INTRODUÇÃO

A recomendação atual é a de que o aleitamento materno (AM) seja realizado desde a primeira hora de vida até, no mínimo, os dois anos de idade.¹ Ressalta-se que nos seis primeiros meses de vida ele deve ser realizado de maneira exclusiva, sem o oferecimento de alimentação complementar, seja líquida ou sólida.¹ O leite materno é o alimento mais adequado para a criança nesse período, já que o leite de cada mãe é único e especialmente adaptado às necessidades do filho.² Entretanto, os benefícios do aleitamento materno ultrapassam as questões nutricionais, visto que proporciona vínculo entre a mulher e o lactente, proteção ao recém-nascido frente a infecções respiratórias, otites, diarreias, doenças variadas na vida adulta e proporcionando menor chance de desenvolvimento de diabetes tipo II, além de ser considerado fator protetivo para a mulher em relação a câncer de mama, útero e ovário.²

Embora os benefícios sejam imensuráveis, a falta de adesão ao AM, a ausência da exclusividade no primeiro semestre e o desmame precoce ainda são questões expressivas no Brasil e no mundo. Resultados preliminares do Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI/2019) evidenciam uma melhora progressiva nas últimas três décadas na adesão à amamentação, possivelmente devido ao aumento da licença maternidade e à regulamentação de produtos substitutos do leite materno. Apesar disso, os números ainda não são os ideais, já que apenas 60% dos bebês abaixo de 4 meses e 45,7% dos que estão abaixo dos seis meses de idade, recebem leite humano materno³ e existem muitos fatores que tornam a prática da amamentação desafiadora para a mulher.⁴ Dessa forma, é papel do profissional de enfermagem, por meio de sua prática clínica, apoiar, favorecer e preservar o aleitamento materno, com orientações e ações realizadas antes e após o nascimento, bem como a identificação de fatores que coloquem o AM em risco e a intervenção sobre eles.¹

Nesse sentido, com o direcionamento do Processo de Enfermagem (PE), o enfermeiro tem a possibilidade de sistematizar a assistência também no contexto da promoção do AM, a fim de proporcionar cuidado seguro e adequado. O PE, enquanto um instrumento intelectual, é organizado em etapas inter-relacionadas e dinâmicas descritas como: investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação.⁵ Portanto, o enfermeiro diagnostica e trata fenômenos relacionados ao AM. Para registrar decisões baseadas em seu raciocínio clínico sobre as respostas humanas, de forma a direcionar intervenções e comunicar sua prática e ciência, o enfermeiro utiliza linguagem padronizada de enfermagem ou Classificações de Enfermagem. Existem várias classificações de Enfermagem, mas o presente estudo trata da Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA International (NANDA-I).⁶

Um diagnóstico de enfermagem é o julgamento clínico sobre uma resposta humana a condições de saúde/processos de vida, ou uma vulnerabilidade a essa resposta, o que engloba indivíduo, família ou comunidade. Tal julgamento direciona intervenções de enfermagem que alcancem resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.⁶ Dentre as respostas humanas relacionados ao AM e presentes na referida Classificação, esse estudo abrangeu o diagnóstico “Amamentação ineficaz”. Esse diagnóstico é definido como “dificuldade para oferecer o leite das mamas, o que pode comprometer o estado nutricional do lactente ou da criança”. Ele é composto por título, definição, características definidoras (indicadores/referências observáveis que se agrupam como manifestações do problema), fatores relacionados (fatores que contribuem para a presença do diagnóstico), populações em risco e condições associadas.⁶ Nesse sentido, esse diagnóstico foi revisado com o intuito de promover seu refinamento e elaborar Definições Operacionais (DO) para as características definidoras (CD). As DO são descrições dos conceitos que compõem os diagnósticos, de forma que sua identificação seja mais objetiva e direcionada. Também foi validado o conteúdo por especialistas, favorecendo sua aplicação na prática clínica.⁷

O diagnóstico “Amamentação ineficaz” trata-se de um fenômeno relevante para a saúde da população, logo, é fundamental que seja identificado e tratado. Seu refinamento se justifica porque a linguagem padronizada de enfermagem é considerada um instrumento importante para apoiar o enfermeiro frente à crescente complexidade do cuidado à saúde, fomentando a produção de conhecimento e oferecendo suporte ao raciocínio clínico de enfermagem. Desta forma, as classificações de enfermagem devem passar por constante revisão e refinamento.

