Monitoring and evaluation of vaccination coverage of the yellow fever vaccine: integrative review

Monitoramento e avaliação da cobertura vacinal da vacina contra febre amarela: revisão integrativa

Monitoreo y evaluación de la cobertura vacunal de la vacuna contra la fiebre amarilla: revisión integradora

Cosme Rezende Laurindo cosmelaurindo@outlook.com

Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora, Minas Gerais, Juiz de Fora, Brasil., Brasil

Sérgio Vinícius Cardoso de Miranda

Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, Brasil

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A Febre Amarela (FA) é uma doença infecciosa febril aguda, imunoprevenível, causada por um arbovírus, que apresenta alta letalidade e rápida evolução. Está presente na lista nacional de notificação compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública, sendo de notificação imediata (até 24 horas) para a Secretaria Municipal de Saude (SMS), a Secretaria de Estado de Saúde (SES) e o Ministério da Saúde, garantindo, assim, vias de monitoramento deste agravo.¹

Nos últimos anos tem sido perceptível a redução do número de casos confirmados para o agravo,² devendo-se à diversas ações, dentre elas, a intensificação das ações de vacinação, as atividades de controle vetorial e de investigação e monitoramento de epizootias em PNH (Brasil, 2021).³

Desde 2020, a partir da detecção de circulação viral e de confirmação de casos de FAS em Áreas Sem Recomendação de Vacinação (ASRV), o Ministério da Saúde aplicou a Área Com Recomendação de Vacinação (ACRV) para todo o País, inclusa a região nordeste. Esta ação foi baseada na vulnerabilidade territorial existente naquela região, com risco aumentado de infecção, além da necessidade de prevenir surtos expressivos como os ocorridos na região sudeste.³

Apesar da sabida importância da vacinação enquanto estratégia de prevenção da doença e de redução da mortalidade,⁴ observa-se nos últimos anos no Brasil^5-7 e no resto do mundo^8-9, queda das coberturas vacinais.

Neste contexto, estratégias de monitoramento e avaliação tornam-se essenciais para a compreensão das oscilações das coberturas vacinais, trazendo informações em períodos determinados de tempo que irão subsidiar a(s) avaliação(ões) de estratégias implementadas, e favorecer a tomada de decisão quanto sua alteração, finalização ou manutenção, respectivamente.^10-11

Assim, em atenção ao cenário apresentado, torna-se importante descrever as estratégias de monitoramento e avaliação da cobertura vacinal de vacina contra FA no Brasil.

Trata-se de um estudo do tipo revisão integrativa. Para a condução, foram seguidos seis passos, de acordo com Dantas et al.¹²: 1) identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; 2) busca na literatura: estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão dos estudos; 3) categorização dos dados; 4) análise crítica dos estudos incluídos; e 5) interpretação dos dados; 6) apresentação da revisão integrativa.

Para a recuperação da informação em saúde foi elaborada a seguinte pergunta de pesquisa: Quais foram as estratégias de monitoramento e avaliação da cobertura vacinal de vacina contra FA utilizadas no Brasil?

A coleta de dados foi realizada por meio de busca pareada, nas seguintes bases de dados: a) Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs); b) Base de Dados em Enfermagem (BDENF); c) Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline). Todas as bases de dados foram acessadas pelo portal da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). E também na Scientific Electronic Library Online (SciELO).

Para a busca foi utilizada a estratégia descrita no Quadro 1, construída a partir do acrônimo PCC, que corresponde a Population (População; Brasil), Concept (Conceito; Monitoramento e avaliação de cobertura vacinal), e Context (contexto; Administração da vacina contra febre amarela).

Foram utilizadas palavras chaves em português, inglês e espanhol, visto que há estudos conduzidos em território brasileiro que são publicados exclusivamente em outras línguas. A estratégia de busca foi testada com a inserção da palavra chave “Brasil” nas três línguas. Contudo, o quantitativo de artigos foi inferior, visto que há estudos em território brasileiro que não fazem menção direta ao nome do país nos espaços pesquisados pelos tipos de busca (explicitando apenas o município e/ou estado).

Quadro 1
Estratégia de busca de artigos científicos. Juiz de Fora, MG, Brasil, 2023

Autores (2023).Legenda BVS = Biblioteca Virtual em Saúde; BDENF = Base de Dados em Enfermagem; Medline = Medical Literature Analysis and Retrieval System Online; Lilacs = Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; SciELO = Scientific Electronic Library Online.

