INTRODUÇÃO

A brincadeira é o meio natural em que as crianças expressam seus sentimentos, insatisfações e desejos, e quando inserida no ambiente hospitalar, auxilia a minimizar os impactos causados pela hospitalização, favorece o enfrentamento dessa experiência e proporciona bem-estar para elas e seus familiares.¹ Além disso, facilita a socialização, imaginação e criatividade, bem como, uma melhor adaptação e criação de vínculo com os profissionais de saúde.² Somado a isso, possibilita a compressão de situações que são atípicas e ameaçadoras, a exemplo dos procedimentos invasivos.³

Os dados supracitados corroboram com um estudo realizado com crianças que estavam hospitalizadas e em precaução. Nele, os seus resultados revelaram que, ao brincar elas se libertam e se sentem felizes. Além disso, relataram que valorizam a presença de um adulto que esteja disponível para participar da brincadeira. Contudo, elas relataram que seu pais não brincam e passam boa parte do tempo no celular ou dormindo.⁴

No hospital, a participação da família é um componente fundamental na adaptação das crianças. Desta forma, inserir a brincadeira durante a hospitalização, facilita no processo de enfrentamento frente à essas situações, além de atender uma necessidade da infância, promover o bem-estar e melhorar a comunicação entre elas, a família e os profissionais de saúde.⁵

A família é quem cuida da criança, sendo capaz de observar, compreender as condições de saúde, identificando problemas e propondo soluções junto a equipe. Ela é considerada a unidade básica de saúde de membros e precisa ser escutada e ter coparticipação nos processos de tomada de decisão em relação à saúde de seu filho dentro do hospital.⁶

É importante ressaltar que a família é capaz de agir em diversas situações e assumir modos de cuidar que envolvem ações de prevenção e tratamento de doenças específicas e de promoção de saúde⁷ dentre elas, a brincadeira. Assim, quando há necessidade de internação hospitalar para cuidados específicos, a família pode promover o brincar para a criança, tornando-se uma aliada na recuperação e bem-estar.

Assim, tendo em vista que a literatura sobre temática brincar no contexto da hospitalização infantil aborda majoritariamente as crianças.^1-4 Assim, essa pesquisa, que tem como foco a família, pode subsidiar os profissionais de saúde a promover ações que incluam os familiares na coparticipação do brincar para as crianças no hospital.

Destaca-se ainda que, foi realizado uma busca prévia na Biblioteca Cochrane e na plataforma Open Science Framework (OSF) em que não foram encontrados registros de revisões estruturadas sendo realizadas sobre a temática deste estudo. Neste sentido, o objetivo foi identificar estudos na literatura nacional e internacional acerca do brincar no hospital na perspectiva do familiar da criança.

MÉTODOS

Estudo do tipo Revisão Integrativa que seguiu as seguintes etapas: elaboração da pergunta de busca; estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão; categorização dos estudos; interpretação dos resultados e síntese do conhecimento.⁸

A busca foi realizada entre os meses de março a maio de 2022 a partir da pergunta utilizando-se os acrônimos P (população), C (conceito) e C (contexto): O que os estudos abordam sobre do brincar no hospital na perspectiva do familiar da criança? Os Descritores em Saúde (DECS), Medical Subject Headings (MeSH) e termos que expressavam a temática foram os seguintes: família, famílias, cuidadores, family, families; criança, crianças, infância, child, children, childhood; jogos e brinquedos, brincar, brincadeiras, brincadeiras, play, play and playthings, plaything, playthings; hospital, hospitais, hospital e hospitals. Os booleanos OR e AND foram utilizados entre eles.

As fontes de informações acessadas foram: Scientific Electronic Library Online (Scielo); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Banco de Dados da Enfermagem (BDENF) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (MEDLINE) via PUBMED; Scopus e o Google Scholar como estratégia adicional. O quadro 1 ilustra a estratégia de busca utilizada em cada base de dados.

