Abstract: Objective: to highlight the key populations for the human immunodeficiency virus addressed in scientific nursing studies. Methods: integrative literature review carried out in the National Library of Medicine, National Institutes of Health, Scientific Electronic Library Online and Virtual Health Library; in the databases Embase, Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Scopus, Web of Science and Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Results: 1,059 articles were identified, of which 18 were included. The findings were grouped according to the dimensions of vulnerability (individual, social and programmatic). Conclusion: the role of nursing in the face of the individual, social and programmatic dimensions of vulnerability was important to identify the specificities of these populations and to understand the aspects that make these individuals vulnerable to HIV/AIDS. There is direct nursing intervention through promotion and prevention actions in order to contribute to good care practices.
Keywords: Vulnerable populations, Social vulnerability, HIV, Acquired immunodeficiency syndrome, Nursing..
Resumo: Objetivo: evidenciar as populações-chave ao vírus da imunodeficiência humana abordadas em estudos científicos de enfermagem. Método: revisão integrativa da literatura realizada nas bibliotecas National Library of Medicine, National Institutes of Health, Scientific Electronic Library Online e Biblioteca Virtual de Saúde; nas bases de dados Embase, Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Scopus, Web of Science e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Resultados: identificados 1.059 artigos, dos quais 18 foram incluídos. Os achados foram agrupados conforme as dimensões da vulnerabilidade (individual, social e programática). Conclusão: o papel da enfermagem diante das dimensões individuais, sociais e programáticas da vulnerabilidade, foi importante para identificar as especificidades dessas populações e para a compreensão dos aspectos que tornam estes indivíduos vulnerabilizados ao HIV/aids. Verifica-se a intervenção direta da enfermagem por meio de ações de promoção e prevenção de modo a contribuir para as boas práticas de cuidado.
Palavras-chave: Populações vulneráveis, Vulnerabilidade social, HIV, Síndrome de imunodeficiência adquirida, Enfermagem.
Resumen: Objetivo: resaltar las poblaciones clave para el virus de la inmunodeficiencia humana abordadas en estudios científicos de enfermería. Método: revisión integrativa de la literatura realizada en la Biblioteca Nacional de Medicina, Institutos Nacionales de Salud, Biblioteca Científica Electrónica en Línea y Biblioteca Virtual en Salud; en las bases de datos Embase, Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Scopus, Web of Science y Literatura Latino-Americana e del Caribe em Ciências da Saúde. Resultados: se identificaron 1.059 artículos, de los cuales 18 fueron incluidos. Los hallazgos se agruparon según las dimensiones de vulnerabilidad (individual, social y programática). Conclusión: el papel de la enfermería frente a las dimensiones individual, social y programática de la vulnerabilidad fue importante para identificar las especificidades de estas poblaciones y comprender los aspectos que tornan a esos individuos vulnerables al VIH/SIDA. Existe intervención directa de enfermería a través de acciones de promoción y prevención para contribuir a las buenas prácticas de cuidado.
Palabras clave: Poblaciones vulnerables, Vulnerabilidad social, VIH, Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, Enfermería.
