INTRODUÇÃO

O período que envolve a gravidez, o parto e o puerpério é marcado por alterações físicas, hormonais e psicológicas na mulher, que podem impactar a sua experiência de vida. No período puerperal, a mulher tem o desafio de adaptar-se aos novos papéis como mãe e cuidadora, bem como gerenciar as mudanças físicas e psicológicas em seu corpo após o parto.¹ Tais mudanças podem contribuir para a ocorrência de transtornos mentais.²

Nos últimos dez anos, a depressão pós-parto tornou-se um dos graves problemas de saúde pública mundial.³ A prevalência da depressão pós-parto é estimada em 17,22% (IC 95%, 16,00 –18,51) da população.⁴ Pesquisas evidenciam incidências variáveis de sintomas depressivos pós-parto. Estudo realizado no EUA com 5.034 mães demonstrou que 11% das mulheres apresentavam sintomas depressivos moderados aos 4 meses pós-parto e 8% aos 12 meses⁵. Diferentes taxas de ocorrência de sintomas depressivos pós-parto podem estar relacionadas a características diversas das populações estudadas além de critérios metodológicos variáveis utilizados nas pesquisas.^6-8

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais quinta edição (DSM -5) e a Classificação Internacional de Doenças em sua 11ª Edição (CID 11) são funcionalmente equivalentes ao definirem o período de até 6 semanas após parto para o início do transtorno.⁹ Os critérios diagnósticos para transtorno depressivo maior exigem que os pacientes tenham pelo menos 5 sintomas, incluindo humor deprimido ou diminuição do interesse em atividades, e que estejam experimentando sofrimento significativo ou comprometimento funcional quase todos os dias por pelo menos 2 semanas.¹⁰

A depressão pós-parto materna tem consequências negativas tanto para as mães que sofrem desta patologia como para os seus filhos com impactos importantes principalmente na saúde psicológica das mães, na qualidade de vida e nas interações com seu bebê, parceiro e familiares.^11-12 Além disso, a depressão pós-parto materna tem muitos efeitos negativos diretos e indiretos no desenvolvimento de uma criança, incluindo menor qualidade do ambiente doméstico e diminuição da sensibilidade e cuidados maternos.¹¹

Diante das repercussões da depressão pós-parto para o binômio mãe e filho, família e sociedade, reconhecer os aspectos demográficos, socioeconômicos e comportamentais associados à depressão pós-parto é importante para a elaboração de políticas públicas eficazes. O objetivo deste estudo foi identificar na literatura científica as incidências de sintomas depressivos pós-parto e os fatores associados a este desfecho.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão narrativa de literatura descrita conforme a declaração Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).¹⁴ O processo de elaboração desta revisão foi iniciado com a formulação da seguinte questão: “Qual é a incidência e os fatores associados ao desenvolvimento dos sintomas da depressão pós-parto?”.

A busca bibliográfica foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), sendo selecionadas as bases de dados “Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)” e “Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE)”. Estas bases foram escolhidas pelos autores por incluírem periódicos conceituados na área de saúde e apresentarem literatura diversa na temática proposta.

As buscas e leitura dos artigos científicos ocorreram entre os meses de maio a julho de 2021 e foram realizadas por três autores, para que as informações colhidas fossem conferidas mais de uma vez, com maior precisão em todas as etapas.

Para a estratégia de busca foi utilizada a combinação de descritores listados nos Descritores de Ciências em Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH) “Depressão Pós-Parto OR Depression, Postpartum” e “Período Pós-Parto OR Postpartum Period” utilizando como operador booleano o termo “AND”.

Foram considerados elegíveis os estudos do tipo observacional com delineamento longitudinal e que avaliaram a incidência dos sintomas depressivos pós-parto e os fatores associados. Foram incluídos os artigos que utilizavam a Escala de depressão pós-parto de Edimburgo (EPDS) como ferramenta padronizada para avaliação dos sintomas depressivos pós-parto, disponíveis em texto completo, em língua inglesa, portuguesa ou espanhola, e publicados nos anos de 2019 e 2020. Foram excluídos artigos que após a leitura não se enquadravam ao objeto de estudo, as revisões de literatura, relatos de caso ou de experiência, resenhas, teses, editoriais e cartas ao editor.

A seleção dos artigos foi realizada de forma independente por três pesquisadores, em duas etapas, avaliando o título e resumo e, posteriormente, pela leitura do texto completo. Em seguida, uma avaliação conjunta foi realizada a fim de avaliar a concordância de seleção entre os autores. As discordâncias foram resolvidas mediante discussão e consenso.