Quadro 1 - Palavras utilizadas para cada acrônimo do PCC e estratégia de busca de cada fonte de dados acessadas. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2022

Base	Estratégia de busca
LILACS e BDENF	(família OR famílias OR cuidadores) OR (criança OR crianças OR infância) AND (brincar OR "Jogos e brinquedos" OR brincadeira OR brincadeiras) AND (hospital OR hospitais) AND ( db:("LILACS" OR "BDENF") AND la:("en" OR "pt" OR "es"))
MEDLINE	("family"[MeSH Terms] AND (("play and playthings"[MeSH Terms] OR ("play"[All Fields] AND "playthings"[All Fields]) OR "play and playthings"[All Fields] OR "play"[All Fields]) OR ("play and playthings"[MeSH Terms] OR ("play"[All Fields] AND "playthings"[All Fields]) OR "play and playthings"[All Fields] OR "plaything"[All Fields]))) AND (("hospitals"[MeSH Terms] OR "hospitals"[All Fields] OR "hospital"[All Fields]) OR hospitais[All Fields])
SCIELO	(família OR famílias OR cuidadores) OR (criança OR crianças OR infância) AND (brincar OR "Jogos e brinquedos" OR brincadeira OR brincadeiras) AND (Hospital OR Hospitais)
SCOPUS	TITLE-ABS-KEY (( family OR families) AND ( play OR "play and playthings" OR plaything ) AND ( hospital OR hospitals ) ) AND (LIMIT-TO (LANGUAGE , "English" ) OR LIMIT-TO ( LANGUAGE , "Spanish"))

Foram incluídos artigos originais, nos idiomas inglês, português e espanhol; sem recorte de tempo; que tivessem como participantes familiares e ou/acompanhantes de crianças hospitalizadas. Foram excluídos os que abordavam a ludoterapia por ser uma técnica psiquiátrica, devendo ser realizada apenas por psiquiatra, psicólogo ou enfermeiro psiquiatra, em consultório.⁹

Para organização dos estudos, utilizou-se o gerenciador de referências Endnote^® a seleção dos estudos se deu por quatro revisores de forma independente por meio da ferramenta Rayyan^® para avaliação às cegas.¹⁰ Tal fato de seu para minimizar o risco de viés e garantir de rigor metodológico da revisão.

RESULTADOS

Dos 5.959 artigos encontrados, 18 foram selecionados para a revisão por meio da metodologia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)¹¹, conforme ilustra Figura 1.

Figura 1- Fluxograma da seleção de artigos nas bases de dados adaptado do Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA). Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2022

Quanto ao ano, 2007; 2008; 2009; 2017 e 2020, apresentaram um artigo para cada. Nos anos de 2010; 2012; 2015; 2016; e 2018, foram 2 artigos em cada um deles. Já no ano de 2014, obtiveram-se três artigos. Quanto ao país, Inglaterra, Alemanha e Áustria apresentaram um artigo cada. Os quinze artigos restantes são do Brasil.

Ainda foi analisado o nível de evidência dos estudos selecionados para revisão, a partir dos seguintes critérios: I- revisões sistemáticas e metanálise de ensaios clínicos randomizados; II-ensaio clínico randomizados; III-ensaio controlado não randomizado; IV-estudo de coorte ou caso-controle; V- revisões sistemáticas de estudos qualitativos ou descritivos; VI-estudos qualitativos e descritivos; VII-parecer de autoridades e/ou comitê de especialista. Destaca-se que essa hierarquia classifica os níveis da seguinte forma: I e II- fortes; III a V- moderados; VI e VII-fracos.¹² Na análise do nível de evidência, os 18 estudos classificam-se como fracos pois são oriundos de pesquisas qualitativas e descritivas.

No quadro 2, os estudos encontrados foram organizados quanto aos autores/ano/país, nível de evidência/amostra e principais resultados acerca do brincar no hospital na perspectiva do familiar da criança.

Quadro 2- Identificação dos artigos quanto autores, ano/país, natureza do estudo e principais achados. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2022

