INTRODUÇÃO

Cuidados paliativos (CP) são aqueles que visam melhorar a qualidade de vida por meio da prevenção, identificação precoce e alívio do sofrimento físico, psicológico, psicossocial e espiritual e englobam cuidados a pacientes desde o diagnóstico, considerando as múltiplas necessidades destes e de suas famílias.¹ Estes cuidados incluem, mas não estão limitados, aos cuidados em fim de vida e o número crescente de programas que objetivam implantar e discutir CP, encontra-se apoiado em evidências científicas que mostram inúmeros benefícios clínicos para pacientes com diagnóstico de doença terminal.²

Em revisão sistemática³ que objetivou descrever os papéis auto percebidos por parte da equipe multiprofissional em CP, a divulgação de más notícias, gestão dos sintomas, preocupações psicossociais e a qualidade da comunicação, são objetivos frequentes ao lidar com expectativas não realistas de pacientes e famílias e, cujo desafio, estava em parte, na falta de planejamento antecipado destes cuidados.

Neste cenário, o Brasil, de acordo com levantamento realizado entre 2006 e 2011 pela Worldwide Palliative Care Alliance, encontrava-se dentro do grupo de países que ofertam CP de forma isolada, ou seja, atividades cujo alcance é irregular e as demandas de suporte, medicamentos e acompanhamento são limitadas em relação ao tamanho da população.⁴ Desta forma, fortalecer discussões entre a equipe multiprofissional por meio da compreensão de que a integralidade da assistência nos CP depende da integração dos sistemas de saúde existentes e da inter-relação entre os membros da equipe por meio de conhecimentos, atitudes e práticas interdisciplinares, deve ser preocupação de todos, por meio da articulação dos saberes, da horizontalização das relações, participação na tomada de decisões, entre outros.⁵

No contexto da assistência ao paciente, a residência hospitalar, seja uniprofissionais ou multiprofissionais em saúde, inserem nos cenários práticos, profissionais de diversas áreas e objetivam romper com os paradigmas em relação à formação de profissionais para o Sistema Único de Saúde (SUS), com forte característica de interdisciplinaridade.⁶ Ao pensar a inserção dos residentes nos hospitais de ensino, a abordagem aos CP está inserida nas muitas possibilidades de cuidados, sem que haja, necessariamente, preparo ou entendimento das equipes dos hospitais para essa temática.

A falta de preparo para atuar com CP foi evidenciada em estudo recente, apontando falta de formação especializada dos profissionais e dificuldade nas relações interpessoais entre os membros da equipe⁵_. É fundamental uma equipe alinhada dentro das práticas que abrangem essa abordagem, e que esta equipe seja multidisciplinar, pois CP eficazes requerem um conjunto de profissionais variados.⁷

Estudo bibliométrico que teve como objetivo analisar dissertações e teses sobre CP e doenças crônica, concluídas entre 2009 e 2018, evidenciou maior número de pesquisas por enfermeiros, de abordagem qualitativa e em ambiente hospitalar, ⁸ sugerindo a pertinência de novos estudos que incluam os demais profissionais integrantes da equipe.

Diante da importância da assistência prestada pela equipe multiprofissional aos pacientes em CP, questiona-se como os profissionais de um programa de residência multiprofissional percebem esse cuidado? Nesse contexto, objetivou-se analisar conhecimentos, atitudes e práticas de residentes multiprofissionais acerca da assistência em CP.

MÉTODO

Estudo quantitativo, transversal, descritivo, por meio de questionário de autoavaliação e inquérito avaliativo do tipo conhecimento, atitude e prática (CAP). O inquérito CAP permite medir conhecimento, atitude e prática de uma população, diagnosticando o que sentem, sabem e como se comportam a respeito de um tema pré- definido.⁹ Estudos que utilizaram CAP como método, determinaram diferentes estratégias de valoração das variáveis: a) Conhecimento: que busca avaliar a compreensão de uma população sobre um tema específico. b) Atitudes: refere-se aos sentimentos individuais em relação a esse assunto, ideias preconcebidas, opinião, predisposição, crenças. c) Práticas: diz respeito às maneiras pelas quais os entrevistados exprimem seu conhecimento e atitudes através de suas ações, reforça uma dimensão social.⁹ Neste estudo, o Inquerito CAP foi composto de dez afirmativas, onde os participantes poderiam optar pelas respostas: Concordo Totalmente (CT), Concordo Parcialmente (CP), Neutro, Discordo Parcialmente (DP) e Discordo Totalmente (DT).

