Introducción

En esta revisión se analizan las ventajas que ofrece la determinación de la apolipoproteína B (Apo B) en la evaluación y manejo del tratamiento del riesgo para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). El desarrollo se realiza sobre tres aspectos: a) La Apo B como marcador de riesgo aterogénico; b) Ventajas que ésta ofrece respecto de los lípidos; c) Utilidad en el laboratorio bioquímicoclínico en la evaluación del riesgo aterogénico.

Apo B como marcador de riesgo aterogénico

La aterogénesis es un proceso de naturaleza inflamatoria e inmunorreactiva en el cual intervienen numerosos y complejos eventos. En los primeros estadios se produce el ingreso en el subendotelio de lipoproteínas que contienen la Apo B, su fijación a los proteoglicanos, modificación dentro de la pared arterial y reclutamiento de monocitos desde la circulación sanguínea a través de la participación de moléculas de adhesión y su ingreso en el espacio subintimal (1) (2) (3). Estos monocitos se transforman en macrófagos y fagocitan los complejos formados para denominarse entonces células espumosas. Existe evidencia que las células musculares lisas también son capaces de internalizar los lípidos y formar células espumosas del mismo modo que lo hacen los macrófagos contribuyendo significativamente al total de colesterol en el ateroma (4).

La fagocitosis de los complejos lipoproteicos es uno de los mecanismos por los cuales los macrófagos incorporan lípidos y dan lugar a las células espumosas en un proceso que es crucial para la aterogénesis y que puede afectar significativamente la estabilidad de la placa aterosclerótica (5). En el mismo intervienen numerosos mecanismos dependientes de receptores scavenger (barredores). Sin embargo, ni la interacción con los receptores, ni la modificación de lipoproteínas explica completamente la formación de células espumosas. Existe evidencia que los macrófagos son capaces de internalizar lipoproteínas nativas (sin modificaciones previas) por medio de la pinocitosis, un mecanismo inespecífico no mediado por receptores, lo cual ha sido comprobado tanto in vitro (6) como in vivo (7)

En este complejo proceso se liberan múltiples citoquinas secretadas por las células presentes en el lugar, entre ellas, células endoteliales, macrófagos, leucocitos, linfocitos T y células musculares lisas (que migran desde la capa media de la pared arterial); participan también factores de crecimiento, enzimas y otras moléculas más pequeñas como el óxido nítrico. Según resulte el balance de los efectos producidos por la interacción de estos participantes puede conducir, con el transcurrir de los años, a formar lo que se denomina un ateroma, llegando a obstruir parcial o totalmente la luz arterial y, en algunos casos, romperse generando una trombosis en la arteria con la isquemia correspondiente en los tejidos comprometidos (1).

La Apo B en el subendotelio participa en la iniciación y progresión de la aterogénesis a través de la fijación de la partícula lipoproteica a los proteoglicanos, proceso en el cual participan algunas enzimas, como la esfingomielinasa (secretada por las células endoteliales), la lipoproteinlipasa (secretada por los macrófagos) que actúa fijando la lipoproteína a la matriz arterial y la fosfolipasa A2. Luego que la unión se ha producido ocurren modificaciones y cambios conformacionales, y por el tamaño del complejo, el retorno de la partícula hacia la luz arterial ya no es posible y son fagocitados por los macrófagos conduciendo a la formación de células espumosas (3).

Las partículas lipoproteicas que pueden ingresar a través del endotelio tienen un diámetro aproximado menor de 70 nm y han sido fotografiadas retenidas en el subendotelio (8); algunas entran y salen como LDL (lipoproteínas de baja densidad), Lp(a) [lipoproteína (a)], otras entran y posiblemente pueden salir, como IDL (lipoproteínas de densidad intermedia) y remanentes de VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad) y de quilomicrones (Q), aunque las VLDL grandes y los Q, por su tamaño, no pueden ingresar a la íntima arterial (9). Sin embargo, ha sido reportado que, aunque las VLDL típicas no se asocian significativamente con la disfunción endotelial, se ha observado que las VLDL ricas en triglicéridos tienen un efecto inhibitorio en la relajación dependiente del endotelio, con lo cual pueden incrementar la capacidad aterogénica; más aún, las HDL parecen tener un efecto protector del endotelio frente a la acción de las VLDL (10).