AutoresAno/País	Nível de evidência/Amostra	Principais achados acerca do brincar no hospital na perspectiva do familiar da criança.
Battrick C et al13 2007/ Inglaterra	VI-fraco Amostra: 43 pais	Pais/cuidadores de crianças hospitalizadas relataram que a brincadeira realizada pelo médico palhaço deixaram seus filhos mais felizes e auxilia na comunicação delas, pois quase não conversam com os médicos e enfermeiras.
Azevedo DM et al14 2008/ Brasil	VI-fraco Amostra: 16 acompanhantes	Na percepção dos acompanhantes, a realização das atividades lúdicas desenvolvidas pelos "Doutores da Alegria" auxiliaram na colaboração das crianças durante os procedimentos, bem como, houve mudança no comportamento e redução do estresse durante a hospitalização.
Moraes MCAF, Buffa MJMB, Motti TFG15 2009/ Brasil	VI-fraco Amostra: 138 familiares	Os pais relataram que a brinquedoteca foi o lugar onde as crianças mais gostaram e se sentiram mais calmas durante a hospitalização. Além disso, gostariam que tivessem atividades recreativas dentro desse ambiente.
Castro DP et al16 2010/ Brasil	VI-fraco Amostra: 14 acompanhantes	Os familiares observaram que a brincadeira promoveu o desenvolvimento físico e emocional das crianças, gera distração e estimula a criatividade. Destacaram também que houve melhora no humor das crianças, aumento da disposição, redução da ansiedade e choro, e melhor aceitação do tratamento e da dieta.
Silva DF, Corrêa I17 2010/ Brasil	VI-fraco Amostra-14 mães	As mães ressaltam que a brincadeira auxilia a enfrentar situações difíceis durante a hospitalização e que, após brincar as crianças, elas apresentam melhora no seu quadro geral e humor, se sentindo mais seguras. Para elas, brincar sinônimo de saúde e que tal atividade melhora o vínculo familiar durante a hospitalização. Ressaltam que o brincar pode ser limitado pela condição da criança ou pelas normas do hospital.
Lima MBS et al18 2012/ Brasil	VI-fraco Amostra: 39 acompanhantes	Para a família, a brinquedoteca auxilia na promoção do desenvolvimento e bem-estar da criança no hospital. Além disso, a consideram como parte do universo infantil, reduzem o estresse e medo, favorecem a adaptação e continuidade da rotina do brincar.
Cunha GL, Silva LF19 2012/ Brasil	VI-fraco Amostra- sete mães	As mães relataram que a utilização do lúdico por meio do fantoche deixou a criança mais calma, menos nervosa e chorosa durante a punção venosa. Além disso, houve uma boa aceitação desta atividade e facilitou a cooperação da criança no procedimento.
Silva GM et al20 2014/ Brasil	VI-fraco Amostra: 40 acompanhantes	Os acompanhantes afirmam que atividades lúdicas preparam as crianças para o enfrentamento da doença e procedimento, auxilia no desenvolvimento e promove e fortalece o vínculo entre outras crianças e profissionais da saúde.
Nicola GDO et al21 2014/ Brasil	VI-fraco Amostra: quatro familiares	Os familiares entrevistados apontam para o cuidado lúdico como uma forma de melhorar a aceitação da hospitalização pelas crianças, visto que esta passa a enxergar os profissionais como pessoas de confiança diminuindo suas inseguranças. Além disso, brincando no hospital, atende uma necessidade da infância e compreende o seu estado de saúde.
Gold K et al22 2014/ Alemanha	VI-fraco Amostra: nove pais	Pais de crianças transplantadas (fígado) hospitalizadas relataram que a intervenção lúdica auxiliou nos problemas emocionais (ansiedade, queixas somáticas, depressão) e no enfrentamento da doença e hospitalização.
He H-G et al23 2015/ Austrália	VI-fraco Amostra: 22 pais	Na opinião dos pais, o preparo das crianças para a anestesia com o Brinquedo Terapêutico, favoreceu na redução na ansiedade, no aumento do conhecimento e compreensão acerca do procedimento. Além disso, sugeriram que existissem mais brinquedos para que as crianças pudessem brincar juntas.
Sousa LC et al24 2015/ Brasil	VI-fraco Amostra: 65 mães	Na visão dos acompanhantes, o brincar para as crianças no hospital permitiu o alívio do sofrimento de adoecer, diminui o estresse e trauma, melhorou o sono e a aprendizagem. Contudo, apesar de reconhecerem a importância do brincar, muitos não participam dessa atividade junta as crianças.
Melo LA et al25 2016/ Brasil	VI-fraco Amostra: 27 familiares	Os familiares apontaram que a brinquedoteca hospitalar auxilia a criança durante os procedimentos realizados pela enfermagem, promove interação com outras crianças, se sentem menos estressadas durante o período da internação.
Fioreti FCCF et al26 2016/ Brasil	VI-fraco Amostra: 13 pais	O pais relataram que o brincar auxiliou na adaptação do ambiente hospitalar, tanto deles como das crianças. Além disso, diminuiu o estresse e as tensões.
Berté C et al27 2017/ Brasil	VI-fraco Amostra: sete mães	Para as mães, o Brinquedo Terapêutico promoveu a diminuição do medo das crianças quantos aos procedimentos, proporcionou a aprendizagem e a distração, facilitando a permanência na emergência. Além disso, trouxe tranquilidade e segurança para as elas e para as crianças.
Silva SRM, et al28 2018/ Brasil	VI-fraco Amostra: dez acompanhantes	Os acompanhantes relataram que a brinquedoteca é uma forma de distração para as crianças, auxiliando no alívio do estresse e adesão ao tratamento. Porém, relataram o não uso do Brinquedo Terapêutico pela equipe de enfermagem e destacam que ele facilitaria na comunicação e compreensão durante os procedimentos.
Sabino AS et al29 2018/ Brasil	VI-fraco Amostra: 22 acompanhantes	Para os acompanhantes, a brincadeira para as crianças reduz a ansiedade e o medo dos procedimentos, além de elas se sentirem mais feliz e dispostas. Apesar de reconhecerem a importância brincar, destacam que algumas atividades lúdicas podem causar complicações durante a recuperação.
Aranha BF et al30 2020/ Brasil	VI-fraco Amostra: 12 famílias	Para as famílias, o Brinquedo Terapêutico Instrucional facilitou a compreensão das crianças acerca do procedimento e melhorou a interação com a equipe. Ressaltam que, mesmo que as crianças tenham chorado durante o procedimento, colaboraram com a equipe e ficaram menos agressivas.

