INTRODUÇÃO

As feridas crônicas são caracterizadas como lesões na estrutura anatômica e fisiológica da pele, maior órgão do corpo humano, resultantes de mecanismos de reparação desordenados que ultrapassam o tempo de quatro semanas, período esperado para finalização dos estágios de cicatrização da ferida.¹ A cicatrização da ferida é um mecanismo biológico, complexo que combina uma série de eventos: hemostasia, inflamação, proliferação, angiogênese, produção de matriz e remodelação, e ocorre em tempo oportuno.^2,3

A prevalência de feridas crônicas estimada na população é de 2,2 por 1.000 habitantes.⁴ As feridas crônicas podem ser resultantes de doenças vasculares, diabetes mellitus, hipertensão arterial, imobilidade física e são classificadas com base na etiologia causal, em quatro categorias: úlceras por pressão, úlceras diabéticas, úlceras venosas e úlceras por insuficiência arterial.⁵

Além das doenças adjacentes que acometem os pacientes com feridas crônicas, o tempo aumentado de cicatrização repercute na qualidade de vida e no ônus para o paciente, que necessita de terapias complexas e diferentes modalidades assistenciais, e para o sistema de saúde, representa um problema relevante para a saúde pública.⁶ A dor, alteração do sono, restrição da mobilidade, déficit de autocuidado, restrição na realização de atividades de vida diária, ansiedade, depressão, alteração da imagem corporal, discriminação e isolamento social são fatores psicossociais que comprometem a qualidade de vida dos pacientes com feridas crônicas.⁷

O cuidado de pacientes com feridas crônicas é um desafio para a prática clínica do enfermeiro que precisa avaliar e conduzir o tratamento de forma dinâmica, considerando a situação clínica, as fases da ferida e os diversos fatores que interferem na cicatrização.⁸

Instrumentos para a avaliação da cicatrização de lesões de pele, como a escala de Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT), desenvolvida inicialmente em 1990, como Pressure Sore Status Tool (PSST), e reformulada em 2001, com tradução e adaptação para a cultura brasileira, são utilizados de forma auxiliar para avaliar o processo de cicatrização de feridas de diferentes etiologias e planejar o cuidado aos pacientes com lesões de pele.⁹

A escala BWAT é composta por 13 itens (tamanho, profundidade, bordas, solapamento, tipo e quantidade de tecido necrótico, tipo e quantidade de exsudato, coloração da pele ao redor, edema periferida, endurecimento periferida, tecido de granulação e epitelização), avaliados em uma escala tipo Likert de um a cinco, com uma pontuação variando entre 13 e 65, sendo que as pontuações menores indicam melhor índice de cicatrização.¹⁰

Frente ao exposto, o presente estudo se torna relevante, na medida em que conhecer o processo de cicatrização e os fatores associados aos índices de cicatrização dos pacientes com feridas crônicas são fundamentais para o planejamento e a tomada de decisões do profissional enfermeiro, no cuidado aos pacientes com feridas crônicas, para a melhoria da qualidade de vida e menor custo para os sistemas de saúde e pacientes.

Portanto, objetivou-se analisar os fatores associados à prevalência de cicatrização dos pacientes com feridas crônicas, acompanhados numa Unidade de Saúde da Família no município de Salvador, Bahia, no ano de 2022.

MÉTODO

Trata-se de estudo transversal, descritivo e exploratório, realizado com pacientes que possuíam feridas crônicas numa Unidade de Saúde da Família, do município de Salvador, Bahia. A coleta de dados foi realizada por meio de um formulário eletrônico (Google Forms), utilizando-se de dados secundários disponíveis na planilha de acompanhamento de pacientes que realizaram curativos na unidade, no período de janeiro a dezembro de 2022.

Na coleta de dados foram incluídos todos os registros dos pacientes com idade acima de 18 anos e com tempo de ferida superior a 4 semanas e foram excluídos os registros da planilha que estavam incompletos. A planilha de excel constava de informações sobre os pacientes, situação clínica e as condições da ferida, avaliadas mensalmente por meio da escala BWAT.

As seguintes variáveis de identificação dos pacientes foram analisadas: raça/cor, sexo, faixa etária, residente na área de cobertura da unidade, número de comorbidades, local da lesão, tipo da lesão, nível de dor, situação clínico-assistencial e nível de cicatrização das feridas a partir da pontuação da escala BWAT, analisando como desfecho os índices de cicatrização das feridas crônicas. A variável dependente utilizada foi a presença do pior índice de cicatrização das feridas e as variáveis independentes foram as características sociodemográficas, clínicas e assistenciais.

Para a análise do nível de cicatrização das feridas crônicas foi utilizada a média das pontuações da escala BWAT no ano de 2022, e como ponto de corte foi considerada a pontuação até 32,5 como favorável à cicatrização e a partir de 32,6 como desfavorável para a cicatrização, considerando que a avaliação da escala BWAT é processual, com pontuação variando entre 09 a 65 pontos, sendo que a regeneração/degeneração da ferida é avaliada a partir da proximidade com os pontos extremos.

