Eventos adversos da hipodermóclise em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos: revisão de escopo

Eventos adversos de la hipodermoclisis en pacientes con cáncer bajo cuidados paliativos: revisión del alcance

Clarissa de Jesus Ferraciolli clarissaferraciolli@yahoo.com.br

Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil

Isabel Yovana Quispe Mendoza

Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil

Raquel Eustáquia de Souza

Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil

Márcia Nogueira de Almeida

Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil

Flávia Falci Ercole

Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil

Luana Vieira Toledo

Universidade Federal de Viçosa, Brasil

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A hipodermóclise é uma técnica usada para administração subcutânea de volumes de líquidos e eletrólitos, a fim de atingir a manutenção de fluidos em pacientes desidratados, nos quais o acesso por via intravenosa é difícil, ou naqueles que não conseguem tolerar a ingestão oral.^1,2 Porém se tem observado na prática clínica pouca utilização da técnica devido à falta de treinamento da equipe e à ocorrência de complicações descritas na literatura como locais ou sistêmicas.

Os possíveis eventos adversos nos locais de infusão são: edema,³ calor, rubor,⁴ dor,⁵ hematoma,⁶ necrose de tecido, sangramento e infecção local.^4,7 Os eventos adversos sistêmicos, descritos como mínimos, podem ser: sinais de infecção (febre, calafrio, dor), sobrecarga cardíaca (taquicardia, turgência de jugular, hipertensão, tosse, dispneia), cefaleia e ansiedade.⁷

Os eventos adversos no local de infusão podem estar relacionados a fatores como solubilidade e tamanho das moléculas, volume administrado e fatores individuais dos pacientes como perfusão capilar e espessura de tecido subcutâneo.¹ Em estudo realizado em pacientes internados com câncer avançado submetidos a cuidados paliativos, observou-se que os eventos adversos acontecem com mais frequência até o segundo dia de punção, sendo a coxa o sítio prevalente quando comparado aos demais sítios (abdome, região deltoideana e subclavicular), embora sem significância estatística.⁸

Os medicamentos, tipo de solução, eletrólitos e volume, administrados na infusão da hipodermóclise também podem ser citados como fatores relacionados aos eventos adversos. Os fatores que apresentaram significância estatística foram solução glicosada, eletrólitos (NaCl 20% e KCl 19,1%), maiores volumes e número de medicamentos maior ou igual a três por punção,⁸ demonstrando que, apesar de a hipodermóclise ser considerada uma via segura para administração de fluidos e medicamentos, existem fatores que podem ocasionar riscos.

Assim, há necessidade de elucidar os efeitos adversos da hipodermóclise em pacientes adultos oncológicos e quais os fatores estariam relacionados à sua ocorrência, tendo em vista que os estudos tem apresentado mais resultados relacionados à descrição das complicações desenvolvidas pelo uso da via subcutânea em pacientes idosos e/ou em cuidados.³ Esta revisão teve como objetivo mapear as evidências científicas sobre os eventos adversos locais decorrentes do uso da hipodermóclise em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos.

Descrição da pesquisa

Trata-se de uma revisão de escopo, com base nas recomendações do guia internacional para revisão de escopo Prisma-ScR.⁹

Protocolo e registro

O protocolo que norteou este estudo está registrado no Open Science Framework, disponível em: https://osf.io/dvu96.

Estratégia de busca e fonte de informação

A questão norteadora foi definida usando-se a estratégia PCC, sendo P (população) pacientes oncológicos, C (conceito) eventos adversos no local de infusão da hipodermóclise e C (contexto) cuidados paliativos. A pergunta elaborada foi: Quais são os eventos adversos locais decorrentes do uso da hipodermóclise em pacientes oncológicos em cuidados paliativos?

A busca foi realizada entre abril e maio de 2023 nas seguintes bases de dados: portal regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), que inclui busca nas bases e portais da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências de Saúde (Ibecs), Scientific Electronic Library (SciELO) e Banco de dados em Enfermagem (Bdenf); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) via Pubmed; Cochrane Library, Scopus, Web of Science e a Embase via Portal de periódicos da Capes. Além disso, foi feita a busca manual em outras fontes, como busca livre no Google Scholar e busca reversa, as quais atenderam aos critérios de inclusão. Foram escolhidos descritores adequados às bases de dados pesquisadas (Medical Subject Headings – MeSH e Descritores em Ciências da saúde – DeCS).

