INTRODUÇÃO

A simulação realística é uma metodologia desenvolvida desde o século XVIII, quando foi criada a primeira experiência próxima à ela, sendo explorada principalmente pela indústria aeroespacial.¹ Nas Instituições de Ensino Superior na área da Saúde (IES), a Simulação Realística em Saúde (SRS) ganha notoriedade ao ser implementada com o objetivo de melhorar os resultados apresentados no relatório “To err is human”, o qual indicou dados alarmantes em relação ao número de mortes relacionados aos cuidados em saúde,² sendo pautada com o objetivo de proporcionar experiências de ensino voltadas à aplicação dos conhecimentos teóricos na prática.³

Contudo, o seu uso por docentes de IES ainda encontra resistência, sendo apontados desafios, tais como: falta de habilidades e conhecimento sobre a temática; ausência de tempo para planejar novos cenários; afastamento da prática assistencial; e desconhecimento sobre as novas tecnologias.⁴ Apesar dos desafios, o uso da SRS tem sido crescente.²

A SRS é caracterizada pelas etapas de planejamento com a definição de objetivos, estrutura, formato da simulação, descrição do caso e realismo; pré-briefing ou briefing; debriefing; e avaliação,² sendo importante a incorporação das referidas etapas de forma estruturada para a sua eficácia^3,5 e diferenciação de outras metodologias de ensino, tais como: encenação e demonstração. A primeira etapa para o desenvolvimento da SRS é a construção do cenário simulado.⁶ Salienta-se que a National League Nursing/Jeffries Simulation Theory é um dos modelos de simulação mais utilizado na Enfermagem.⁷

Além das recomendações do modelo de Jeffries,^7,8 outro padrão internacional voltado à SRS são as diretrizes da The International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (INACSL), a qual publicou o “The INACSL Standards of Best Practice: Simulation” com o objetivo de estimular práticas simuladas baseadas em evidências. Nas recomendações destinadas ao design da simulação, as diretrizes indicam 11 critérios a serem seguidos: avaliação da necessidade do uso da simulação; objetivos mensuráveis; estruturação com base no propósito, teoria e modalidade da simulação; construção do cenário simulado; utilização de vários tipos de fidelidade; abordagem facilitadora; início a partir do pré-briefing; debriefing/feedback; avaliação dos participantes e equipe de simulação; fornecimento de recursos materiais; e teste piloto.⁵

Apesar do uso dos referidos referenciais^5,7,8 para a estruturação da SRS em laboratórios de simulação, as diretrizes internacionais necessitam de adequações frente às IES, ao considerar a realidade brasileira e o estímulo necessário ao desenvolvimento da simulação. Assim, o seu desenvolvimento ainda é discutido pelos especialistas da área, sendo indicadas novas pesquisas.³

Na utilização da SRS, o facilitador, que pode ser o docente ou não, tem o papel de auxiliar os participantes a desenvolverem suas habilidades, pensamento crítico, capacidade de resolver problemas, julgamento clínico e aplicação de conhecimentos teóricos na prática.⁵ A despeito do conhecimento em SRS para desempenhar essa função,^2-5 estudos apontam o déficit de conhecimento dos docentes,⁴ o que pode ocasionar prejuízo no envolvimento dos participantes e diminuir as suas chances em atingirem os objetivos esperados.⁵

Na IES em que atuam as autoras deste estudo, a SRS é utilizada como estratégia de ensino desde 2015 nos Cursos de Graduação e Pós-Graduação em Enfermagem em um laboratório multimodal, onde ocorrem atividades de pesquisa, extensão e ensino; e considera-se diferentes cenários de produção de cuidado, para além do contexto de atenção hospitalar. Diante da necessidade de fomento da SRS, optou-se em aprimorar o modelo de cenário simulado utilizado para um instrumento que possibilitasse a orientação docente desde o preparo do cenário simulado, até o desenvolvimento e avaliação da SRS, a partir das diretrizes propostas por Jeffries^7,8 e pelo INACSL.⁵

A proposta do novo instrumento, tem a sua construção a partir de revisão bibliográfica, cursos de atualização e experiências docentes no desenvolvimento da SRS. Este apresenta-se de acordo com a ordem cronológica das etapas da simulação e justifica-se pela necessidade de atentar docentes/facilitadores quanto à organização necessária ao desenvolvimento de todas as etapas da SRS.

