LÁSER DE DIODO; OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA LIQUEN PLANO EROSIVO RESISTENTE A CORTICOTERAPIA: REPORTE DE CASO

LASER DIODE; THERAPEUTIC OPTION FOR LICHEN PLANUS EROSIVE RESISTANT TO CORTICOTHERAPY: A CASE REPORT

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El liquen plano oral (LPO) es una enfermedad inflamatoria mucocutánea crónica de etiología desconocida y relativamente común, con una prevalencia que varía de 0,5% a 2%¹. Es más común en mujeres adultas². Se han descrito manifestaciones reticulares asintomáticas, atróficas y erosivas dolorosas³ con potencial maligno. La localización más frecuentemente es la lengua, pero puede aparecer en cualquiera de las mucosas orales^4,5. El diagnóstico se basa en la evidencia clínica e histológica⁶. No hay ningún tratamiento definitivo para la LPO sintomático, los corticosteroides corresponden al tratamiento empírico más ampliamente aceptado, ya que alivian los síntomas⁷, disminuyen el dolor y permiten períodos de remisión, pero en lesiones crónicas el uso frecuente de estos fármacos origina efectos secundarios que afectan la morbilidad del paciente o pueden generar resistencia al tratamiento. Edwards y Kelsch⁸ a través de un seguimiento promedio de 1,5 a 10 años, comprobaron que la relación de transformación maligna es de 0% a 10%, con mayor riesgo en las formas atróficas y erosivas, posiblemente por la exposición de las capas más profundas del epitelio oral con agentes carcinógenos⁹. Los avances de la ciencia en el tratamiento de patologías orales, han proporcionado tecnologías innovadoras, como es el caso del láser de baja intensidad, que ha sido idóneo en el tratamiento de lesiones orales por sus ventajas bioestimulantes¹⁰, su uso en odontología se ha propuesto recientemente para el tratamiento del LPO ^11,12como un tratamiento alternativo y eficaz reportado por autores como Cafaro et al. ³ y Misra¹¹ quienes demostraron mejoría significativas de la lesiones, sin complicaciones o efectos secundarios.

La bioestimulación es un proceso inducido por la irradiación de baja intensidad, que se caracteriza por su capacidad para inducir efectos estimulantes¹⁰. El láser de diodo (DL), con longitud de onda entre 655 y 980 nm, puede acelerar la cicatrización de heridas a través de la facilitación de la síntesis de colágeno, promoción de la angiogénesis y el aumento de la liberación del factor de crecimiento¹³. Los efectos biológicos de la radiación dependen de la longitud de onda, energía, tiempo de exposición y la irradiación dosis o fluencia. Pequeñas dosis inducen estímulos reparativos, grandes dosis deprime procesos fisiológicos, al extremo causan destrucción de estructuras biológicas¹⁰. El diodo es un semiconductor que utiliza elementos de estado sólido, tales como galio, arsenio, aluminio, y el indio¹⁴, para cambiar la energía eléctrica en energía luminosa. La energía de la luz del diodo se absorbe en gran medida por el tejido blando¹⁴.

Se presenta el caso de una paciente femenina de 50 años de edad, quien consulta a estomatología con diagnóstico clínico e histológico de liquen plano oral erosivo de dos meses de evolución, como información relevante de sus antecedentes médicos-personales, refiere alergia a los aines y estrés emocional por algunos conflictos personales, niega enfermedades sistémicas, ingesta de fármacos y vicios. El examen físico intraoral evidencio mucosas de color rojo intenso, presencia de múltiples ulceraciones. Zonas erosivas-descamativas en encía anteros superiores e inferiores y atróficas en lengua, sintomáticos clasificada según escala visual análoga (EVA) en 9 con intolerancia a alimentos cítricos y especias (Figura 1 y 2). Refiere que previa terapia periodontal, iniciaron tratamiento con propionato de clobetasol tópico (0,05%) en crema, mezclada con xilocaina en gel de 20mg, cápsulas de vitamina E de 400.000UI, sucralfato suspensión oral 1gr en 5mm y nistatina 100.000UI en suspensión oral/ml, para evitar sobreinfección por cándida. Este tratamiento se usó por tres meses sin lograr mejoría y con aumento de estomatodinia y disminución de la ingesta de alimentos afectando su calidad de vida. Por tanto, se recomendó asistencia psicológica para manejo del estrés el cual fue rechazado por la paciente e interconsulta con dermatología, quien ordena dos ciclos de prednisolona tabletas de 5mg y corticoide tópico en orabase, reportando mejoría parcial de los síntomas, pero con recidiva inmediata postratamiento y molestias gastrointestinales. Dos meses después del tratamiento con corticoides sin buenos resultados, se opta por terapia láser pulsado con Diodo (GaAIAs) de 980nm, (distribuido por Giga láser).Siguiendo las instrucciones del fabricante y previa calibración. Utilizando pieza de mano de bioestimulación con un tamaño de punto de 3 cm2, densidad de potencia 1,5W/cm² y una potencia de salida de 300mW.