Las funciones de las apolipoproteínas se relacionan con la estabilidad estructural de la partícula lipoproteica, modulan la actividad de las enzimas que intervienen en el metabolismo de las lipoproteínas y reconocen receptores específicos celulares actuando como ligandos. La Apo B es una glicoproteína anfipática, con los grupos polares de los aminoácidos dirigidos hacia la fase acuosa y los no polares hacia la fase lipídica, configurando una micromicela y confiriendo estabilidad estructural a la partícula (11). La Apo B tiene varias isoformas provenientes de un mismo gen ubicado en el cromosoma 2; las principales son la isoforma Apo B-100 (550 kDa, 4536 aminoácidos) sintetizada en los hepatocitos, y la sintetizada en los enterocitos, pero modificada en el ARN mensajero, que se secreta como Apo B-48 (265 kDa, 2152 aminoácidos) (12); esta modificación le hace perder la región que le permite unirse al receptor LDL (11). Varios polimorfismos han sido descriptos para el gen de Apo B, los cuales se traducen en cambios en el transporte de lípidos y también en su unión al receptor LDL generando incrementos en el riesgo aterogénico (13).

Las partículas lipoproteicas de origen hepático con APO B-100 se secretan como VLDL. Cada partícula tiene una molécula de APO B-100, y, a través de una cascada metabólica, se originan remanentes de VLDL, IDL y LDL, todas ellas aterogénicas. La APO B-48 participa en la formación y secreción de los Q en las células intestinales. Estos son rápidamente metabolizados y desaparecen de la cirulación en pocas horas luego de una comida, sin embargo los remanentes pueden circular más tiempo, son aterogénicos y predictores de la enfermedad coronaria; están aumentados en la hipertrigliceridemia (HTG) postprandial, obesidad, hiperlipemia de tipo III, síndrome metabólico, hipotiroidismo, enfermedad renal crónica e intolerancia a la glucosa (14).

El rol causal de las lipoproteínas en el proceso aterogénico ha sido mostrado por estudios experimentales, anatomoclínicos, genéticos, epidemiológicos longitudinales, retrospectivos de casos y controles, por aleatorización mendeliana y por estudios clínicos aleatorizados a doble ciego. Con ellos se ha demostrado que la partícula de LDL interviene en la iniciación y progresión de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y cuando es evaluada a través de su contenido en colesterol, la disminución de colesterol transportado por LDL (C-LDL) se asocia en forma log-lineal con un descenso fuerte y gradual de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. También se ha determinado que la reducción relativa y absoluta del riesgo es proporcional a la magnitud de la reducción de C-LDL; cuanto más temprano en la vida se disminuye la concentración de C-LDL en individuos de alto riesgo cardiovascular, más temprano aparecen las ventajas, sobre todo en el caso de la hipercolesterolemia familiar (15).

Sin embargo, el riesgo aterogénico está más directamente relacionado con el número de partículas lipoproteicas aterogénicas que con su contenido en colesterol (16) y, por tener éstas sólo una molécula de Apo B por partícula, la concentración de Apo B es directamente proporcional al número de partículas aterogénicas, por lo cual la Apo B es un marcador aterogénico. Las partículas aterogénicas con Apo B son: remanentes de Q, VLDL y sus remanentes, IDL, LDL y Lp(a) (17) (18).

En un estudio genético que utilizó aleatorización mendeliana multivariable se demostró que la Apo B tenía un rol causal y explicaba mejor que el C-LDL la relación etiológica con la enfermedad coronaria aterosclerótica; se analizaron C-LDL, colesterol transportado por HDL (C-HDL), triglicéridos (TG), Apo B y Apo A-I y se observó que TG tiene un efecto residual y que el aparente efecto protector del C-HDL y de la apolipoproteína A-I (Apo A-I) quedó atenuado cuando fue incluida la Apo B en el análisis multivariable (19).