Desta forma, aponta-se como objetivo da presente pesquisa: Analisar um instrumento orientador para a Simulação Realística em Saúde utilizado por uma Instituição de Ensino Superior.

MÉTODO

Pesquisa descritiva, de abordagem qualitativa, cuja coleta de dados ocorreu via questionário on-line, no período de março a junho de 2020, enviado por e-mail profissional a um total de 63 potenciais participantes, obteve 23 respostas ao questionário. Este foi composto por perguntas quanto à adequação dos itens do instrumento, dúvidas e sugestões.

Para o convite aos participantes, utilizou-se a amostragem em “bola de neve”.⁹ Os informantes-chaves, indicados por docentes de um Curso de Graduação em Enfermagem localizado no Rio de Janeiro (RJ), Brasil, considerou os seguintes critérios de inclusão: graduação na área da saúde; e experiência de, pelo menos, seis meses em SRS. Junto a isso, recorreu-se à seleção dos participantes, em grupos de pesquisa na grande área de Ciências da Saúde por meio da Plataforma Lattes, a partir da utilização das palavras-chave “simulação realística” e “simulação em saúde”; e análise dos currículos Lattes.

Utilizou-se a análise de conteúdo temático-categorial¹⁰ para analisar as respostas dos participantes e selecionou-se 297 Unidades Registro (URs) constituídas por frases. Em seguida, agrupou-se as URs pertencentes à mesma unidade temática em 46 Unidades de Significação (US). Por fim, estas USs constituíram-se em 05 categorias temáticas. Identificou-se a categoria “Itens imprescindíveis para o planejamento da SRS” como fundamental para responder ao objetivo do presente artigo. Destaca-se que, no questionário de nº 18, as contribuições dos participantes começaram a se repetir, sendo considerada a saturação dos dados.

Esta pesquisa, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição proponente, sob parecer: 3.926.805, está de acordo com as determinações do Conselho Nacional de Saúde, por meio da Resolução nº 466/2012. Os questionários receberam números ordinais para garantia do anonimato dos participantes.

RESULTADOS

Entre os 23 participantes, todos possuíam Curso de Graduação em Enfermagem. A média de idade foi de 40 anos. Em relação à formação profissional, 22 profissionais afirmaram que cursaram pós-graduação em curso lato sensu. Sendo que, 21 participantes possuíam especialização, 22 com mestrado, 16 afirmaram possuir o título de doutorado, sendo que três concluíram o pós-doutorado. Sobre a experiência em SRS, o tempo médio foi de 6,5 anos, sendo o mínimo de 8 meses e o máximo de 25 anos. Destaca-se que, 22 dos 23 participantes participaram de algum tipo de educação permanente sobre SRS.

Ao responderem sobre a adequação dos itens do instrumento de orientação da SRS, a análise dos questionários apresentou que nove participantes concordaram que o instrumento era adequado para o planejamento da SRS (responderam sim para as quatro dimensões), entretanto 14 dos participantes, indicaram dúvidas em pelo menos uma das dimensões. Conforme exemplificado na tabela a seguir:

Tabela 01 - Respostas dos participantes quanto à análise do Isimula (n = 23). Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2021

Os dados apresentados indicam o potencial que o instrumento orientador da SRS possui para o desenvolvimento da referida metodologia. Infere-se que, o maior número de respostas “sim” em todas as dimensões para o item “contemplam o planejamento de um cenário simulado” discorrem sobre a possibilidade de uso do instrumento em análise no cotidiano de práticas de ensino em SRS.

Todavia, identificou-se as dúvidas e sugestões quanto ao instrumento em apreço e analisou-se por meio da análise de conteúdo temático-categorial e construiu-se a categoria "Itens imprescindíveis para o planejamento da SRS”. Esta é composta por 20 USs, a partir da seleção de 158 URs, compreendendo 53,2% do total de unidades selecionadas.

Tal categoria engloba: preparo do cenário simulado; a atuação dos docentes/facilitadores no briefing e no desenvolvimento do cenário simulado; atuação dos docentes/facilitadores no debriefing; e a avaliação na SRS, conforme observa-se no quadro a seguir, a partir da exemplificação de URs selecionadas e as modificações necessárias identificadas pelas autoras durante a análise.