Este estudo foi desenvolvido em um hospital universitário da região Sul do Brasil, que atende pacientes clínico e cirúrgicos nas mais diversas especialidades, tanto em nível ambulatorial quanto hospitalar. O referido hospital atende exclusivamente usuários do SUS e, no ano de 2010, deu início à Residência Integrada Multiprofissional em Saúde (RIMS), com duas áreas de concentração: Atenção às Urgências e Emergências e Atenção em Alta Complexidade. Posteriormente, em 2014, incorporou-se às áreas, a Saúde da Mulher e da Criança.

Conforme dados fornecidos pela coordenação da RIMS, no momento da coleta de dados, o programa contava com 69 residentes, nas três áreas de concentração. Todos foram convidados a participar do estudo, sendo que 49 aceitaram e constituiram amostra por conveniência. A coleta de dados ocorreu no formato online, por meio do Google Forms, o instrumento de coleta foi enviado via endereço de e-mail. A etapa de coleta de dados deu-se entre os meses de abril a agosto de 2020.

Na análise dos dados, as comparações entre as médias ou distribuições dos domínios Conhecimento, Atitudes e Prática e das respostas às questões de autoconhecimento, foram realizadas pelo teste t para amostras independentes ou teste de Mann-Whitney dependendo da distribuição e tamanho de amostra. Categorias com tamanho (n) inferior a 12 sujeitos tiveram testes não paramétricos realizados sem verificação do teste de normalidade de Shapiro-Wilk. Em relação aos grupos profissionais os domínios do questionário CAP foram comparados pelo teste de Kruskal-Wallis e quando significativo comparado par a par pelo teste post-hoc de Dunn. Essas variáveis foram representadas por média e desvio-padrão e intervalo interquartílico (mediana [Percentil25; Percentil75]). As análises foram representadas graficamente sendo realizadas no software IBM SPSS Statistics v.25. O nível de significância adotado foi 0,05.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina, respeitando a Resolução n° 466/2012, com o CAAE n° 26199119.1.0000.0121 e parecer de aprovação nº 4.049.824. Os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

Na Tabela 1, encontra-se descrita a caracterização da amostra, constituindo-se em um grupo majoritamente feminino (93,9%).

Tabela 1 - Caracterização da amostra quanto ao sexo, profissão, experiência profissional, especialidade. (n=49). Florianópolis, 2020.

O grupo de residentes, no que compete as suas profissões é heterogêneo conforme a demanda e vagas ofertadas via edital pelo programa, porém, a Enfermagem é a profissão predominante no grupo (26,5%) e a Alta Complexidade, a área de concentração com mais residentes (73,5%). Com relaçao à experiência profissional, 36,7% dos participantes indicaram um ano de experiência e 22,4% indicaram dois anos, incluindo o tempo como residente. Desta forma, considerando-se o período de dois anos da residência, 81,5% dos participantes não possuíam experiência assistencial significativa anterior, além do período da residência.

Na Tabela 2, o número de participantes que afirma não ter recebido informação suficiente sobre CP na graduação é superior àquele que afirma ter recebido. O mesmo vale para aqueles que responderam que não receberam informações suficientes para manejar pacientes com dor (91,8%). Além disso 67,3% dos participantes afirmaram não usar escala de dor para avaliar pacientes.

Tabela 2 - Descrição dos itens de Autoavaliação. Florianópolis, SC, Brasil, 2020.

Entretanto, apesar de haver predomínio de participantes que indicou não ter recebido informações suficientes sobre dor e CP, 65,3% consideram-se aptos a prestar assistência a pacientes em CP.

Na Tabela 3, estão descritos os 10 itens que compuseram o inquérito, divididos nos espectros Conhecimentos, Atitudes e Práticas, bem como as respostas do grupo de residentes multiprofissionais.

Tabela 3 – Descrição dos resultados do Inquérito CAP (Conhecimento, Atitude e Prática). Florianópolis, SC, Brasil, 2020.

Na Tabela 4,somente a distribuição do domínio Atitude foi significativa entre as categorias profissionais (P=0,008). A diferença foi encontrada nas categorias Dentista (mediana=3,2) e Fisioterapeuta (mediana=5,0). Não é possível afirmar que as demais diferem entre si.

Tabela 4 - Comparação das distribuições dos escores de Conhecimento, Atitude e Prática entre os residentes. Florianópolis, SC, Brasil, 2020.

