Resumo:
Objetivo: Verificar a efetividade do monitoramento remoto da enfermagem associada a um programa multi-profissional de tratamento de obesidade na melhora dos biomarcadores cardiometabólicos e indicadores da aptidão física relacionada à saúde de adultos com obesidade acompanhados durante a pandemia da COVID-19. Métodos: Estudo caracterizado como um Ensaio Clínico Pragmático, realizado em um município do Sul do Brasil, com 22 mulheres, com idade entre 18 e 50 anos, portadores de telefone celular com acesso ao aplicativo WhatsApp® durante 16 semanas. Foram realizadas avaliações pré e pós intervenção por meio de exames labo-ratoriais, capazes de determinar os biomarcadores cardiometabólicos: HDL, triglicerídeos, LDL, colesterol total, glicemia, hemoglobina glicada, insulina, Homa-IR, Homa-β, PCR-us; e de testes capazes de avaliar os níveis da aptidão física relacionada à saúde: composição corporal, aptidão cardiorrespiratória, força muscular e flexibili-dade. Os dados obtidos foram analisados através do teste t para amostras pareadas e correlacionados a partir do valor de delta absoluto de cada variável por meio da correlação de Pearson. Os resultados foram considerados significantes quando o valor de p foi < 0,05. Este estudo possui parecer favorável do Comitê Nacional de Ética em Pesquisas. Resultados: Foram observadas melhoras significativas nos níveis de glicemia, insulina, Homa-IR e HDL, bem como nos indicadores de aptidão cardiorrespiratória e força muscular. Conclusão: O monitoramento remoto da enfermagem associado a um programa multiprofissional de tratamento de obesidade é uma inter-venção efetiva na melhoria dos biomarcadores cardiometabólicos e dos indicadores da AFRS.
Palavras-chave: Obesidade, Monitoramento Remoto da Enfermagem, Aptidão Física Relacionada à Saúde, Biomarcadores, COVID-19.
Resumen:
Objetivo: Evaluar la efectividad del monitoreo remoto de enfermería, en asociación con un programa multiprofesional de tratamiento de la obesidad, para mejorar los biomarcadores cardiometabólicos y los indicadores de aptitud física relacionados con la salud en adultos obesos durante la pandemia de COVID-19.Métodos: Se llevó a cabo un Ensayo Clínico Pragmático en un municipio del sur de Brasil, con la participación de 22 mujeres de edades comprendidas entre los 18 y 50 años, que contaban con teléfonos móviles con acceso a la aplicación WhatsApp® durante un período de 16 semanas. Se realizaron evaluaciones pre y postintervención mediante exámenes de laboratorio, que permitieron determinar los biomarcadores cardiometabólicos: HDL, triglicéridos, LDL, colesterol total, glucemia, hemoglobina glucosilada, insulinemia, Homa-IR, Homa-β, hs-CRP; y pruebas para evaluar los niveles de aptitud física relacionados con la salud: composición corporal, aptitud cardiorrespiratoria, fuerza muscular y flexibilidad. Los datos obtenidos se analizaron utilizando la prueba t para muestras pareadas y se correlacionaron mediante la correlación de Pearson, a partir del valor delta absoluto de cada variable. Se consideraron resultados significativos cuando el valor de p fue < 0,05. Este estudio recibió la aprobación del Comité Nacional de Ética en Investigación.Resultados: Se observaron mejoras significativas en los niveles de glucosa en sangre, insulina, Homa-IR y HDL, así como en los indicadores de aptitud cardiorrespiratoria y fuerza muscular. Conclusión: El monitoreo remoto de enfermería, en asociación con un programa multidisciplinario de tratamiento de la obesidad, resulta en una intervención eficaz para mejorar los biomarcadores cardiometabólicos y los indicadores de aptitud física relacionados con la salud.
Palabras clave: Obesidad, Monitoreo Remoto de Enfermería, Aptitud Física Relacionada con la Salud, Biomarcadores, COVID-19.