Quadro 01 - Categoria intitulada "Itens imprescindíveis para o planejamento da SRS” por US, seleção de URs correspondente e modificações necessárias no instrumento. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2021

Assim, a partir da análise, reorganizou-se a proposta final do instrumento com apresentação de orientações em cada etapa necessária ao desenvolvimento da SRS. A riqueza de detalhes com fins didáticos, avança na síntese de orientações e praticidade em relação aos instrumentos publicados anteriormente, tendo a finalidade de apoiar docentes/facilitadores na elaboração de cenários simulados; desenvolvimento e avaliação da SRS, além do registro dos processos de ensino-aprendizagem com base na simulação.

O referido instrumento foi intitulado pelas autoras como “Isimula”, refere-se ao “I” como o “ínicio” para indicar a organização necessária para a SRS. Além disso, associa-se a letra "I" no "Isimula” a nomes utilizados em logomarcas de aplicativos móveis, os quais remetem à tecnologia. A palavra que complementa a sigla “simula” refere-se à estratégia didática e ainda complementa a ideia da prática em simular.

DISCUSSÃO

A proposição da construção de roteiros teórico-práticos³ e recomendações com a intenção de garantir o uso da simulação realística baseada em evidências científicas⁵ tem assumido a preocupação de pesquisadores quanto ao desafio do ensino voltado à vivência do cuidado seguro,² antes do encontro com o usuário nos diferentes pontos de atenção à saúde. Tal desafio dialoga com estudos científicos, os quais identificaram: a insegurança de docentes no desenvolvimento da SRS; falta de recursos materiais e humanos; e dificuldade no planejamento da metodologia em apreço.^2,4 No presente estudo, o tempo de experiência profissional em SRS com média de 6,5 anos, demonstra a experiência dos participantes e indica o desenvolvimento da metodologia em apreço.

A preocupação de origem das autoras deste estudo refere-se à necessidade de potencializar a SRS em uma IES, a partir de evidências científicas e diretrizes internacionais;^5,7,8 e do compromisso do planejamento da SRS como start para o desenvolvimento de cenários simulados de qualidade e seguros.

Neste sentido, a categoria "Itens imprescindíveis para o planejamento da SRS'' apontou para a necessidade de reorganização do instrumento em análise. Assim, reorganizou-se as dimensões que compõem o Isimula, sendo suas dimensões denominadas, a partir da análise: Dimensão I: Preparo do cenário simulado; Dimensão II: Atuação do docente/facilitador no Briefing; Dimensão III: Atuação do docente/facilitador no desenvolvimento do cenário simulado; Dimensão IV: Atuação do docente/facilitador no debriefing; Dimensão V: Atuação do docente/facilitador na Avaliação da SRS.

As modificações na proposta final do Isimula, referem-se à redefinição da primeira dimensão. A denominação anterior, da referida dimensão, como “planejamento da SRS” foi dividida em duas dimensões: a primeira “Preparo do Cenário Simulado”, conforme proposto na literatura científica³ e, a criação da segunda dimensão denominada “Atuação do docente/facilitador no Briefing”.^5,12 Na análise dos dados, percebeu-se que a dimensão “planejamento da SRS” abarcava dois momentos importantes para a qualidade da SRS, a saber: o preparo do cenário simulado e a atuação do docente/facilitador no briefing. Neste sentido, observou-se que o Isimula contribui tanto no preparo do cenário simulado, quanto indica orientações para o docente/facilitador na atuação no briefing.

Quanto ao preparo do cenário simulado, destaca-se, a preocupação dos participantes da pesquisa com a fidedignidade e complexidade do cenário. Durante a análise, identificou-se que as dúvidas dos participantes se relacionavam à falta dos seguintes itens: caracterização do paciente simulado e definição do número de participantes. Tais itens encontravam-se descritos no instrumento em análise, no momento da apresentação do cenário aos participantes da SRS. Assim, identificou-se a importância de apresentar tais itens na dimensão relacionada ao preparo do cenário simulado. Pois, é nesta etapa, que o docente/facilitador descreve as características do cenário, para que os discentes possam se reportar o mais próximo possível da realidade. Tais itens, também estão presentes no estudo desenvolvido por Negri et al.⁶ quanto à importância do número de participantes e a relevância da caracterização do paciente simulado para o realismo do cenário.⁶