Com o objetivo de conferir maior sistematização, foi realizada uma análise da qualidade dos artigos incluídos nessa revisão. Essa análise seguiu os princípios propostos pelo Checklist for Measuring Quality.¹⁵ Do instrumento original excluíram-se nove questões, por não se aplicarem a estudos longitudinais, e outras duas foram adaptadas permitindo um melhor uso do instrumento.

Esses critérios foram capazes de avaliar a validade externa, a validade interna, a presença de vieses e o poder do estudo, com pontuação de 0 a 1. Isso indica que os estudos que alcançaram escores mais próximos ao valor 18 apresentavam melhor qualidade na publicação.¹⁵

RESULTADOS

Foram identificados 122 artigos na base de dados com a concordância dos três autores, após a leitura dos títulos e resumos. Foram excluídos 55,7% (n=68) por não atenderem ao objeto de estudo. Os 54 artigos que preenchiam os critérios de inclusão foram lidos integralmente pelos autores, sendo excluídos oito por não apresentarem delineamento de estudos longitudinais, 24 por não apresentarem fatores associados aos sintomas depressivos pós-parto, por não trazerem a incidência de sintomas depressivos pós-parto, por não apresentarem a presença de sintomas depressivos pós-parto como um desfecho do estudo, por terem uma população com 100% de incidência de depressão e cinco por não utilizarem a EPDS. Um total de 17 artigos foram selecionados (Figura 1). Esses artigos foram relidos e organizados em uma planilha.

Figura 1- Representação esquemática das etapas de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão de trabalhos na revisão, elaborada a partir da recomendação do Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta- Analyses (PRISMA). Montes Claros, MG, Brasil, 2021.

Desses 17 artigos, sete estudos foram publicados em 2020. A análise da qualidade evidenciou escores que variaram de 14 a 18 pontos, demonstrando que os artigos apresentam qualidade quanto aos aspectos validade externa, a validade interna e poder do estudo. As principais limitações, decisivas para esse espectro de pontuação foram: falha no ajuste adequado dos fatores de confusão nas análises a partir das quais os principais achados foram tirados, falha na descrição clara da distribuição dos principais fatores de confusão e falha em descrever se os sujeitos preparados para participar do estudo foram representativos de toda a população de onde foram recrutados. Essas limitações estavam presentes em 12 artigos.

O Quadro 1 apresenta as características dos artigos relevantes para essa revisão: autores, população do estudo, incidência e fatores associados ao desfecho presença de sintomas depressivos pós-parto.

Quadro 1- Síntese dos estudos incluídos na amostra final da presente revisão (n = 17). Montes Claros, MG, Brasil, 2021

AUTORES/ANO DE PUBLICAÇÃO	AMOSTRA	FATORES ASSOCIADOS
1)Chen & Chien 2020	N = 407	Emprego em tempo integral; presença de sintomatologia depressiva durante a gravidez; menor nível de suporte social; nível mais baixo de poder de decisão doméstica durante a gravidez; ser mulher nativa; renda familiar insuficiente e história de depressão.
2) Leonard et al., 2020	N = 1316	Tempo de 24 meses pós-parto; baixo suporte social e estresse percebido.
3) Yu et al., 2020	N = 615	Nível mais alto de enfrentamento negativo.
4) Solomonova et al., 2020	N = 316	Ideação delirante no final da gravidez; efeito indireto significativo de distúrbios do sono no início da gravidez sobre os sintomas depressivos pós-parto por meio de ideação delirante na gravidez tardia.
5) Pataky & Ehlert 2020	N = 687	Histórico de depressão; sintomas de síndrome pré-menstrual antes da gravidez atual.
6) Gross et al.,2020	N = 620	Histórico de assédio, agressão e trauma sexual militar
7) Huang et al., 2020	N = 309	Permanecer em instituição de assistência pós-parto correlacionou com diminuição da pontuação da EPDS.
8) Liu et al., 2019	N = 599	Utilização de analgesia neuro axial durante trabalho de parto correlacionou com a diminuição da porcentagem de depressão pós-parto em 6 semanas; utilização de analgesia neuro axial durante trabalho de parto causou diminuição da pontuação da EPDS 2 anos após o parto.
9) Aris-Meijer et al., 2019	N = 3842	Eventos de vida relacionados à saúde e doença de si mesmo ou de entes queridos; relação com o parceiro ou conflitos com entes queridos; problemas de trabalho, finanças ou habitação.
10) Lin et al., 2019	N = 234	Estresse no vínculo familiar; transtornos de ansiedade; indisponibilidade de assistência para o recém-nascido.
11) Dekel et al., 2019	N = 824	Complicações do parto; história de transtornos mentais
12) Navodani et al., 2019	N = 1358	Ser migrante; período 12 meses e 18 meses após o parto.
13) Skalkidou et al., 2019	N = 1629	Polimorfismo de nucleotídeo único no gene da hidroxiesteróide 11-beta desidrogenase 1 (HSD11B1); polimorfismo de nucleotídeo único no gene do membro da família A da serpina 6 (SERPINA 6).
14) Mak et al., 2019	N = 1449	Ser portadora de DMG em 1 mês e 3 meses pós-parto; níveis elevados de glicemia de jejum, e de glicose no sangue de 1 hora e 2 horas durante a gravidez
15) Takács et al., 2019	N = 260	História de depressão e experiência negativa de parto.
16) Riquin et al., 2019	N = 457	Insatisfação com sua imagem corporal.
17) Song et al., 2019	N = 8842	Mulheres passivamente expostas à fumaça antes da gravidez e durante a gravidez.