Os dados foram analisados por estatística descritiva, utilizando o programa Stata 15.0. Foram calculadas as frequências absolutas e relativas das variáveis categóricas e os valores mínimos e máximos, médias, desvio-padrão e medianas da cicatrização. Foram realizadas análises bivariadas (teste exato de Fisher) relacionando os piores índices de cicatrização das feridas e as características sociodemográficas, clínicas e assistenciais, e foi realizada a análise multivariada estimando odds ratios ajustados (ORa) e intervalos de confiança de 95% (IC95%) por meio de regressão logística (Forword).

Foram utilizados dados secundários, de domínio público, irrestritos, sem identificação dos indivíduos, preservando-se a confidencialidade dos dados. Embora o estudo não tenha sido encaminhado para apreciação de Comitê de Ética em Pesquisa, foram assegurados todos os esforços éticos para garantir a confidencialidade e cumprimento da Resolução do Conselho Nacional de Saúde, CNS nº 466/2012.

RESULTADOS

Foram utilizados os registros de 22 pacientes com feridas crônicas, com a caracterização sociodemográfica e clínico-assistencial descritas na Tabela 1. O perfil sociodemográfico mais frequente foi de Raça/Cor preta e parda (86,36%), no sexo masculino (63,64%), com faixa etária de 60 anos ou mais (59,09%) e residentes na área de cobertura da USF estudada (59,09%).

O número de comorbidades por paciente foi de pelo menos 1 (36,36%) ou 2 (36,36%). As feridas crônicas foram localizadas com maior frequência na perna (50%), sendo a úlcera venosa (45,45%) o tipo mais frequente de lesão. Na avaliação da dor, houve pacientes com dor (54,55%) registrada nos diversos níveis (dor leve, moderada, intensa/muito intensa), e sem registro de dor (45,45%).

Na avaliação da escala de Bates-Jensen com pontuações variando de 09 a 65 pontos (regeneração da ferida – degeneração da ferida), foi utilizado como ponto de corte até 32,5 pontos (avaliação favorável) e de 32,6 até 65 pontos (avaliação desfavorável para cicatrização). A maioria dos pacientes (59,09%) apresentou avaliação favorável para a cicatrização, conforme a pontuação da escala de Bates-Jensen, e a continuidade do acompanhamento na unidade de saúde (36,36%) foi a situação clínico-assistencial mais frequente dos pacientes avaliados nesse período do estudo.

Na análise bivariada, descrita na Tabela 2, verificou-se que a categoria raça/cor apresentou melhores índices de cicatrização entre os brancos/amarelos (66,67%) e os pretos/pardos (57,89%). Na categoria sexo, a maioria dos pacientes do sexo feminino (75%) apresentou melhores índices de cicatrização, e não houve diferença entre o sexo masculino.

Na categoria faixa etária, entre os pacientes adultos (18-59 anos), a maioria (77,78%) apresentou os piores índices de cicatrização, e entre os pacientes idosos, a maioria (84,62%) apresentou os melhores índices de cicatrização.

Quanto ao lugar de residência dos pacientes acompanhados na unidade, a maioria dos pacientes que residiam fora da área de cobertura da unidade (77,78%) apresentaram melhores índices de cicatrização, e a maioria dos pacientes que residiam na área de cobertura da unidade (53,86%) apresentaram os piores índices de cicatrização.

Em relação ao número de comorbidades, a maioria dos pacientes com apenas um tipo de comorbidade (87,5%) apresentou melhores índices de cicatrização, entre os pacientes com dois tipos de comorbidades não houve alteração quanto aos índices de cicatrização, e entre os pacientes com três comorbidades ou mais, a maioria (66,67%) apresentou os piores índices de cicatrização.

Entre os pacientes com lesão no pé e na perna, a maioria (70% e 54,55%, respectivamente) apresentou melhores índices de cicatrização, porém entre os pacientes com lesão em região sacra (100%) apresentaram os piores índices de cicatrização.

Em relação ao tipo de lesão, entre os pacientes com úlcera venosa e outros tipos de lesão, a maioria (70% e 100%, respectivamente), apresentou melhores índices de cicatrização, diferente das úlceras arteriais, diabéticas e por pressão em que a maioria (100%, 57,14% e 100%, respectivamente), apresentou os piores índices de cicatrização.

Na categoria dor, entre os pacientes sem dor e com dor leve apresentaram (90% e 66,67%, respectivamente) melhores índices de cicatrização, porém entre os pacientes com dor moderada (75%) e dor intensa/muito intensa (80%) se observaram os piores índices de cicatrização.