Portanto, este estudo tem como objetivo revisar e validar os elementos do Diagnóstico de Enfermagem “Amamentação ineficaz” (00104) a partir da literatura e consenso de especialistas e construir definições operacionais para suas características definidoras.

MÉTODO

Tratou-se de uma pesquisa metodológica realizada em duas etapas. Na primeira, realizou-se uma revisão de escopo, que foi desenvolvida de acordo com a abordagem metodológica recomendada pelo Joanna Briggs Institute – JBI.⁸ Para sua condução foram adotadas as recomendações da diretriz Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews - PRISMA-ScR.⁹ O protocolo de registro deste estudo pode ser encontrado na Open Science Framework (OSF), sob o código OSF.IO/vd6mn.

Para formulação das perguntas foi considerado o acrônimo População, Conceito, Contexto (PCC),⁸ sendo P (População) aqui representado pelo “binômio mãe-bebê”, C (Conceito) é o “aleitamento materno” e, por fim, C (Contexto), o “primeiros seis meses de vida”. Com base nessas definições, as questões que nortearam a revisão foram: “Quais são os indicadores clínicos relacionados ao aleitamento materno em binômios mãe-bebê nos primeiros seis meses?” e “Quais são os fatores que interferem no aleitamento materno em binômios mãe-bebê nos primeiros seis meses?”.

Foram incluídos estudos de diferentes desenhos metodológicos, completos, publicados em português, inglês ou espanhol, no período de 2016 a julho de 2021, que abordavam o conteúdo das questões norteadoras. As bases eletrônicas de dados utilizadas foram: PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde); CINAHL (Índice Cumulativo de Enfermagem e Literatura Aliada em Saúde); SCOPUS; Cochrane Library; Web of Science; BDENF (Base de Dados de Enfermagem Brasileira) e EMBASE (Excerpta Medica Database).

A revisão de escopo permitiu a revisão dos elementos do diagnóstico e a elaboração das DO de suas características definidoras,^10-12 as quais se relacionam com a presença do fenômeno. A construção das DO visa auxiliar o enfermeiro na compreensão dos componentes do fenômeno “Amamentação ineficaz” (00104) em mães e bebês. Nesse sentido, entende-se DO como procedimento que atribui um significado comunicável a um conceito, ou seja, uma descrição precisa de como se avaliar o fenômeno em questão.^10-11

Após a revisão dos elementos pela literatura, cada item foi submetido à avaliação de comitê de especialistas em aleitamento materno, a fim de obter o consenso entre eles sobre a presença de alguns critérios.¹² São eles: relevância – determinar se os componentes apresentam coerência com o fenômeno diagnóstico descrito; clareza – determinar se os componentes são inteligíveis a partir de seu conteúdo, de forma simples e clara, sem ambiguidades; e precisão – determinar se os componentes apresentam definição única, sendo diferenciáveis entre si.

Para verificar a adequação dos componentes do DE aos critérios em questão utilizou-se o Índice de Validade de Conteúdo (IVC). Este índice mede a proporção ou porcentagem de especialistas que estão em concordância quanto aos critérios. Para isso, atribuem-se notas -1 (critério não atendido), 0 (indecisão quanto à adequação do critério) ou +1 (critério atendido); então soma-se os pontos +1 atribuídos pelos especialistas para cada um dos conteúdos analisados e o resultado se dá dividindo esta soma pelo total máximo de pontos (aqui corresponde ao número de especialistas). Foi considerado adequado o resultado maior ou igual a 0,8.¹³

Assim, os itens foram avaliados um a um pelos especialistas por meio de um formulário elaborado via Google Forms. Junto a esse formulário, os expertos também receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e uma carta com orientações sobre a pesquisa em questão. Em caso de IVC menor que 0,8 para qualquer um dos critérios avaliados, os conteúdos foram revisados, conforme sugestões dos especialistas, acrescido de revisão de literatura e/ou experiência clínica das pesquisadoras.

