La comunicación en salud es un proceso planificado y cumple un papel importante en la atención primaria, va encaminado a motivar a las personas, a adoptar nuevas actitudes, frente a la enfermedad, se desarrolla sobre las bases de las inquietudes de los individuos, el diálogo y el intercambio de salud frente al equipo interdisciplinario, pero principalmente frente el profesional de enfermería10.

El personal de enfermería tiene como funciones primordiales en la atención primaria en salud las acciones encaminadas a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la recuperación y rehabilitación de los pacientes, de tal manera que sean oportunos y accesibles todos los servicios para el individuo, la familia y la comunidad; logrando satisfacer la demanda en cada uno de los grupos etáreos11.

La diabetes afecta a todas las personas en especial las de edad avanzada lo cual es directamente proporcional al envejecimiento poblacional, por lo tanto necesita atención continua e integral, teniendo un control metabólico y dietario, puesto que la nutrición es considerada como una fuente primordial en el desarrollo y la prevención de la enfermedad cardiovascular como lo es el ejercicio para evitar y tratar las complicaciones asociadas, controlar los factores de riesgo a través de la educación terapéutica del paciente, sus familiares y cuidadores12-14.

La atención primaria se ha convertido en uno de los pilares fundamentales para la profesión de enfermería puesto que le permite al personal capacitado en esta área ser líderes en la prevención comunitaria de enfermedades crónicas, como la diabetes, y que de alguna u otra manera sin un tratamiento y seguimiento adecuado puede conllevar al padecimiento de enfermedades cardiovasculares.

En dicha enfermedad la atención por parte de enfermería representa un factor muy importante para conseguir un buen control metabólico. Por ello será necesario motivar, educar, orientar, aconsejar, participar en el manejo de la enfermedad y fomentar su auto responsabilidad y autonomía15.

En las personas con diabetes las enfermedades cardiovasculares son más frecuentes y agresivas por lo tanto las intervenciones deben ser priorizadas según el grado de riesgo del paciente, identificando el grado de conocimiento y el comportamiento para permitir una adecuada adherencia al tratamiento16,17.

De esta manera en la teoría de las necesidades básicas de Virginia Henderson brinda un apoyo fundamental a la enfermera planteando lo siguiente:

Primera valoración: En esta fase se evalúa la salud del paciente y se realiza el diagnóstico enfermero, elaborando un plan de atención que incluya las intervenciones a implementar y la educación que se brindará. Esta fase incluye todo lo relacionado a los patrones funcionales, se realiza de la siguiente manera:

Anamnesis: Se interroga al paciente, reconociendo los síntomas que ha presentado y complicaciones, antecedentes familiares, personales, hábitos, factores de riesgo, etc.

El paciente llevará en su vivienda un formato de autocontrol el cual se evaluará, además de realizar charla personalizada que incluirá el autoanálisis del paciente acerca del manejo que le ha dado a su salud y los conocimientos existentes acerca de esta.

Además, se registran medidas antropométricas, constantes vitales, se valora el cumplimiento del seguimiento de glucemias, dieta existente y tiempo de ejercicio físico diario, se realiza glucometría y valoración del pie (a medida que se hace la valoración se brinda educación y se recomienda al paciente actividades necesarias para el manejo de la diabetes). Se valorará también el cumplimiento del tratamiento farmacológico y evaluaran las zonas de punción18.

Se realiza con la información recolectada en el formato de patrones funcionales de la primera valoración, identificando los patrones alterados y los datos claves, posteriormente se elabora el diagnóstico enfermero y se plantean las intervenciones del plan de cuidados.

En general el plan de atención enfermera (PAE) irá dirigido a la promoción de hábitos saludables y técnicas de autocuidado, prevención de complicaciones a corto, mediano y largo plazo, control del afrontamiento y adaptación frente a la diabetes.

Se realiza un orden de visitas de acuerdo a la condición de cada paciente, en el caso de pacientes en tratamiento con insulina se realizan de 1 a 3 días, esto dependerá del nivel de conocimiento y el estado general del paciente, pueden incrementarse las visitas o disminuir de acuerdo a el avance del paciente según el cumplimiento del tratamiento y las intervenciones realizadas. En el caso de pacientes con tratamiento farmacológico o con manejo de dieta y ejercicio se realizarán las visitas aproximadamente cada 7 a 15 días.

