Determinantes sociales de la salud asociados al grado de discapacidad en la ciudad de Barranquilla

Social determinants of health associated with the degree of disability in the city of Barranquilla

María Henríquez-Thorrens mhenriquez@unisimonbolivar.edu.co

Universidad Simón Bolívar, Colombia

Anabell Donado-Mercado adonado1@unisimonbolivar.edu.co

Universidad Simón Bolívar, Colombia

Tatiana Lían-Romero tlian@unisimonbolivar.edu.co

Universidad Simón Bolívar, Colombia

José Armando Vidarte-Claros jovida@autonoma.edu.co

Universidad Autónoma de Manizales, Colombia

Consuelo Vélez-Álvarez cva@autonoma.edu.co

Universidad Autónoma de Manizales, Colombia

Las inequidades sociales son generadoras de vida o muerte, salud o enfermedad, riqueza o pobreza. El hecho de que en una misma ciudad la población esté expuesta a diferentes circunstancias sociales¹ trae como consecuencia desigualdades a nivel de salud, de oportunidades, de ingresos, de educación y de otros indicadores de logro social, convirtiéndose en una influencia negativa en el desarrollo humano².

El análisis desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud (DSS) aparece como una nueva manera de entender y explicar las inequidades en salud. Los DSS son definidos como las “circunstancias donde las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen”, y se ven influenciados por diferentes aspectos como los recursos, el mercado laboral, la distribución del dinero, entre otros, en los diferentes contextos internacionales, nacionales y locales y tienen relación directa con las políticas adoptadas en estos².

Los DSS pueden ser explicados por diferentes modelos. En este artículo se parte del modelo conceptual adoptado por el Ministerio de Salud y Protección Social, postulado por la Organización Mundial de la Salud (Modelo Solar e Irvin). Este busca determinar aquellos elementos de la estructura social que condicionan la posición de las personas dentro de la sociedad ya que tienen un efecto directo en la distribución de los problemas o de los factores protectores de la salud. De este modo se muestra la interrelación de los aspectos de contexto, posición y circunstancias con la equidad sanitaria³.

Los DSS se clasifican en estructurales ―es decir, aquellas condiciones del macrocontexto que implican niveles jerárquicos, condicionan la estructura social y se asocian de manera estrecha con el poder, la reputación y los recursos (esta interacción y la manera como se presenta en los sujetos es generadora de desigualdades sociales)―, los cuales influyen de manera directa⁴, e intermedios ―asumidos como aquellas condiciones cercanas a los sujetos, entre las cuales se encuentran las condiciones de vida y trabajo, la disponibilidad de alimentos, las conductas y los factores biológicos (hábitos de consumo y estilos de vida) y los factores psicosociales²―. En particular, se resalta que el sistema de salud se considera como un determinante intermedio, ya que el sector sanitario ejerce influencia en la producción de la salud, con responsabilidad en la gestión de las diferencias en la vulnerabilidad, en la exposición y en las consecuencias de la enfermedad^4,5.

En Colombia, el Observatorio Nacional de Salud (ONS) pretende profundizar en el análisis de la situación de salud en el país con la perspectiva de DSS. Para ello examina problemas prioritarios en salud o la situación de salud de grupos específicos en territorios determinados, con miras a entender los determinantes y brindar elementos para abordarlos a través de políticas públicas. De este modo se espera contribuir a la mejoría de condiciones de salud de la población del país y disminuir las inequidades en la materia⁶.

De otro lado, la discapacidad, asumida desde lo multidimensional, es considerada una situación heterogénea. El nuevo enfoque, dado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se centra en el modo en que los componentes del funcionamiento humano inciden en la interacción de la persona con su estado de salud. Factores personales, como edad, género, etnia y nivel educativo, y factores contextuales demuestran la existencia de un hilo conector decisivo entre la dinámica de la formación social y la desigualdad y vulnerabilidad social que experimenta la persona con discapacidad y que la predispone a vivir en condición de pobreza. Adicionalmente, este grupo poblacional es el que más sufre discriminación y exclusión social⁷. Todo esto conlleva a abordar la discapacidad como constructo genérico, multifactorial y sistémico.

