Gap and proposals for educational practices of sexual and reproductive health for the LGBTQIA+ population: an integrative review

Lagunas y propuestas de prácticas educativas de salud sexual y reproductiva para la población LGBTQIA+: una revisión integrativa

LACUNAS E PROPOSTAS DE PRÁTICAS EDUCATIVAS DE SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA PARA POPULAÇÃO LGBTQIA+: REVISÃO INTEGRATIVA

Carla Cardi Nepomuceno de Paiva carlacardiufjf@gmail.com

Centro Universitário Estácio Juiz de Fora, Minas Gerais, Juiz de Fora, Brasil, Brasil

Mariana Guimarães Bastos

Centro Universitário Estácio Juiz de Fora, Brasil

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No contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), as práticas educativas direcionadas à promoção da saúde sexual e reprodutiva da população LGBTQIA+, somadas à assistência clínica e ao aconselhamento, compõem a assistência à saúde sexual e reprodutiva.¹ A atividade educativa em grupo ou individualmente envolve esclarecer e mediar informações sobre direitos e a saúde sexual e reprodutiva. O aconselhamento é um momento individual, no qual o profissional de saúde deve orientar o paciente sobre o uso de métodos contraceptivos, especialmente aqueles escolhidos pela pessoa, e atender às necessidades eventualmente não contempladas na abordagem educativa. Já na atividade clínica, o cuidado à saúde na perspectiva da integralidade envolve exames complementares, encaminhamentos e identificação de outras necessidades relacionadas à saúde de forma geral e à contracepção ou concepção.^1-2

Na área da saúde, as ações educativas apresentam características didático-pedagógicas, mas também sociais, técnicas, políticas e científicas. Intimamente ligado a essas ações, encontra-se o princípio de promoção da saúde, que objetiva a autonomia e participação ativa do indivíduo na melhoria da sua qualidade de vida, favorecendo o diálogo e a troca de conhecimentos, bem como o acesso a informações e oportunidades para escolhas reprodutivas informadas, autônomas e seguras.¹

As normativas governamentais para a promoção da saúde sexual e reprodutiva incluem a oferta dessas ações para todas as pessoas e, portanto, inclusive para a população LGBTQIA+.¹ Entretanto, a existência da normativa não garante a sua implantação na prática assistencial, conforme identificado em outras pesquisas.^3-4

Outros estudos sobre a atenção à saúde sexual e reprodutiva ofertada para pessoas LGBTQIA+ mostram que as ações realizadas expõem a defasagem no conhecimento dos profissionais sobre gênero e sexualidade, além de dificuldades de comunicação e ausência de atendimentos direcionados às reais demandas de saúde desse público.^2,5 Mulheres lésbicas e bissexuais enfrentam despreparo de profissionais, orientação sexual e identidade de gênero invisibilizadas e ausentes nos prontuários clínicos, rotinas heteronormativas, preconceitos e experiências de discriminação nos serviços de saúde, além de omissão diante de suas demandas de saúde, o que se configura como uma violência simbólica e condiciona o menor acesso à saúde.⁵

Outras realidades demonstram a invisibilidade da promoção da saúde sexual e reprodutiva da população LGBTQIA+, tais como a falta de conhecimento e orientação por parte dos profissionais de saúde quanto aos métodos de reprodução assistida disponíveis a este público e de instruções sobre cuidados e técnicas de manutenção dos gametas quando escolhidas as terapias hormonais para o processo transexualizador.⁶ Ademais, a adesão ao errôneo conhecimento popular, o qual explicita a “imunidade” das mulheres lésbicas às infecções sexualmente transmissíveis, dificulta a prevenção e favorece o aumento dos agravos de saúde desse grupo.⁷

Portanto, diante da invisibilidade e dos direitos à saúde sexual e reprodutiva das pessoas LGBTQIA+, considerando a hipótese da incipiência de ações e práticas voltadas para a promoção dos direitos sexuais e reprodutivos e da saúde sexual e reprodutiva deste público, esta pesquisa teve como objetivo analisar as publicações científicas nacionais sobre a atenção à saúde sexual e reprodutiva oferecida para população LGBTQIA+ com relação às principais lacunas e possibilidades das práticas educativas referentes a essa temática no contexto brasileiro.