En cuanto a la segunda visita se revisa captación de la información anteriormente impartida y evalúa el nivel de comprensión, en este caso se seguirá con la educación acerca del tratamiento.

Partiendo de la evaluación real de los resultados NOC (clasificación de resultados de enfermería), si es logrado el objetivo propuesto, el paciente se encontrará en etapa de mantenimiento y de progresión, lo cual indica que se ha alcanzado un nivel adaptativo optimo y el paciente evidencia un cumplimiento de su tratamiento.

Esta etapa se encuentra fundamentada en la educación acerca de la importancia de la adherencia y cumplimiento del tratamiento, promoviendo un espíritu de autocuidado en el paciente que permita un adecuado control de la enfermedad y que disminuya la probabilidad de padecer complicaciones en órganos blanco19.

Es necesario un cambio de hábitos, para lo cual es indicado establecer estrategias que combatan las enfermedades crónicas producidas por estilos de vida no saludables, consolidándose como su principal intervención la educación en salud y la promoción del ejercicio junto con una adecuada alimentación, para esto es de gran importancia darle continuidad y vigilar las acciones de prevención reduciendo los factores de riesgo20,21.

Es necesario realizar un diagnóstico del entorno familiar del paciente aplicando el instrumento APGAR, el cual permitirá conocer el grado de funcionabilidad familiar y de esta manera identificar el impacto de la aparición de esta enfermedad crónica en uno o más de los miembros del grupo familiar.

En esta fase se aplicará de nuevo el instrumento APGAR familiar que nos permitirá medir la receptividad de la familia y comparar resultados desde el inicio de la valoración, el paso por cada una de las intervenciones junto con su evaluación real y el APGAR final, estableciendo de esta manera si hubo una progresión en la funcionabilidad familiar que favoreciera la salud del apciente, un estancamiento o por el contrario un retroceso en esta.

La enfermera es la líder fundamental en el equipo multidisciplinario, por lo tanto tiene una gran responsabilidad en el proceso terapéutico, puesto que a través de una relación basada en la confianza con sus pacientes puede lograr que este sea lo más receptivo posible a la educación que se le brinda, además de recolectar los datos necesarios que le permitan posteriormente durante las intervenciones ser usados generando una actitud de seguridad que contribuya al avance de la salud del paciente diabético22.

El profesional de enfermería tiene como responsabilidad generar en sus pacientes una actitud de autocuidado, propiciando un ambiente necesario que ayude aumentar su nivel en cada uno de los ámbitos (vida, salud y bienestar) en los que se desempeña a diario. Es aquí donde la atención primaria juega un papel fundamental pues permite modificar la manera en que la persona cuida de sí misma y se compromete con su salud, reconociendo que acciones aumentan o por el contrario disminuyen un nivel adecuado de salud23.

de la comunidad para hacer uso de un enfoque integral que beneficie a todos los pacientes diabéticos, la educación por este grupo de profesionales es clave para el control de la diabetes y sus complicaciones, lo ideal es la creación de un plan de intervenciones y de prevención que seleccione a los individuos con mayor riesgo y que incluya un refuerzo periódico a estos24-26.

No solo la enfermedad afecta al individuo, sino también a su familia, por tal razón es necesario evaluar su entorno, los conocimientos que el paciente y la familia han desarrollado frente a esta situación y la manera en que es afrontada2 (Tabla 1).

Tabla 1.
Guía de atención en diabetes

Educación de seguridad (individual)

- Aporta los conocimientos y desarrolla las destrezas necesarias para: Conocer a nivel básico, la diabetes, su causa y su carácter crónico (idea del paciente), Importancia de la alimentación, las necesidades individuales ƒ

- La práctica de actividad física ƒ

- Realizar correctamente las técnicas medición de glucosa en sangre ƒ

- El adecuado conocimiento del tratamiento farmacológico, si existiera y de las técnicas de inyección si se precisara ƒ

- Exploración periódica rigurosa y Cuidados de los pies ƒ

- Las primeras revisiones deberían realizarse con una periodicidad semanal y, posteriormente, se incluiría a la persona en un programa de educación estructurado grupal.