La discapacidad incluye problemas en el funcionamiento o en las estructuras del cuerpo que pueden generar desde limitaciones en las actividades de la vida diaria hasta restricciones en la participación. Todos los seres humanos están expuestos a tener una discapacidad, ya sea en menor o mayor grado, de forma transitoria o permanente, y en algunos casos se pueden generar incapacidades en la realización de ciertas labores. Se puede afirmar que los grados de discapacidad serán diferentes siempre y cuando exista rehabilitación, y según se viva en área rural o urbana o en un país desarrollado o en vía de desarrollo⁸.

La clasificación de la discapacidad ha sido muy diversa. En la 54 Asamblea Mundial de la Salud de la OMS, se cambió el nombre de la segunda edición de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM-2) por Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), que ha sido considerada un instrumento estándar para medir la salud y la discapacidad tanto individual como poblacional. Esta clasificación se basa en la salud y en dominios relacionados con esta desde la perspectiva del cuerpo, el individuo y la sociedad (biopsicosocial)^9,10.

En búsqueda de establecer relaciones entre DSS y la discapacidad, se han realizado diferentes estudios que han abordado elementos de inclusión social familiar y comunitaria, la participación social de personas con deficiencia, la inserción en ocupaciones en la vida cotidiana, el vínculo bidireccional con la pobreza, la relación entre discapacidad y el riesgo de pobreza, y viceversa^11,12,13. Así mismo, el estudio del Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) sobre la discapacidad y exclusión social en la Unión Europea se refiere a la falta de acceso al entorno social y a los servicios o la limitación de este, el desempleo, la estigmatización de las personas discapacitadas, la falta de formación adecuada y el impacto de la discapacidad sobre los padres (la mayor parte madres) de personas con discapacidad severa, que deben compensar esta falta en detrimento de su trabajo, ingresos y derechos de pensión, así como de su propia participación en la comunidad y el entorno social^14,15,16.

El objetivo de este trabajo fue establecer los determinantes sociales de la salud asociados con el grado de discapacidad en población mayor de 18 años de la ciudad de Barranquilla. El conocimiento de la relación que cada uno de los determinantes sociales de la salud analizados tiene con el grado de discapacidad constituye un insumo importante para la propuesta e implementación de políticas públicas que propendan a adecuados procesos integrales y de inclusión social para esta población.

on respecto a la distribución de los DSS estructurales e intermedios en la ciudad de Barranquilla, se evidenció que prevalecieron el sexo femenino (56,1%), la etnia mestiza (97,2%), los estratos socioeconómicos 1 y 2 (57,8%), edades menores de 45 años (38,4%), el estado civil casado (35,6%), la formación en algún tipo de educación básica (58,4%), la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (100%), la falta de ingresos económicos (54,4%) y de pensión por discapacidad (91,7%), y personas que viven en casa (77,8%). Un bajo porcentaje (35,2%) recibe servicios de rehabilitación, y un 60,2% atribuye su recuperación a los servicios de salud y servicios prestados. Por su parte, el tipo de rehabilitación más ordenada fue fisioterapia (30,1%), y el 39,4% terminó rehabilitación y lleva entre 11 y 60 años sin ella. En cuanto al grado de discapacidad, el mayor porcentaje se encontraba en grado moderado, seguido del leve (tabla 2).

Tabla 2. Estadísticos descriptivos del grado de discapacidad final WHODAS 2.0

En la tabla 3 se presenta el análisis descriptivo de la puntuación por dominios. Nótese cómo el dominio con la media de mayor puntuación fue actividades de la vida diaria, y el de menor fue comprensión y comunicación. De igual forma, es de resaltar cómo el dominio capacidad de moverse en el entorno también presenta una puntuación alta. Con respecto a la desviación estándar, la más alta encontrada fue la de actividades de la vida diaria, lo que sugiere heterogeneidad de los datos en este dominio entre las diferentes personas (tabla 3).