Em segunda fase, os conteúdos que demandaram revisão foram novamente submetidos a avaliação dos mesmos especialistas, desta vez utilizando a técnica de grupos focais proposta por Backes et AL.¹⁴ Constitui-se em técnica de coleta de dados que valoriza a comunicação entre os participantes da pesquisa. Todos os questionamentos e sugestões foram discutidos entre os participantes até a obtenção de consenso.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICAMP, sob número de parecer: 5.155.64, CAAE: 47578821.0.0000.5404 em 09 de dezembro de 2021, atendendo à Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e faz parte da tese de Doutorado “Validação de Diagnósticos de Enfermagem da NANDA International relacionados à amamentação”. Todos os participantes concordaram em participar eletronicamente e receberam uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Nortearam a revisão dos elementos do DE “Amamentação Ineficaz” (00104) 61 artigos, que compuseram a amostra final da revisão de escopo, além de pontuais buscas realizadas para aprimorar o conteúdo, quando necessário. Participaram do estudo 19 especialistas, todas do sexo feminino, com em média 13 anos de tempo de formação profissional. Destas, quatro possuem doutorado, 10 com mestrado, quatro especialização e uma residência. Das especialistas, 16 (84%) afirmaram utilizar ou já ter utilizado classificações de enfermagem em sua prática profissional. Todas afirmaram prestar ou já terem prestado assistência a mães e bebês em processo de amamentação.

O Quadro 1 apresenta a revisão dos elementos do “Amamentação ineficaz”, contemplando o conteúdo original proposto pela Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I,⁶ versão 2021 - 2023, as alterações que foram propostas a partir da revisão de escopo e o IVC atribuído a cada item após a primeira fase de avaliação pelos especialistas.

Quadro 1 - Revisão dos elementos do Diagnóstico “Amamentação Ineficaz” (00104) da Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I, primeira fase. Campinas, São Paulo, Brasil, 2023

Após a primeira fase, oito elementos demandaram revisão por apresentarem IVC < 0,8 em um ou mais critérios avaliados. Assim, sofreram nova revisão, considerando literatura, expertise das autoras e sugestão dos especialistas. Posteriormente, os elementos foram apresentados em grupo focal e após discussão de consenso, obtiveram concordância em sua versão final, conforme demonstrado no Quadro 2.

Quadro 2 – Elementos do diagnóstico “Amamentação Ineficaz” (00104) que demandaram revisão em segunda rodada de validação de conteúdo. Campinas, São Paulo, Brasil, 2023

As definições operacionais, elaboradas para cada uma das características definidoras, passaram pelo mesmo processo acima descrito de avaliação junto aos especialistas. Os resultados da primeira fase da validação estão descritos no Quadro 3.

Quadro 3 - Definições operacionais das características definidoras do Diagnóstico “Amamentação ineficaz”. Campinas, São Paulo, Brasil, 2023

Dentre as DO, somente uma demandou revisão devido ao IVC. Após o grupo focal, a DO da característica definidora “Chora quando colocado na mama para sucção” foi definida como: “Lactente chora quando é colocado na mama para ser amamentado”. Além disso, por meio das sugestões dos especialistas no formulário, outras duas DO foram revisadas no grupo, mesmo tendo atingido IVC satisfatório. Foram elas: a definição para “constipação intestinal” foi validada como “Lactente apresenta evacuação difícil e/ou pouco frequente e em pequena quantidade, associada a fezes de consistência dura e seca e/ou desconforto”. Já a DO para “Perda de peso mantida ao longo dos dias, após recuperação do peso de nascimento” ficou definida como “Perda de peso persistente ao longo dos dias, após recuperação do peso de nascimento”.