A criação da segunda dimensão denominada “Atuação do docente/facilitador no Briefing” deve-se para orientar os docentes/facilitadores na apresentação do cenário simulado aos participantes como uma etapa da SRS, sendo importante para o desenvolvimento do cenário simulado, nem sempre valorizado na implementação da SRS e nos estudos.¹¹ Destaca-se que, a SRS necessita do preparo do cenário simulado, para que no momento do briefing, as ideias, descrições do cenário e materiais estejam organizados de modo que, os participantes da simulação realística, recebam as informações necessárias para vivenciarem o cenário simulado.

Atenta-se para as recomendações do INACSL⁵ (2016) quanto às ações a serem desenvolvidas pelo docente/facilitador da SRS no briefing. Nesta etapa, o facilitador orientará sobre os objetivos gerais/específicos, o espaço, os equipamentos disponíveis, a situação do paciente, o tempo de duração, as funções a serem desempenhadas pelos participantes e o método de avaliação.⁵ Assim, o objetivo do briefing é constituir um contrato de atividades com objetivo de estabelecer um ambiente psicologicamente seguro para os participantes, diminuindo a ansiedade, imediatamente antes do cenário.^5,12

Outra temática apresentada pelos participantes na análise do Isimula foi a necessidade de atualizar a definição de "Pontos Críticos" e "Pontos de Virada”, os quais eram compreendidos como dicas de apoio para os participantes do cenário simulado. Destaca-se que, em 2007, a autora Jeffries atualizou o termo "dicas", passando a nomeá-lo como "Suporte ao estudante", ao considerar que este termo agrega informações que podem ser fornecidas através de declarações dos participantes padronizados ou a falta dela.¹³ Desta forma, o item relacionado ao “suporte ao estudante” deve apresentar, através da descrição de falas verbais ou ações não verbais, informações necessárias ao participante da simulação com a intenção de auxiliá-lo na interpretação da realidade simulada e alcançar os resultados esperados.^5,13

Neste sentido, as informações contidas quanto ao “suporte ao estudante” do Isimula apresentarão orientações aos docentes/facilitadores relacionadas à necessidade de: descrição de falas verbais e ações não verbais; apresentação das condições fisiológicas, pré-programadas do simulador ou paciente padronizado; além da exposição de pistas classificadas como: pré-determinadas, antecipando as ações dos participantes,⁵ sendo indicado o seu desenvolvimento por meio de uma árvore de decisões.

A análise dos questionários evidenciou também a importância da definição dos termos relacionados aos participantes do cenário simulado. Tal necessidade, está presente no relatório de boas práticas da simulação⁵ ao atentar para definição de paciente padronizado/simulado. Na literatura científica existe uma diversidade de terminologia para a identificação dos participantes do cenário simulado como atores treinados que assumem o papel de paciente na simulação: "paciente padronizado"¹⁴ e "pacientes simulados".⁶ O INACSL configura os dois termos como sinônimos para nomear os atores que participam como pacientes durante o cenário simulado.⁵

Neste contexto, atenta-se para a necessidade de inserção das terminologias de paciente/usuário/pessoa/familiar/profissional padronizado no Isimula, por ser uma realidade da IES, a preocupação em produzir um instrumento orientador da SRS que possa dialogar com a construção de cenários simulados voltados aos diferentes campos de atenção e sujeitos implicados na produção do cuidado em saúde.

Outro item que necessitou de reflexão, durante a análise dos questionários, foi o termo feedback. Este caracteriza-se como uma comunicação unilateral sobre o comportamento ou desempenho dos participantes, sendo considerado diferente do debriefing.¹⁵ Na experiência das autoras, esta é uma oportunidade de acolhimento dos participantes do cenário, sendo importante o seu desenvolvimento logo após o término do mesmo. Tal estratégia deve-se pela SRS está inserida em disciplinas com grande número de discentes, não sendo possível o desenvolvimento do debriefing no laboratório da instituição em apreço, em algumas simulações. Assim, ao considerar o tempo necessário para o início do debriefing, ocorre a preocupação com o acolhimento e comunicação unilateral com os participantes do cenário simulado.