Desse modo, este estudo visa estimular a atuação da enfermagem nas ações de promoção da saúde sexual e reprodutiva para pessoas LGBTQIA+, considerando a importância de produzir conhecimentos sobre as dificuldades que permeiam o exercício dos direitos sexuais e reprodutivos destas pessoas nos serviços de saúde, no sentido de propor a inclusão e o respeito à diversidade no âmbito dessas ações. Sabe-se que a enfermagem é uma das categorias profissionais que mais atuam na elaboração e coordenação das práticas educativas de saúde sexual e reprodutiva e, dessa forma, o presente estudo contribui por incentivar a reflexão desses profissionais acerca da necessidade de uma assistência inclusiva, que contemple não só as pessoas heterossexuais, mas que também atenda às necessidades das minorias sexuais e de gênero.

Trata-se de uma revisão integrativa, realizada segundo as seis etapas metodológicas descritas a seguir: 1) escolha do tema; 2) seleção dos artigos segundo os critérios de inclusão e exclusão preestabelecidos, mediante leitura do título e resumo, e subsequente análise dos estudos incluídos na amostra final; 3) categorização dos estudos através de um quadro de síntese e extração das informações com auxílio de uma planilha construída no Excel; 4) análise descritiva dos artigos selecionados, a fim de responder ao objetivo da revisão; 5) interpretação e discussão dos resultados de acordo com a literatura teórica do tema em questão; e 6) apresentação da síntese do conhecimento.⁸

Destaca-se que o quadro-síntese dos estudos analisados contemplou as seguintes variáveis: ano de publicação, título, autores, periódico, população do estudo, local de realização da pesquisa, temas abordados na prática educativa e abordagens, além de outras informações sobre os desafios e potencialidades da prática educativa e recomendações. O preenchimento desta planilha foi feito por um pesquisador de forma independente, para organizar as informações e padronizar o processo de extração dos dados.

Constituíram critérios de inclusão dos estudos na amostra: estudos produzidos no Brasil sobre práticas educativas com foco na população LGBTQIA+ e estudos no formato de artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram excluídas as publicações indisponíveis para leitura do texto completo on-line, resumos de congresso, editoriais, cartas, teses e dissertações.

Para condução deste estudo, definiu-se a seguinte questão norteadora: “Quais são os temas e as principais características dos estudos publicados sobre práticas educativas com foco na saúde sexual e reprodutiva da população LGBTQIA+ no cenário brasileiro?”.

A busca dos estudos foi realizada em junho de 2022, em quatro bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem via PubMed (MEDLINE); Biblioteca eletrônica SCIELO e Web of Science e SCOPUS.

Por envolver apenas estudos com dados secundários, não foi necessário obter aprovação do comitê de ética.

A busca possibilitou recuperar 5.643 estudos, dos quais serão foram incluídos na amostra somente aqueles com foco na saúde sexual e reprodutiva da população LGBTQIA+. Após aplicação dos critérios de inclusão previamente estabelecidos, o número de artigos foi reduzido para 48, sendo excluídos 34 por não possuírem relação com o objeto de estudo. Assim, foram selecionados 14 artigos para análise e discussão. Os detalhes do processo de seleção dos estudos, conforme a recomendação PRISMA, estão apresentados na Figura 1

Figura 1
Fluxograma do processo de seleção dos estudos analisados

Elaborado pelos autores

Observou-se que as publicações analisadas sobre o tema são recentes, pois 50% dos estudos foram publicados entre 2022 e 2021. Além disso, 29% foram publicados em periódicos de Enfermagem e 21% em revistas da Saúde Coletiva. Dentre os temas mais abordados, destacaram-se: saúde sexual e reprodutiva com foco na reprodução e nas técnicas reprodutivas, infecções sexualmente transmissíveis e educação em saúde sexual e, por fim, direitos sexuais e reprodutivos (Tabela 1). O público-alvo das pesquisas foi composto, majoritariamente, por pessoas trans (43%).

Fonte: Elaborado pelos autores.