DISCUSSÃO

A amamentação possui um importante papel na vida do lactente ao promover nutrição adequada, proteção imunológica, diminuição do risco de doenças futuras, diminuição da mortalidade infantil e o estabelecimento de vínculo com a nutriz.¹ Dessa forma, o DE, como ferramenta para a atuação do enfermeiro, tem a capacidade de aprimorar sua prática clínica, a partir da nomeação dos fenômenos que podem sofrer intervenção pelo profissional. Nessa perspectiva, como já mencionado anteriormente, o refinamento constante dos DE se faz necessário, para que a assistência profissional seja cada vez mais qualificada e pertinente.

Dessa forma, com base na revisão de escopo, foi possível encontrar estudos que fundamentam os elementos propostos pela Classificação de Diagnósticos de Enfermagem estudada para o diagnóstico “Amamentação Ineficaz”, exceto quanto à característica definidora “Hiperextensão cervical quando na mama”. Essa característica está presente na classificação atual como “arqueamento quando na mama”, para a qual não foi encontrado respaldo nos artigos selecionados nas bases de dados, nem na literatura complementar. Por outro lado, as autoras e especialistas não sugeriram exclusão desse elemento, devido ser um sinal importante na prática clínica.

Ainda que a grande maioria dos elementos do diagnóstico estudado tenham sido contemplados, em uma parte significativa dos artigos, foram sugeridas alterações na escrita, bem como proposta a adição de novos elementos (Quadros 1 e 2) que, pautados nos artigos, mostraram-se pertinentes ao fenômeno em questão. O desenvolvimento de DO também auxiliou no processo de compreensão das características definidoras, direcionando a proposição de ajustes em sua escrita (Quadro 3).

A partir da reunião de consenso, as autoras sugeriram que a definição do diagnóstico passe a ser “Dificuldade para fornecer o leite da mama, que pode interferir no atendimento das necessidades nutricionais do lactente”, retirando-se a palavra “criança”, visto que ela não sofre os mesmos riscos nutricionais que o primeiro. Esta alteração foi mantida pelos especialistas após grupo focal.

A característica definidora “Ausência de resposta a outras medidas de conforto” teve a sugestão de alteração para “Lactente mantém sinais de fome, com choro e inquietude, mesmo após medidas de conforto”, enquanto a característica definidora “Choro dentro de uma hora após a amamentação” foi alterada para “Episódios de choro frequentes em curto período após a amamentação, em 24 horas”. Essas propostas se relacionam à relevância de identificar e nomear “sinais de fome, choro e inquietude”, já que a presença desses comportamentos pode ser indicativa de que o bebê não esteja recebendo o aporte de leite necessário. Ainda sob essa perspectiva, estudos mostram que o choro constante configura uma das principais causas para a interrupção do AME e introdução precoce de alimentação complementar, visto que esse pode ser interpretado, erroneamente e com frequência, como sinal da incapacidade do leite materno em atender às demandas nutricionais do bebê.^31,41,52 Além disso, é importante determinar uma periodicidade de tempo em que os choros podem ser considerados frequentes, uma vez que a ocorrência de um episódio apenas, provavelmente, caracteriza um evento isolado, sem forte indício de relação com a amamentação.

A característica definidora “Fezes Inadequadas”, considerada expressão ampla e pouco específica, teve a sua escrita alterada para “Constipação intestinal para a faixa etária”, uma vez que a mudança de hábitos intestinais identificada nas referências do estudo foi a constipação e que a regularidade, principalmente em bebês, altera-se amplamente sob a influência da faixa etária, bem como ao tipo de alimentação: essa que, do mesmo modo, está ligada à idade do lactente. Tendo isto em consideração, mesmo com IVC adequado, os especialistas consideraram interessante a mudança da DO dessa característica definidora para “Lactente apresenta evacuação difícil e/ou pouco frequente e em pequena quantidade, associada a fezes de consistência dura e seca e/ou desconforto”, ao invés da sugestão inicial trazida pelas autoras.