Abstract:
Objective: To verify the effectiveness of remote nursing monitoring associated with a multi-professional obesity treatment program to improve cardiometabolic biomarkers and health-related physical fitness indicators in obese adults followed during the COVID-19 pandemic. Methods: The study was characterized as a Pragmatic Clinical Trial, carried out in a municipality in the south of Brazil. It involved 22 women aged between 18 and 50 years, who had cell phones with access to the WhatsApp® application for 16 weeks. Pre- and post-intervention evaluations were carried out through laboratory tests capable of determining cardiometabolic biomarkers: HDL, triglycerides, LDL, total cholesterol, glycemia, glycated hemoglobin, insulinemia, Homa-IR, Homa-β, hs-CRP. As well as tests capable of assessing the levels of physical fitness related to health: body composition, cardiorespiratory fitness, muscle strength and flexibility. The data obtained were analyzed using the t-test for paired samples and correlated from the absolute delta value of each variable using Pearson's correlation. Results were considered significant when the p value was <0.05. This study received a favorable opinion from the National Research Ethics Committee. Results: The study observed significant improvements in blood glucose, insulin, Homa-IR and HDL levels, as well as in indicators of cardiorespiratory fitness and muscle strength. Conclusion: Remote nursing monitoring associated with a multidisciplinary obesity treatment program is an effective intervention for improving cardiometabolic biomarkers and AFRS indicators.
Keywords: Obesity, Remote Nursing Monitoring, Health-Related Physical Fitness, Biomarkers, COVID-19.
Carátula del artículo
Efetividade de um programa multiprofissional de tratamento da obesidade durante a pandemia de COVID-19: Aplicação do Monitoramento Remoto da Enfermagem
Efectividad de un programa multidisciplinario de tratamiento de la obesidad durante la pandemia de COVID-19: Aplicación de Monitoreo Remoto de Enfermería
Effectiveness of a multidisciplinary obesity treatment program during the COVID-19 pandemic: Application of Remote Nursing Monitoring
Raquel Tomiazzi Utrila raqueltomiazzi@hotmail.com
Universidade Estadual de Maringá, Brasil
Wesley Gabriel da Silva Alexandrino wesgabriell@outlook.com
Universidade Estadual de Maringá, Brasil
Greice Westphal-Nardo greicewes@gmaill.com
Children’s Hospital of Eastern Ontario Research Institute, Canadá
Heloá Costa Borim Christinelli heloa.borim@hotmail.com
Universidade Estadual de Maringá, Brasil
Andressa Aparecida de Souza andressa_982008@hotmail.com
Universidade Estadual de Maringá, Brasil
Ieda Carla Candido iedaccandido@gmail.com
Universidade Estadual de Maringá, Brasil
Nelson Nardo Junior nnjunior@uem.br
Universidade Estadual de Maringá, Brasil
Carlos Alexandre Molena-Fernandes carlosmolena126@gmail.com
Universidade Estadual de Maringá, Brasil
Revista Ciencias de la Actividad Física, vol. 24, núm. 2, pp. 1-15, 2023
Universidad Católica del Maule
Recepción: 08 Junio 2023
Aprobación: 19 Julio 2023
INTRODUÇÃO
A obesidade, que atinge níveis epidêmicos no Brasil e na maior parte do mundo ocidentalizado (Ministério da Saúde, 2019; World Health Organization [WHO], 2023), agora emerge como um fator de risco significativo para a COVID-19, representando uma das condições mais importantes que aumentam exponencialmente o risco de agravamento e mortalidade dos pacientes SARS-CoV-2 (Huang et al., 2020).
Para conter a disseminação do novo coronavírus, países implementaram o distanciamento social (Clemmensen et al., 2020). Apesar dos benefícios desta medida (Matrajt & Leung, 2020), resultados preliminares de estudos demonstram que o confinamento domiciliar favoreceu um ambiente obesogênico (Di Renzo et al., 2020), ocasionado pela redução dos níveis de atividade física (Andrades-Suárez et al., 2022; Zheng et al., 2020), e aumento do consumo de alimentos com alto valor energético e com baixa qualidade nutricional (Batlle-Bayer et al., 2020), perpetuando doenças crônicas subjacentes, e tornando os indivíduos acometidos pela obesidade ainda mais expostos aos riscos da COVID-19 (Chandrasekaran & Ganesan, 2021).