Tabla 3. Estadísticos descriptivos de la puntuación final y por dominios del WHODAS 2.0

Se evidenció una relación estadísticamente significativa (p<0,05) entre la discapacidad final y la capacidad de moverse en su entorno con la edad. Los determinantes estructurales de la salud ingreso mensual, horas de trabajo, tiempo de trabajo y años sin rehabilitación presentaron una relación estadísticamente significativa e inversa con actividades de la vida diaria. Así mismo, en horas de trabajo y tiempo de trabajo se observa una relación estadísticamente significativa e inversa con participación en sociedad. Por otro lado, las horas de trabajo tienen una relación estadísticamente significativa e inversa con discapacidad final WHODAS 2.0 (tabla 4).

Tabla 4. Correlación entre los determinantes sociales de la salud estructurales e intermedios con el nivel de discapacidad por dominios y final (WHODAS 2.0)

Se encontró asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre el grado de discapacidad y los DSS estructurales edad y nivel educativo, así como con los DSS intermedios ingreso, horas de trabajo, tiempo de trabajo, tipo de contrato de trabajo, condiciones de seguridad en el trabajo, niveles de ruido en el lugar de trabajo, exposición a temperaturas extremas (lluvia, calor), en qué se desplaza hasta su sitio de trabajo, qué actividad realizaba antes de la discapacidad, utiliza órtesis y/o prótesis, recibe servicios de rehabilitación, a qué factores atribuye su recuperación (servicios de salud y servicios recibidos), tipo de rehabilitación ordenada (terapia ocupacional) y medicamentos permanentes (tabla 5).

Tabla 5. Asociación entre determinantes sociales de la salud estructurales e intermedios y grado de discapacidad

Esta investigación evidenció la asociación entre los DSS y el grado de discapacidad para Barranquilla. Se encontró que las mujeres en mayor porcentaje (56,9%) tienen discapacidad, lo que coincide con lo reportado en el Informe Mundial de Salud realizado por la Organización Mundial de la Salud en 2011⁷. Lo mismo se evidencia en el informe sobre las personas con discapacidad en América Latina de la Cepal, con base en datos recogidos en los censos realizados en algunos países latinoamericanos durante los años 2000 en adelante18. En Colombia, particularmente, el Ministerio de Salud y de la Protección Social reportó que a corte de diciembre de 2013 más mujeres que hombres se habían inscrito en el Registro para la Localización y Caracterización de las Personas con Discapacidad¹⁹.

Con respecto a la edad, esta investigación permitió establecer que la población más comprometida con discapacidad es menor de 45 años. Este hallazgo difiere de la Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia (EDAD)²⁰ realizada en España, donde la población comprometida es mayor de 45 años, así como del informe de la Cepal, que reportó que el porcentaje de discapacidad aumenta significativamente en el grupo de edades de mayores de 65 años¹⁴. Por otra parte, a nivel local, autores como Vélez y Vidarte¹⁶ en Colombia y Flores et al.²¹ en Honduras plantean un alto porcentaje de discapacidad en rangos de edad en el grupo de 30 a 34 años y 31 a 50 años respectivamente, datos que concuerdan con el presente estudio.

Al analizar el DSS estructural estrato social se evidencia una mayor proporción en los estratos 1 y 2, con 24,5% y 33,3% respectivamente. Esto sigue la línea de autores como Gil et al.22 y Daza y Mosquera²³, quienes reportaron en sus estudios que el mayor porcentaje de población pertenece a estratos 2 y 1 respectivamente.

El estudio realizado por Fuentes et al. considera que los DSS desempeñan un papel importante en el proceso de discapacidad. Dentro de estos, el nivel socioeconómico ejerce una influencia directa en el proceso de pérdida funcional: se demostró que a más bajo nivel, mayor probabilidad de limitarse funcionalmente y menor posibilidad de recuperarse²⁴.

Con relación al nivel educativo, el 58,4% de los participantes tienen algún tipo de educación básica. Este hallazgo es similar a otros encontrados a nivel nacional como el del Registro para la Localización y Caracterización de las Personas con Discapacidad del DANE (2010), según el cual el 55,3% de la población con discapacidad tiene algún tipo de educación básica²⁵. Al respecto Castelblanco et al.²⁶ encontraron que el 49,2% de la población del estudio había cursado básica primaria.

