Associação entre fatores sociodemográficos e obstétricos de adolescentes puérperas assistidas em uma maternidade pública

ASSOCIATION BETWEEN SOCIODEMOGRAPHIC AND OBSTETRIC FACTORS OF POSTPARTUM ADOLESCENTS ASSISTED IN A PUBLIC MATERNITY

ASOCIACIÓN ENTRE FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS Y OBSTÉTRICOS DE ADOLESCENTES PUERPERALES ASISTIDOS EN UNA MATERNIDAD PÚBLICA

A adolescência caracteriza-se por um ciclo do desenvolvimento humano marcado por transformações mentais, sociais, física e biológica que antecedem a vida adulta, sendo que as duas últimas, destacam-se pelo fato das mudanças físicas provenientes da puberdade, converte um corpo de criança em um corpo adulto, capaz de se reproduzir.¹ Acrescido a isso, o início da vida sexual precoce, a carência de informação, o não uso de métodos anticoncepcionais e valores culturais e sociais, favorecem a ocorrência de uma gravidez não programada.

No Brasil, a partir do ano 2000, as taxas de gravidez na adolescência apresentaram diminuição vagarosa e progressiva, chegando a 62/1.000 adolescentes em 2015 e 54/1.000 jovens de 15- 19 anos em 2018. Apesar dessa redução, o país ainda apresenta índices altos quando comparado com outros países da América Latina, em 2019 contabilizou o número de 19.330 nascimentos de bebês, no qual a cada 30 minutos meninas de 10 a 14 anos se tornaram mãe.²

A maternidade na adolescência poderá ocasionar inúmeras transformações biopsicossociais, contudo neste período constitui um fato que ultrapassa os aspectos clínicos, tais como efeitos negativos nas esferas culturais, econômicas e sociais que afetarão diretamente a vida materno-fetal³ e o período puerperal.

O puerpério decorre após o parto e estende-se por até seis semanas, quando as alterações dos órgãos reprodutores e o estado geral da mulher já voltaram às condições anteriores à gestação. Entretanto, outros estudos, definem puerpério como pós-parto remoto, um tempo após o 45º dia até 12 meses posterior à concepção, mediante diferentes períodos de restauração do estado pré-gestacional da mulher.⁴

Diante do exposto, conhecer o perfil das adolescentes puérperas torna-se relevante para o diagnóstico de possíveis problemas no contexto da saúde pública, saúde da mulher e saúde materno-infantil, ao mesmo tempo proporciona a pesquisas futuras o direcionamento de mecanismos de ações eficientes para auxiliar os profissionais de saúde envolvidos na atenção básica com o controle das taxas de paridade em adolescentes,⁵ e consequentemente, melhorias na qualidade do atendimento à população-alvo, através de uma melhor identificação e caracterização da clientela assistida.

Deste modo, objetivou-se neste estudo verificar associação entre as características sociodemográficas e obstétricas de adolescentes puérperas assistidas em uma maternidade pública no município de Petrolina - PE.

Trata-se de um estudo transversal e analítico, sendo realizado em uma maternidade pública de referência para o atendimento às puérperas no município de Petrolina, PE, Brasil.

A população elegível era de 14.625 adolescentes de 10 a 19 anos e o quantitativo de adolescentes grávidas no mês de fevereiro de 2020 foi de 188 com base nas informações da Secretária de Saúde de Petrolina. A classificação para o conceito de adolescente utilizada neste estudo foi determinada a partir da Organização Mundial de Saúde (OMS).⁶

O cálculo do tamanho da amostra mínimo necessário para que se pudesse realizar a pesquisa foi baseado na estimativa de médias populacionais, levando em consideração a amostra para populações finitas, considerando a proporção de 2% como o percentual da característica de interesse, erro máximo de 5%, nível de confiança de 99%, a amostra calculada foi de 52 puérperas adolescentes.

As participantes foram selecionadas por amostragem simples ao acaso, a partir da abordagem das puérperas no alojamento conjunto, sendo elegíveis as adolescentes puérperas que estavam internadas com idade entre 10 e 19 anos, dispostas a responderem o questionário no momento da coleta dos dados e portando documento legal para comprovar a idade.