Revisão Integrativa de Literatura
Key populations for human immunodeficiency virus in nursing studies: an integrative review a
Populações-chave ao vírus da imunodeficiência humana nos estudos da enfermagem: revisão integrativa
Poblaciones clave para el virus de la inmunodeficiencia humana en estudios de enfermería: una revisión integrativa
Stéfany Petry stefanypetry@hotmail.com
Maria Itayra Padilha
Maiara Suelen Mazera
Amina Regina Silva
Recepción: 30 Octubre 2023
Aprobación: 13 Noviembre 2023
O termo vulnerabilidade é considerado interdisciplinar e se aplica a diversos campos do conhecimento. Na área da saúde, mais especificamente na conceptualização epidemiológica, o termo populações vulneráveis/populações-chave se refere a indivíduos que possuem maior risco de adoecimento quando comparados ao resto da população.1 A vulnerabilidade é complexa, e apesar de envolver aspectos socioeconômicos, políticos e hierarquias culturais, as iniquidades sociais são frequentemente apontadas como a maior causa da vulnerabilidade em questões de saúde, pois podem limitar o acesso a recursos e moldar a tomada de decisão e comportamentos de maneiras que vão além da capacidade de controle ou mudanças.1-2
Neste estudo, levamos em consideração a vulnerabilidade e suas dimensões (social, individual e programática).3 A vulnerabilidade individual engloba a relação entre o grau de informação que o indivíduo dispõe sobre os agravos e sua capacidade para gerenciar essa informação, resultando em comportamentos que podem prevenir ou favorecer esses agravos.3 A vulnerabilidade social, evidencia o perfil da população quanto ao acesso às informações, aos serviços de saúde, educação, recursos materiais, crenças religiosas e às concepções de gênero. A vulnerabilidade programática/institucional aponta os recursos sociais como, os programas e políticas públicas que visam a assistência integral, universal e humanizada das populações.3-4
Sobre a perspectiva da temática do Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência Humana (HIV/aids), o conceito de vulnerabilidade foi associado à epidemia na década de 1990 quando foram realizados desenhos de intervenção guiados pelo enfoque na atenção integral, e processos de mobilização social fundamentados nos direitos humanos.4 O progressivo caminho de mudanças de perspectivas, ainda que não linear, resultou na construção paradigmática da vulnerabilidade, na tentativa não só de “superar” a leitura proposta pela epidemiologia do risco, mas, também, na possibilidade de contar com uma base conceitual com capacidade de articular instituições públicas e privadas no cuidado integral e na prevenção do HIV/aids.4-6 Mesmo com os avanços tecnológicos e de tratamento, o HIV/aids ainda é uma problemática de saúde pública alarmante. Estatísticas globais colocam que no ano de 2021 ocorreram 1,5 milhão de infecções por HIV,7 e no Brasil foram notificados 40.880 casos no mesmo ano.8
A enfermagem vem desempenhando papel de excelência para propor estratégias favoráveis ao diagnóstico precoce e em ações de promoção, prevenção e manejo do cuidado às pessoas com HIV/aids em todos seus aspectos. Deste modo, para que as ações sejam elaboradas e implementadas efetivamente, assim como a formulação de políticas públicas condizentes, entende-se que é importante conhecer e compreender quem são as populações em situação de vulnerabilidade ao HIV/aids para auxiliar na tomada de decisões e ações em saúde que beneficiem essas populações.
Teve como objetivo evidenciar as populações-chave ao vírus da imunodeficiência humana abordadas em estudos científicos de enfermagem.
Revisão integrativa de literatura realizada em cinco etapas: identificação do problema, busca na literatura, análise da qualidade e risco de viés dos dados, extração dos dados e apresentação da síntese.9 Para garantir a transparência no relato dos resultados, também foi utilizado o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR).10 A pergunta de pesquisa foi elaborada através da utilização do acrônimo PICo11 , ou seja, a População (pessoas com HIV/aids), Interesse (Populações-chave ao HIV/aids) e Contexto (Enfermagem brasileira): Quais são as populações-chave ao vírus da imunodeficiência humana abordadas nos estudos da enfermagem brasileira?
Elaborou-se um protocolo de estratégia de busca a priori, com o auxílio de bibliotecária da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), em artigos publicados em português, inglês e espanhol (Quadro 1). A busca foi realizada na PubMed, Embase, Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Scopus, Web of Science, Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), no mês de agosto de 2022.
Os registros foram exportados para o gerenciador de referências EndNote X9®, onde foram organizados e removidos os duplicados, e posteriormente, importados para o aplicativo Rayyan Web para leitura de títulos e resumos. Quanto à elegibilidade em relação aos critérios de inclusão, estas foram realizadas de modo independente por dois revisores e, posteriormente, os estudos foram lidos na íntegra pela técnica de leitura duplo-cego, sendo que, em caso de divergência, um terceiro revisor levou ao consenso.
