En este sentido, se comprende que la relevancia de la adherencia al tratamiento con NL, se fundamenta en aportes al mejoramiento de estilos de vida y prevención de riesgos de complicaciones del pacientes^18-20, en efecto, la calidad de vida de pacientes con NL guarda relación con el manejo idóneo que brinde el equipo de salud, tal como, condiciones psicológicas, físicas, sociales, económicas, además, la vida de pareja y el contexto espiritual; los cuales, son condicionantes que debe reflexionar el médico para establecer tratamiento holístico, considerando que en su mayoría son individuos de poblaciones vulnerables^{15, 21}. Por lo tanto, la inadecuada prescripción médica del tratamiento podría inferir en la evolución de la enfermedad²². Si bien es cierto que los programas de promoción y prevención son estrategias del sistema de salud que emprenden lineamientos para mejorar estilos de vida de una población; de cumplirse estos programas en la sociedad estaríamos apuntando a reducir los riesgos de morbimortalidad por las complicaciones de la misma^{23, 24}; teniendo en cuenta que ésta es una de las principales causas de muerte en países bajos y mayor costo en salud²⁵. A continuación se explica la importancia del rol de cada uno de los profesionales en la adherencia al tratamiento en pacientes con NL.

La complicación más relevante de los pacientes con LES son las enfermedades renales, las cuales requieren de tratamiento sustitutivo, aproximadamente el 25% de los pacientes solicitan el apoyo médico; evidentemente, el médico juega un rol indispensable en el tratamiento, debido a su grado de responsabilidad en el diagnóstico de la enfermedad, por consiguiente, la biopsia renal es la herramienta más importante en el abordaje del diagnóstico sistémico para los nefrólogos, ya que de este, depende el tratamiento idóneo, además, la valoración y evaluación médica es necesaria como sistema de vigilancia permanente de la afección renal, la cual, deben realizarse por lo menos cada tres meses, al igual, que las pruebas de laboratorios, y la evaluación del tratamientos deben ser continuo, debido a que no existen definiciones estándares de patrones de respuesta al tratamientos²⁶.

Ahora bien, el médico es el ordenador, que define el tratamiento e indica pautas de suministro²⁷. Por consiguiente, su rol es contribuir al mejoramiento de la salud, ofreciendo conocimientos sobre la enfermedad, expidiendo exámenes, ordenando medicamentos y realizando evaluación y seguimiento; por esto, las manifestaciones clínicas con las que debuta esta enfermedad son importante discutirla entre el equipo interdisciplinario; considerando que el diagnóstico de LES es difícil, debido a diversas manifestaciones clínicas que presentan los pacientes, como en algunos casos potencialmente letales que fácilmente son confundidas con otros trastornos, lo cual constituye un reto clínico para un diagnóstico oportuno y certero por el equipo de salud^4-6,28,29;desde la perspectiva del inicio del tratamiento es importante resaltar que se si retrasa este, el paciente se expone a complicaciones pulmonares, sepsis, insuficiencia renal, en muchos casos irreversibles que llevan a la muerte; también debe señalarse que el desconocimiento de cuantificaciones serológicos de rutina y pruebas de laboratorio pueden inferir en decisiones del equipo de salud; por lo que se ha verificado en algunos estudios, los cuales describen el concepto unificado de características clínicas más frecuentes presentadas por pacientes con NL^30-32.

Por consiguiente, se debe apuntar a evaluación periódica de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, con el fin de abordar y confrontar lo ordenado por el medico a la luz de favorecer la calidad de vida del paciente^33-35. En este orden de ideas, otro de los profesionales de la salud que se encarga de la atención directa y permanente con el paciente, es la enfermera, quien brinda los cuidados de forma holística especialmente en la adherencia al tratamiento.

