. numerador: diferença do número de casos entre o ano correspondente e o anterior; 2. denominador: total do ano anterior), sendo utilizada a média simples da variação durante o período estudado. Também foi levantada a tendência da taxa de detecção, através do teste de normalidade de Shapiro-Wilk, onde p<0.05 indicava a queda da taxa de detecção e p>0.05 indicava estabilidade, a análise foi realizada pelo BioEstat versão 5.0.
Posteriormente, foi realizado o levantamento da taxa de detecção em menores de 15 anos (1. numerador: casos de hanseníase em menores de 15 anos; 2. denominador: população menores de 15 anos no mesmo local e período; 3. multiplicador: 100.000). Foram seguidos os parâmetros preconizados pela Diretriz para Vigilância, Atenção e Eliminação da Hanseníase como Problema de Saúde Pública,9 apresentados na Tabela 1. Com o objetivo de garantir uma melhor consistência dos dados, para o cálculo do período de 2012 a 2021 foram utilizados as estimativas populacionais para cada ano, disponibilizada pelo Ministério da Saúde, enquanto para o ano de 2022 foi utilizado dados do censo populacional de 2022.
As bases de dados Google Acadêmico, Scientific Electronic Library Online, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde e a Biblioteca Virtual em Saúde foram utilizadas para o levantamento bibliográfico do estudo, foram preconizados estudos publicados no período de 2012 a 2023. Por se tratar de um estudo com a utilização de dados secundários, onde os indivíduos não foram identificados, e de livre acesso, não houve a necessidade de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, ainda assim, foram seguidas todas as normas éticas para esse tipo de estudo, como prevê a resolução n°466/2012.
RESULTADOS
Foram diagnosticados 126.982 novos casos de hanseníase na região Nordeste, desses, 9.252 (7,3%) foram em menores de 15 anos, na Tabela 1 são apresentadas as tendências das taxas de detecção entre os Estados da região. Em geral, a região apresentou uma taxa média de detecção de 6.31/100.000 (muito alto), com tendência de estabilidade (p-valor: >0.05) e uma redução média de 3,0% ao longo dos anos de estudo. O estado do Rio Grande do Norte apesar de apresentar uma média de variação positiva (3,0%) foi o que apresentou a menor média da taxa de detecção (1.69/100.000 hab.) e tendência de queda (p-valor:0.009), os demais Estados apresentaram tendência de estabilidade. Os estados do Maranhão (15.47/100.000 hab.), Pernambuco (8.51/100.000 hab.) e Piauí (7.66/100.000 hab.) foram os que apresentaram as maiores média da taxa de detecção. Também foi visto que, a partir de 2020 a região e todos os estados apresentaram uma acentuada queda, em comparação aos anos anteriores, contudo, com exceção do estado do Rio Grande do Norte, foi observado aumento do ano de 2022, em comparação com os anos de 2020 e 2021.
As variáveis sociodemográficas são apresentadas na Tabela 3, houve um equilíbrio entre os sexos, com o masculino apresentando uma ligeira prevalência em relação ao feminino, com 52,4% e 47,5%, respectivamente. Houve predominância em indivíduos de raça parda (67,5%), na faixa etária dos 10 aos 14 anos (62,5%), além disso, percebeu-se que a maioria possuíam o ensino fundamental incompleto (65,1%).
As variáveis clínicas são apresentadas na Tabela 4, observou-se um certo equilíbrio entre as classificações operacionais paucibacilar (PB) (52,2%) e multibacilar (MB) (47,8%), a forma clínica dimorfa apresentou maior prevalência entre os casos, com 34,3%, seguida das formas tuberculóide (25,0%) e indeterminada (24,9%). A maioria apresentaram grau zero de incapacidade física (75,4%), com lesão única (39,4%) seguida daqueles com 2 a 5 lesões (31,1%).
Foi percebível que a baciloscopia não foi realizada na maioria dos indivíduos (40,1%), ainda é visto um percentual considerável de casos notificados como ignorado/branco (21,1%), principalmente no período de 2018 a 2022. Não houve episódios de reações hansênica na maioria dos casos (66,1%), porém, em 27,7% das notificações não houve preenchimento dessa variável. A maior parte dos indivíduos foram orientados para realização de seis doses da PQT-U (51,6%).