Las partículas LDL transportan colesterol esterificado y triglicéridos en cantidades diferentes y existen partículas con mucho colesterol y otras con menos colesterol, por lo que el C-LDL no refleja el número de partículas. Se ha mostrado que la relación colesterol/TG en LDL puede variar de 1,8 a 11,5 (20), por lo cual en algunos casos clínicos el valor de C-LDL puede subestimar la concentración de partículas LDL y con ello también el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Ventajas de Apo B respecto de los lípidos como indicador de riesgo

La Apo B reúne varias ventajas respecto de los lípidos en el manejo del riesgo aterogénico. Es mejor predictor, tiene capacidad discriminante, presenta agregación familiar, es un estimador del número de partículas lipoproteicas aterogénicas y en algunos casos clínicos es el mejor parámetro para el manejo del tratamiento.

Entre los estudios prospectivos longitudinales, el estudio de Quebec, iniciado en 1985 sobre 2155 varones que fueron seguidos por 5 años hasta detectar signos clínicos de enfermedad isquémica del corazón, puso en evidencia que la Apo B era una variable relevante para el manejo de esta patología y que proveía información que no podría ser obtenida con el perfil convencional de lípidos (21).

También el estudio AMORIS en Suecia sobre 175 553 adultos sanos de ambos géneros mostró que la Apo B y la Apo A-I eran fuertes predictores de IAM fatal o nofatal para ambos géneros y que la Apo B podría tener mayor valor que los lípidos para el diagnóstico y tratamiento de individuos de ambos géneros cuando se presentan dislipemias, sobre todo cuando la concentración de C-LDL es normal o baja (22).

Se han realizado numerosos estudios de casos y controles para determinar si las apolipoproteínas son mejores indicadores de riesgo que los lípidos para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). Entre estos estudios, el INTERHEART, realizado en 52 países, demostró que Apo B/Apo A-I fue superior a los indicadores que utilizan colesterol para la estimación del riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en todos los grupos étnicos, todas las edades y ambos géneros (23). En presencia de HTG, Apo B fue superior a colesterol no transportado por HDL (C-no-HDL) como marcador de lipoproteínas aterogénicas relacionadas con el riesgo cardiovascular (24).

Por otra parte, en un metaanálisis sobre 233 455 personas y 22 950 eventos cardiovasculares isquémicos fatales y no fatales, se observó que la Apo B era un potente marcador de riesgo cardiovascular, superior a C-no-HDL y C-LDL; el riesgo relativo estandarizado (RRR) para Apo B fue 1,43, IC95% (1,35-1,51); para C-no-HDL, 1,34, IC95% (1,24-1,44) y para C-LDL 1,25, IC95 % (1,18-1,33). En ese trabajo se estimó que durante un período de 10 años si se utilizara como estrategia para la prevención cardiovascular C-no-HDL en lugar de C-LDL se podrían prevenir 300 000 eventos, pero si se usara Apo B en lugar de C-no-HDL se lograrían prevenir 500 000 eventos más (25).

Las evidencias sugieren que Apo B y C-no-HDL son superiores a C-LDL en la predicción del riesgo para ECVA, sobre todo en sujetos con HTG y en aquellos con valores de C-LDL bajos (26).

Existe una considerable superposición de los valores de los lípidos de personas sanas respecto de personas afectadas por ECVA cuando se observan las respectivas distribuciones gaussianas, por lo que no hay un valor de corte que permita discriminar ambos grupos. Sin embargo, hace algunos años, se mostró que la Apo B tenía mayor poder discriminante que los lípidos y que mejoraba la identificación de sujetos con ECVA (27) (28) (29) (30). En un estudio de casos y controles, en el cual se incluyeron sujetos sobrevivientes de IAM y controles “aparentemente sanos”, se demostró que la Apo B tenía mayor poder discriminante que CT, C-HDL, C-LDL, CT/C-HDL y C-LDL/C-HDL (p<0,001) y, utilizada junto con éstos, se clasificaba correctamente el 74% de los enfermos y el 71% de los controles (31).