Lo anterior guarda relación con el análisis realizado por Samaniego²⁷ acerca del acceso a la educación de las personas con discapacidad en América Latina. Según el autor, se ha visto que tradicionalmente los sistemas escolares agrupan a sus estudiantes según las características de los alumnos, buscando homogeneidad; a causa de esto, y bajo la premisa de dar una ayuda especial según las necesidades individuales de alumno, la población con discapacidad ha sido segregada. En la actualidad este paradigma ha venido cambiando de tal modo que se han aceptado las políticas de inclusión educativa, pero con más sombras que luces.

El derecho a los servicios de salud es un bien que todo ciudadano debe tener, independiente de su condición socioeconómica. En algunos países desarrollados, este bien es distribuido de acuerdo con la necesidad y no según la capacidad de pago del individuo, buscando la igualdad en la provisión de este derecho. En países como Canadá, la medicina privada solo sirve para acceder a ciertos servicios que no se consideran esenciales o son sencillos y no están cubiertos por los planes financiados con recursos públicos. De esta forma se logra una equidad en la prestación de los servicios de salud y se evita lo que sucede en algunos países que mantienen doble sistema de salud, uno público y otro privado, donde la balanza termina inclinándose hacia este último, atrayendo al mejor recurso humano y material del sistema de salud²⁸. En cuanto al tipo de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, esta investigación pudo determinar que el 100% de la población está afiliada a algún tipo de seguridad social, y el 68,1% pertenece al régimen contributivo.

La rehabilitación es concebida como la forma de prevención y control de los diferentes daños, enfocada a evitar alteraciones en la calidad de vida de los individuos que se encuentran en riesgo. A través de ella se espera recuperar las actividades perdidas o aquellas que nunca antes se han practicado y de esta manera recobrar ciertas aptitudes físicas²⁹. En el presente estudio se encontró que el 64,8% de la población participante no recibe servicios de esta clase, mientras que un menor porcentaje de la población sí los recibe. La rehabilitación más ordenada fue fisioterapia, con el 30,1%.

Comparando este estudio con lo reportado por Vélez y Vidarte¹⁶, se encuentran diferencias con relación a la asistencia a rehabilitación: el 67,4% de la población investigada por dichos autores respondió que sí recibía servicios de rehabilitación, y el 32,6%, que no. Daza y Mosquera²³ por su parte encontraron que el tipo de rehabilitación más ordenada fue rehabilitación por fisioterapia. En todo caso, para la Organización Panamericana de la Salud, la atención de las personas con discapacidad es uno de los retos más importantes del sector salud, y en esa medida asegura que esta atención debe tener como propósito la prevención, la rehabilitación de la discapacidad, la mejora en la calidad de vida y la promoción de la vida independiente³⁰.

La presente investigación evidenció que el 54,4% de la población no posee ningún ingreso y que el 91,7% no tiene pensión por discapacidad. A pesar de que existen leyes que fomentan la inclusión laboral, como la Ley 361 de 1997, la Ley 1346 del 2009, la Ley Estatutaria 1618 de 2013, entre otras, las cuales ofrecen beneficios para todas aquellas empresas que incluyan en su nómina a personas con discapacidad, sigue vulnerándose ese derecho. Los hallazgos en este estudio son similares al estudio nacional de Gil et al.²², que reportó que los participantes en su mayoría estaban desempleados por motivo de salud o realizaban trabajos informales o de forma independiente que evidenciaban inestabilidad. Esta problemática en la participación laboral también se evidencia a nivel internacional: Pupiales y Córdoba³¹, por ejemplo, reportaron que la tasa de desempleo en España es mayor en un 40% en personas con discapacidad que en las que no tienen discapacidad y solo un 20% de la población contó con experiencia laboral.

Al analizar la discapacidad final, se encontró que el mayor porcentaje del grado de discapacidad se encuentra ubicado en la categoría moderada y leve, lo cual coincide con estudios internacionales en Chile y Honduras^32,33, aunque a nivel nacional un estudio encontró que la población participante evidenció discapacidad leve. Si bien la discapacidad se relaciona con las dificultades a nivel de estructuras y funciones corporales, la atención oportuna de estas es fundamental en la disminución o en la ausencia de discapacidad³⁴.