Cabe señalar que la población con alta prevalencia de esta enfermedad son adultas jóvenes, de género femenino en etapa productiva, las cuales se ven afectadas desde el contexto fisiológico y psicológico que interfieren en su calidad de vida, de esta manera, el cuidado de enfermería se convierte en un importante atributo para brindar atención desde el aspecto humanízado^36,38. La humanización y la eficacia de la atención en salud son aspectos que deben estar provistos para que enfermería brinde cuidados óptimos, tomando como principio ético la calidad de la atención, teniendo como aspecto fundamental la valoración del paciente, priorizando las necesidades, en la cual la enfermera pueda planificar, realizar y evaluar la atención, analizando e interpretando datos subjetivos y objetivos como resultado del proceso de atención de enfermería (PAE)³⁹, brindando atención, eficiente y eficaz, desde el cuidado humanístico como lo narra Margarte Watson, quien describe el cuidado como elemento ético que coadyuve a satisfacer necesidades básica de individuo^39,40. Un aspecto significativo de enfermería es el diagnostico según lo describe la NANDA (1990)⁴¹, el cual es definido como un juicio crítico de respuestas humanas que da el individuo frente al problema de salud. Además, contribuye de manera perentoria en el cuidado; evalúa la responsabilidad y conducta del individuo frente a la adherencia al tratamiento, en el que incluye, la toma correcta del tratamiento farmacológico, dieta adecuada, realización de ejercicios y todas aquellas acciones que beneficien al individuo a mejorar su estilos de vida saludable⁴².

Así mismo, los pacientes con NL, conforman una población con elementos peculiares que los caracterizan entre el grupo de enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT), como son la severidad con la que avanza la enfermedad, el cambio permanente del estado de ánimo, y la apatía con la que la enfrenta³⁸, por lo cual, la calidad de atención que se le brinde por parte del equipo de salud, debe ser oportuna, prevista de componentes éticos y humanísticos. Por ello, la enfermera cumple un rol destacado en el equipo ya que, está en mayor contacto con los pacientes; además, se puede decir que el cuidado de enfermería de manera holística, permite mejorar el estado de salud del paciente, reducir alteraciones propias de la enfermedad, minimizando los riesgos de complicaciones²⁸. Asimismo, estudios revelan que los modelos de atención integral en salud, logran asertivamente resultados en el individuo, mejorando la calidad de vida del paciente, por lo tanto la propuesta de este estudio, se fundamentada en el aporte que cada disciplina debe brindar al paciente para una adherencia al tratamiento de manera integral con el fin de reducir complicaciones y mejorar las expectativas de vida del individuo¹². Es por ello, que varios modelos teóricos han descrito como afrontar problemas, en aquellos que padecen NL, sin embargo, el trabajo del equipo de salud permite dimensionar elementos que sitúe a la enfermera a direccionar acciones de vigilancia y seguimiento del paciente por la cercanía y tiempo de contacto que mantiene con ellos, y el cual emplea para educar sobre auto cuidado, cambios de hábitos, promoción de la salud y prevención de enfermedad, al mismo tiempo que el cumplimiento del tratamiento farmacológico^27-29,35.

En relación con el seguimiento y valoración del profesional de psicología, es importante destacar el proceso que emplea para fortalecer la adherencia al tratamiento, entre los cuales detallaremos seguidamente.

Uno de los aspectos relevantes en psicología de la salud es la evaluación no solo de la calidad de vida, estrategias de afrontamiento, creencias, estados emocionales, sino el de la adherencia al tratamiento. El término implica desde el interés de instrucciones recibidas por el personal médico, creencias positivas en su eficacia, unido a un papel activo en el proceso del tratamiento, desde la detección de la enfermedad hasta los controles médicos³⁵. Asimismo, la salud mental, como eje integrador, es admitida como elemento primordial para el funcionamiento eficaz del ser humano, la cual reúne una serie de patrones emocionales, conductuales y cognitivos que favorecen al individuo en el afrontamiento de su realidad, haciéndolo consciente de sus propias fortalezas y limitaciones³⁸.

En caso que en la evaluación se detecte que el paciente no se adhiera al tratamiento, el psicólogo, para lograrlo, utilizará técnicas para fortalecer la adherencia al tratamiento; para esto el terapeuta podrá utilizar la técnica del refuerzo, entre otras. Sin embargo, este modelo afirma que los efectos de refuerzo son limitados y difíciles de predecir (en algunos casos); de hecho, algunas investigaciones la consideran como un método que no da resultados útiles a la hora de mejorar el seguimiento de prescripciones médicas⁴³, dependiendo de variables personales, sociales entre otras.

Continuando con otras de las técnicas utilizadas, la teoría cognitiva, basada en los principios de aprendizaje que subyacen a modelos conductuales, pero incluyen conceptos adicionales, como pensamientos automáticos, creencias irracionales acerca de su enfermedad, aporta técnicas como la reestructuración cognitiva la cual es una estrategia general de la terapia cognitiva comportamental, destinada a modificar el modo de interpretación y valoración subjetiva de la persona utilizando la práctica de hábitos cognitivos nuevos.