Foram incluídos estudos originais na íntegra, publicados em inglês, português e espanhol, estudos relacionados às populações-chave ao HIV/aids, realizados na área da enfermagem, com pelo menos um autor enfermeiro. Incluídos estudos quantitativos, experimentais e quase-experimentais, estudos observacionais, estudos caso-controle e estudos qualitativos. Foram excluídos editoriais, resumos, livros ou capítulos de livros, relatos de experiência, resenhas, ensaios, teses e dissertações. Para a extração dos resultados, foi elaborada uma ferramenta contendo: nome do autor(es), ano, país, objetivo, população, amostra, método, principais resultados e conclusões. Os dados foram extraídos em uma planilha do Microsoft Excel.
A etapa de análise e síntese dos dados ocorreu em três fases: primeiramente, os artigos foram ordenados e categorizados de acordo com seu foco.9 A seguir, os dados foram integrados em dados qualitativos12; e, finalmente, realizou-se a identificação dos temas relevantes para a revisão. Com análise de conteúdo qualitativa indutiva, os resultados foram agrupados conforme as dimensões da vulnerabilidade.3
Os estudos incluídos foram avaliados por sua qualidade metodológica e relevância, usando a Mixed Methods Assessment Tool (MMAT).13 Esta ferramenta avalia a “consistência e completude” da pesquisa, bem como a adequação e relevância das evidências para responder às perguntas de revisão. Dois autores avaliaram a qualidade e relevância dos 18 estudos que compuseram a amostra final, alcançando a pontuação máxima em 17 estudos. No entanto, todos os estudos mostraram qualidade e relevância para integrar os resultados. Assim, optou-se por manter todos os artigos para síntese.
A busca inicial identificou 1.059 estudos e após remoção de duplicados obteve-se um total de 583 resultados para avaliação, dos quais foram incluídos 18 estudos que preencheram os critérios de inclusão da pesquisa. O processo de seleção dos artigos está apresentado na (Figura 1).
Os estudos foram publicados originalmente em português (n=11) e inglês (n=7). A maioria dos estudos foram desenvolvidos no Brasil (n=17), seguido dos Estados Unidos (n=1). Quanto à abordagem metodológica, foi identificado estudos quantitativos (n=11) e qualitativos (n=7). Após a abordagem de análise de conteúdo qualitativa indutiva, os resultados achados foram agrupados conforme as dimensões da vulnerabilidade individual (Quadro 2), social (Quadro 3) e programática (Quadro 4).
Quadro 2 - Síntese dos estudos selecionados frente a dimensão individual da vulnerabilidade, Florianópolis, SC, Brasil, 2022
Os estudos apontam que as populações em situação de vulnerabilidade ao HIV/aids, em conformidade com a dimensão da vulnerabilidade individual, são mulheres (n=3), idosos (n=2), homens (n=1) e adolescentes (n=1). Usuário de drogas (n=2), mulheres idosas (n=1), mulheres gestantes (n=1), mulher HIV positivo (n=1), população LGBTQIA+ (n=1), usuários de tabaco (n=1), e escolares (n=1).
Quanto à vulnerabilidade social, evidenciam-se as populações rurais (n=1), cortadores de cana (n=1), relação de gênero (n=1) e desigualdades regionais (n=1).
Na dimensão de vulnerabilidade programática, os estudos demonstram as interações dos indivíduos com as políticas e sistemas, como o acesso das populações aos serviços de saúde (n=3), a perspectiva de enfermeiros acerca da vulnerabilidade (n=2), sistema de notificação (n=1) e formulação de diagnósticos de enfermagem diante de uma população vulnerável (n=1).