Por outro lado, hábitos saudáveis são apontados como fatores de proteção para o agravamento da COVID-19, evidenciando a necessidade de manter o acompanhamento dos indivíduos com obesidade distanciados durante a pandemia (Silva et al., 2021).
Logo, o enfermeiro, profissional responsável pelo cuidado e principal elo entre paciente e equipe de saúde, deve utilizar ferramentas capazes de alcançar o indivíduo com obesidade, a fim de realizar a educação em saúde (Di Renzo et al., 2020). O monitoramento remoto da enfermagem se destaca como uma ferramenta que permite este vínculo, e já demonstrou resultados positivos no enfrentamento da obesidade (Utrila et al., 2021).
Neste contexto, realizamos ampla busca na literatura e não encontramos estudos que testassem a efetividade do monitoramento remoto da enfermagem associado a um Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade (PMTO) no contexto da pandemia. Por isso, este estudo teve como objetivo verificar a efetividade de um programa multiprofissional de tratamento da obesidade durante a pandemia da COVID-19 como uma aplicação do monitoramento remoto da enfermagem.
MÉTODOS
Estudo caracterizado como um ensaio clínico pragmático (Patsopoulos, 2011), realizado em um município do Sul do Brasil. O estudo foi divulgado em redes sociais, mídias impressas e faladas durante os meses de setembro e outubro de 2019. Foram incluídas pessoas com obesidade, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 50 anos, residentes no município do estudo, com acesso ao aplicativo WhatsApp®; excluídos os que haviam sido submetidos a cirurgia bariátrica prévia, transtorno alimentar referido e mobilidade reduzida ou prejudicada; e descontinuados/desistência a não participação nas atividades do grupo por sete dias seguidos.
Intervenção: Monitoramento remoto da enfermagem associado a um PMTO.
O modelo de intervenção do monitoramento remoto da enfermagem associado a um Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade (PMTO) foi implementado remotamente por meio do aplicativo WhatsApp®. Os participantes foram incluídos em dois grupos no aplicativo: 1. Apenas os profissionais de saúde tinham acesso para o envio das mensagens; 2. Todos podiam encaminhar mensagens, possibilitando a interação entre os participantes.
O PMTO foi formado por profissionais de educação física, nutrição e psicologia, que atuaram com base na terapia cognitivo-comportamental (Bim et al., 2021, 2022; Castilho, Westphal, Thon et al., 2021). Estes profissionais gravaram vídeos com as intervenções e encaminharam para o grupo 1 em dias e horários definidos.
O Profissional de Educação Física entregou orientações três vezes por semana (segundas, quartas e sextas), às 18:30 horas, com orientações e exemplos de atividade física aeróbica de intensidade modera/intensa, com duração de uma hora(Christinelli et al., 2022; Westphal et al., 2020).
O psicólogo enviou orientações (segundas) que abordaram o reconhecimento corporal, percepção, estabelecimento de metas, expectativas, autoestima, amor próprio, autoconhecimento e autoavaliação, o processo de mudança, motivações, emoções e hábitos alimentares, ansiedade, reconhecimento das emoções, comer emocional, indústria alimentar.
As orientações do nutricionista abordaram o estabelecimento de metas e inquéritos nutricionais, alimentação adequada e saudável, planejamento alimentar, fome e saciedade, comer com atenção plena, grupos alimentares e funções dos nutrientes, planejamento de cardápio, rótulos de alimentos e dietas da moda, alimentos funcionais, comorbidades associadas ao excesso de peso e obesidade, vivência nutricional (por meio de postagem das refeições dos participantes no grupo de WhatsApp®) e situações cotidianas e como continuar a alimentação saudável após o PMTO.
O monitoramento remoto da enfermagem foi associado ao PMTO para vincular os participantes aos profissionais da equipe de saúde e promover a saúde dos participantes através de orientações com foco na educação em saúde com os seguintes temas: Esclarecimento da proposta do monitoramento remoto da enfermagem; conceito e as causas da obesidade; alimentação saudável para a saúde e o controle do peso; complicações da obesidade; importância da atividade física e como realizá-la; preparo dos alimentos; hidratação e consumo de água; consumo de frutas e suas propriedades; consumo de verduras e vegetais; risco de certas dietas e a importância do acompanhamento de um profissional de saúde; importância do controle do peso; autoimagem; conceito, causas e prevenção da hipertensão; conceito, causas e prevenção da dislipidemia; controle da diabetes, seus sintomas e prevenção; cirurgia bariátrica, seus riscos, vantagens e desvantagens; COVID-19 e a sua relação com a obesidade; reforço de orientações sobre a importância do controle do peso e avaliação da participação no grupo (Christinelli et al., 2021, 2022). A intervenção ocorreu no período de março a junho de 2020.