DISCUSSÃO
O presente estudo objetivou analisar o perfil epidemiológico dos novos casos de hanseníase em menores de 15 anos na região Nordeste do Brasil. A ocorrência de hanseníase em menores de 15 anos se configura como um grave problema de saúde pública, apresentando alta endemicidade e distribuição geográfica heterogênea, marcada por constantes desigualdades, barreiras para acesso aos serviços de saúde, dificuldades para o diagnóstico, acompanhamento e tratamento precoce.14,15
Assim como em outros estudos, é observado uma tendência de queda, com episódios de estabilidade.1,10,16 Essa característica pode ser resultado da dificuldade de controle da hanseníase no Nordeste.17 O cenário de redução pode ser resultado da subnotificação, devido a dificuldades para o diagnóstico e precariedade dos serviços de saúde e deficiência da atuação profissional.1 Entretanto, outro estudo evidenciou que a PQT-U, imunoprofilaxia e acesso aos serviços de saúde pode apresentar influência benéfica nesse cenário.10
A acentuada queda observada a partir de 2020 pode não condizer com a realidade, uma vez que, devido aos seus aspectos de cronicidade, a queda de maneira significante ocorre apenas de maneira lenta ao longo de anos, outros aspecto importante foi a pandemia do novo coronavírus, iniciada em 2020, que levou a uma significativa redução da detecção e diagnóstico de novos casos em menores de 15 anos.15,17 Em um estudo que avaliou a tendência temporal da hanseníase no Brasil, de 2011 a 2021, destacou os estados do Maranhão, Pernambuco e Piauí com as maiores taxa de detecção na população em geral no Nordeste,18 no presente estudo os mesmos apresentaram uma alta taxa durante todo o período, essa especificidade pode indicar que a cadeia de transmissão do bacilo é ativa e continua, contribuindo para a contiguidade da hanseníase na região.
Estudos demonstraram que na fase adulta a hanseníase atinge os homens em maior prevalência.2,7,8 Em menores de 15 anos, estudos apontam para um quadro de equilíbrio, alguns apontam para um leve predomínio no sexo feminino,1,5,19,20 outros, igualmente como o presente estudo, aponta um predomínio no sexo masculino.16,17,21 A distribuição da hanseníase entre os sexos pode variar de acordo com o grupo em estudo, diferentemente dos adultos, em menores de 15 anos não há diferença relevante, o que explica a disparidade entre os estudos de diferentes regiões.22 Há a necessidade de novos estudos que possam compreender a diferença entre os sexos, porém, estudos iniciais apontam que a maior interação social e exposição mais frequente das crianças e adolescentes do sexo masculino, em comparação ao feminino, o deixam mais suscetível a infecção pelo bacilo.23
Em relação a faixa etária, assim como em outros estudos, ocorreu o predomínio em indivíduos na faixa dos 10 aos 14 anos.16,17,19,21,22,24,25 O aparecimento da hanseníase em crianças e adolescentes com idade mais elevada é esperado, sendo resultado do longo período de incubação do bacilo.22,24,25 Mas também pode estar associado ao fato que quanto maior a idade, maior é seu convívio com a comunidade, deixando-os mais suscetíveis a infecção pelo bacilo.
Apesar do baixo percentual em menores de 10 anos, ainda representam cerca de um terço dos casos, um evento que não pode ser desconsiderado, já que indica possíveis focos multibacilares não tratados.22 Um estudo realizado com famílias brasileiras e vietnamitas apontou para a associação de determinados fatores genéticos ao maior risco de desenvolvimento da hanseníase,23 podendo deixar os menores de 10 anos mais suscetíveis a desenvolver a doença.
Neste estudo, a maior prevalência de detecção foram em indivíduos pardos, respaldando achados de outras pesquisas.1,16,22,24 Esse achado está ligada ao processo de colonização e miscigenação da população brasileira, característica marcante na região Nordeste, que segundo dados do censo de 2022, cerca de 60% da população se autodeclara pardas ou pretas.1,13 A hanseníase é uma doença de caráter negligenciada, predominante em indivíduos que convivem com constantes desigualdades socioeconômicas, característica mais frequente nas populações pardas e pretas.22,24
No que se refere a escolaridade, como em outros estudos, houve predominância naqueles com o ensino fundamental incompleto.1,22,24,25 Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua de 2022, cerca de 95% das crianças e adolescentes estão no ensino fundamental. A escolaridade das crianças, adolescentes e seus familiares é uma característica importante, uma vez que, interfere na compreensão do processo saúde-doença e na adesão ao tratamento.22 Nessa perspectiva, a busca ativa em ambiente escolar, principalmente através da educação em saúde, é um fato primordial para o controle da hanseníase em menores de 15 anos.26
Foi visto uma maior prevalência da classe operacional PB, assim como em outros estudos, todavia, esses estudos evidenciaram uma diferença significativa da classe MB, diferentemente do apresentado.16,19,22 Além disso, a forma clínica mais evidente foi a dimorfa, considerada uma forma MB da hanseníase.17,22,24,25 Esses dados podem indicar que o diagnóstico está ocorrendo de modo tardio, que pode levar ao aparecimento de formas mais avançadas. O diagnóstico em menores de 15 anos é considerado difícil, os sinais clínicos podem não ser reconhecidos, devido á dificuldade da aplicação e interpretação dos testes nessa faixa etária.20
Um estudo realizado em um hospital de referência na região Norte do Brasil, com crianças e adolescentes com hanseníase, evidenciou um atraso de um ano para o diagnóstico em 67,6% dos avaliados, 44,1% foram avaliados por três ou mais médicos e 61,8% receberam outro diagnóstico anterior ao de hanseníase.27 Tal atraso aumenta a possibilidade de complicações e aparecimento de deformidades e incapacidades.16 Nessa perspectiva, é visto que apenas uma pequena parcela apresentou algum grau de incapacidade, cerca de 12,1%, outros estudos também evidenciaram um baixo percentual de incapacidades.1,16,17,20,22,25
O alto percentual de casos sem incapacidade apresenta relação com o menor tempo de multiplicação do bacilo nessa faixa etária.22 Mas também pode apresentar relação com a maior prevalência de casos PB, já que o aparecimento das incapacidades está relacionada com a forma MB.28 Apesar da baixa prevalência de casos com incapacidades, tal achado necessita de uma análise cuidadosa, uma vez que, por ser uma fase de pleno desenvolvimento, o aparecimento de incapacidades influência negativamente na qualidade de vida, alterando negativamente o comportamento e relações sociais, rendimento escolar e a futura inserção no mercado de trabalho.24,28
Além do mais, as crianças e adolescentes que apresentam incapacidade no diagnóstico necessitam de atendimento especializado para prevenir o agravamento do quadro.28 Ainda é escassa na literatura cientifica estudos que relacionem as reações hansênica nessa faixa etária, no presente estudo é visto uma menor prevalência em comparação a outra pesquisa.25 Ainda assim, é um fator preocupante, que além de indicar focos de contaminação domiciliar, as reações é um dos principais agravos relacionados a hanseníase, podendo aumentar o risco de aparecimento de incapacidades.