A maioria dos pacientes que tiveram alta (80%) apresentou os melhores índices de cicatrização, e entre os pacientes que continuaram o seguimento na unidade, a maioria (62,5%) apresentou os piores índices de cicatrização, sendo que os que abandonaram o serviço (80%) apresentaram os melhores índices de cicatrização e não houve alteração quanto ao nível de cicatrização em relação aos pacientes que foram transferidos.

Foram verificadas diferenças estatisticamente significantes na análise bivariada na variável faixa etária e na variável dor, (P=0,006) e (P=0,016), respectivamente, em que a proporção de apresentar os piores índices de cicatrização foi de (77,78%) maior entre os pacientes adultos quando comparado aos pacientes idosos; e em relação a variável dor, em que a proporção de apresentar os piores índices de cicatrização entre os pacientes com dor intensa/muito intensa foi (80%) maior quando comparado aos pacientes sem dor. Entretanto, ao realizar a regressão logística na análise multivariada não foi observada associação estatística significativa nas variáveis utilizadas (sexo, faixa etária, residentes na área de cobertura, número de comorbidades, tipo de lesão e nível de dor).

Tabela 2 - Caracterização sociodemográfica, clínica e assistencial dos pacientes com feridas crônicas acompanhados numa Unidade de Saúde da Família, segundo o nível de cicatrização. Salvador, BA, Brasil, 2022

Fonte: Registro de acompanhamentos da sala de curativo.

DISCUSSÃO

O perfil sociodemográfico levantado está de acordo com outros estudos nacionais sobre o tema em questão, como a maior prevalência da população masculina,^11,12 da raça/cor preta e parda¹³ e da faixa etária acima de 60 anos.^6,12,13

Em estudo de revisão integrativa sobre a avaliação das feridas crônicas foi evidenciada limitação de estudos exclusivos na avaliação de feridas crônicas, e destacado a complexidade da interação de fatores que precisam ser considerados na avaliação, como aspectos fisiológicos, sociais e psicológicos, de forma que o profissional possa ter uma abordagem multifatorial, para identificar precocemente o desenvolvimento e evolução da ferida, e consequentemente realizar a intervenção.¹⁴

Considerando que os idosos são os mais acometidos com feridas crônicas, o que corrobora com os achados deste estudo, pode-se afirmar que este fator torna-se relevante, uma vez que pessoas que vivem mais, terão maior possibilidade de exposição aos fatores de risco. Em idosos, a pele torna-se mais vulnerável ao aparecimento de lesões em decorrência das modificações vasculares, metabólicas e imunológicas que acometem esta faixa etária.¹³

Verificou-se diferença estatisticamente significante na análise bivariada na variável faixa etária, (P=0,006), em que a proporção de apresentar os piores índices de cicatrização foi de (77,78%) maior entre os pacientes adultos quando comparado aos pacientes idosos.

Ter uma ou mais doenças crônicas caracterizou a amostra do estudo, destacando-se entre elas hipertensão arterial e diabetes mellitus, porém não apresentou associação estatística com o nível de cicatrização. Esse dado é importante, haja vista que a doença crônica provoca mudanças, especialmente na rotina e no planejamento de atividades, o que aumenta não só as responsabilidades como também as habilidades no cuidado da ferida, o que é preocupante, quando se trata de um idoso com doenças incapacitantes que comprometem o estado cognitivo.¹⁵

Questão clínica importante para o desenvolvimento de diversas feridas crônicas é a doença venosa. Em relação ao tipo de lesão, entre os pacientes com úlcera venosa e outros tipos de lesão, a maioria (70% e 100%, respectivamente), apresentou melhores índices de cicatrização, diferente das úlceras arteriais, diabéticas e por pressão em que a maioria (100%, 57,14% e 100%, respectivamente), apresentou os piores índices de cicatrização.

Tal condição varia de 1 a 10% na população mundial e aumenta com o avançar da idade, sendo responsável por custos significativos para a sociedade quanto ao tratamento médico e cirúrgico e, principalmente, afetando a produtividade no trabalho, devido à dor e incapacidade provenientes dessa enfermidade.¹⁶ Em estudo realizado em unidade básica de saúde do município do Rio de Janeiro, a úlcera venosa (40%) se configurou em primeiro lugar em prevalência em pacientes atendidos no serviço de saúde estudado, seguido de pé diabético (16,7%) e úlcera mista (arterial e venosa) (16,7%), o que corroborou com o cenário aqui estudado, em que a úlcera venosa (45,45%) foi o tipo mais frequente de lesão.¹⁷

As lesões vasculares decorrem do comprometimento dos vasos sanguíneos e linfáticos que afetam a perfusão e as trocas orgânicas e geram morte celular. São lesões com potencial cronificante, pois a manutenção da vida celular e a migração das células de defesa, fundamentais para o reparo tecidual, são continuamente dificultadas.^5,8