Foram excluídas adolescentes puérperas que se recusaram a assinar o Termo de Assentimento ou que não estavam acompanhadas por um responsável legal, ou ainda apresentassem comorbidades que pudessem dificultar a compreensão do instrumento utilizado no estudo ou não finalizar o questionário. Para as adolescentes de 18 anos ou mais foi exigido a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e puérperas menores de 18 anos, o Termo de Assentimento assinado pelo seu representante legal.

A coleta de dados ocorreu no período entre dezembro de 2020 e fevereiro de 2021, através da aplicação de um questionário estruturado que abordou as características sociodemográficas, obstétricas e ginecológicas, aplicado de forma individual. A puérpera recebeu inicialmente as informações sobre a pesquisa e após o completo entendimento e concordância sobre a sua participação, assinou o termo. A aplicação do questionário teve duração máxima de 20 minutos e ocorreu em uma sala reservada para garantir sua privacidade.

Utilizou-se o programa IBM® SPSS 21.0. para procedimentos da estatística descritiva e expressar resultados como frequências absolutas e relativas, médias e desvios padrão (DP) e valores mínimos e máximos. As frequências foram comparadas por meio dos testes qui- quadrado ou exato de Fisher (para os casos em que a frequência esperada foi menor que cinco). No caso do teste qui-quadrado, foi aplicada a correção de continuidade para as tabelas de contingência 2x2. O nível de significância adotado no estudo foi de 5%.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Sertão Pernambucano - IF Sertão-PE (CAAE 31396920.8.0000.8052).

Participaram do estudo 52 puérperas adolescentes, 32 procedentes da zona urbana e 20 da zona rural, com idade variando de 13 a 19 anos (média = 17,2 anos; DP = 1,7 anos), 34 (65,4%) entre 13 e 18 anos, 43 (82,7%) viviam com cônjuge ou companheiro, 37 (71,2%) o pai da criança apresentava atividade remunerada, 48 (92,3%) autodeclararam cor/raça não branca, 32 (61,5%) possuíam ensino fundamental II ou médio, 34 (65,4%) tinham alguma ocupação (i.e., estudo ou trabalho) e 41 (78,8%) referiram alguma religião. Não foram encontradas diferenças significativas nas características sociodemográficas entre as adolescentes procedentes das áreas urbanas e rurais.

O perfil obstétrico das adolescentes puérperas apontou que a maior parte da amostra, 40 adolescentes (76,9%) estavam na primeira gestação, 34 (65,4%) iniciaram o pré-natal após 8 semanas de gestação, 44 (84,6%) não realizou exame Papanicolaou, 47 (90,4%) não participavam de grupo de planejamento familiar e 41 (78,8%) tiveram alguma intercorrência na gestação. Não houve diferença estatística no perfil obstétrico entre as adolescentes procedentes das áreas urbanas e rurais.

Na tabela 1 observa-se que mesmo havendo diferenças proporcionais entre as variáveis grupo etário, companheiro com atividade remunerada, escolaridade, ocupação e religião, não foram observadas associações estatisticamente significantes destas características com o número de gestações anteriores.

Tabela 1 - Associação entre as características sociodemográficas e o número de gestações anteriores de puérperas adolescentes assistidas em uma maternidade pública. Petrolina, PE, Brasil, 2021 (n=52)

*Teste exato de Fisher.

A tabela 2 evidencia a associação entre o início do pré-natal e a idade das participantes, com os dados indicando que o início do pré-natal (> 8 semanas) foi mais frequente entre as adolescentes mais novas (13 -18 anos).

Tabela 2 - Associação entre as características sociodemográficas e o início do pré-natal de puérperas adolescentes assistidas em uma maternidade pública. Petrolina, PE, Brasil, 2021 (n=52)

* Testes qui-quadrado (grupo etário, pai exerce atividade remunerada, escolaridade e ocupação) exato de Fisher (vive com cônjuge/companheiro, cor/raça e religião).