Por otra parte, la teoría de auto eficacia describe que es un concepto situacional específico que hace referencia a la confianza que depositan las personas en su propia capacidad para asumir comportamientos necesarios con el objetivo de obtener resultados deseados, específicos para una situación particular⁴¹. No obstante, la teoría de acción razonada sostiene que el determinante inmediato del comportamiento es la intensión del individuo para realizar conductas⁴³.

Ahora bien, la intención del comportamiento, a su vez, es una función de actitudes de las personas hacia la conducta, determinada por creencias, de que el comportamiento produce resultados positivos o negativos y las normas subjetivas modeladas por la percepción acerca del valor que otras personas importantes otorgan a ese comportamiento; en este aspecto se tiene en cuenta la relación médico-paciente y a la vez las expectativas de vida que tiene el paciente.

Los factores que presentan una relación poco consistente con el grado de cumplimiento del tratamiento son: la edad, sexo, y rasgos de personalidad agregando la actitud y motivación que tiene el paciente para afrontar la enfermedad⁴⁴.Investigadores descubrieron pocas diferencias en los niveles generales de cumplimiento entre hombres y mujeres. Las evidencias indican que las mujeres parecen seguir dietas alimenticias más sanas, incluyendo gran cantidad de verduras a la vez que obedecen en mayor medida a la hora de tomar fármacos⁴⁴. El apoyo emocional es un factor que permite predecir cumplimiento en cierta medida, estudios afirman que el número de amigos pueden no estar relacionados con el nivel de compromiso del paciente, pero la calidad de las relaciones personales es un factor significativo que permite prever la adherencia⁴³. Muchas personas no siguen el tratamiento por algunas razones como dificultad de afrontamiento a un nuevo estilo de vida, en especial en tratamientos que son prolongados, o una comunicación deficiente entre el terapeuta y el paciente³⁸.

Ahora bien, las realidades acerca de la eficacia del cumplimento no están bien definidas; algunos estudios señalan que el cumplimiento compensa, mientras que otros sugieren lo contrario. De acuerdo a investigaciones realizadas³⁸.se propone un programa eficaz para mejorar niveles de cumplimiento que contenga lo siguiente: explicar instrucciones con claridad, realizar prescripciones simples, llamada telefónica a los pacientes, posteriores a su citas incumplidas, diseñar recetas ajustadas a la rutina diaria de cada paciente, efectuar recompensa por un comportamiento disciplinado, recordatorio que permitan recordar hora de la toma, implicación del conyugue del paciente y el establecimiento de una red de apoyo.

Es por eso que el apoyo emocional contribuye al mejoramiento del paciente, puesto que este maneja una baja autoestima por su aspecto, por su enfermedad y por no llevar una vida normal. Por otro lado, se maneja temor por parte del paciente, el cual manifiesta miedo a morir, miedo a abandonar a su familia e incluso miedo a no haber vivido lo suficiente; la mayoría se sienten en desventaja ante los demás, pero son las mismas secuelas que deja la baja de autoestima que hace que se encuentren emociones y que se manifiesten los sentimientos^{43, 42}. Otro aspecto, es la depresión que manifiesta cuando el médico da los resultados del diagnóstico de la enfermedad el cual, sino tiene un apoyo, el tiempo de recuperación de la situación al darle la noticia es lenta y es probable que no siga las prescripciones médicas.

Por tanto, el apoyo emocional juega un papel muy importante en el mejoramiento y la recuperación de los pacientes. En este caso es brindar apoyo a los pacientes con NL, ofreciéndoles que asistan a programas educativos sobre el manejo de su enfermedad, haciéndolos participes de su propia vida social y aportando iniciativas para que los pacientes no se aparten de su vida cotidiana^{43, 41}. Por otro lado, ofrece elementos que van a contribuir a la adherencia del tratamiento y participación activa por parte de la familia, promoviendo dinámica e integralidad al mismo^46,47.

Es importante, que a los pacientes se le hagan procesos de intervención terapéutica, incluyendo a la familia, evitando que se realicen de manera aislada, puesto que la inclusión de la familia como acompañamiento, desde que se inicia, contribuye a que el paciente tenga un seguimiento continuo y permite mayor adhesión a la terapia, a través de una comunicación idónea del equipo terapéutico, familia y el entorno donde habita, siendo la respuesta terapéutica más efectiva con el equipo de salud^48,49. Por consiguiente, es importante y necesario el seguimiento a procesos de adhesión y adaptación al tratamiento, por parte del grupo interdisciplinario^48,49. Otro profesional indispensable al equipo de trabajo es el nutricionista, el cual cumple un rol muy significativo con los pacientes con NL.