Así mismo, se encontró asociación entre los DSS edad, horas de trabajo, tiempo de trabajo y años sin rehabilitación y los dominios del WHODAS 2.0 comprensión y comunicación, movilidad, autocuidado, relaciones con otras personas, actividades de la vida diaria-trabajo no remunerado, actividades de la vida diaria-trabajo remunerado y discapacidad final. A su vez, no se observó asociación entre ingreso mensual promedio y movilidad, participación en sociedad y discapacidad final, ni entre el número de personas con quien se comparte la vivienda y los dominios del WHODAS 2.0. El estudio realizado por Gil et al.²² evidenció por otra parte una relación estadísticamente significativa entre la movilidad y las variables tipo de ayudas externas y tipo de medicamentos. Finalmente, los datos de ambos estudios concuerdan en la relación entre la mayoría de los determinantes sociales y el dominio actividades de la vida diaria y en la relación entre la edad y la discapacidad final.

También se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el grado de discapacidad y los DSS intermedios órtesis y/o prótesis, recibe servicios de rehabilitación, a qué factores atribuye su recuperación servicios de salud y servicios recibidos, tipo de rehabilitación ordenada terapia ocupacional, y medicamentos permanentes. Esto lo han explicado algunos estudios que afirman que las personas con discapacidad experimentan obstáculos para el acceso a los servicios de salud y han evidenciado inequidades en la prestación de ellos y desequilibrio entre la oferta y la demanda, todo lo cual genera dificultades a la hora de garantizar una atención integral en salud, con estándares de calidad³⁶.

Con respecto al DSS recibe servicio de rehabilitación y su asociación con el grado de discapacidad, no tener este servicio aumenta la probabilidad de mayor grado de discapacidad. En relación con los servicios sanitarios, la Organización Mundial de la Salud afirma que las personas con discapacidad tienen más demanda que las personas sin discapacidad y presentan más necesidades insatisfechas a este nivel, lo que puede traer como consecuencia una mayor vulnerabilidad a afecciones secundarias, comorbilidad, muerte prematura, entre otros^36,37.

Sobre los hallazgos de este estudio que evidencian asociación entre los DSS y el grado de discapacidad, se sugiere generar cambios significativos a nivel familiar y social toda vez que las personas con discapacidad y sus familias a menudo no son conscientes de su potencial, de manera que se deben mejorar los procesos de orientación vocacional, inclusión educativa y laboral. El hecho de que un gran porcentaje de la población del estudio se encuentre ubicada en estrato socioeconómico bajo condiciona las posibilidades de desarrollar sus capacidades y de ser útil en su microsistema, mesosistema y macrosistema porque los determinantes sociales que la rodean se convierten en factores de riesgo para la discapacidad^37,38.

En conclusión, se encontró que tanto los DSS estructurales como los intermedios tienen relación con el grado de discapacidad. Así pues, aspectos como no poder acceder a servicios de rehabilitación, las horas de trabajo, los ingresos económicos mensuales, entre otros, podrían reflejar que las políticas públicas en torno a la discapacidad son poco eficientes, lo que hace evidente la inequidad social y la falta de oportunidades socioculturales que enfrenta este grupo poblacional. La realidad presentada en los resultados de este estudio debe convertirse en oportunidad para que los tomadores de decisiones se apoyen en evidencia científica para fundamentar la revisión de las políticas públicas dirigidas a este colectivo y de esta manera impactar de manera eficiente y efectiva su calidad de vida, procurando una mayor inclusión.

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses relacionados con la investigación.

Primer autor: trabajo de campo, organización, análisis de información, elaboración del manuscrito.

Segundo autor: trabajo de campo, organización, análisis de información, elaboración del manuscrito.

Tercer autor: trabajo de campo, organización, análisis de información, elaboración del manuscrito.

Cuarto autor: director del proyecto, diseño metodológico, análisis estadístico, elaboración del manuscrito.

Quinto autor: director del proyecto, diseño metodológico, análisis estadístico, elaboración del manuscrito.