La palabra “adicción” no se usa en la clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) para denominar los trastornos relacionados con el consumo de sustancias específicamente²⁶, aunque el término “adicción” se usa frecuentemente en muchos países para referirse a los casos más graves relacionados con el consumo habitual o difícil de controlar²⁷. La APA utiliza la expresión más neutra “trastorno por consumo de sustancias” para describir el amplio abanico de un trastorno, desde un estado leve a uno grave con consumo compulsivo, continuo o recidivante y la reserva para los comportamientos como el juego patológico y el consumo de sustancias²⁶.

Algunos clínicos preferirán la palabra “adicción” para las presentaciones más extremas, pero esta palabra se omite intencionalmente de la clasificación oficial por definición incierta e imprecisa y las connotaciones negativas que tomó la palabra en contexto médico y en la comunidad en general^26,27.

El complejo estigma-discriminación por trastorno mental

Los trastornos mentales mayores como los relacionados con el espectro de la esquizofrenia, los trastornos bipolares y el trastorno depresivo mayor recurrente son socialmente mal calificados y, en consecuencia, las personas son víctimas del CED²⁸. En general, sin ser exhaustivo, los pacientes que reúnen criterios para un trastorno mental mayor son sujetos de CED porque se piensa que presentan un pobre control de las emociones, que son personas discapacitadas, que el conjunto de síntomas son irracionales, que son el resultado de una “débil” personalidad, incapaces de afrontar los estresores cotidianos, que son personas impredecibles y en consecuencia peligrosas o pueden ser violentas o “no ponen de su parte” realmente para el control o remisión de las manifestaciones emocionales y fisiológicas^2,29.

Aunque se consideren, técnicamente, trastornos mentales aquellos relacionados con sustancias, muchos consumidores, familiares, comunidad en general, profesionales de la salud y autoridades legales los relacionan o equiparan con un estilo de vida y, por lo tanto, los consideran merecedores del juicio social negativo³⁰.

Se debe considerar que el consumo persistente de sustancias guarda relación tanto con factores biológicos como factores asociados a inequidades y desigualdades sociales^31-34. Los cambios biológicos, psicológicos o del desarrollo que se han observado con el uso frecuente de sustancias escapan frecuentemente a la voluntad de la persona que consume³⁵. De hecho, el consumir induce los cambios neuroplásticos en las regiones corticales prefrontales³⁶. Estas modificaciones secundarias al TCS alteran significativamente las funciones ejecutivas como autorregulación, toma de decisiones, flexibilidad en la selección e iniciación de una acción y monitoreo del error³⁷. En consecuencia, se menoscaba la capacidad de resistir fuertes impulsos de consumir la sustancia o avanzar en la decisión de parar el consumo de estas^38,39.

Los estudios muestran que las personas que reúnen criterios para TCS experimentan mayor estigma-discriminación que otros trastornos mentales, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, porque se considera que son “autoinducidos”, que se trata del desenlace de “decisiones personales” y, en consecuencia, de problemas de salud altamente evitables⁴⁰. Kulesza et al⁴¹, en una revisión sistemática, observaron que entre 47% y 86% de los consumidores de sustancias se habían sentido estigmatizado-discriminados por el uso de sustancias por personas de la comunidad general. Asimismo, describieron que el CED por consumo de sustancias fue mayor que el CED observado por la raza o la historia de comportamientos delictivos. De la misma forma, Ahern et al⁴² entrevistaron una muestra de 1008 personas con trastornos relacionados con el consumo de sustancias, 66% de ellos informó que se sentían discriminados por los amigos y 75%, incluso por los familiares, evento que se presenta con menor frecuencia con otros trastornos mentales y por otras características como la etnia-raza.

Es importante anotar que el CED por el consumo de sustancias no se limita a la población general o a los familiares, está presente igualmente en profesionales de la salud. Van Boekel et al⁴³ hallaron en una revisión sistemática de 28 artículos que los profesionales de la salud consideraron habitualmente a los pacientes con diagnóstico de TCS como violentos, manipuladores y escasamente motivados para abandonar el consumo, lo que dificultaba la prestación de los cuidados en salud. Posiblemente, la alta frecuencia de CED para el consumo de sustancias se explique por el origen del problema. Por ejemplo, Mota et al⁴⁴ exploraron en 609 profesionales de atención primaria las causas del consumo de alcohol, cannabis-cocaína y tabaco; los profesionales manifestaron que las causas eran personales en 61% de los pacientes con dependencia al alcohol, 73% en cannabis-cocaína y 78% para el consumo de tabaco. Por otro lado, dieron razones médicas 14% en dependencia al alcohol y 10% para consumo de cannabis-cocaína y tabaco. El CED por el personal de salud se puede explicar parcialmente por el pobre entrenamiento en el área e inconsistencias en los programas de formación en TCS^45-47. Las personas con entrenamiento para el manejo de trastornos relacionados por el consumo de sustancias están más motivadas para interactuar con este grupo de pacientes y, por lo general, presentan menos actitudes o comportamientos relacionados con el CED por el uso de sustancias^48-50.