Fizemos um recorte do projeto multicêntrico intitulado “Eficácia de um programa multiprofissional na avaliação de fatores de risco cardiometabólico e tratamento da obesidade abdominal em dois municípios do noroeste do Paraná”. Foi projetado para ocorrer de maneira presencial, porém, a pandemia do novo coronavírus exigiu mudanças para o formato remoto que, com o consentimento dos participantes, levaram ao desenho apresentado.
A avaliação dos participantes pré-intervenção (realizadas em fevereiro de 2020) e pós intervenção (julho de 2020) foi realizada por meio de exames laboratoriais, coletados após jejum de oito horas, para determinar os biomarcadores cardiometabólicos: glicemia, insulinemia, hemoglobina glicada (HbA1c), colesterol total, HDL-c, LDL-c, triglicerídeos e proteína C-reativa ultrassensível (PCR-us) e a partir dos valores de glicemia e insulinemia foram calculados os valores do modelo de avaliação da homeostase de resistência à insulina (Homa-IR) e índice beta-pacreática (Homa-β); e de testes capazes de avaliar os níveis da aptidão física relacionada à saúde (AFRS): composição corporal, aptidão cardiorrespiratória (ACR), força muscular e flexibilidade.
Análise de impedância bioelétrica corporal (AIBC) foi realizada a partir um bioimpedanciômetro octapolar multifrequencial, modelo Inbody 520 da marca Biospace®, seguindo protocolo de Heiward (Heyward, 2001). A estatura foi verificada através de estadiômetro acoplado à parede com precisão de 0,1 cm. A classificação do IMC foi feita conforme os pontos de corte estabelecidos pela OMS. As circunferências de pescoço, cintura e quadril foram mensuradas utilizando fita antropométrica inextensível de 2 m e precisão de 0,1 mm ( WHO, 2008).
A ACR foi verificada a partir do teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) (American Thoracic Society [ATS], 2002; Castilho, Westphal, Pereira et al., 2021). A percepção subjetiva de esforço (PSE) foi anotada após a execução do teste usando a escala adaptada de Borg(1982). O banco de Wells foi utilizado para medir a flexibilidade da parte posterior do tronco e pernas (Wells & Dillon, 1952).
O teste de prancha abdominal foi utilizado para medir a resistência muscular estática da região do tronco, que envolve os músculos da região abdominal, lombar e pélvica (Chase et al., 2014). Para mensurar a resistência muscular dinâmica dos membros inferiores foi realizado o teste sentar e levantar (Rikli & Jones, 2013). E o teste de preensão manual mediu a força máxima isométrica de preensão manual a partir de um dinamômetro modelo: GRIP D - TKK 5410, Takei® (Caputo et al., 2014).
TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados obtidos foram digitados em planilha do programa Microsoft Excel 2010 e analisados estatisticamente com o auxílio do Software Statistica Single User versão 13.2 e o pacote estatístico SPSS versão 22,0 (Field, 2009). Foram apresentados parâmetros de estatística descritiva como: média, desvio padrão, mínimo e máximo. Para comparação de dois grupos foi realizado o teste t para grupos pareados; e para associar os resultados das variáveis, foi calculado o valor de delta absoluto e realizado a correlação de Pearson. O nível de significância adotado foi de 5%.
ASPECTOS ÉTICOS
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Informado. O Ensaio Clínico do projeto guarda-chuva tem aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Maringá sob o Protocolo nº 2.655.268, conforme a Resolução 466/2012 e 510/2016, e aprovação do Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos, plataforma do Ministério da Saúde, sob o registro: RBR-2yzs76. O uso do monitoramento remoto da enfermagem durante a pandemia por COVID-19 foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa com Seres Humanos sob o Parecer número: 4.018.114/2020. Trata-se de uma pesquisa financiada pela Fundação Araucária através do Edital CP 01/2016.