Figura 1
Fluxograma da seleção de artigos nas bases de dados adaptado do Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA). Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2022

DISCUSSÃO

A hospitalização é uma experiência estressante e traumática na vida das crianças. Nesse contexto, a inclusão da brincadeira se ancora nos inúmeros benefícios², a saber: a redução do estresse e ansiedade²¹; melhora do humor^16,24 e aceitação dos procedimentos²³; promoção de vínculo e comunicação com a equipe de saúde.^20,21 A família também reconhece a importância do brincar e o enxerga como uma necessidade da infância, devendo fazer parte do cuidado no hospital.²¹

A brincadeira mediada pelos “Doutores da Alegria” foi vista pelos acompanhantes das crianças hospitalizadas como uma forma de deixá-las mais ativas, menos estressadas e colaborarem durante os procedimentos.¹⁴ Já, a presença do médico palhaço, fez elas sorrirem e ficarem mais comunicativas¹³ e o fantoche proporcionou tranquilidade para elas durante a punção venosa. Além disso, as mães relataram diminuição da resistência durante o mesmo.¹⁹

O Brinquedo Terapêutico Instrucional também foi visto pelas famílias como facilitador durante a execução dos procedimentos invasivos, pois as crianças permaneceram mais tranquilas e, mesmo aquelas que choraram, mudaram o comportamento agressivo, aceitando a situação e interagindo com a equipe de saúde.³⁰ Para elas, o BT favorece a diminuição de intercorrências e medo durante os procedimentos, pois as crianças passam a compreender o que será feito com elas, bem como promove o vínculo com a equipe de saúde. ^23,27

No hospital, estudo de revisão de escopo evidenciou em seus resultados que o BT tem se mostrado uma importante ferramenta de cuidado do enfermeiro durante as intervenções, em especial, nos procedimentos invasivos, sendo estes os mais temidos pelas crianças devido a dor. Somado a isso, as mães de crianças sentiram-se mais calmas quando seus filhos brincavam, pois eles se distraiam e esqueciam que estavam no hospital.³¹

Neste sentido, o brincar como cuidado de enfermagem, pode beneficiar tanto as crianças como seus familiares no hospital quanto aos impactos da hospitalização. Contudo, ressalta-se que os estudos não abordam a percepção quanto aos benefícios do envolvimentos dos familiares/acompanhantes na brincadeira.