Tiene como objetivos aumentar los conocimientos y la comprensión general sobre la DM, así como desarrollar destrezas para ejecutar las técnicas del tratamiento. Según la pirámide de aprendizaje, a las dos semanas de una intervención educativa es recordado un 2% si la actitud fue de escucha, un 10 o 20% si han acompañado la explicación con gráficos, un 50% si se habla y un 90% si es la persona quien le enseña a otros²⁷.

Actividades grupales específicas:

- Ejercicio físico ƒ

- Educación en nutrición ƒ

- Hábitos saludables ƒ

- Factores de riesgo ƒ

- Apoyo psicológico

La atención primaria debe ser accesible, continúa, coordinada adecuadamente con otros aspectos de la salud, ser oportuna e integra, pues a través de esta es que se logra prevenir comunitariamente la aparición temprana o progresión de enfermedades como la diabetes²⁸.

El PAE está dirigido a identificar las respuestas humanas de las personas, familia y comunidad que atiende ante las posibles alteraciones de sus patrones de salud y con el propósito de realizar la intervención adecuada, a la enfermera, desde el punto de vista de su ciencia particular y su correspondiente campo de actuación²⁹.

Dentro del proceso de atención de enfermería es necesario, con respecto al paciente diabético, realizar intervenciones en educación sanitaria que permitan una mejoría en las condiciones del mismo y en el cuidado especial de sus pies, creando además un programa de ejercicio físico que mejore la calidad de vida, mantenga un control metabólico y el peso del paciente. Estas estrategias dirigidas a la modificación de estilos de vida junto con el tratamiento farmacológico pueden prevenir o dado el caso no permitir la evolución de esta enfermedad^30,31,32.

Este modelo permite conocer los estímulos frente a determinada situación lo cual puede ser adaptado al estado actual del paciente por medio de un plan de atención enfermero que incluya las esferas del ser. Según el modelo de Callista Roy, de acuerdo a las fases del proceso de atención de enfermería se debe realizar lo siguiente:

En esta fase se evaluará la parte fisiológica como primer nivel, incluye la nutrición actual del paciente, el patrón de eliminación, actividad, reposo y el nivel de protección de acuerdo a la situación socioeconómica del paciente.

En el segundo nivel se evalúan los estímulos focales es decir hace cuanto se padece de diabetes, si se han presentado complicaciones o existe falta de adherencia terapéutica. Posteriormente se evalúan los estímulos contextuales que corresponden al nivel de afrontamiento, considerando variables como sexo, edad, creencias, etc.

Finalmente se evalúan los estímulos residuales que hacen referencia a los cambios en cada actividad diaria desde que se descubrió que la persona presenta diabetes.

Deterioro adaptativo a la condición de diabético R/C recepción inadecuada de la información en intervenciones anteriores M/P niveles de glicemia elevados, aumento de peso, agotamiento, etc.

- El paciente aceptará la importancia de sugerencias y la educación en salud dada en las citas de control, las aplica en su vida diaria, mantiene la dieta y cumple con el tratamiento farmacológico establecido. ƒ

- El paciente logrará niveles de glicemia capilar y en suero en los próximos controles, adaptándose a la enfermedad actual que padece.

Elaborar guía de cuidados con términos entendibles y entregar al paciente. ƒ El paciente firmará un compromiso de cumplimiento de la guía de cuidados que se le entregó. ƒ Se realizarán visitas domiciliarias contantes para conocer el nivel de compromiso familiar y el sistema de apoyo en los cuidados al paciente. ƒ Ingresar al paciente a terapias de grupo con pacientes diabéticos. ƒ Sugerir la remisión a nutricionista, psicólogo, etc.

Esta evaluación se realizará de dos maneras, la evaluación proyectada que es elaborada al inicio de la creación del plan de atención, es decir a donde se quiere llevar al paciente; y la evaluación real que evidencia lo que de verdad se ha conseguido con las intervenciones. Con este plan se pretende que el paciente pueda:

- Comprender la importancia de la guía de cuidados entregadas en control por enfermería y observar si es evidente un progreso considerable en la salud del mismo.

- Lograr mejores niveles de glicemias y como consecuencia de hemoglobina glicosilada, adaptándose adecuadamente a su condición³³.

