INTRODUCCIÓN

Los trastornos temporomandibulares (TTM) se definen como una alteración funcional del sistema masticatorio que involucra un grupo de diagnósticos musculares y articulares específicos tales como quejas de dolor en la región de la articulación temporomandibular (ATM), fatiga de los músculos faciales de la cervicomielitis (especialmente músculos masticatorios), limitación del movimiento mandibular y la presencia de chasquidos articulares^1,2. La etiología es multifactorial y, por lo tanto, difícil de establecer; se puede relacionar con diferentes factores de tipo funcional, estructural o hereditario y otros fisiológicos, psicológicos y/o sociales, entre los que se incluyen lesiones traumáticas, enfermedades sistémicas inmunomediadas, crecimientos neoplásicos, estrés emocional, interferencias oclusales, mala posición o pérdida de dientes, cambios posturales, disfunciones de la musculatura masticatoria y estructuras adyacentes, cambios extrínsecos e intrínsecos de la estructura de la ATM, movimientos no funcionales de la mandíbula (bruxismo), hábitos de apretamiento de dientes o una combinación de tales factores^3-5.

Los estudios de prevalencia reportan que los TTM se han comenzado a diagnosticar desde la infancia. Estos trastornos son desarrollados en la adolescencia, y en la adultez llegan a ser severos. Algunos autores reportan incluso una asociación del crecimiento puberal con el incremento de la prevalencia de TTM⁶, la cual oscila entre el 20% y el 50%. Ahora, si bien puede afirmarse que esta condición afecta más a los adultos, hay estudios que presentan prevalencia de signos y síntomas en un rango del 16% a 68% en niños y adolescentes. La variabilidad en la prevalencia se puede atribuir la población estudiada y al método de evaluación empleado para determinar la presencia de los trastornos temporomandibulares, ya que no existe un único consenso en los criterios de diagnóstico o en el uso de instrumentos válidos que sean exclusivos para realizar este análisis^7-9.

Los criterios empleados en la gran mayoría de los estudios de prevalencia para diagnosticar TTM varían entre el índice de Helkimo, el protocolo de criterios diagnósticos para desórdenes temporomandibulares (RDC/TMD por sus siglas en inglés), el índice craneomandibular y los cuestionarios anamnésicos^8,10. Es claro entonces que se necesitan métodos apropiados y estandarizados para identificar la presencia de TTM, lo que permitiría mejorar y comprender los aspectos patológicos a fin de abordarlos de forma oportuna y preventiva¹¹. En particular, el RDC/TMD basado en la evidencia es recomendado para entornos clínicos y de investigación. Este instrumento validado permite la identificación de pacientes con una gama de presentaciones de TMD simples y complejas¹². Sin embargo, en muchas instituciones aún se usan instrumentos de evaluación cortos y simples.

El objetivo de este estudio fue identificar la prevalencia de signos y síntomas asociados a TTM registrados en las historias clínicas de niños y adolescentes de cuatro a 14 años atendidos en la Escuela de Odontología de la Universidad del Valle (Cali, Colombia) durante el período comprendido entre enero de 2013 y junio de 2016.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio

Estudio de tipo observacional descriptivo y transversal para evaluar la presencia de signos y síntomas asociados a los TTM en niños y adolescentes en edades entre los cuatro y 14 años que asistieron a las clínicas de odontopediatría de pregrado y posgrado de la Escuela de Odontología de la Universidad del Valle en la ciudad de Cali, Colombia, entre enero de 2013 y junio de 2016.

Población y muestra

La población del estudio consistió en la revisión de 749 historias clínicas de pacientes que asistieron a consulta de odontopediatría entre enero de 2013 y junio de 2016. Estas historias fueron revisadas por cuatro investigadores, verificando los criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión

Se incluyeron las historias clínicas, con diligenciamiento completo, de pacientes con edad entre cuatro y 14 años que estuvieran sistémicamente sanos, con exámenes de protocolo clínico anexos de oclusión y ATM. Los signos y síntomas de TTM registrados en las historias clínicas de la Escuela de Odontología de la Universidad del Valle entre 2013 y 2016 fueron los siguientes: sonidos de la articulación temporomandibular, desviación y deflexión mandibular, subluxación, dolor a la palpación en el área articular, ruido articular, limitación en apertura, hipertrofia muscular y chasquido articular en apertura. Hasta la fecha en que se realizó la revisión de historias clínicas no se había implementado un protocolo de criterios de diagnóstico de investigación estandarizado para TTM.