A vulnerabilidade individual engloba aspectos cognitivos e comportamentais, assim como a relação entre o grau de informação que o indivíduo dispõe sobre os agravos e sua capacidade para gerenciar essa informação, de modo a colocá-la em prática no seu cotidiano, resultando em comportamentos que podem prevenir ou favorecer esses agravos.3 Com base neste conceito, nos deparamos com a vulnerabilidade das mulheres - ainda que estas tenham sido quase invisíveis no começo da epidemia, houve um crescimento substancial de casos de HIV em mulheres, sobretudo em idade reprodutiva.32-33
Em consonância a essa revisão, estudo apresentou o crescimento de gestantes com HIV/aids nas idades de 15 a 19 anos, apontando que o surgimento dessa doença entre adolescentes pode estar interligada com diversos fatores: baixo nível socioeconômico, menor escolaridade, e dificuldade de acesso às Unidades Básicas de Saúde (UBS). Este grupo é mais suscetível a situações de risco, como o uso de álcool, drogas, gravidez não planejada, violência e infecções por IST/HIV/aids.34 Os adolescentes encontram-se expostos às diferentes formas de risco, tornando-se mais suscetíveis a vulnerabilidades comuns nessa fase da vida. Início precoce da vida sexual, o não uso do preservativo e multiplicidade de parceiros são fatores condicionantes às IST/HIV/aids.19, 35-36
O uso e abuso de drogas promovem comportamentos de risco em usuários de drogas injetáveis em tratamento para dependência química como troca de sexo por dinheiro e/ou drogas, relações sexuais com parceiros diagnosticados com IST e histórico de violência sexual.18,37
Observa-se preocupação com as pessoas idosas nos artigos integrados nesta revisão devido a não detecção do diagnóstico precoce ao HIV/aids por serem muitas vezes considerados indivíduos “assexuados” pelos profissionais da saúde. A assexualidade do idoso tem consequências no campo da saúde pública dada a incipiência de discussões acerca da saúde sexual e prevenção das IST nesta etapa.15,38 As pessoas idosas apesar de terem conhecimento sobre a importância dos preservativos, fazem pouco uso do mesmo uma vez que eles não se reconhecem ou se percebem enquanto seres vulneráveis.16
O papel da enfermagem diante da dimensão individual da vulnerabilidade é importante na identificação das especificidades das populações-chave identificadas dentre os estudos, na compreensão dos aspectos que tornam estes indivíduos vulneráveis ao HIV/aids, bem como na intervenção direta por meio de ações de promoção e prevenção, e no manejo adequado e no controle dos índices de acometimento dessas populações.
A vulnerabilidade social é definida conforme as características de uma pessoa ou comunidade, e podem afetar a sua capacidade de antecipar, enfrentar, reparar e se recuperar dos efeitos de um desastre. Fatores como, status socioeconômico, composição familiar, status de minoria e acesso a veículos,39 sendo esses fatores conhecidos como os Determinantes Sociais de Saúde (DSS). O termo DSS envolve estruturas sociais e sistemas econômicos, por exemplo, ambiente social, ambiente físico, serviços de saúde, fatores estruturais e sociais, os quais são responsáveis pela maioria das iniquidades em saúde, incluindo os efeitos desproporcionais do HIV em algumas populações.1
Identifica-se a vulnerabilidade na população rural e nos cortadores de cana, especialmente os que vivem em assentamentos e acampamentos rurais, incluindo o difícil transporte até as unidades de saúde e a falta/inexistência delas nos territórios mais vulneráveis.22,40 A falta do serviço enfraquece o vínculo dos profissionais com a realidade local e diminui as chances do usuário ser atendido por demanda espontânea.41-43 Fatores como idade, religião, relação sexual com pessoa do mesmo sexo, uso de álcool e drogas relevantes para a aquisição de IST.24 A vulnerabilidade social também envolve a dimensão da vulnerabilidade individual, que se encontra estruturada na desigualdade de gênero, onde, por exemplo, as mulheres não possuem independência financeira e apoio social.44 Em estudo com usuários de crack, é evidenciado a relação entre o uso de crack e as características de gênero enquanto uma questão complexa, sendo que mulheres usuárias de crack se encontravam em situação de maior vulnerabilidade social do que os homens.21
Evidências extensas também documentam como a interação entre fatores estruturais e forças sociais, incluindo estigma, discriminação e normas culturais prejudiciais, podem frustrar os esforços de prevenção do HIV que, de outra forma, reduziriam a incidência e a prevalência do HIV em nível populacional.45
Cabe a enfermagem conhecer os aspectos que tornam essas populações-chave ao HIV/aids, e não somente atuar em ações de promoção e prevenção, mas participar ativamente na elaboração de políticas de saúde que visem melhorar a qualidade de vida.