RESULTADOS
A partir dos critérios do estudo, a intervenção iniciou com 39 pessoas, sendo que 22 mulheres permaneceram até o término das 16 semanas e participaram da avaliação final. Assim, analisamos os dados de 22 mulheres com idade média de 40,4 ± 7,6 anos (idade entre 18 e 50 anos). Somente duas mulheres (9,1%) tinham idade entre 20 e 30 anos, sete (31,8%) tinham idade entre 31 e 40 anos e houve 13 (59,1%) com idade entre 41 e 50 anos.
A efetividade da intervenção sobre os indicadores da AFRS e biomarcadores é demonstrada na Tabela 1. Foram observadas melhorias significativas na ACR nas variáveis de FC pré-teste em repouso (p=0,0001), FC aferida 1 minuto após o TC6M (p=0,0069) e na PSE (p=0,0001). Houve melhoria também nos níveis de RM MMII dinâmica (p = 0,0197), quando comparados aos resultados iniciais. Em relação aos marcadores biológicos, houve melhora significativa nos resultados da glicemia (0,014), insulina (0,001), Homa-IR (0,001) e HDL (0,000).
Tabela 1
Mudanças nos indicadores de AFRS e biomarcadores cardiometabólicos após intervenção pelo monitoramento remoto da enfermagem associado a um programa multiprofissional de tratamento de obesidade em adultos obesos acompanhados durante a pandemia COVID-19.
As correlações entre os biomarcadores cardiometabólicos e composição corporal são apresentadas na Tabela 2. Observa-se associação significativa entre PCR versus CP (r= 0,510 p=0.015) e PGC (r= 0,486 p= 0.022).
Tabela 2
Correlação de Pearson entre os marcadores bioquímicos e composição corporal. Maringá, Brasil, 2021
DISCUSSÃO
A partir dos resultados encontrados torna-se evidente que o Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade (PMTO) promoveu uma melhora significativa na ACR e FC; e na redução expressiva dos níveis de glicemia, insulina, Homa-IR, colesterol total e HDL.
Níveis satisfatórios nos indicadores da AFRS estão relacionados a melhores desfechos no caso de infecção pelo SARS-Cov-2 (Marçal et al., 2020). Por outro lado, quando os níveis destes indicadores estão reduzidos, aumentam as chances de o indivíduo evoluir para os quadros graves da COVID-19 (Chen et al., 2020).
A obesidade está associada à baixos níveis de AFRS. No decorrer da intervenção, as participantes deste estudo foram incentivadas a realizar atividades físicas pelo menos três vezes por semana. Após este período, conseguiram percorrer uma distância maior no TC6M e a PSE foi reduzida. Houveram também melhoras expressivas na FC de repouso e FC de recuperação aferida 1 minuto após o TC6M o que foi relacionado a melhora na SpO2.
Observamos ainda que o melhor desempenho durante o TC6M foi relacionado a redução nos níveis de triglicerídeos. Ou seja, as participantes elevaram expressivamente os níveis de AFRS. Esses achados reforçam a importância de os profissionais de saúde promoverem ações para incentivar as pessoas com obesidade a se manterem ativas durante e após a pandemia da COVID-19 (Bim et al., 2022; Herrera-Santelices et al., 2022).
Para além da pandemia, os bons resultados da ACR são considerados os determinantes mais importantes da saúde geral e predizem a redução dos riscos de mortalidade (Al-Mallah et al., 2018) , sendo até mais importantes do que a redução de peso na população com obesidade (Elagizi et al., 2020).
Estes resultados reforçam os apontados em uma meta-análise que atribuiu aos PMTO a efetividade na melhora dos indicadores da AFRS (Pazzianotto-Forti et al., 2020). Ao demonstrar a efetividade na melhora destes indicadores, ampliam-se as ferramentas de comunicação entre profissionais-pacientes, o que pode ser muito importante no contexto do distanciamento social da pandemia COVID-19.