Criterios de exclusión

Historias clínicas que no estuvieran completamente diligenciadas, de pacientes con edades por fuera del rango de cuatro a 14 años.

Análisis estadístico

Los datos sobre la prevalencia de signos y síntomas se analizaron considerando dos grupos según el sexo (femenino o masculino) y la edad en dos rangos: de cuatro a nueve años y de 10 a 14 años. Para cada categoría de signos y síntomas asociados a TTM de los grupos, la prevalencia fue expresada en porcentaje con respecto al número de sujetos de cada grupo, y los grupos se compararon mediante el análisis de chi.. Todos los análisis se realizaron utilizando el software estadístico S.P.S.S. 24 para Windows, y todas las pruebas estadísticas se establecieron a un nivel de confianza del 95% (p<0,05).

Declaración sobre aspectos éticos

Para la realización del estudio se contó con el aval del director de la Escuela de Odontología de la Universidad del Valle, en Cali, Colombia, para acceder a la información registrada en las historias clínicas de los pacientes que asistieron a las clínicas de odontopediatría de dicha universidad. Para esta investigación se tuvieron en cuenta la Resolución 8430 de 1993 sobre investigaciones en salud, la Ley 1273 de 2009 sobre la protección de la información y de los datos y la Ley 1266 de 2009 de habeas data, garantizando confidencialidad de la información con fines de vigilancia en salud pública y demás entidades que participaron en el proceso. Además, se pudo identificar que se respetó lo establecido en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, en donde se relacionan los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos.

Es importante relacionar esta investigación, en particular, con el artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 emanada por el Ministerio de Salud, cuyo literal a identifica investigaciones sin riesgo, dado que el presente es un estudio que empleó técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y no se realizó ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos que participaron. Se especifica en el presente estudio que la fuente primaria fue la revisión de historias clínicas de los pacientes.

RESULTADOS

Se revisaron 749 historias, de las cuales 129 cumplieron los criterios de inclusión. Los datos demográficos de sexo presentaron una frecuencia similar, con 51,2% de niñas y 48,8% de niños que están entre los cuatro y los nueve años de edad, y 66,7% y 33,3% respectivamente para el grupo de 10 a 14 años (Tabla 1).

Con la información obtenida de los signos y síntomas asociados a TTM se calculó la prevalencia en sujetos que estaban en un rango de edad de cuatro a nueve años, quienes representaron el 66,7% de la muestra, y en los del grupo de 10 a 14 años, equivalentes al 33,3%. Así se encontró que la relación entre la prevalencia de signos y síntomas asociados a TTM y la edad no presentó una diferencia estadísticamente significativa (p=0,07). Entre los sujetos más jóvenes se registró en mayor proporción el clic bilateral (29,5%), mientras que entre los sujetos mayores este signo correspondió al 7,0% de los casos (Tabla 2).

La prevalencia de signos y síntomas también se analizó entre los grupos de niñas y niños. Los resultados no mostraron diferencia estadísticamente significativa entre ellos (p=476); de hecho, se encontró una frecuencia muy similar entre los grupos para la presencia de signos y síntomas, a excepción de la desviación y deflexión mandibular, que se presentó en el 17,1% de las niñas y en el 10,1% de los niños, siendo el segundo más frecuente entre los signos y síntomas asociados al TTM (Tabla 3).

Las cifras muestran el número de sujetos y porcentaje n (%).

DISCUSIÓN

Los diferentes estudios realizados han mostrado que el sexo femenino es el que presenta una mayor prevalencia de signos y síntomas asociados con los TTM¹³, atribuidos a factores hormonales, posturales, emocionales, oclusales y funcionales, así como a la predisposición genética^14,15. Estas diferencias ligadas al sexo femenino se resumen como causa de factores neuropsicológicos y psicosociales, pues aparentemente las mujeres poseen menor umbral del dolor y son más vulnerables al estrés^16,17, lo que también se ha reportado en la población de adolescente¹⁸. Estos datos coinciden con los resultados obtenidos en la presente investigación, donde las niñas se vieron ligeramente más afectadas que los niños con un 51,2% y 48,8% respectivamente.