Todos os estudos analisados nesta revisão descrevem lacunas na atenção à saúde sexual e reprodutiva das pessoas LGBTQIA+ no cenário nacional, sendo que a falta de formação e capacitação adequada dos profissionais da saúde e a invisibilidade dos direitos sexuais e reprodutivos enquadram-se nos temas com maior destaque. A ênfase atribuída a essas temáticas demonstra alguns dos inúmeros desafios a serem superados para oferta da atenção à saúde das pessoas LGBTQIA+, o que torna primordial debater e refletir sobre esses aspectos.

Em contrapartida, a prática educativa sobre saúde sexual e reprodutiva para pessoas LGBTQIA+ foi descrita em apenas quatro estudos, dos quais somente um apresentou um relato de experiência sobre ações educativas de promoção dos direitos humanos e dos direitos sexuais e reprodutivos, considerando especificidades e singularidades das diversidades sexuais e de gênero.^16-19 Os demais abordaram, majoritariamente, temas restritos a pessoas transexuais e à mulher lésbica, com foco limitado na reprodução assistida, planejamento reprodutivo, prevenção de ISTs e saúde ginecológica.

Sobre a saúde sexual e reprodutiva da população trans, o assunto mais recorrente nos estudos analisados envolveu as técnicas de reprodução humana assistida, de grande relevância para abertura de novas possibilidades de concepção em situações que, naturalmente, esta não se mostra possível.⁹ Contudo, os estudos reforçaram a morosidade e dificuldade de acesso enfrentada pelos casais lésbicos, gays e transexuais, tanto em relação às técnicas quanto à informação sobre esse direito reprodutivo resguardado pela Lei n. 9.263/96 e Portaria n. 1.707 de 18 de agosto de 2008. Ambas, vale ressaltar, garantem as técnicas de concepção para todos os usuários do SUS, visando a integralidade do planejamento familiar e o processo transexualizador. Além disso, destacou-se que o cuidado com as orientações e conservação dos gametas para futuras concepções é ignorado, de modo que a possiblidade de pessoas transexuais terem filhos a partir de seu próprio material genético é desconsiderada, o que impede o exercício de seus direitos reprodutivos.⁹

Acerca das mulheres lésbicas, um tópico recorrente foi a sua invisibilidade, manifestada a partir do mito de que este público possui menor probabilidade de contrair ISTs, situação que reitera a necessidade de orientação sobre a utilização de preservativos, bem como de estímulo à procura por consulta ginecológica.⁷ Atrelados à invisibilidade dos direitos sexuais e reprodutivos destas mulheres, emergiram falta de preparo dos profissionais da área da saúde e desconhecimento sobre as necessidades de saúde da mulher lésbica, como aspectos que reforçam as barreiras de acesso e aumentam a vulnerabilidade deste público. Ademais, consultas, diálogos e rotinas instituídas nos serviços apoiados na heteronormatividade compulsória impedem a criação de vínculo e o estabelecimento de relação de confiança entre o profissional e o sujeito do cuidado, o que interfere diretamente na satisfação e reduz a aderência às ações de prevenção de doenças, promoção da saúde e tratamentos de agravos.⁵

A implementação das práticas educativas para o fortalecimento dos direitos sexuais e reprodutivos da população LGBTQIA+ foi tema somente de um dos estudos analisados.¹⁸ Ele apresenta as vivências no projeto Banana-Terra, uma parceria entre os escritórios brasileiros da Anistia Internacional e do Greenpeace, que busca, através de ações educativas, promover os direitos humanos e combater a degradação do meio ambiente. Nesta experiência, as inúmeras articulações entre participantes, movimentos sociais e ativistas oportunizaram a realização de oficinas, dinâmicas, rodas de conversa, debates e reflexões coletivas integrando a temática nos mais variados contextos vivenciados por essa população, desde o ambiente escolar, religioso, social até o universitário. Com isso, os autores demonstram a possibilidade de expansão de tal iniciativa para além dos serviços de saúde, como uma proposta de melhoria na garantia dos direitos dessa população.¹⁸

Apesar das atividades educativas como foco na promoção da saúde sexual e reprodutiva das pessoas LGBTQIA+ não terem sido o foco dos estudos selecionados nesta revisão, as leituras e reflexões sobre o tema durante a elaboração deste artigo evidenciaram algumas temáticas importantes, que poderão ser aplicadas em ações de educação em saúde, a fim de favorecer o exercício dos direitos sexuais e reprodutivos das minorias sexuais e de gênero.