Um sinal marcante da hanseníase é o aparecimento de manchas corporais, o presente estudo mostrou um maior número de notificações de indivíduos com menos de cinco lesões, igualmente a outras pesquisas.16,22,24 Essa característica pode ser resultado do aparecimento de formas menos graves e o curto período de desenvolvimento do bacilo em menores de 15 anos. Além disso, confirma a relação desse achado com a predominância da forma PB da hanseníase.3,24
A baciloscopia não foi realizada na maioria dos casos, daquelas realizadas, o resultado negativo apresentou prevalência, informação que corrobora outros estudos na literatura científica. 22,24,25 A baciloscopia é um dos exames secundários para o diagnóstico da hanseníase, servindo de auxílio para investigação e seguimento do cuidado ao doente.3,25 A maior presença de baciloscopia negativa pode ser resultado da prevalência da forma PB, em virtude que nessa classificação a baciloscopia frequentemente apresenta resultado negativo.3
Porém, em uma parcela significante dos casos a baciloscopia não foi realizada, isso representa uma problemática, já que a sua realização é um importante indicador da qualidade dos serviços de saúde.22 Ainda é visto um considerado percentual notificada como ignorado/branco, principalmente após o início da pandemia do novo coronavírus, corroborando com um estudo que evidenciou uma acentuada queda da realização da baciloscopia pelo Sistema Único de Saúde durante a pandemia.29 Nessa perspectiva, é importante a realização de educação continuada, pautada na capacitação dos profissionais da Atenção Primária à Sáude para realização da baciloscopia e importância da sua realização.30
O tratamento da hanseníase em menores de 15 anos é diferente dos adultos. Esse público são tratados com uma dose mensal supervisionada de rifampicina (450mg), clofazimina (150mg) e dapsona (50mg), e uma dose diária autoadministrada de dapsona e clofazimina (50mg) em dias alternados, aqueles com menos de 30kg têm a posologia ajustada ao peso. Apesar da importância dessa variável para o seguimento do acompanhamento aos infectados, ainda é escasso a quantidade de estudos epidemiológicos que abordem e discutam essa variável.19 No presente estudo, houve maior quantidade de indivíduos orientados para a realização de seis doses, que apresenta relação direta pela maior prevalência de casos PB, já que essa classificação realiza seis doses da PQT-U.3
Destaca-se, como principais limitações, a falácia ecológica, ao qual se refere a atribuição ao indivíduo de associações encontradas na população em geral, e a deficiência do preenchimento da ficha de notificação e a subnotificações, levando a possíveis inconsistências dos dados das variáveis estudadas. Ainda assim, apesar das limitações, essa pesquisa mostra-se relevante na identificação do perfil dos acometidos por hanseníase em menores de 15 anos, que até então apresenta escassez na região Nordeste.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nos resultados apresentados, é possível deduzir que a hanseníase em menores de 15 anos é um acentuado problema de saúde pública na região Nordeste. A maioria dos casos foram em indivíduos do sexo masculino, pardos, dos 10 aos 14 anos, com o ensino fundamental incompleto. As variáveis clínicas mostraram predominância de casos PB, de forma clínica dimorfa, menos de cinco lesões, sem a presença de incapacidade física e reações hansênica. Além disso, destacou-se a não realização da baciloscopia e uma maior orientação do uso de seis doses da PQT-U.
Ademais, foi visto que a pandemia do novo coronavírus influenciou negativamente o diagnóstico de novos casos de hanseníase, o que demonstra a importância da implementação e fortalecimento de estratégias voltadas para o seu controle, enfatizando a realização de estratégias de ações em saúde e a educação continuada dos profissionais.
Deste modo, é evidenciado a importância da realização de estratégia e ações de controle e prevenção direcionada para os menores de 15 anos, principalmente em ações de educação em saúde nas escolas. Assim, ainda espera-se que além de contribuir para a realização de novos estudos acerca da temática, principalmente na prevalência dos Estados que apresentam alta endemicidade.
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Notas de autor
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