Figura 1
Se observa encía de coloración roja intensa y ulceración a nivel del órgano dental 12.

Figura 2
Se observa cara lateral izquierda de lengua con lesiones atróficas

Se realizó técnica irradiación puntual local en un área de 10cm² y colocando la pieza perpendicular a una distancia de 2mm con movimiento de barrido hasta completar toda el área. Cada sesión fue realizada con una fluencia de 4,5 J/cm² por lesión. La aplicación de la irradiación se efectuó dos veces por semana por seis semanas con alivio del dolor desde la primera semana (EVA 1), cambio de coloración de las mucosas a rosa pálido. En la tercera semana de tratamiento, se observó disminución de lesiones erosivas y atróficas con permanencia de lesiones reticulares (Figura 3 y 4). Durante las siguientes aplicaciones se controló la evolución hasta la sexta semana donde se evidencio la resolución de lesiones erosivas- atróficas en encía y lengua, con predominio de lesiones reticulares para un total de 12 sesiones. Al mes de interrupción del tratamiento, el control mostró mucosas rosa pálida, asintomáticas, sin lesiones erosivas-atróficas y persistencia de algunas lesiones reticulares por lo que se recomienda cambio de obturaciones en amalgama, proceso en el que la paciente se encuentra al igual que controles mensuales.

Figura 3
Se observa notoria mejoría después del tratamiento con láser de diodo en lesiones erosivas.

Figura 4
Se observan lesiones reticulares en lengua donde existía predominio de lesiones atróficas.

El LPO tiene reporte de mayor prevalencia después del quinto decenio de la vida y las mujeres son más propensas a este tipo de enfermedad15, coincidiendo con el caso reportado. Los corticosteroides son la primera elección terapéutica para el LPO, sin embargo en la paciente no hubo mejoría de los síntomas ni en la evolución de la enfermedad, creando resistencia a estos, concordando con Cafaro et al.³, quienes trataron pacientes refractarios a los corticosteroides³, por lo que consideraron un punto fundamental en la elección del DL como terapia de primera opción ante el LPO.

La incursión del DL da una nueva perspectiva para obtener mejores resultados en cuanto a la mejoría de las lesiones si se compara con los corticosteroides como lo describe Dillenburg et al¹, quienes muestran que el clobetasol a pesar de tener un buen comportamiento en el manejo de la lesión causa efectos secundarios y cuando es suspendido la patología rápidamente aparece, mientras que la terapia láser no muestra ningún efecto secundario y una vez terminada continua un patrón de mejora¹. Autores como Bjordal et al.¹⁶ y Peplow et al.¹⁷ han sugerido que los efectos positivos de DL podrían deberse a la disminución de las prostaglandinas E2, endoperóxido sintetasa 2, interleukina 1 beta, factor de necrosis tumoral alfa, estrés oxidativo; así como la estimulación de la mitocondria para aumentar la producción de adenosin trifosfato incrementando las especies reactivas de oxígeno e incrementando la proliferación celular^{16, 17}.

La terapia de baja potencia con DL es una opción eficaz en el manejo del LPO erosivo en pacientes con fracasos con corticoides. Mostrando un resultado exitoso en la eliminación de lesiones erosivas con posibilidad de malignización¹⁸.

Consideraciones éticas

Teniendo en cuenta las consideraciones éticas enmarcadas en la ley 008430 de 1993, se le informó a la paciente de los procedimientos a realizar, materiales e instrumental que se va a utilizar, el objetivo de la investigación a publicar. Por lo cual, ella accede al tratamiento y a la publicación de las fotos y resultados obtenidos, firmando consentimiento informado.

Se deja constancia que los autores no tienen conflictos de interés y que este trabajo no ha tenido fuentes de financiamiento en ninguna de sus etapas.