*Foi retirada da estratégia de busca a localização referente ao Brasil pois durante o teste de busca foi verificado que sua presença reduzia o número de artigos encontrados, limitando o alcance da pesquisa.

Os critérios de inclusão estabelecidos para os estudos foram: artigos disponíveis na íntegra, publicados no período de 2018-2023, com dados coletados em território brasileiro, no idioma português, inglês ou espanhol e que respondessem à pergunta de pesquisa direta ou indiretamente. Os critérios de exclusão foram: artigos de manuais e documentos técnicos, teses e dissertações, assim como os artigos repetidos nas bases de dados, que serão contabilizados na primeira base de dados na qual aparecerem.

Um único pesquisador conduziu a busca, com realização de leitura do título e do resumo. Nos casos em que houve dúvida após a leitura de ambos quanto à pertinência do estudo, foi realizada leitura flutuante do artigo na íntegra.¹³ A síntese de seleção dos estudos foi apresentada através de fluxograma em acordo com a orientação PRISMA.¹⁴

Para sistematização da coleta de dados foi utilizada planilha no software Microsoft Excel 2016, na qual cada artigo recebeu uma identificação a partir do alfabeto em letra maiúscula para facilitar visualização dos dados, seguindo as seguintes dimenções, adapatadas do estudo de Laurindo et al.¹⁵

Após seleção dos artigos, os estudos selecionados foram lidos na íntegra pelo pesquisador. A análise qualitativa dos estudos foi feita a partir da síntese reflexiva dos dados e discussões entre os autores, com construção das categorias temáticas, compreendendo as seguintes etapas:^12-13 a) recuperação das referências e leitura do material para identificar as informações relevantes ao tema; b) estabelecimento de relações entre as informações e os dados obtidos a partir da questão de pesquisa; c) análise da consistência das informações e dados apresentados pelos autores; e d) interpretação dos resultados evidenciados.

Foram identificadas, ao total, 100 produções nas fontes de pesquisadas, sendo que a maioria encontrava-se na BVS (96; 96%). Desde total, a partir da aplicação dos critérios de inclusão e de exclusão, bem como leitura de título, resumo e do artigo na íntegra, chegou-se ao total de cinco produções inclúidas na revisão integrativa (Figura 1).

Figura 1 - Fluxograma adaptado da diretriz PRISMA ferente ao processo de busca e seleção dos artigos. Juiz de Fora, MG, Brasil, 2023

Fonte: Autores (2023).

Legenda: Nº = número; BVS = Biblioteca Virtual em Saúde; SciELO = Scientific Electronic Library Online.

*As duas produções encontradas na SciELO também foram encontradas na BVS, sendo tratadas, portanto, como duplicadas e sendo excluídas da contagem.

Do total de artigos científicos incluídos, o ano que obteve maior número de publicações foi 2019 (2; 40%), sendo que não foram incluídos artigos publicados nos anos de 2021 e 2023. Todos os artigos incluídos na revisão foram localizados na BVS, sendo que a maioria está indexada na Medline (4; 80%). Dois artigos (40%) foram publicados em português e inglês.

Foi possível verificar que a maioria dos artigos fez menção indireta à estratégias de monitoramento e/ou avaliação, sendo que apenas dois artigos trouxeram estratégias para ambos (Quadro 2). Para socialização das estratégias no âmbito profissional, foi elaborado um quadro-síntese de potenciais estratégias de monitoramento e de avaliação (Quadro 3).

(Continua)

Quadro 2
Dados sobre os artigos inclúídos por status e estratégias de monitoramento e avaliação da cobertura vacinal da vacina contra febre amarela. Juiz de Fora, MG, Brasil, 2023

Complemento do quadro 2

Fonte: Autores (2023).

*A autoria foi inserida de acordo com as recomendações das normas da ABNT, utilizando-se “et al.” quando em presença de quatro ou mais autores; **O título dos periódicos foram apresentados de forma abreviada; ***Apesar do estudo não ter identificado associação entre as variáveis, permanece enquanto uma estratégia possível de ser utilizada, com as devidas ressalvadas.

Legenda: FA = febre amarela; nº = número; PNH = primatas não humanos (micos, macacos, etc.).