DISCUSSÃO

Em relação à caracterização dos profissionais/residentes participantes deste estudo, constituem-se em grupo jovem, com pouca experiência assistencial, corroborando com outros estudos que envolveram esse público.^10-11

Houve predominância dos profissionais pertencentes à área de concentração de Atenção em Alta Complexidade em Saúde, que correspondem também ao maior número de vagas disponíveis no edital do Programa de Residência. É importante salientar que, independentemente da área de concentração, todos os residentes em algum momento poderão cuidar/assistir pacientes candidatos ou em CP. A instituição em que este estudo foi realizado possui uma Comissão de Cuidados Paliativos e Controle da Dor (CCPD), fundada em 2011, que atua mediante pedido de parecer por outras especialidades médicas e faz também atendimento em ambulatório, para seguimento de pacientes após alta hospitalar, porém abordagens em CP não se restringem a um setor isolado ou a esta comissão em específico.

Quanto à autoavaliação, observou-se que 91,8% dos participantes afirmaram não ter recebido informação suficiente sobre CP e manejo de pacientes com dor durante a graduação. Estudos que buscaram avaliar o conhecimento dos profissionais de saúde em CP, evidenciaram pontos em comum, tais como: percepções errôneas acerca dos cuidados, lacunas no ensino sobre dor e cuidados paliativos na graduação, dificuldades em aplicar o conhecimento teórico na prática profissional.^12-14 Contudo, 65,3% dos participantes consideraram-se aptos a prestar assistência a pacientes em CP, sugerindo que a complementação da formação veio de outras fontes, que não a graduação.

Além disso, 53,1% dos residentes indicaram não saber identificar pacientes aptos a receber CP. Essa fragilidade foi reforçada no inquérito CAP, na variável prática, em que 34,7% dos residentes afirmaram não utilizar a Palliative Performance Scale (PPS) e Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton (ESAS). A escala Palliative Performance Scale (PPS) possibilita estabelecer prognóstico e funcionalidade do paciente e é bastante utilizada na indicação de cuidados paliativos.¹⁵ No Brasil, a Resolução nº. 41/2018, instituída pelo Ministério da Saúde foi um grande avanço para os CP, regulamentando essa prática enquanto política de saúde, fica estabelecido nessa resolução, que será ofertado cuidados paliativos a toda pessoa afetada por doença que ameace a vida, seja aguda ou crônica, a partir do diagnóstico dessa condição.¹⁶Vindo de encontro com o preconizado pela OMS⁷_, pois o órgão dá ênfase a identificação precoce das pessoas que se beneficiariam da abordagem. É possível que abordagens tardias possam favorecer os paradigmas de que CP é uma prática voltada ao fim da vida.

Quanto aos achados do inquérito CAP, na variável conhecimento, apesar de, como anteriormente citado, tratar-se de um grupo sem grande experiência profissional, predominaram as respostas alinhadas às definições de CP. Dentre os participantes, 61,2% discordam que CP é o último recurso do cuidado. O CP pode ser ofertado inclusive de forma concomitante com o tratamento curativo.^5,7,17 Pesquisa realizada com médicos residentes em outro hospital universitário, trouxeachados similares.¹⁴ A não adoção concomitante do tratamento paliativo e curativo pode resultar inclusive em uma transição tardia dos pacientes a abordagem, configurando-se com uma barreira.⁵

Para 44,9% dos participantes houve total concordância sobre a necessidade do CP ser iniciado de maneira concomitante ao tratamento curativo, além de que a suspensão de tratamentos fúteis não promove a morte. Com relação à alimentação por sondas, podendo esta ser considerada uma medida fútil para o paciente em CP, 51% concordam totalmente, demonstrando compreensão sobre o tema. Medidas, tais como a decisão pela suspensão de nutrição e hidratação artificiais e diálise, baseadas em evidências e experiência clínica, são amplamente aceitas em diversos países. Ademais, percebe-se também uma aceitação, nos últimos anos, da retirada da ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com a extubação paliativa.^17-18 Porém, estudo recente em UTI¹⁸ verificou ainda uma tendência à obstinação terapêutica, a partir do entendimento de que se deve cumprir um dever profissional. Dentre os residentes entrevistados, 61,2% concordaram totalmente que procedimentos dolorosos podem ser suspensos ou minimizados. É importante avaliar os critérios de paliatividade, para evitar que paciente com indicação de CP ocupem leitos de UTI desnecessariamente e sofram com a obstinação terapêutica.¹⁵

No domínio ‘’atitude’’, 59,2% afirmaram respeitar a vontade e autonomia do paciente em CP quanto a visitas, procedimentos, conversas e avaliações. Preparo dos profissionais, comunicação efetiva com o paciente e seus familiares e/ou responsável, respeitar a autonomia e dignidade do indivíduo, além dos princípios de beneficência e não maleficência são indispensáveis para o sucesso desta prática.^12,17,18