A participação das famílias na brincadeira, promove a melhora do acolhimento e o compartilhamento dos sentimentos expressos durante a internação, além disso, fortalece e estreita o vínculo familiar que antes estava prejudicado pela falta de tempo oportuno durante a hospitalização.²⁰ De acordo com relato de uma mãe, quando ela e sua filha brincaram juntas, houve melhora na relação de ambas e ressalta ainda que a criança ficou menos agressiva e mais animada.¹⁷

A equipe de enfermagem e as famílias devem compartilhar e se envolverem nas brincadeiras, além de participarem da elaboração dessas atividades visando a promoção e recuperação da saúde das crianças. Além disso, o brincar mostra-se como um importante momento para o enfermeiro analisar a satisfação e as necessidades das crianças e seus familiares, em como, o desempenho dessa família no processor de cuidar.^6,7

Brincando, familiares e crianças se adaptam e enfrentam a hospitalização. Reconhecem nessa atividade, uma promoção do bem-estar e mental, além da melhora do sono e humor das crianças.^{16,22,23,26,29} Contudo, algumas famílias demonstram preocupação acerca da forma como a atividade da brincadeira seria conduzida, a fim de que esta não prejudique o tratamento e recuperação da criança .²⁹

Durante a hospitalização, alguns pais sinalizaram que as crianças ficaram impossibilitadas de brincar devido sua condição de saúde instável ou por agravamento da doença. ²⁸ Dessa forma, as famílias entendem a necessidade de esclarecimento por parte da equipe de saúde quantos as atividades lúdicas que podem ser realizadas para que as crianças continuem brincando^13,22, além de sugerirem melhorias na condução das mesmas.²¹

Mesmo familiares e acompanhantes das crianças hospitalizadas entenderem a importância do brincar^25-27,30, porém alguns preferem não participar e ficam apenas observando ou apontam não fazer diferença sua participação nas brincadeiras. Tal fato pode denotar a não valorização da brincadeira como uma necessidade na vida da criança.²⁴

Quanto aos espaços para brincar, a brinquedoteca hospitalar foi descrita paras famílias como um aliado à recuperação das crianças, pois auxiliou no alívio da ansiedade e do estresse, promovendo uma sensação de melhora e deixando-as mais dispostas e cooperativas.^15,28 Além disso, afirmaram que a permanência das crianças na brinquedoteca diminui significativamente o período de internação¹⁴ e deixou as crianças mais calmas para a realização dos procedimentos.²⁰

Para as famílias, a brinquedoteca hospitalar exerce papel fundamental para a continuidade e acolhimento das necessidades das crianças durante a hospitalização, pois proporciona a interação com outras, auxilia na continuidade do desenvolvimento e na compreensão de seu estado de saúde.^18,25 É importante ressaltar que, esse espaço para brincar, é obrigatório em instituições de saúde com regime de internação pediátrica de acordo com a lei nº 11.104/2005.³²

Vale destacar que o brincar é um direito garantido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente³³ e, sua inclusão nos cenários de cuidado à saúde, vai ao encontro do que se preconiza a Política Nacional de Humanização³⁴ e Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança³⁵ no que trata do atendimento humanizado e integral, com vistas a promoção do conforto e bem-estar. Assim, equipe de enfermagem e famílias devem garantir a brincadeira, independente do contexto os as crianças estejam inseridas.

CONCLUSÃO

Os resultados evidenciam que as famílias reconhecem os benefícios do brincar durante a hospitalização das crianças, sendo ferramenta efetiva de atenuação dos agentes estressores e alívio da ansiedade. Contudo, ainda existe uma invisibilidade quanto a importância da brincadeira como uma necessidade da infância. Além disso, a ausência de estudos que abordam os familiares como coparticipantes do brincar junto a criança no hospital, sendo esta uma limitação.

Na perspectiva das famílias, a brincadeira fortalece o vínculo entre criança-família-equipe de saúde, proporciona uma melhor adaptação e compreensão dos motivos que levaram à internação, bem como, dos procedimentos. É importante destacar que algumas delas se sentem inseguras quanto as brincadeiras que podem ser desempenhadas pelas crianças devido ao tratamento e sua condição de saúde.

Neste sentido, é importante que a equipe de enfermagem reconheça as famílias como unidade de saúde de suas crianças e as incluam nas tomadas de decisão a partir das suas percepções e sentimentos em relação brincar. Além disso, reforçarem seu papel como coparticipantes da brincadeira e assegurarem esse direito no ambiente hospitalar, tornando a assistência integral e humanizada.

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