A vulnerabilidade programática gera questionamentos quanto à sua compreensão e operacionalização nos serviços de saúde, assim como a questão de integrar ou não a parte social do construto vulnerabilidade em saúde,46 em linha com os achados dessa revisão, que o acesso aos serviços de saúde, ao ser refletido, pode estar inserido na vulnerabilidade social e/ou programática.
Adicionalmente, existe evidência que a violência simbólica na assistência às IST/aids é um agravante para a vulnerabilidade programática. A responsabilidade dos profissionais de saúde é significativa para combater a vulnerabilidade e preservar/restaurar a integridade dos indivíduos. Tal dever se manifesta, sobretudo, na promoção dos interesses dos indivíduos para reforçar seus direitos fundamentais, baseados na dignidade humana e direitos humanos, e respeitar a sua história de vida.47 Para minimizar os efeitos da vulnerabilidade programática, cabe ao enfermeiro, como responsável técnico, concentrar-se em articular e propor ações individuais e coletivas que visem contemplar a promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde nas diversas especificidades.
Vulnerabilidade e integridade devem ser reconhecidas como dimensões intrinsecamente humanas.47 Visando diminuir esses impactos negativos das desigualdades no âmbito da interdisciplinaridade, a progressão técnico-científica dos profissionais deve ser estimulada sob a ótica dialógica, para o cuidado de sujeitos socialmente desfavorecidos permitindo um trabalho horizontal que favoreça a corresponsabilização e assistência oportuna.
Conhecer e saber identificar os grupos populacionais e suas vulnerabilidades faz parte do cotidiano da prática profissional da enfermagem. Nesta perspectiva, compreender as dimensões individuais, sociais e programáticas da vulnerabilidade de populações específicas ao HIV/aids auxiliam na elaboração de políticas públicas voltadas para a prevenção e promoção da saúde dessas populações, além de auxiliar na intervenção da realidade epidemiológica do HIV.
Enquanto limitações do estudo pode-se considerar a utilização do termo “populações vulneráveis” na busca, visto que historicamente as denominações utilizadas anteriormente a este conceito eram “grupos de risco” e “comportamentos de risco”, o que pode influenciar no número de achados.
Pesquisas sobre grupos populacionais e suas vulnerabilidades são fundamentais para compreender as ações necessárias para intervir sobre as inequidades em saúde. A vulnerabilidade é algo estrutural de um indivíduo, resultante da combinação de aspectos socioeconômicos e demográficos, em conjunto com o acesso e oferta dos serviços públicos que auxiliem na manutenção da saúde.
Os estudos da enfermagem quanto às populações-chave ao HIV/aids apontam indivíduos e grupos específicos, os quais necessitam de políticas próprias para diminuir essas limitações em saúde (gênero, faixa etária, orientação sexual e usuários de substâncias ilícitas). Esta revisão propiciou um olhar diferenciado sobre as mulheres, adolescentes, pessoas idosas, assim como, aqueles vulnerabilizados pela condição de ausência de informações adequadas, como a população rural que nem sempre é colocada como central quando se discute acerca do HIV/aids.
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