A característica definidora “Ganho de peso inadequado” sofreu modificação para “Baixo ganho de peso para a faixa etária”. A alteração foi sugerida uma vez que o termo “inadequado” também se mostra inespecífico e que a análise desse sinal se faz a partir da faixa etária, considerando o peso do lactente, conforme evidenciado pelos parâmetros estabelecidos pela OMS.⁵³ A mesma lógica aplica-se a mudança proposta da característica definidora “Perda de peso sustentada”, que foi alterada para “Perda de peso mantida ao longo dos dias, após recuperação do peso de nascimento”.

Quanto ao sinal sobre o esvaziamento da mama após a amamentação, considerou-se o fato de que a mama não pode ser “esvaziada” ou avaliada como vazia realmente e que se deve considerar, além da avaliação profissional, a percepção da mulher sobre o seu corpo. Dessa maneira, recomenda-se a alteração da escrita da característica definidora “Esvaziamento insuficiente de cada mama durante a amamentação” para “Percepção de esvaziamento insuficiente da mama após o término da mamada”, uma vez que destaca a compreensão da mulher sobre isso no processo de avaliação. Além disso, a literatura salienta a relevância da percepção da nutriz.²⁴

Entende-se que a característica definidora “Percepção de suprimento de leite inadequado” está buscando descrever sinais demonstrados pelo lactente, que são interpretados pela mãe como um indício de inadequação no fornecimento e aporte nutricional que o leite materno confere. Os sinais relatados são: choro, agitação e ganho de peso abaixo do esperado para a faixa etária.^16-17,24 Dessa forma, por se tratar de uma percepção da nutriz de que o seu leite não está atendendo as necessidades do filho e que, por isso, esse expressa tais manifestações, é proposto a alteração da característica definidora para “Percepção de produção de leite materno inferior às necessidades do lactente”.

As lesões decorrentes da amamentação estão, geralmente, relacionadas à pega incorreta do lactente à mama, o que gera danos ao complexo aréolo-mamilar, ocasionando dor e repercutindo negativamente na amamentação.⁵⁴ Dessa forma, sugere-se a mudança da característica definidora “Persistência de mamilos doloridos após a primeira semana de amamentação” para “Lesão no complexo aréolo-mamilar”, uma vez que a dor é relevante em qualquer período do processo de amamentação e não apenas após a primeira semana de amamentação. Além disso, as lesões e a dor podem não estar restritas apenas aos mamilos, o que fica evidenciado na versão original, em inglês, da Classificação de Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I.⁶

A característica definidora “Sinais insuficientes de liberação de ocitocina” versa sobre os sinais da liberação de ocitocina, tais como: ausência de ejeção de leite e/ou ausência de sensação relacionada à contração das células mioepiteliais.⁵¹ Nessa perspectiva, a partir da leitura e análise dos estudos, recomenda-se a alteração para “Ausência de sinais de liberação de ocitocina”, visto considerar-se desafiador e impreciso avaliar a insuficiência desses sinais.

O fator relacionado “Dor Materna” teve a recomendação de modificação da escrita para “Dor materna relacionada a fatores diversos”, uma vez que a dor da nutriz interfere na amamentação e pode ser relacionada a inúmeros fatores, como por exemplo: dor no pós-parto devido a cirurgia cesariana, além de dores de múltiplas origens, com potencial para comprometer as atividades de vida diária, o bem-estar e a amamentação.^37,39 A dor no complexo aréolo-mamilar é algo bem específico e já contemplado pela característica definidora mencionada anteriormente. Sendo assim, a mudança da escrita desse fator relacionado visa realçar que a dor, mesmo de origem inespecífica, é algo que interfere de forma significativa nesse fenômeno.

Entende-se que a experiência prévia de frustração com a amamentação é um fator que pode comprometer a iniciação e a continuidade da amamentação no filho seguinte.^47-48 Desse modo, foi proposto que o fator relacionado “Indivíduos com história de falha na amamentação” seja descrito como “Indivíduos com história de falha em amamentação anterior”.