Quanto à dimensão relacionada ao debriefing, as contribuições dos participantes destacaram a necessidade do uso do debriefing estruturado. Trata-se de uma etapa da simulação em que há reflexões sobre a experiência vivida no cenário e aprendizado significativo, guiada pelo facilitador, com o objetivo de refletir sobre as funções dos processos cognitivos, das habilidades psicomotoras e estados emocionais dos discentes, de acordo com um modelo que o embase.¹⁶

As autoras do presente estudo escolheram o debriefing estruturado, a partir do modelo PEARLS,¹⁷ por este ser o mais próximo das práticas já desenvolvidas na instituição. Este consiste na estruturação do debriefing em quatro fases: reações, descrição, análise e fase de resumo. Na primeira fase, denominada de “reações”, o facilitador realiza perguntas abertas, tal como: “Como você está se sentindo?" para que os discentes possam expressar seus pensamentos e sentimentos iniciais. Na fase denominada “descrição”, o instrutor incentiva que os participantes sintetizem os principais desafios e problemas identificados. Esta fase assegurará que o facilitador e os participantes da simulação compartilham suas ideias.¹⁷

Em seguida, na terceira fase, denominada “análise”, o facilitador escolhe uma estratégia baseada nos resultados identificados anteriormente, com o objetivo de fornecer "soluções" para os problemas vivenciados. Por fim, na fase "resumo", o instrutor solicita ao discente expor o aprendizado adquirido pela atividade simulada, proporcionando o debriefing em sintonia com as experiências dos participantes e os objetivos propostos.¹⁷

Quanto à análise, no que se refere à Dimensão V do Isimula, intitulada: “Atuação do docente/facilitador na Avaliação”, identificou-se a proposta dos participantes do estudo quanto à oferta de instrumentos de avaliação validados na língua português/Brasil (BR). Estes instrumentos são imprescindíveis para o reconhecimento das lacunas de aprendizagem, observação criteriosa das ações e para guiar as decisões dos docentes.¹⁸

Desta forma, a avaliação é proposta neste estudo como a Dimensão V do Isimula, ao compreender a importância da avaliação para a qualidade do processo ensino-aprendizagem voltada à SRS. Destaca-se que, segundo as boas práticas em simulação, não se considera a avaliação como uma etapa da SRS.⁵ Porém, identificou-se a avaliação como importante para a qualificação e monitoramento das práticas de ensino no laboratório de simulação.

Nesta direção, espera-se que o Isimula,¹⁹ com base na análise das respostas dos participantes, potencialize o uso da SRS. A contribuição do instrumento encontra-se na oferta de orientações voltadas à SRS e na sistematização da simulação, a diferenciando de outras metodologias ativas. Assim como, no apoio aos docentes/facilitadores no planejamento do tempo de ensino; na atuação durante a simulação; e no apoio à futuras pesquisas voltadas ao monitoramento e avaliação da metodologia em apreço.

CONCLUSÃO

A análise das respostas dos participantes desta pesquisa viabilizou a reorganização das dimensões do Isimula favorecendo clareza e delimitação das etapas necessárias à SRS; e contribuirão para apoiar docentes/facilitadores no planejamento, desenvolvimento e avaliação da SRS, em diferentes contextos de atenção à saúde. O desenvolvimento desta pesquisa possibilitou identificar a importância de instrumentos que sintetizam as evidências científicas presentes na literatura quanto às etapas da SRS, de forma a orientar a prática de docentes/facilitadores em SRS.

Tal instrumento permite a inserção de informações pelo docente quanto aos itens indispensáveis para o preparo do cenário simulado e propostas de instrumentos de avaliação validados na língua portuguesa; assim como, apresenta orientações aos docentes quanto às práticas necessárias durante o briefing, desenvolvimento e debriefing para a oferta de uma estratégia de ensino-aprendizagem segura e de qualidade para os discentes.

A limitação da pesquisa refere-se à não se adequar à uma pesquisa metodológica, de validação de conteúdo e aparência de instrumentos. Entende-se que o Isimula deverá passar periodicamente por revisões, a fim de torná-lo atualizado para uso em diferentes IES. Sugere-se que, o desenvolvimento de novas pesquisas, voltadas à validação de sua aparência e conteúdo, com a participação de docentes e discentes envolvidos na SRS.

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Jessica.france.p@gmail.com

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