As estratégias de busca que foram adotadas mediante os descritores elencados com o auxílio dos operadores booleanos AND e OR estão demonstradas no Quadro 1.

Quadro 1 – Definição de estratégias de busca em bases de dados. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2022

Critérios de Elegibilidade: critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão foram: artigos publicados sem recorte temporal, que relatem eventos adversos no local da infusão da hipodermóclise em pacientes adultos, nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram excluídos artigos não disponíveis na íntegra, bem como estudos que abordaram eventos adversos sistêmicos decorrentes da hipodermóclise, estudos de abordagem qualitativa, estudos conceituais e estudos desenvolvidos em animais.

Seleção dos estudos

A seleção dos estudos foi realizada por dois avaliadores de maneira independente. Os artigos duplicados foram identificados e excluídos por meio do Programa Excel. Na sequência, realizou-se a leitura dos estudos em duas fases (título/resumo e artigo na íntegra). As discordâncias para atendimento do objetivo foram avaliadas por um terceiro revisor. A busca reversa foi realizada nessa etapa a partir dos artigos selecionados. Os artigos na íntegra foram obtidos no Portal Capes, serviço de Comutação Bibliográfica entre Bibliotecas (Comut) (http://comut.ibict.br).

Extração dos dados

Utilizou-se um formulário próprio, contendo as seguintes informações: 1) Caracterização dos estudos quanto a autoria, desenho metodológico, idioma, tipo de estudo; 2) Objetivos, idade dos participantes, número de participantes/número de hipodermóclise, período do estudo e eventos adversos; 3) Local da hipodermóclise, tipo de cateter, tempo de permanência, soluções infundidas, medicamentos, volume e velocidade de infusão.

Os resultados da análise foram apresentados de forma descritiva e procedeu-se a organização dos mesmos em quadros com caracterização dos estudos primários da revisão, caracterização dos estudos e participantes, características da hipodermóclise segundo local de punção, tipo de cateter, tempo de permanência do cateter, soluções, medicamentos, volume de infusão e velocidade de infusão.

Análise de risco de viés e qualidade da evidência

Para seu desenvolvimento, foram seguidas as recomendações publicadas no JBI, Manual for Evidence Synthesis, versão 2020,¹⁰ abrangendo as seguintes etapas: 1) Identificação da questão de pesquisa; 2) Identificação dos estudos relevantes; 3) Seleção dos estudos; 4) Análise dos dados e 5) Agrupamento, síntese e apresentação dos dados.

Síntese dos resultados

O fluxograma descrevendo todas as etapas de seleção dos estudos pode ser visualizado na Figura 1. E o processo de busca e seleção dos artigos está de acordo com as recomendações do Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) Checklist.¹¹

Figura 1 – Fluxograma de identificação e seleção dos estudos da revisão, Prisma ScR. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2022

Autores da Pesquisa

A estratégia de busca identificou um total de 2.618 artigos e, após a adoção dos critérios de inclusão, foram selecionados 15 artigos (Quadro 2).

Na amostra, identificou-se que 11 (73%) foram publicados a partir do ano 2000, sendo oito (53%) no idioma inglês (Quadro 2).

Em relação ao tipo de estudo, 12 (80%) foi observacional e três (20%) ensaios Clínicos Randomizados (ECR) (Quadro 2).

Quadro 2 – Caracterização dos estudos primários da revisão. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2022

A maior parte dos estudos, 10 (66,6%) teve como objetivo avaliar e/ou descrever o uso da hipodermóclise^{6,15-21,23,24} e cinco (33,4%) estudos^12-14,22,25 compararam a punção subcutânea com a punção venosa. A idade média dos participantes está acima dos 60 anos (Quadro 3).

O número de participantes variou de nove a 333 e, quanto ao período dos estudos, a maioria teve duração de 12 meses^{14,15,17,20,23,25} (Quadro 3). Entre os eventos adversos citados nos estudos estão: eritema,^{6,14-17,20,25} edema,^{14-16,19,23,25} desconforto no local (dor),^{15,16,19,20,25} abcesso,^14,19,23 sangramento,^15,19,23 outros,^14,16,23 extravasamento,^15,16 hematoma^6,23 e deslocamento da agulha.¹⁶

Nos estudos,^16,19 os eventos adversos foram descritos pelos autores de forma separada pelos locais de estudo, entretanto, para fins da presente pesquisa, foi considerado o número total dos eventos adversos dos dois estudos referidos. Por outro lado, nos estudos,^16,17 os autores descreveram o evento adverso vermelhidão, mas, para o presente estudo, quando descrito esse termo, foi considerado como eritema, devido à similaridade entre os termos. Já no estudo,²⁵ um dos eventos adversos foi descrito como sinal flogístico. Neste estudo, considera-se este evento como dor, eritema (rubor e calor) e edema.