Quadro 3
Quadro-síntese de potenciais estratégias de monitoramento e avaliação da cobertura vacinal da vacina contra febre amarela. Juiz de Fora, MG, Brasil, 2023

Fonte: Autores (2023).

*Apesar do estudo que embasa esta potencial estratégia não ter identificado associação entre as variáveis, permanece enquanto uma estratégia possível de ser utilizada, com as devidas ressalvadas.

Legenda: FA = Febre Amarela; PNH = Primatas Não Humanos.

Estratégias de monitoramento da cobertura vacinal da vacina contra FA no Brasil

Com relação às estratégias de monitoramento da cobertura vacinal da vacina contra FA no Brasil, foi possível resgatar contribuições dos artigos publicados por Gava et al.¹⁶ e Mai et al.¹⁷, de maneira direta, e de Possas et al.¹⁸ e Silva et al.¹⁹, de maneira indireta.

Os artigos dos quais foi possível obter menções direitas destacam-se por aplicarem o uso de estratégias de monitoramento no escopo da imunização já se referindo diretamente à vacina contra FA. Gava et al.¹⁶ trazem menção direita à quatro estratégias de monitoramento. A primeira é o tradicional cálculo de cobertura vacinal, com estratificação das doses recebidas e aplicadas, de maneira a acompanhar a execução da vacinação dentro de um dado território, sendo de aplicação comum a outros estudos.^5,6

Com relação a esta estratégia observa-se importante contribuição de Mai et al.¹⁷ ao destacarem a necessidade não só de se trabalhar com a cobertura vacinal e o número absoluto de doses, mas também trabalhar com o cálculo de taxas de utilização e de perda de doses de vacinas.

A segunda estratégia trazida por Gava et al.¹⁶ é o levantamento de Eventos Supostamente Atribuíveis à Vacinação ou Imunização (ESAVI) (da vacina contra FA), sendo trazido por Gava et al.¹⁶ como de fundamental importância pois o aumento de ESAVI sem adequado manejo perante a população, pode impactar negativamente na aceitação e contribuir de maneira direita com o fenômeno da hesitação vacinal,^7,9,20-21 sendo de responsabilidade compartilhada a divulgação correta de informação por parte das equipes dos serviços de saúde e das secretaris municipais e estaduais.

A terceira, também tradicionalmente implementada, é a realização do MRV, estratégia utilizada em outras produções, tal como é possível verificar nos estudos de Moura et al.²² e Nascimento et al.²³ Já a última, é a a realização da vacinação casa a casa, em formato de varredura, ambas as estratégias aqui descritas essenciais para melhor compreensão da situação vacinal da população do território e acompanhar o desempenho das ações de imunização.²⁴

Além destas estratégias que podem ser consideradas principais, Silva et al.¹⁹ estudaram a associação entre coberturas vacinais, inclusa a da vacina contra FA, de crianças de 13 a 35 meses cujos responsáveis sejam beneficiários do Programa Bolsa Família, considerando a recomendação de vacinação aos nove meses e sendo obrigatório estar com o calendário vacinal em dia para acesso ao benefício. Contudo, o estudo identificou que não houve associação entre a coberura vacinal e ser benefício do Programa Bolsa Família, assim, não sendo um bom indicador para monitoramento, porém permanencendo como contribuição.

E, por fim, Possas et al.¹⁸ indiretamente trazem, de maneira complementar ao monitoramento da cobertura vacinal da vacina contra FA em seres humanos, a cobertura vacinal em PNH em áreas monitoradas, isto é, parques, áreas de preservação e zoológicos, sendo uma estratégia ainda incipiente e nem tão difundida no Brasil.