Em relação aos desfechos cardiometabólicos, observamos que as participantes reduziram significativamente os níveis de insulina, glicemia e Homa-IR. A redução da resistência à insulina, demonstrada através de Homa-IR é bastante importante na redução da quantidade de enzimas conversoras da angiotensina (ACE2), responsáveis pela entrada do coronavírus nas células (Sanchis-Gomar et al., 2020). Portanto o declínio de Homa-IR pode melhorar a sensibilidade a insulina miocelular, o que pode ser relevante no contexto da ACE-2 pelo SARS-CoV-2 (Li et al., 2020).
Indivíduos com obesidade infectados pela COVID-19, podem sofrer alteração importante da glicemia durante a infecção ativa (Bode et al., 2020). Vice-versa o metabolismo de glicose mal controlado aumenta a gravidade e a mortalidade em pacientes obesos com COVID-19 (Li et al., 2020).
Nossos resultados são consistentes com uma meta-análise que incluiu 1.601.490 participantes, e associou maiores níveis de ACR e da força muscular a redução da resistência à insulina. O mesmo estudo estimou que de 4% a 21% dos novos casos anuais de diabetes tipo 2 entre pessoas de 45 a 64 anos, poderiam ser evitados por mudanças na ACR e que mesmo pequenas melhoras na ACR e na força muscular são associadas a reduções clinicamente significativas no risco de desenvolver diabetes tipo 2 (Bode et al., 2020).
Outro resultado importante encontrado em nosso estudo, foi a associação dos níveis de PCR-us com as medidas de CP e de %GC. Esta proteína é encontrada em quantidade aumentada durante o processo inflamatório da COVID-19 (Hamer et al., 2020; Westphal et al., 2021).
Esta associação pode explicar os resultados de uma coorte prospectiva realizada na Itália com pacientes adultos internados por COVID-19, a qual demonstrou que os padrões aumentados de CP em mulheres (CP>37,5) aumentaram expressivamente a necessidade de ventilação mecânica invasiva com associação mais forte no subgrupo com IMC≥30 Kg/m2 (Di Bella et al., 2021).
Não encontramos estudos publicados sobre intervenções que trataram pessoas com obesidade remotamente durante a pandemia. No entanto, um estudo que entrevistou pessoas brasileiras com condições crônicas durante este período, revelou a presença de aumento do peso relacionado à hábitos alimentares não saudáveis (p = 0,008) e ao sedentarismo (p = 0,03) entre os participantes (Pedroza et al., 2021) demonstrando que as intervenções tiveram grande importância no contexto vivenciado.
Este estudo apresenta algumas limitações, com destaque para o contexto da pandemia da COVID-19 em que foi realizado, caracterizado como um período de mudanças repentinas no modo de as pessoas se relacionarem, ao qual atribuímos a dificuldade na adesão ao estudo. Outras limitações desse estudo são relacionadas ao uso de questionários online. Essas limitações podem incluir a exclusão de participantes com baixa alfabetização digital, dificuldades em prestar assistência quando há falta de compreensão de alguma pergunta e a impossibilidade de obter informações sobre as circunstâncias em que o questionário foi respondido. No entanto, é importante destacar que soluções para essas limitações estão sendo cada vez mais estudadas e desenvolvidas, à medida que se reconhecem os benefícios da coleta de dados por meio de pesquisas online.
CONCLUSÃO
O monitoramento remoto da enfermagem associado ao PMTO é uma ferramenta efetiva na redução dos riscos cardiometabólicos e na melhora dos indicadores da AFRS de adultos com obesidade acompanhados durante a pandemia pela COVID-19.
Recomendamos a integração do monitoramento remoto da enfermagem com equipe multiprofissional como instrumento efetivo na promoção à saúde de adultos obesos, ampliando as ferramentas para enfrentamento desta doença, sobretudo, nos serviços de atenção primária à saúde.
Información adicional
Cómo citar: Utrila, R. T., Alexandrino, W. G. da S., Westphal-Nardo, G., Christinelli, H. C. B., Souza, A. A. de., Candido, I. C., Nardo Junior, N., & Molena-Fernandes, C. A. (2023). Efetividade de um programa multiprofissional de tratamento da obesidade durante a pandemia de COVID-19: Aplicação do Monitoramento Remoto da Enfermagem. Revista Ciencias de la Actividad Física UCM, 24(2), julio-diciembre, 1-15. https://doi.org/10.29035/rcaf.24.2.4