A tabela 3 apresenta a associação entre a realização de exame Papanicolaou e a ocupação das participantes, com os dados indicando que a não realização de exame Papanicolaou foi mais frequente entre as adolescentes com alguma ocupação.

Tabela 3 - Associação entre as características sociodemográficas e a realização de exame Papanicolaou por puérperas adolescentes assistidas em uma maternidade pública. Petrolina, PE, Brasil, 2021 (n=52)

*Teste exato de Fisher.

A tabela 4 demonstra a inexistência de associação entre a participação em grupo de planejamento familiar e as variáveis sociodemográficas avaliadas.

Tabela 4 - Associação entre as características sociodemográficas e participação de grupo de planejamento familiar entre puérperas adolescentes assistidas em uma maternidade pública. Petrolina, PE, Brasil, 2021 (n=52)

Teste exato de Fisher.

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A tabela 5 aponta que houve associação entre intercorrência na gestação e estado conjugal, com os dados indicando que intercorrência na gestação foi mais frequente entre as adolescentes que vivem com cônjuge ou companheiro.

Tabela 5 - Associação entre as características sociodemográficas e intercorrência na gestação por puérperas adolescentes assistidas em uma maternidade pública. Petrolina, PE, Brasil, 2021 (n=52)

Teste exato de Fisher.

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DISCUSSÃO

Neste estudo, mesmo os testes estatísticos não apontando diferenças significativas sobre a caracterização descritiva das variáveis sociodemográficas e reprodutivas da amostra deste estudo de acordo com a procedência (área rural e área urbana), faz-se necessário apresentar comentários sobre algumas variáveis que chamaram atenção, a começar, o perfil sociodemográfico que foi caracterizada por predominância de puérperas de 13 a 18 anos, com cônjuge ou companheiro, pai do bebê com atividade remunerada, cor/raça não branca, ensino fundamental II ou médio, ocupação e alguma religião.

Sobre a idade entre estas adolescentes puérperas, subentende-se que ocorreu o início de experiências sexuais e exposição ao risco de gravidez de forma precoce. Esta situação representa alto risco para eventos adversos que afetam a saúde do binômio mãe-bebê, tais como, aumento da mortalidade materna e do recém-nascido, baixo peso ao nascer, pré-eclâmpsia, eclampsia, aborto, crescimento intrauterino restrito, diabetes gestacional, parto precoce, complicação na lactação, óbito neonatal, entre outros.⁷ Com relação à idade e procedência, nas puérperas provenientes da área urbana quando comparada a área rural, observa-se uma proporção importante na faixa etária de 13-18 anos (68,8%). Este resultado corrobora com estudo realizado em uma maternidade de referência em João Pessoa-PB, pois 85% das puérperas são de precedência urbana⁸.

Apesar da população urbana ter mais acesso à educação e acesso mais fácil às informações,⁹ no presente estudo tem-se uma maior proporção de puérperas nesta localização. Com isso, infere-se que essa situação pode se dá pela inexistência ou baixa oferta de programas voltados para temas sobre sexualidade, gravidez na adolescência, contudo, ainda que tenham acesso à informação, por algum motivo, não fazem uso e se apoderam de conceitos errados, cheio de tabus, além disso, os jovens criam uma ilusão de imunidade relacionada à gravidez precoce e praticam o sexo sem proteção.¹⁰

No tocante à variável “vive com cônjuge/companheiro”, 28 (87,5%) adolescentes provenientes da área urbana apresentaram maior proporção de afirmação. Ter um companheiro participativo no momento da gestação, é um fator positivo na vida da adolescente, pois possibilita compartilhamento de funções e suporte, inclusive emocional,¹¹ também, viver com o companheiro é um dos fatores que pode facilitar a adesão ao pré-natal.¹²

Adicionalmente, a análise de variáveis sociodemográficas, raça/cor, torna-se importante neste estudo, considerando que no Brasil a questão racial é considerada um elemento estruturante da desigualdade social e está diretamente relacionada aos indicadores de acesso à saúde.¹³ O racismo institucional que proporciona um menor número de consultas, exames e orientações, pode gerar altos níveis de estresse físico e/ou psicossocial e contribuir para a adoção de comportamentos inadequados, a exemplo, baixa adesão ao tratamento proposto.¹⁴