Con respecto a la nutrición, se considera el proceso espontáneo que el individuo suministra al organismo, el cual a través de ellos recibe sustancias químicas importante para la vida, y son llamadas desde el concepto de salud nutrientes esenciales e indispensable para el ser humano como fuente de energía y equilibrio metabólico, los cuales son suministrado a través de los alimentos; entre ellos tenemos; sales, carbohidratos, glucosa, aminoácidos, monosacáridos que para mejorar la calidad de vida y coadyuvan a la tolerancia de los tratamientos farmacológicos, por lo tanto, se hace necesario establecer una terapia efectiva para evitar proceso de malnutrición en los pacientes con NL que produzca descompensación al individuo⁵⁰. No obstante, la intervención del profesional en nutrición no es nada facial, ya que tiene que enfrentarse a muchos aspectos del paciente como son los culturales, educativos, económico y sociales los cuales pueden intervenir en los hábitos alimentarios del individuo. Dicho de otra manera, la función del profesional de nutrición es de gran importancia para la injerencia de los grupos vulnerables con esta patología, instruir sobre adecuada alimentación, modificar estilos de alimentación “equívocos” es tarea indispensable, como soporte en la adherencia al tratamiento integral, el cual intenta apuntar a modelo saludable previniendo complicaciones de la enfermedad, la evaluación nutricional sobre la adherencia al tratamiento como medida terapéutica, indica al paciente los riesgos de una nutrición inadecuada a través de valoración antropométrica idónea, aportando a una adherencia al tratamiento de manera sistémica^51,52. Como se ha dicho, el aporte de cada disciplina ofrece la oportunidad de una valoración y seguimiento holístico, el apoyo nutricional como sistema de vigilancia y adherencia al tratamiento del cuidado integral, brindan mejor calidad de vida, minimiza los riesgos de complicación del paciente evitando la hospitalización recurrente.

Los avances farmacológicos han sido de gran ayuda para el médico tratar ECNT, no obstante, no son la única solución para el tratamiento del paciente, a ellos se adicionan avances terapéuticos, en los cuales están; la terapia física, valoración nutricional, apoyo psicológico, educación de estilos de vida entre otros; como soporte al tratamiento farmacológico, aumentando expectativa de vida en estos pacientes y mejorando la calidad de vida⁵³.

A pesar de estos avances se presentan inconvenientes que afectan a los profesionales de la salud, y es la falta de seguimiento de las prescripciones en los tratamientos. En el caso del fisioterapeuta esto se agudiza por el costo y el esfuerzo que le supone para el paciente el cumplir tales prescripciones. La mayoría de los pacientes en este campo sufren daños o molestias al realizar el tratamiento. A menudo, los profesionales de la salud prescriben las instrucciones en un lenguaje demasiado técnico que el paciente no deduce, de manera poco clara y muy rápidamente, puesto que el tiempo del que disponen para ver a los pacientes es breve. Además, no se cercioran que el paciente comprenda lo que se le pide y ni siquiera si es posible que lo haga. Si se le requiere al paciente que haga un determinado ejercicio y no dispone de algunos de los instrumentos necesarios para el mismo. Esta forma de trabajo asegura la no adherencia al tratamiento en este campo⁵⁴.

Partiendo que el ejercicio es fundamental para un buen estado físico, por lo tanto el fisioterapeuta participa elaborando esquema de ejercicios que se adapte a la vida cotidiana del paciente, a sus horarios, estado físico y otras necesidades que lo hagan sentir activo, aportando desde esta disciplina al bienestar físico del paciente y a la adherencia al tratamiento terapéutico⁵⁴. En los pacientes con NL los ejercicios ayudan a reducir rigidez y prevenir debilidad muscular de tal forma que los músculos desarrollen mayor capacidad para soportar las articulaciones dolorosas, incluso los ejercicios de estiramientos es tan eficaz como las actividades aeróbicas para mejorar su estado de ánimo sintiendo bienestar y disminuyendo la fatiga⁵⁴. Hoy en día, el fisioterapeuta es consciente de la importancia de la adherencia al tratamiento y una de las estrategias que utiliza es la dedicación a educar al paciente proporcionando las instrucciones que debe seguir en el seguimiento de las actividades en casa.