Por lo tanto, es de esperar alta frecuencia de autoestigma en personas con consumo de sustancias^42,51,52. Ahern et al⁴², investigación antes citada, informaron que 85% de personas con TCS se sintieron percibidos como peligrosos, 76%, malas personas y 86%, como poco confiables por aquellas personas que no consumen regularmente sustancias. En otra investigación, Luoma et al⁵¹ observaron en un grupo de 197 personas en tratamiento ambulatorio que estas se pueden reprochar o descalificar, así mismo, el consumo. Y Kulesza et al⁵²hallaron en una muestra de 396 pacientes de atención primaria en manejo para dependencia al alcohol u opiáceos que pensaban, al menos a veces, que "habían arruinado sus vidas de forma permanente" (60%), se sentían "avergonzados" (60%) y "fuera de lugar en el mundo" (51%) como resultado de su uso de opiáceos o alcohol.

El autoestigma por consumo de sustancias es más frecuente en mujeres, personas desempleadas, cuando se tienen hijos, en familias de mayores ingresos económicos, en personas con mayor formación académica, en presencia de comorbilidad con síntomas de ansiedad o depresión, cuando se percibe un alto deterioro en la calidad de vida y en consumidores de sustancias intravenosas^51,53,54.

El CED tiene implicaciones importantes en pacientes con consumo de sustancias: representa un estresor adicional, deteriora aún más la calidad de vida y se configura como una barrera de acceso a servicios de salud^55-57. Por ejemplo, Semple et al⁵⁸ hallaron en una muestra de 292 personas con trastorno por consumo de metanfetaminas que puntuaron mayor para autoestigma el grupo que nunca había hecho intentos de recibir tratamiento.

De la misma forma, el complejo estigma-discriminación brinda una peor percepción de la salud física y mental, se asocia a mayor comorbilidad con otros trastornos mentales, incrementa notablemente el riesgo suicida, prolonga los períodos de recuperación o rehabilitación e incrementa las estancias en centros de rehabilitación⁵⁹.

Se considera que los trastornos relacionados con el consumo de sustancias son problemas de salud complejos en los que se imbrican factores constitucionales y medioambientales predisponentes^35-38,60. Sin duda, factores como la pobreza, la clase social, el nivel de ingreso, el nivel de escolaridad y otros condicionantes sociales están obviamente implicados^61,62. Estudios más recientes señalan que los factores constitucionales, biológicos y genéticos explican un porcentaje reducido de casos, en el mejor de los escenarios solo el 50% de la dependencia a sustancias⁶³. Verbigracia, Abeldaño et al⁶⁴ observaron en una muestra probabilística de 6122 adultos argentinos entre 18 y 34 años que las personas por debajo de línea de la pobreza mostraron mayor riesgo de consumo de sustancias legales durante el último mes y el más reciente año. Por su parte, Delker et al⁶⁵ concluyeron que factores ambientales como pobreza, violencia y criminalidad incrementaban significativamente el riesgo de uso y dependencia de sustancias en adultos de Estados Unidos. Por otro lado, estudios de seguimiento más recientes han demostrado que un ambiente de crianza de alta calidad puede reducir sustancialmente el riesgo de abuso de drogas en personas con alto riesgo genético de adicción⁶⁶.

Por lo tanto, no se puede desconocer que los TCS constituyen un fenómeno multifactorial, que tiene, además de las dimensiones biológicas y psicológicas, determinantes sociales complejos que necesitan ser abordados desde varios enfoques⁶⁷, no solo desde el neurobiológico sino también desde el ámbito clínico y de salud pública^39,68.

Las inequidades se deben considerar en el inicio, en el mantenimiento y en la recuperación de los TCS. Es posible que con la medicalización de los trastornos por consumo de sustancia se haya esperado una reducción del CED y del autoestigma, con un incremento de la empatía y la ayuda a estas personas⁶⁹; sin embargo, esta consideración no solo incrementó el CED⁷⁰, sino que también lo fortaleció al consolidarse como una medida de control social⁷¹y promovió el tratamiento farmacológico para atender los intereses de las casas farmacéuticas⁷².

Si bien ha habido en los últimos años una rápida expansión de investigaciones sobre el CED en trastornos mentales⁷³, los esfuerzos se han centrado en describir la magnitud del problema y entender sus efectos^59,74. Los investigadores se han tardado en enfocar la atención en la reducción del CED asociado a TCS^75,76.

Las estrategias para la reducción del CED asociado a TCS necesitan acciones en diferentes niveles y contextos^77-80. Se ha dado particular importancia al papel que juega la información y la educación de la población general, los profesionales de la salud y las personas con TCS en la reducción del CED^77,78.

Livingston et al⁷⁹ realizaron una revisión sistemática sobre las intervenciones para la reducción del CED relacionado con TCS y encontraron pocos estudios. Tres investigaciones abordaron el autoestigma, otras tres estuvieron orientadas a reducir el CED hacia los TCS en la población general y otras siete se centraron en minimizar el CED en profesiones de la salud y estudiantes de medicina y otros grupos profesionales. En nueve estudios la intervención consistió en educación y/o contacto directo con personas que cumplían criterios para TCS. En trece investigaciones se observó algún efecto positivo en la reducción del CED relacionado con TCS. Sin duda, estas acciones pueden ser más efectivas si se enmarcan en una política efectiva de comunicación masiva para favorecer el apoyo público a las políticas que benefician a las personas que reúnen criterios para TCS⁸⁰.