Verificou-se que sete estudos têm origem chinesa, com a incidência de DPP variando de 6,19% a 27,87%. Seis foram realizados em países da Europa com a incidência variando de 0,18% a 25,9%. Dois foram realizados em cidades dos EUA com maior prevalência de 12,1%, um na Austrália com maior prevalência de 17,2% e um no Canadá com 6%. A menor incidência 0,18% ocorreu entre mulheres holandesas assistidas em unidades de saúde locais e a maior incidência 27,87% entre mulheres chinesas que não permaneceram em instituições de cuidado após o parto, um local de apoio às puérperas presente na cultura chinesa.

DISCUSSÃO

A revisão dos estudos longitudinais apontou uma variação considerável na incidência de sintomas depressivos pós-parto, de 0,18% na Holanda até 27,87% em Taiwan na China, mas na maioria dos estudos esteve abaixo de 20%, sendo os fatores mais comumente associados história prévia de depressão (durante a gravidez ou não)^8,19,27 nível de estresse e relação familiar estressante^16,22-23 baixo apoio social,^2,8,16 presença de ansiedade ou outros transtornos psiquiátricos como comorbidade^7,19,23 e experiência negativa ou complicações durante o parto.^7,21,27

Há que se ponderar que diferenças na incidência de sintomas de depressão pós-parto em diferentes populações podem ser atribuídas às especificidades relacionadas à etnia, à cultura, a fatores sociais e econômicos, à variação demográfica e a diferentes critérios metodológicos utilizados no rastreamento desta condição. Para minimizar as questões relacionadas às diferenças metodológicas, a escolha da ferramenta EPDS como principal ferramenta para rastreio dos sintomas depressivos pós-parto se deu por ser um questionário de autorrelato para uso em pesquisas, composto por dez itens que facilita a detecção da depressão perinatal, por ser um instrumento traduzido para mais de sessenta idiomas, sendo atualmente utilizado em várias regiões do mundo; por ser uma escala validada e que tem no ponto de corte, valores de sensibilidade e especificidades ideais para rastreio de depressão maior e menor.³⁰

Estudos têm mostrado que o rastreio positivo para depressão no primeiro trimestre gestacional manteve tendência no segundo e terceiro trimestres e no pós-parto, sendo assim, programas sistemáticos de acompanhamento durante a gestação e o puerpério são essenciais para consolidação e aprimoramento das políticas de saúde no setor que contribuam para a assistência de qualidade ao binômio mãe-feto, durante o acompanhamento pré-natal, a fim de prevenir a DPP e suas repercussões no período puerperal.^7,25,31-32

A história prévia de depressão foi identificada como um fator de risco para a depressão pós-parto nesta revisão^8,19,27 e em estudos prévios, tal fato pode ser explicado a partir da possível continuidade da depressão pós-parto, a partir de episódios depressivos passados³³. Mesmo quando tratada, a recidiva da depressão é comum principalmente seis meses após a melhora clínica, considerado o período gravídico e puerperal de grande mudança na vida pessoal da mulher, torna-se um período sensível para recidivas.³⁵ A depressão pós-parto precisa ser investigada na atenção primária em saúde, que deve valorizar os aspectos sociodemográficos e individuais para estabelecer um plano de cuidados integrais desde o pré-natal, com vistas à prevenção desse frequente transtorno do puerpério.³⁶

O estresse familiar e percebido constituiu-se como preditor de depressão pós-parto^16,22-23 resultado corroborado em outro estudo.³⁷ O menor poder de decisão doméstica de mulheres imigrantes (28,72 vs. 30,73; p = 0,003) esteve associado a depressão pós-parto⁸ e a relação conflituosa com o parceiro também apresenta essa associação.¹⁸ Entretanto, em outro estudo destaca-se a satisfação no casamento com determinante da depressão pós-parto.³⁴