Estará fundamentado en lo siguiente:

La capacidad de afrontamiento de la familia frente a esta nueva enfermedad

La capacidad de apoyo de la familia a la persona enferma

La promoción de estilos de vida saludable desde la misma familia a cada uno de sus miembros.

El desempeño del rol de cuidador o la promoción del autocuidado en el miembro de la familia afectado.

La comunicación entre los miembros de la familia.

- La familia conocerá que es la enfermedad, cuáles son sus signos, síntomas y cuáles son los cuidados complementarios al plan individual de su familiar

- Apoyará a su miembro a través de la promoción y modificación de hábitos y actividades diarias

- Se constituirá como fuente de apoyo emocional para el paciente y afrontará de la mejor manera esta nueva etapa de la vida familiar.

Las intervenciones estarán determinadas según el diagnóstico enfermero establecido y de acuerdo al tipo de familia a la que se va a enfrentar. La familia se constituye entonces como el sistema de apoyo fundamental en el progreso positivo del paciente frente a esta enfermedad.

Por lo tanto, la principal intervención va dirigida a la educación de cada miembro de la familia quienes serán los encargados de formar una red complementaria y de apoyo al plan de cuidados individual del paciente.

La familia logra un afrontamiento efectivo de la enfermedad de uno de sus miembros.

La familia desarrolla una función familiar adecuada.

La familia logra un conocimiento adecuado de la enfermedad y se constituye como una fuente de apoyo para su familiar.

Uno de los principales cuidados de los pacientes con Diabetes Mellitus es la alimentación, para esto es necesaria una valoración que permita establecer una dieta de acuerdo a los requerimientos nutricionales del paciente y que garantice según su cumplimiento, mantener los niveles de glucosa. En este caso es recomendado que las calorías al día se deban distribuir en 4 a 5 comidas.

En el caso de la diabetes tipo 1 la dieta es más flexible y no deben modificarse gran cantidad de hábitos alimenticios, en el caso de la diabetes tipo 2 la dieta principal es hipocalórica con el fin de mantener un peso adecuado; es decir, que se reducirán aquellos alimentos ricos es grasa, carbohidratos, proteínas y se aumentaran alimentos como los vegetales, frutas y alimentos bajos en azúcar³⁴.

Como actividad complementaria a la alimentación y con múltiples beneficios a la salud, tanto para los pacientes diabéticos como para los completamente sanos, el deporte es recomendado por los profesionales de la salud puesto que previene gran cantidad de enfermedades en especial de tipo cardiovascular y le permite a la persona que lo practican mantener una calidad de vida optima y un buen estado físico³⁵.

En el ámbito de la enfermería las diferentes teoristas han sustentado la práctica clínica y comunitaria que han permitido a los profesionales de acuerdo a los conocimientos aplicarlas y así fundamentar su labor.

Teniendo en cuenta la teoría de autocuidado de Orem³⁶, se elabora un proceso de atención que busque explicar la capacidad de autocuidado en personas con diabetes tipo 2 y obesidad, haciendo uso de una teoría enfermera dirigida a la atención primaria, reconociendo la educación como pilar fundamental para fortalecer el conocimiento existente y comprensión sobre la diabetes. La educación es fundamental, pues primero es necesario entender y conocer la teoría, para luego ir a la práctica adecuada de actividades que le ayuden al paciente a mejorar su salud y autocuidado.

Para esto enfermería posee documentos de valoración e intervención que manejan un lenguaje que unifica el actuar enfermero, asegurando la calidad de la atención, en este caso se hace énfasis en la teoría del autocuidado, pues en el caso de las personas con diabetes el mayor déficit se encuentra en la capacidad de auto cuidarse, considerando que afecta en mayor proporción a personas mayores quienes son las que más presentan problemas de dependencia, necesitando cuidados profesionales y educación grupal favoreciendo el cambio de hábitos37-39. Además, es esencial para el paciente conocer lo importante que también se considera la exploración y cuidado de los pies de alguien con diabetes, esto se puede implementar por los profesionales de enfermería como herramienta fundamental de enseñanza en la atención primaria, llevando a cabo un seguimiento constante en pacientes con pie de riesgo y previniendo lo que se conoce como pie diabético; favoreciendo la salud y brindando una atención integral al paciente con diabetes mellitus⁴⁰.