Acerca do nível de escolaridade, o menor nível foi observado entre puérperas adolescentes provenientes da área urbana (40,6%) quando comparada à área rural (35%). Mulheres com maior nível de escolaridade tendem a engravidar mais tardiamente, pois têm maior conhecimento sobre métodos de contracepção, provavelmente postergando a maternidade para um momento posterior. Além disso, é importante observar que estas tendem a ter um menor nível de escolaridade, pois há uma tendência para o abandono escolar.⁸ Em um estudo na América Latina, sobre razões do abandono escolar entre adolescentes, observou-se que 2/3 que interromperam os estudos apontam a ocorrência de uma gravidez na adolescência como um dos principais fatores.¹⁵

No tocante aos aspectos sociodemográficos, as maiores proporções foram para as puérperas que tinham alguma religião. Porém, a variável religião é complexa, considerando que crenças religiosas têm concepções diferentes e podem estar sujeitas aos costumes de cada área geográfica, sendo ela, rural ou urbana, assim, mesmo as mulheres pertencentes a um determinado grupo religioso podem ter uma interpretação pessoal sobre a sua saúde reprodutiva.¹⁶

Além das características supracitadas até o momento, é igualmente importante analisar as características obstétricas. No que diz respeito à predominância da primeira gestação entre essas adolescentes ocorreu com pequena diferença entre a área rural e urbana, porém a demanda foi maior para a primeira área geográfica. Situação semelhante ocorreu em um estudo realizado em uma maternidade pública na Paraíba.⁸ Provavelmente este resultado ocorre devido à persistência do padrão cultural tradicional de maternidade precoce ainda vigente nessa área e à falta de perspectiva de muitas dessas adolescentes.⁸

Neste estudo, o resultado do início do pré-natal foi favorável, pois as adolescentes puérperas, independente da área de abrangência, apresentaram maior proporção para o início do pré-natal a partir de oito semanas. A realização da primeira consulta do pré-natal até o 4º mês de gestação é preconizado pelo Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN).¹⁷ Todavia, é importante os profissionais de saúde estarem atentos, pois ser gestante na adolescência é um fator de risco para não aderir ao pré-natal.¹⁸

Para a realização do exame Papanicolau, os resultados deste estudo apontaram que a não realização deste exame foi consideravelmente alta. Salienta-se que, fatores sociodemográficos como o baixo nível de escolaridade e a cor não branca são apontados como os principais determinantes sociais para o acometimento de lesões cervicais de alto grau.¹⁹ E, estas causas proporcionam mais dificuldades ao acesso a serviços de saúde, inclusive para o rastreamento do câncer uterino, já que estas mulheres são menos rastreadas.²⁰ Por isso, é importante os profissionais de saúde estarem atentos ao fato de que o período gestacional é um momento oportuno para captar mulheres durante o pré-natal para a realização do exame de colo de útero, o que poderia contribuir para a redução da morbimortalidade por esta causa.²¹

Quanto ao planejamento familiar, um número expressivo de participantes não participava dos grupos e a proporção foi semelhante entre as adolescentes puérperas da área rural e urbana. Em conformidade, estudo realizado com adolescentes do estado do Ceará, verificou-se que 80% das entrevistadas nunca compareceram em consulta de planejamento familiar. A baixa adesão ao planejamento, bem como, ao acompanhamento pré-natal e puerperal são reconhecidos indicadores da qualidade da atenção em saúde, com repercussões no controle de eventos desfavoráveis,²² a exemplo das intercorrências na gestação.

Em relação à existência de intercorrências entre as puérperas adolescentes na área rural e urbana, a mais preocupante é a mortalidade materna. Do mesmo modo, em pesquisa realizada em Recife (2006-2017), dos 171 óbitos maternos, 8,2% corresponderam à adolescentes,²³ enquanto outro estudo realizado no Piauí (2008-2013), das 290 mortes maternas, 50 (17,2%) aconteceram entre jovens com faixa etária de 14 a 19 anos.²⁴ Em 2020, das 240.113 gestantes adolescentes no Brasil, 1.024 morreram por causas obstétricas no Sudeste e 327 no Sul,²⁵ evidenciando que apesar das diferenças, a mortalidade materna em adolescentes é significativa em toda a área geográfica.