Se ha encontrado también que las condiciones de TTM en la edad prepuberal son principalmente de origen muscular y luego, con la edad, se complementan con trastornos intracapsulares^7,19. Estos resultados se relacionan con lo observado en la investigación en la Escuela de Odontología de Cali, donde los signos con mayor frecuencia fueron el clic bilateral (36,4%), la desviación y deflexión mandibular (27,1%) y el dolor a la palpación (24,0%). Por el contrario, la subluxación, que se presentó en un 1,6%, y el chasquido articular en apertura, con 0,8%, fueron los de menor frecuencia. En cuanto a síntomas, se ha reportado que el dolor de cabeza es el más frecuente, seguido del ruido articular²⁰. Gran parte de los clics observados en niños y adolescentes es temporal, con una incidencia significativamente mayor de clics en el sexo femenino²¹.

Los estudios realizados en niños y adolescentes reportan que, dependiendo de la etapa de crecimiento y desarrollo en que se presente la alteración, estos sujetos pueden tener un porcentaje más elevado de diagnósticos específicos del TTM. Los músculos orofaciales de los individuos jóvenes tienen una mayor capacidad de adaptación fisiológica durante el crecimiento y el desarrollo, lo que a su vez podría minimizar los síntomas de TTM; esto significa que los niños se acostumbran al dolor y lo consideran un sentimiento normal^7,10. Con esto en mente, cabe anotar que en la presente investigación había un 50% más de niños y niñas entre cuatro y nueve años que de 10 a 14 años, lo que puede influir en los resultados, encontrando mayor frecuencia de signos y síntomas asociados al TTM en este grupo más joven. Estudios en adolescentes reportan que los diagnósticos específicos de los trastornos craneomandibulares eran frecuentes aunque generalmente leves: específicamente, dolor a la palpación muscular, seguido de la desviación de apertura²².

La variación en el rango de edad es un factor que determina los hallazgos de las investigaciones. Aquellas que involucran grupos de estudio de pacientes en los tres estadios de la dentición reportan una mayor prevalencia de signos y síntomas asociados al TTM entre los 12 y los 14 años²³, aunque algunos autores^24,25 plantean que estos pueden aparecer a cualquier edad, ya sea en pacientes jóvenes o en adultos. En el caso del presente estudio, si bien se incluyó un rango de edad que correspondía a niños y adolescentes, los análisis compararon dos rangos de edad, separando en lo posible estos dos grupos etarios para disminuir el riesgo de sesgo en los hallazgos, lo que llevó a identificar diferencias estadísticamente significativas en términos de prevalencia.

Una limitación de este trabajo fue la fuente de información debido a que el instrumento de evaluación con el que se reportan los signos y síntomas en las historias clínicas de los pacientes es un cuestionario corto no estandarizado de acuerdo a los criterios diagnósticos para desórdenes temporomandibulares como el índice de Helkimo, el índice craneomandibular, los cuestionarios anamnésicos^8,10 o el DC/TMD¹². Por esta razón se recomienda, para futuras investigaciones y para la práctica clínica universitaria, usar métodos estandarizados para identificar la presencia de TTM, lo que permitiría mejorar la evaluación y diagnóstico de los pacientes en un estado temprano, comprendiendo integralmente la patología. Esto llevará a su vez a mayores investigaciones de los aspectos asociados al TTM, su diagnóstico y prevención.

CONCLUSIÓN

En vista de que la presencia de los TTM cada día va en aumento, es necesario realizar investigaciones que involucren los factores de riesgo y/o desencadenantes, la intervención oportuna o temprana y el manejo multidisciplinario que esta requiere para brindar la solución a las necesidades de la población afectada, en especial para casos de niños y adolescentes.

También es importante realizar estudios que evalúen la frecuencia de los TTM en niños y adolescentes empleando los criterios diagnósticos de los trastornos temporomandibulares para obtener resultados precisos. De este modo será posible unificar conceptos y plantear protocolos de manejo de los TTM en la población pediátrica, y fortalecer áreas como el diagnóstico, el pronóstico y los planes de tratamiento dirigidos a la prevención de esta patología.

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