La enfermería propone abordar los problemas relacionados con la salud el ámbito comunitario previniendo en primer lugar, ejecutando su labor en diferentes escenarios, siendo autónomas, acertadas y siendo profesionales que fundamentan la práctica con conocimiento41. Estos deben reforzar los conocimientos acerca de los beneficios del autocuidado, haciendo también participes en el proceso a los familiares, con el propósito de motivar e informar acerca de la adopción e implementación de estilos de vida adecuados. Por tal motivo se deben priorizar intervenciones para implementar las guías adecuadamente y tanto los pacientes como la familia tengan una adherencia al cuidado propio y de su entorno^{42, 43, 44}.

Además de la prevención, la enfermería debe desarrollar estrategias dirigidas al manejo y minimización de complicaciones, siendo la educación una herramienta primordial en el cuidado, promoción y restablecimiento de la salud. Una de las estrategias esenciales es el plan de atención con intervenciones educativas, reconociendo las necesidades individuales de cada paciente, proponiéndose alcanzar una serie de objetivos para mantener una calidad de vida del mismo, impidiendo el progreso de enfermedades, incentivando al empoderamiento junto con la autonomía en el paciente45, en especial en enfermedades crónicas como la diabetes y las enfermedades del corazón. Para el control de los factores de riesgo cardiovascular es necesario un cuidado global del paciente diabético, que vaya desde la adherencia terapéutica, el conocimiento de la enfermedad y otras variables. Por lo tanto, las áreas de intervención de enfermería incluyen el tratamiento farmacológico, los hábitos y estilos de vida y el apoyo social y familiar, haciendo énfasis en el autocuidado y en la autoresponsabilidad^46,47.

Para lo anteriormente mencionado se debe crear un plan cuya meta sea generar conciencia en el paciente, para que este adquiera y aplique en su vida hábitos saludables, conozca la sintomatología y tratamiento de su enfermedad y sepa cómo actuar frente a esto, siendo multiplicador de una conducta de autocuidado y prevención de enfermedades en su entorno48-50. Las guías establecidas en la actualidad hacen énfasis en el papel importante de enfermería en la prevención primaria a través de actividades que generen en el paciente una actitud de empoderamiento dándole la información y habilidades necesarias para su autocuidado, logrando la rehabilitación de las personas ^51,52.

N° De pacientes con diagnóstico principal de diabetes y que son diagnosticados con alguna enfermedad cardiovascular en un año/ N° población total atendida en un año x100.

N° De reingresos hospitalarios durante la atención integral de enfermería en 6 meses/ N° total de la población perteneciente al programa atención integral de enfermería x100.

N° de defunciones ocurridas por diabetes en un año/N° población total en 1 año x100.

N° de pacientes mayores de 16 años con diabetes ingresados al programa atención integral de enfermería en un mes / N° total de pacientes con diabetes mayores de 16 años pertenecientes al programa x 100.

N° de defunciones estimadas por DM / N° total de la población atendida x 100.

N° de pacientes con respuesta positiva a las intervenciones en 1 mes / N° total de pacientes a los que se le iniciaron intervenciones en un mes x 100.

N° de pacientes que practican hábitos de vida saludable en 1 mes/N total de pacientes a los que se les inició educación en el programa en 1 mes x100.

Familia:

N° de familias de un(os) paciente(es) diabético (os) y con buena función familiar/ N° total de familias pertenecientes al programa de atención integral al paciente diabético x100

N° de familias de un(os) paciente(es) diabético (os) y con buena función familiar/ N° total de familias pertenecientes al programa de atención integral al paciente diabético x100

N° de familias de un(os) paciente(es) diabético (os) y con disfunción familiar leve/ N° total de familias pertenecientes al programa de atención integral al paciente diabético x100

N° de familias de un(os) paciente(es) diabético (os) y con disfunción familiar moderada/ N° total de familias pertenecientes al programa de atención integral al paciente diabético x100

N° de familias de un(os) paciente(es) diabético (os) y con disfunción familiar severa/ N° total de familias pertenecientes al programa de atención integral al paciente diabético x100

N° de familias con respuesta positiva a las intervenciones en 1 mes / N° total de familias a los que se le iniciaron intervenciones en un mes x 100

N° de familias satisfechas con el programa de atención integral al paciente diabético y en proceso de adaptación en 6 meses / N° total de familias pertenecientes al programa x100