Os estressores vivenciados em âmbito familiar, também se mostram como risco principalmente por desestabilizarem emocionalmente a mulher. O estresse pode estar diretamente relacionado à falta de apoio familiar e instabilidade na relação afetiva, fator esse que afeta diretamente a intimidade conjugal, responsável direta pela qualidade de vida materna durante o período pós-parto.^8,38

O menor nível de suporte social aparece como fator preditor da depressão pós-parto.^2,8,16 Em contrapartida, mulheres que relataram moderado apoio social durante a gravidez foram significativamente menos propensas a relatar sintomas depressivos.³⁹ Um estudo australiano em que as mulheres relataram um declínio no apoio social recebido durante a gravidez e o pós-parto, mostrou ser esse um preditor importante da saúde mental pós-parto, com evidência de ser um fator protetor somente se for mantido durante o pós-parto.⁴⁰

O suporte social se refere ao apoio afetivo, aos recursos financeiros e práticos e às informações que recebe de outra pessoa na tomada de decisão.⁴¹ Uma relação conflituosa com o parceiro ou entes queridos assim como problemas financeiros são preditores altamente importantes para a saúde mental pós-parto e associados a níveis mais altos de DPP.²² Há que se entender que a relação entre o suporte social e distúrbios psiquiátricos é mútua, já que a presença da depressão pode levar a uma diminuição da percepção do suporte social da gestante, assim como um baixo suporte social pode contribuir com o desenvolvimento de distúrbios mentais.⁴¹

As comorbidades psiquiátricas e dentre elas a ansiedade têm um papel importante na incidência de DPP demonstrando o transtorno de ansiedade como fator associado²³ e história de transtornos mentais.^7,19 Transtornos psiquiátricos encontrados durante o período gestacional, como a ansiedade, são muitas vezes investigados de forma associada à depressão. É necessário considerar que a sobreposição de sintomas depressivos e ansiosos durante o período gestacional pode levar ao subdiagnóstico de ambas as condições.⁴²

Outro fator de risco associado a DPP a se considerar é a experiência negativa do parto. Experiências negativas ou complicações durante o parto surgem como mais um evento causador de sofrimento emocional e estressor vivenciado pela gestante, estando fortemente associado ao surgimento da DPP.³⁵ Cesáreas de emergência, presença de mecônio, prolapso do cordão umbilical, parto pré-termo e prematuridade são todos fatores de emergência obstétrica relacionados ao desenvolvimento de DPP.⁴³ A interação mãe e filho nos primeiros momentos pós-parto e a amamentação durante a primeira hora após o parto, que podem não ocorrer por complicações obstétricas, são considerados fatores protetivos no desenvolvimento de sintomas mentais na mãe.⁴⁴

A prevenção precoce, ainda na gestação, da DPP é medida essencial para um bom prognóstico materno. É necessário que profissionais da saúde dentro da atenção primária realizem intervenções multiprofissionais tais como: busca ativa, conhecimento dos indicadores sociais da área de atuação, consulta de pré-natal precoce, escuta ativa e atenciosa para reconhecimento dos preditores pessoais, familiares e sociais; que visem identificar os fatores de risco da DPP. Essas medidas permitem a atuação sobre os preditores mutáveis a fim de minimizar a sua influência no desencadeamento desta condição.³⁶

Os resultados analisados nessa revisão reiteram as recomendações de que a assistência integral, para a saúde do binômio mãe-feto, inicia-se na atenção primária, local do primeiro acesso da mulher ainda na fase do desejo da maternidade e também local onde a gestante será acompanhada em intervalos regulares com o estabelecimento de um vínculo que, inúmeras vezes perpassa a assistência física e da lugar a queixas emocionais e de convívio social que delineiam o ambiente, favorável ou não, para a saúde mental materna.

CONCLUSÕES

Os sintomas depressivos pós-parto tem incidência elevada em grande parte das puérperas e se mantêm como um problema de saúde pública na assistência materno fetal. Ente os principais fatores de risco associados à presença de sintomas depressivos no pós-parto estão a história prévia de depressão (durante a gravidez ou não), nível de estresse, relação estressante familiar, baixo suporte social, presença de ansiedade ou outros transtornos psiquiátricos como comorbidade e experiência negativa ou complicações durante o parto.

Sugere-se a continuidade dos estudos que se relacionam com a temática sintomatologia depressiva no pós-parto no cenário nacional, a fim de identificar outros fatores que se associam a essa condição.

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Notas de autor

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