Quadro 3 – Caracterização dos estudos e participantes. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2022

SC: Subcutâneo; IV: Intravenoso; N.I.: Não identificado.

Foram registrados diferentes locais de infusão, sendo os mais citados abdome, tórax, região anterolateral da coxa e parte anterior e superior do braço. O cateter agulhado foi utilizado em oito (52,8%) estudos;^6,17-22,24 em um estudo (6,6%), utilizou-se o cateter não agulhado e, em cinco estudos (33,0%), o tipo de cateter não foi identificado.^13-16,23 A numeração variou de 20G a 27G e o tempo de troca do cateter verificado nos estudos variou de dois a 23 dias (Quadro 4).

Entre as soluções que foram administradas via hipodermóclise, destacam-se solução fisiológica 0,9%^{6,12,15-20,22-24} e solução glicosada 5%;^6,15,18,19 cloreto de potássio 10% e cloreto de sódio 20% foram citados em um estudo.¹⁵ Os medicamentos que se destacam pertencem às classes de analgésicos, corticoides e antieméticos, e a velocidade de infusão variou de 20 a 120 mL/h (Quadro 4).

Quadro 4 – Características da hipodermóclise segundo local de punção, tipo de cateter, tempo de permanência do cateter, soluções, medicamentos, volume de infusão e velocidade de infusão. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2022

N.I.: Não identificado. SF. Solução fisiológica

Apesar de se tratar de uma técnica antiga, com eficácia comprovada, a hipodermóclise é pouco utilizada.^26,27 Essa subutilização da via está também associada à carência de estudos sobre o tema, sendo assim, é essencial o conhecimento baseado em evidências que fortaleçam a prática e desmitifiquem conceitos errôneos. Em estudo de revisão de literatura sobre conhecimento da enfermagem em relação à hipodermóclise, evidencia-se que a maioria dos profissionais não tinham conhecimento da técnica.²⁶

No que se refere aos efeitos adversos, eritema, edema, desconforto no local (dor), abcesso, sangramento, extravasamento, deslocamento de agulha e hematoma foram os mais citados. Esses são riscos mínimos, reversíveis, mas que só serão devidamente identificados e preveníveis se houver conhecimento acerca da técnica, dos medicamentos que podem ser administrados, da taxa de infusão e dos sítios de punção.^14,16

Na hipodermóclise, a inserção do cateter deve ser feita nas regiões deltoideas, anterior do tórax, abdominal, escapular, faces anteriores e laterais das coxas, sendo que a tolerância de cada região para a infusão varia conforme as condições gerais de cada paciente e o volume a ser infundido.¹ Nos pacientes oncológicos, aspectos como quantidade de tecido adiposo devem ser considerados, visto que são pacientes magros e com rede vascular comprometida.

Na maioria dos estudos, os locais de inserção do cateter estão de acordo com o recomendado na literatura, o que traz segurança para aplicação de soluções e medicamentos. Apenas dois estudos^16,23 não relataram os locais de punção da hipodermóclise.

Recomenda-se que o tipo de cateter utilizado para a hipodermóclise seja o não agulhado, no entanto um único estudo¹² utilizou este tipo de cateter (tipo Intima®), e os participantes não apresentaram eventos adversos relacionados ao uso da hipodermóclise. O tipo de cateter não agulhado é relatado como um facilitador do acesso subcutâneo, por promover mais conforto e durabilidade à via.⁴ Contudo, o cateter agulhado foi o mais utilizado nos estudos, fato que pode ser justificado devido ao custo mais elevado do cateter não agulhado, o que torna a realização do procedimento mais onerosa e, consequentemente, menos frequente.