Algumas condições impactam na condição da troca do curativo, como é o caso da dor, importante componente ao tratar pessoas com feridas. Tal sensação é desagradável, afeta a qualidade de vida e interfere diretamente no tratamento, sendo um dos motivos de não adesão ao tratamento ambulatorial semanal com o enfermeiro. A dor produz ansiedade, sofrimento e desmotivação no paciente, devendo ser acompanhada de perto por enfermeiro estomaterapeuta e implementada devidas condutas para minimizá-la.¹⁸

No tocante à dor, constatou-se que, foi variável importante de investigação no presente estudo, uma vez que 54,55% dos pacientes apresentaram dor ocasionada pelas lesões. A dor intensa e/ou muito intensa implica agravamento das feridas crônicas e consequente cicatrização,¹⁹ fato evidenciado no presente estudo, onde observou-se que, entre os pacientes sem dor e com dor leve apresentaram (90% e 66,67%, respectivamente) melhores índices de cicatrização, porém entre os pacientes com dor moderada (75%) e dor intensa/muito intensa (80%) se observaram os piores índices de cicatrização.

Em estudo que investigou a qualidade de vida de pessoas com feridas crônicas, evidenciou-se correlação entre a intensidade da dor e os domínios: “bem-estar”, “sintomas físicos e vida diária” e “vida social”.¹¹ Além de prejudicar a cicatrização das feridas, a dor causa a diminuição na qualidade de vida, a dificuldade em realizar diariamente as atividades, mudanças no estilo de vida, frustração e imobilidade, o que pode resultar em isolamento social. Ademais, a dor está associada à presença de inúmeros prejuízos emocionais e psicológicos, que atinge diretamente a homeostase e o metabolismo corporal, o que, de certa forma, prejudica a ação das células epiteliais, durante a proliferação para reconstrução tecidual.²⁰

O tratamento de lesões crônicas envolve uma abordagem sistêmica, que extrapola a troca de curativos. É indispensável a realização de avaliações completas que se atentem para questões sociais e clínicas, entre elas a dor, que pode comprometer o sucesso terapêutico. Durante a avaliação da dor, diversos aspectos podem ser considerados, como: escalas de intensidade, localização, condições que interferem no alívio ou na piora da dor e impacto da dor nas atividades do dia a dia. É importante saber realizar a avaliação da dor, levando em consideração a individualidade de cada pessoa.¹⁹

Nessa perspectiva, para a assistência às pessoas com feridas crônicas, urge reconhecer que as condições de saúde não são somente resultantes de condições individuais, mas multifatoriais. Com isso, deve-se pensar em um conjunto de ações assistenciais estruturadas, que perpassem não só por questões biológicas, mas também sociais, culturais e econômicas, com base na avaliação dos riscos e dos fatores determinantes da saúde, tendo a atenção primária como estratégia prioritária para o cuidado dessas lesões, de modo a evitar, ou pelo menos retardar, a ocorrência de hospitalizações, que se caracterizam como alternativas mais onerosas de atenção à saúde.

Esse estudo teve como limitações: ausência de temporalidade, devido ao desenho transversal; número de amostra reduzido; bem como, heterogeneidade dos diversos tipos de feridas crônicas, sugerindo a realização de estudos que analisem a cicatrização por tipo de ferida, abordando a complexidade dos fatores relacionados e também a realização de estudos longitudinais que evidenciem a relação de características sociodemográficas, hábitos comportamentais e atributos de feridas crônicas na evolução das feridas. Destaca-se que não foram analisadas nesse estudo as variáveis tempo de existência da ferida de forma categorizada, o tipo de terapêutica utilizada, mobilidade do paciente, estado nutricional, e os aspectos psicossociais.

CONCLUSÃO

O perfil sociodemográfico dos pacientes assistidos ficou constituído, principalmente, de idosos, raça/cor pretos e pardos, do sexo masculino, residentes na área de cobertura, com pelo menos um tipo de comorbidade, com lesão na perna, do tipo úlcera venosa, com registros de dor, com seguimento da assistência, e lesão favorável à cicatrização.

Verificou-se na análise bivariada que entre os pacientes adultos e com dor moderada e intensa/muito intensa, apresentaram os piores índices de cicatrização, porém na análise multivariada não foi observada associação estatística significativa.

No que concerne às contribuições, os dados deste estudo possibilitarão aos profissionais direcionar ações para realidade de vida e condições de saúde de cada paciente, no que diz respeito ao estilo de vida, adesão ao tratamento, manejo da dor, bem como a utilização de instrumentos qualitativos para a avaliação dos fatores que possam interferir na cicatrização, dados relevantes para tomada de decisão por parte da equipe de saúde, em destaque o enfermeiro, que possui protagonismo no que diz respeito aos cuidados a pacientes com feridas.

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Notas de autor

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