A revisão de escopo e conhecimento teórico-prático dos expertos auxiliaram na identificação de elementos que podem ser acrescentados ao DE em questão: fatores relacionados, populações em risco e condições associadas. Embora sem suporte científico da revisão de escopo, sabe-se que o uso do intermediário de silicone está associado, principalmente em recém-nascidos, à interrupção precoce da amamentação, impacto negativo no desenvolvimento orofacial, dificuldade na pega da região aréolo-mamilar e recusa em mamar.⁴⁴ Seu uso não é proscrito, porém, controverso, devendo a utilização ser indicada e acompanhada por profissional de saúde capacitado. Nesse sentido, devido à possível interferência desse fator na amamentação, recomenda-se sua inclusão como fator relacionado.

O ingurgitamento mamário pode ser definido como o acúmulo de leite nos ductos mamários, causado pela ausência de sua fluidez, evidenciado por dor e endurecimento da mama, o que pode prejudicar a amamentação.²² Assim, com o suporte da revisão de escopo, também foi proposta sua inclusão como fator relacionado. Além disso, recomenda-se a inclusão do fator relacionado “Suporte profissional inadequado”, que se refere à orientação e suporte profissional inadequado no período pré e pós-natal, limitando a iniciação ou continuidade do aleitamento.^45-46

Em relação às populações em risco, é proposto a inclusão de “Mulheres tabagistas”, uma vez que há a associação do consumo de cigarros com baixa produção de leite e interrupção precoce da amamentação.⁴⁰ A “Primiparidade” também é um fator que coloca as mulheres primíparas como população em risco, havendo entre esse fator e desfechos desfavoráveis na amamentação,^22,26,33 o que justifica a inclusão.

A presença de situação de vulnerabilidade quanto à renda, escolaridade e empregabilidade, ao longo da gestação e/ou do período de amamentação, configura um fator associado a desconhecimento e dificuldades operacionais para iniciação e continuação da amamentação.^40,42,47,49 Assim, foi recomendada a inclusão de “Mulheres com baixo nível socioeconômico" como populações em risco.

Por fim, nas condições associadas, recomenda-se a inclusão de “Cirurgia cesariana”, devido à associação dessa via de parto com dificuldades referentes à amamentação por parte da mãe, do bebê e, consequentemente, menores taxas de AME.^26,40,42 “Mastite” também é sugerida para inclusão como condição associada, já que reverbera diretamente na amamentação.^28,33

A revisão e validação do conteúdo do diagnóstico “Amamentação ineficaz” (00104) é parte de um estudo maior de doutorado e pós-doutorado, portanto o conteúdo apresentado e as definições desenvolvidas serão base para o desenvolvimento de estudos de validação clínica com mulheres e seus filhos em processo de amamentação, no intuito de aprimorar continuamente a descrição desse fenômeno de interesse da enfermagem. Espera-se ainda que a linguagem padronizada de enfermagem voltada para a amamentação seja utilizada em ensino, pesquisa e assistência de forma cada vez mais consistente.

CONCLUSÃO

Esta pesquisa possibilitou revisão e validação de conteúdo do Diagnóstico de Enfermagem “Amamentação ineficaz”, presente na Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I. O conteúdo atual apresenta 15 características definidoras, 16 fatores relacionados, 5 populações em risco e uma condição associada. Este trabalho propôs alteração da definição e de alguns elementos para melhor adaptação para a prática clínica, mas também para a língua portuguesa do Brasil. Também foi proposta a inclusão de três fatores relacionados, três populações em risco e duas condições associadas. Além disso, o estudo desenvolveu definições operacionais para todas as características definidoras. Todo esse material será enviado à NANDA-International para que seja avaliada a possibilidade de incorporação da proposta à classificação correspondente.

A revisão de literatura permitiu confirmar que a amamentação sofre interferências multifatoriais, assim como demonstrou sustentação teórica para os elementos que constituem o DE “Amamentação Ineficaz” (00104). Como mencionado, foi possível ainda identificar e validar com expertos novos elementos a serem incluídos, a fim de tornar o DE em questão mais adequado e com melhor direcionamento para as intervenções planejadas a partir dele. As DO desenvolvidas poderão ser úteis para auxiliar a prática clínica do enfermeiro, assim como ensino e pesquisa.

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Notas de autor

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Información adicional

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