Nos estudos selecionados, o tempo de permanência do cateter variou em média de dois a 23 dias, tendo sido retirado por motivo de eventos adversos, volume total infundido ou tempo do protocolo estabelecido. No Brasil, segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o tempo preconizado é de 72 horas, independentemente do tipo de cateter utilizado.¹² No entanto, os resultados do presente estudo evidenciaram um tempo maior de permanência. Sabe-se que drogas irritantes, como corticoides, requerem rodízio mais frequente dos sítios, enquanto a morfina permite a manutenção do mesmo sítio de punção por até duas semanas.¹ Recomenda-se que o novo local esteja a uma distância mínima de cinco centímetros do local anterior.^1,2

Entre as soluções administradas, a solução fisiológica foi a mais citada para hidratação de pacientes oncológicos em cuidados paliativos, como se evidencia no estudo,¹⁷ realizado no contexto domiciliar. Nele, o volume foi em média de 833 mL, tendo sido bem tolerado ao longo de três a quatro dias, com impacto significativo no controle de sintomas como náusea, falta de energia e de apetite.²⁸ Apenas um paciente apresentou vermelhidão no local de inserção do cateter.²⁸ Verifica-se também que outro fator que pode influenciar a ocorrência de eventos adversos é o volume de infusão administrado no sítio de punção. Na presente revisão, o maior volume de infusão administrado foi verificado no estudo,²³ 1.203 mL em 24 horas, com variação de ±505mL e taxa de infusão de 72 mL/h. Os pacientes apresentaram edema local como o principal tipo de complicação.¹⁷ Nesse estudo, para maior tolerabilidade de volume, foi utilizado hialuronidase, na proporção de 750U para cada litro de volume.¹⁷

Em relação aos medicamentos, os mais utilizados por via subcutânea foram analgésicos, corticoides e antieméticos, que fazem parte do arsenal de medicamentos que podem ser utilizados para alívio dos sintomas nos pacientes oncológicos em cuidados paliativos.^2,7,15,23 Porém, percebe-se que, no estudo¹⁵ foi utilizado dimenidrato por hipodermóclise e, na literatura, não se observam evidências seguras para o uso desse medicamento, e ainda o seu uso desencadeou uma complicação local, dor no local da inserção do cateter e necessidade de nova punção. Outro medicamento identificado que não está de acordo com as recomendações da literatura foi o omeprazol.¹⁵

No Brasil, a maioria dos fármacos por hipodermóclise é de uso off-label, ou seja, sua indicação não consta em bulas ou protocolos, sendo a administração baseada nas práticas assistenciais das instituições, a critério do prescritor. É importante considerar que fármacos com extremos de pH (< 2 ou > 11) apresentam risco aumentado de precipitação ou irritação local, assim como as soluções com pH próximo à neutralidade. As soluções isotônicas são mais bem toleradas.¹

O volume de líquidos infundidos nos participantes dos estudos está em consonância com o indicado na literatura. Alguns autores relatam que o volume de líquidos não deve exceder a 2.000 mL em 24 horas.⁷ Entretanto, outros autores citam que é possível a administração de até 1.500 mL/dia em cada sítio de punção, sendo aceitáveis dois sítios, totalizando 3.000 mL em 24 horas, quando necessário.^1,2 Ao enfermeiro compete avaliar e observar periodicamente o local da punção, a fim de evitar eventos adversos decorrentes do excesso de volume de líquido administrado por essa via.

Dentre as limitações dessa revisão identificou-se que em três estudos,^13,18,22 os autores não relataram os eventos adversos e em dois estudos^21,24 os autores não quantificaram os eventos adversos; por outro lado a maioria dos estudos não relataram variáveis relacionadas ao tempo de permanência do cateter, volume e velocidade de infusão. Sugere-se a realização de pesquisas com outros desenhos metodológicos, a fim de esclarecer dúvidas que ainda restringem o uso da hipodermóclise na prática clínica nos pacientes oncológicos em cuidados paliativos.

Identificaram-se eritema, edema, desconforto no local (dor), abcesso, sangramento, extravasamento, deslocamento de agulha e hematoma como eventos adversos mais frequentes. A maioria dos estudos eram do tipo observacional, seguido de ensaios clínicos randomizados, e tiveram como principal objetivo avaliar e descrever o uso da hipodermóclise. Os locais de infusão mais citados foram abdome, tórax, região anterolateral da coxa e parte anterior e superior do braço. O tipo de cateter mais utilizado foi o agulhado, sendo que a numeração variou de 20G a 27G. As soluções administradas foram a solução fisiológica 0,9% e a solução glicosada 5%. Os medicamentos empregados por hipodermóclise pertenciam às classes de analgésicos, corticoides e antieméticos.

Os resultados desse estudo podem contribuir no processo de cuidado aos pacientes oncológicos sob cuidados paliativos, uma vez que o conhecimento específico sobre a temática subsidia a tomada de decisões complexas e competência clínica para uma prática segura e resolutiva.

redalyc-journal-id: 5057