Estratégias de avaliação da cobertura vacinal da vacina contra FA no Brasil

Já com relação às estratégias de avaliação da cobertura vacinal da vacina contra FA no Brasil, foram foi possível resgatar contribuições dos artigos publicados por Gava et al.¹⁶, de maneira direta, e por Possas et al.¹⁸ e Selemane²⁵, de maneira indireta. Gava et al.¹⁶ destacam três estratégias para avaliação da cobertura vacinal, sendo a primeira o número de ações de imunização realizadas em tempo oportuno, quanto maior, melhor, abrindo possibilidade para que cada localidade construa seu conceito de tempo oportuno, porém ciente de que, perante o Ministério da Saúde, a oportunidade de ação sempre será de forma imediata e premeditada, isto é, imediatamente após a identificação de um evento sentinela ou mesmo antes que ele ocorra. A segunda estratégia trazida por Gava et al.¹⁶ é a do número de ações de campanhas preventivas de vacinação em massa (CPVM), a ocorrerem em estádios de futebol, grandes clubes, pavilhões ou mesmo em univerdades, sendo que, a princípio, quanto maior o número, melhor seria a avaliação das coberturas. Neste aspecto, Selemane²⁵ traz ainda a possibilidade de se estratificar a realização destas campanhas por áreas de risco ou mesmo dirigidas a subpopulações desprotegidas (ex: trabalhadores florestais), de forma a se ter uma avaliação mais sensível. Contudo, como destacado por Jesus et al.²⁶, as campanhas de vacinação em massa devem estar acompanhadas de estratégias para estimular a conscientização da população, bem como estratégias para aperfeiçoar o controle sanitário, visto que ambas, à longo prazo, possuiriam efeito mais duradouro. A terceira estratégia é a tradicionalmente utilizada, relacionada à comparação das coberturas vacinais com a meta preconizada pelo Ministério da Saúde para a vacina contra FA, sendo de 95%.²⁴ De forma indireta, trazido por Possas et al.¹⁸ e Selemane²⁵, é possível também fazer avaliação das coberturas vacinais da vacina contra FA a partir do número de casos confirmados de FA, óbitos pelo agravo e letalidade em indivíduos não vacinados, uma vez que a vacinação seja a principal estratégia de prevenção da doença e de redução da mortalidade.⁴ É possível, ainda estratificar para grupos populacionais com maior risco de infecção, como os trabalhadores rurais. Outras formas de se avaliar, mesmo que indiretamente, a cobertura vacinal da vacina contra FA, é a partir do levantamento do número de de empresas do setor privado (silvicultura, transporte, extração, construção, etc.) envolvidas com campanhas de vacinação e o número de ações de comunicação social sobre a importância da vacinação contra FA,^18,25 visto que quanto maior o número de ambas, compreende-se a possibilidade de favorecer a adequação das coberturas vacinais a partir de maior alcance da população, havendo, então, maior efetividade. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir da revisão integrativa conduzida foi possível descrever as estratégias de monitoramento e avaliação da cobertura vacinal da vacina contra FA no Brasil, com elaboração de quadro-síntese que tem potencial para contribuir com a disseminação da informação entre pesquisadores, gestores e profissionais dos serviços de saúde no Brasil.

Com relação às estratégias diretas de monitoramento da cobertura vacinal da vacina contra FA no Brasil, foram identificadas: i) cálculos de cobertura vacinal e de doses aplicadadas; ii) MRC; iii) intensificação vacinal; iii) levantamento de ESAVI; iv) e taxas de utilização e de perdas. Já de estratégias indiretas: i) número de PNH de áreas monitoradas (parques, áreas de preservação e zoológicos) vacinados contra FA: ii) e a possibilidade de se utilizar o número de crianças de 13 a 35 meses cujos responsáveis sejam beneficiários do Programa Bolsa Família.

Já com relação às estratégias diretas de avaliação da cobertura vacinal da vacina contra FA no Brasil, foram identificadas: i) número de ações de imunização em tempo oportuno; ii) número de ações de vacinação em massa (em estádios de futebol, grandes clubes, pavilhões e universidades); iii) alcance da meta de cobertura preconizada pelo Ministério da Saúde, de 95%, para vacina contra FA. Já de forma indireita: i) número de casos confirmados de FA, óbitos pelo agravo e letalidade em indivíduos não vacinados, podendo se estratificar para grupos de risco (ex: trabalhadores rurais); ii) número de número de CPVM dirigidas a subpopulações desprotegidas (ex. trabalhadores florestais) ou áreas de risco; iii) número de empresas do setor privado (silvicultura, transporte, extração, construção, etc.) envolvidas com campanhas de vacinação.

Apesar dos achados, pode-se perceber limitação quanto ao número de artigos que atendessem aos critérios de inclusão e de exclusão, além de se identificar uma ainda menor quantidade de artigos que fizessem menção direta às estratégias objeto deste estudo. Além disso, foi possível enxergar, em meio às produções, a incipiência quanto a elaboração de estudos de monitoramento e avaliação no tocante à cobertura vacinal de vacina contra a febre amarela.

redalyc-journal-id: 5057