Quanto à associação entre variáveis sociodemográficas e obstétricas, este estudo sugere que o início do pré-natal (> 8 semanas) foi associado a menor idade das adolescentes puérperas. A gravidez durante a adolescência vem ocorrendo de forma inesperada e sem um planejamento reprodutivo adequado, apontando como um entrave social e um grave problema de saúde pública, além de favorecer diversos riscos que podem ocorrer nessa faixa etária. Em uma estimativa anual, no mundo, aproximadamente 16 milhões de adolescentes entre 15 a 19 anos de idade tornam-se mães. A cada dez partos um é de mãe adolescente, correspondendo a 11% de todos os nascimentos.²⁶

Em face de números tão elevados, é perceptível a necessidade de um olhar específico para adolescentes grávidas, evidenciando que elas devem ser assistidas com maior atenção, principalmente, quando estas trabalham, pois neste estudo a não realização de exame Papanicolaou foi mais frequente entre as adolescentes com alguma ocupação. Nesta perspectiva, o papel exclusivo da mulher na vida privada com os cuidados destinados à casa e aos filhos, relacionados ao dia-a-dia, repleto de afazeres que socialmente se veem como necessários, somam-se à condição da vida pública. A mulher nos últimos anos vem ocupando mais espaço no mercado de trabalho, assim como se tornando a mantedora dos seus lares, isso faz com que negligenciem sua própria saúde, priorizando o financeiro e o bem-estar familiar, além disso, soma-se o atendimento nas unidades de saúde terem horários fixos e dias específicos para realização dos exames, não sendo adequados à rotina da mulher atuante no mercado de trabalho que se torna dependente da liberação do trabalho.²⁷

Contudo, faz-se necessário a busca por grupos populacionais com menor cobertura de realização do exame Papanicolaou e maior vulnerabilidade social.²⁰ Além disso, deve-se considerar que a adolescência envolve não só mudanças nos aspectos fisiológicos, como também emocionais e psicológicos, nos quais poderão contribuir com o surgimento de problemas como os obstétricos.

Neste estudo, a ocorrência de intercorrência na gestação foi associada ao estado de viver com cônjuge ou companheiro, situação esta que difere do que é encontrada na literatura. A gestação na adolescência pode estar associada a situações de carência afetiva familiar e quando esta gestante não tem um companheiro poderá potencializar as crises e os conflitos familiares.²⁸Desta forma, é importante a adolescente puérpera ter o apoio e a presença do seu companheiro para que problemas emocionais não possam comprometer a sua saúde em um momento tão importante na vida da mulher.

Quanto à limitação do estudo, pode ser citado o viés da amostra pequena, porém não descaracteriza a gravidez na adolescência como um fenômeno complexo e de extrema necessidade de discussão, pois precipita problemas decorrentes da maternidade precoce. Por fim, sugere-se, a realização de estudos mistos, pois proporcionam discussões mais ricas, aprimorando as buscas para o planejamento de ações públicas.

Concluí-se que a gravidez na adolescência é um episódio que continua ocorrendo com frequência no Brasil. Pode-se inferir que o perfil sociodemográfico da amostra avaliada de adolescentes puérperas do estudo, são mulheres com idade menor ou igual a 18 anos, cor/raça não branca, baixa escolaridade e com ocupação.

Vale destacar, o perfil obstétrico foi caracterizado por predominância de primeira gestação, início tardio do pré-natal associado a menor idade das adolescentes puérperas, a não realização de exame preventivo associado à condição de ter alguma ocupação, a não participação em grupo de planejamento familiar e à intercorrência na gestação.

Diante do exposto, demonstra-se a necessidade de orientações direcionadas para a população jovem, em linguagem clara e acessível, acerca do processo e planejamento reprodutivo, inclusive entre grupos populacionais que possuem maiores dificuldades de acesso à saúde e vulnerabilidade social.

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