Quanto ao uso de escalas de medição de dor continuamente e/ou registro todas as informações relativas ao cuidado de maneira aprofundada, 34,7% dos participantes concordam que o fazem. Tendo em vista o caráter multiprofissional do CP⁷, é fundamental a troca das informações precisa e formal, para que o melhor cuidado seja prestado ao paciente. Sabe-se que o aspecto emocional do paciente influencia diretamente na sua percepção sobre a dor e que nem sempre a dor apresenta-se relacionada a uma lesão tecidual evidente em termos histopatológicos.¹⁹ Sendo assim, a identificação da dor e o manejo, dentro do que cabe cada profissão, precisa ser feito, inclusive para que se respeite a definição de CP feita pela OMS, que enfatiza a avaliação impecável e tratamento de dor e sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.

Quando se compara conhecimento, atitude e prática entre as categorias profissionais, somente a distribuição do domínio ‘’atitude” foi significativo entre as categorias profissionais (P=0,008). Sendo que, no domínio atitude os Fisioterapeutas concordaram mais com as afirmativas, o que é bastante positivo, uma vez que, nesse eixo, todas as alternativas eram verdadeiras. Estudantes de enfermagem, em estudo recente, ²⁰ apresentaram atitudes favoráveis ​​em relação à morte e ao CP, mas apresentam baixo nível de conhecimento e autoeficácia em relação aos assuntos e o estudo sugeriu a necessidade de inserir CP ao currículo de enfermagem na China. Essa necessidade é evidenciada também no presente estudo, pois no Programa de Residência Multiprofissional onde foi realizado o estudo, não conta no currículo com uma disciplina que aborde especificamente CP. Ademias, Dentistas e Assistentes sociais, respectivamente, foram as profissões que mais se opuseram as afirmativas do domínio Atitude.

No domínio Conhecimento não houver diferenças significantes entre as profissões, assim como no domínio Prática. É interessante ressaltar que, no tange ao Conhecimento, de maneira geral, foi possível observar que os termos conceituais mais amplos sobre CP são reconhecidos pelos residentes entrevistados, mas não estão bem consolidados, pois no domínio ‘’atitude’’, onde se exigia conhecimentos mais específicos, tais como: uso de escalas em CP, suspensão ou não de procedimentos e alimentação e o uso de opioides houveram respostas menos coesas. Essa noção teórica de CP, também foi evidencias em estudo realizado com pacientes e familiares/cuidadores no EUA.²¹

A competência em CP é determinada por diversos fatores, cuidar/assistir pacientes em CP, nas diversas fases da abordagem, tanto no diagnóstico quanto fim da vida, pode reverberar nos profissionais de saúde múltiplas questões. Em estudo realizado com 372 enfermeiros²²_,identificou que mais da metade sente-se ansiosos para cuidar de uma pessoa que está morrendo e de sua família. Vindo de encontro a outra publicação sobre CP²⁰ que indica ser imperioso juntamente com a formação acadêmica a preparação dos alunos para lidar, psicologicamente, com os desafios do processo de morte dos pacientes.

CONCLUSÃO

Exige-se dos profissionais de saúde que proporcionem a melhor assistência em relaçãoà especificidade do momento de vida do paciente. Ofertar CP em tempo oportuno e com qualidade é um desafio. Embora os entrevistados tenham mostrado compreensão sobre a temática, foram evidenciadas fragilidades, especialmente nos domínios atitude e prática.

Assume-se como limitação, o fato de o estudo ter sido realizado em apenas um hospital universitário, o que dificulta a generalização dos resultados. Ademais, ressalta-se que o modo de aplicação dos questionários ocorreu no formato online, em razão da Pandemia pelo SARS-CoV2, podendo, eventualmente, ter restringido as informações obtidas.

A replicação deste estudo, em outros programas de residência multiprofissional, pode compor pesquisas futuras, no sentido de investigar outros cenários, para que se discuta Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde. Mas independentemente do número de instituições/programas participantes, entende-se, através da análise realizada neste estudo, que é necessário discutir CP como uma possibilidade para todos os pacientes, de acordo com suas condições clinicas. É fundamental que CP seja enfoque dentro da educação permanente em saúde, bem como nos programas de residência multiprofissional.

A POIO FINANCEIRO OU TÉCNICO, DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE

Os pesquisadores deste estudo não possuem conflito de interesse e não houve apoio financeiro na execução.

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Notas de autor

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