Dentre os temas relacionados à saúde reprodutiva, destacam-se orientações para os homens transgêneros quanto a tratamento hormonal e procedimentos cirúrgicos com a conservação dos óvulos para a viabilização de futuras gestações, fertilização, inseminação, cirurgia de mamoplastia masculinizadora e outros procedimentos relacionados à redesignação sexual. Também foram destacadas informações sobre a rede de atendimento e os meios de acesso ao processo transexualizador e às práticas de reprodução assistida, abordando os instrumentos e caminhos legais para o exercício do direito à paternidade e maternidade, processo de adoção de filhos, cuidados no pré-natal para casais homoafetivos, incluindo impactos psicológicos e/ou emocionais pós-parto, amamentação e direitos sociais durante e após a gestação, consulta ginecológica e rastreio do câncer de colo do útero e de mama para pessoas que possuem esses órgãos.

Além desses, outros temas podem ser abordados nas práticas de saúde sexual e reprodutiva de pessoas LGBTQIA+, tais como gênero e sexualidade, infecções sexualmente transmissíveis, utilização de preservativos nos brinquedos sexuais compartilhados com as parceiras, bem como de cling film e películas de látex ou poliuretano adaptadas de camisinhas masculina ou feminina durante a prática do sexo oral, testagens para detecção das infecções sexualmente transmissíveis e métodos de higiene íntima. Pertinentes ainda orientações sobre comportamento sexual de risco, violências sexuais e institucionais e os canais de denúncia para auxiliar na identificação e notificação de agressões verbais e ou físicas nos serviços de saúde, direitos das pessoas LGBTQIA+ e desconstrução da concepção de ideologia de gênero.

Ademais, os serviços de saúde que oferecem as práticas educativas de saúde sexual e reprodutiva, podem direcionar tais grupos para homens transexuais e mulheres lésbicas e bissexuais, sendo essa, inclusive, uma oportunidade para produzir saúde, sanar dúvidas e identificar necessidades de saúde, queixas e medos. Além disso, para fortalecer a cidadania homossexual, esses momentos podem contar com a colaboração de instituições de ensino superior, membros da área jurídica e de outros setores da sociedade.

Como forma de romper com o modelo cisheteronormativo, a inclusão de debates sobre LGBTQIA+fobia na formação dos cursos de saúde e a elaboração de minicursos e rodas de conversa com moderadores membros da população LGBTQIA+, foi uma das demandas recorrente em grande parte dos estudos analisados.^5,16-17,19 As publicações reforçaram ainda a necessidade de outras estratégias para qualificação e educação permanente dos profissionais de saúde sobre acolhimento, respeito a diversidade, nome social, identidade e expressão de gênero, orientação sexual, saúde sexual e reprodutiva da mulher lésbica e transexuais, assistência de saúde à população trans e suas especificidades.^15,17-18

Esta revisão integrativa chama atenção para a visibilidade dos direitos sexuais e reprodutivos e da promoção da saúde sexual e reprodutiva de pessoas LGBTQIA+ e, dessa forma, contribui para sensibilizar a enfermagem para a necessidade de implementação de ações assistenciais e educativas que atendam as particularidades dessas pessoas.

É necessário, portanto, que novos estudos sejam elaborados sobre as práticas educativas inclusivas e plurais, principalmente no que tange à demonstração de estratégias aplicadas a saúde sexual e reprodutiva das pessoas LGBTQIA+, não só sobre a prevenção da transmissão das infecções sexualmente transmissíveis, mas também temas relevantes às suas reais demandas e necessidades.

Para que algumas das estratégias apresentadas nesta revisão sejam aplicadas de maneira eficaz, os profissionais da área da saúde devem ser capacitados e atualizados com base nas melhores evidências científicas, para oferecer assistência segura, inclusiva, integral e humanizada. Ressalta-se ainda que o incentivo e a conscientização sobre o tema devem partir desde o início de suas formações acadêmicas e durante a graduação, no sentido de transformar e melhorar cada vez mais a assistência à saúde oferecida para as minorias sexuais e de gênero.

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