La Apo B también presenta una fuerte agregación familiar. Se ha encontrado aumentada en niños, hijos de padres que tenían enfermedad coronaria e hiperapobetalipoproteinemia (32). Esta característica también fue observada en la hiperlipemia familiar combinada que constituye un factor de riesgo para la ECVA (33).

Sin embargo, aunque existen concordancias entre la Apo B y los lípidos, también existen discordancias. C-LDL, C-no-HDL y Apo B son marcadores de riesgo muy correlacionados, pero la masa de colesterol en las lipoproteínas es variable y con relativa frecuencia no expresan el mismo riesgo en las personas. Se ha informado elevada correlación entre C-no-HDL y Apo B, r=0,87, sin embargo, la concordancia Kappa fue 0,47, lo cual implica una discordancia entre los valores de estas variables respecto al objetivo terapéutico a alcanzar, que en ese estudio alcanzó el 25% de la población (34). Otros estudios por análisis de discordancia también han mostrado que el riesgo de aterosclerosis se asocia más con la concentración de Apo B, que estima el número de partículas, que con el contenido de colesterol en las partículas (35) (36).

La discordancia se observa particularmente en personas con insulinorresistencia [HTG moderada, síndrome metabólico (SM), obesidad, diabetes de tipo 2 (DT2)] en quienes se suelen presentar alteraciones metabólicas con presencia de LDL pequeñas y densas (37). En ellas es posible encontrar valores altos de Apo B con valores normales o bajos de C-LDL, también C-no-HDL puede estar significativamente más bajo, con lo cual en esos casos tampoco se refleja realmente la situación de riesgo de la persona (37). Esto es importante desde el punto de vista clínico porque en esos casos si se utilizaran los marcadores lipídicos, muchas personas de esos grupos podrían encontrarse en riesgo a pesar del tratamiento terapéutico implementado, por lo cual la Apo B puede ser un mejor indicador en estos casos. También la discordancia entre C-LDL y Apo B se puede hallar cuando las partículas LDL están más cargadas de colesterol y son más grandes (25) (34).

La Apo B presenta algunas ventajas sobre los lípidos en la evaluación del riesgo para ECVA que deben tenerse en cuenta. Habitualmente las LDL se evalúan a través de su contenido en colesterol y los niveles en circulación constituyen el objetivo primario para la detección, evaluación y manejo del tratamiento para el riesgo de ECVA. Los resultados de la determinación analítica de C-LDL pueden variar entre los diferentes fabricantes de los kits (38) y presentar inexactitudes cuando C-LDL<70 mg/dL y también en presencia de TG >175 mg/dL; ésta última se encuentra en el 25% de una población adulta (39) y frecuentemente en personas con obesidad, SM y DT2 (40).

Además, cuando TG supera 200 mg/dL, el valor de C-VLDL está sobreestimado porque la VLDL transporta más TG que lo habitual y en esos casos la relación TG/5 ya no es válida, por lo cual el valor calculado de C-LDL es más bajo que el real (41). Esto tiene importancia clínica en personas de alto riesgo cardiovascular con tratamiento intensivo con estatinas, en quienes se recomienda como objetivo alcanzar C-LDL <70 mg/dL; en esas circunstancias puede ocurrir que se considera alcanzado el objetivo terapéutico sin haberlo logrado realmente. En estos casos se ha propuesto utilizar la modificación de Martin-Hopkins (42) que utiliza los datos de TG y C-no-HDL y con una tabla proporcionada por los autores se puede obtener el factor que se utiliza en la ecuación de Friedewald para calcular C-VLDL. Esta modificación mejora la exactitud del cálculo en los casos con C-LDL <70 mg/dL y TG >175 mg/dL. Recientemente se ha informado una ecuación cuadrática que incluye TG y C-no-HDL y mejora el cálculo de C-VLDL, respecto de la ecuación de Martin-Hopkins, cuando C-LDL se encuentra en valores bajos y TG en valores de hasta 800 mg/dL (43).

Respecto de los métodos directos para C-LDL también existen discordancias respecto del método de referencia. Aunque según el National Cholesterol Education Program el error total permitido para C-LDL es ≤12%, se han informado en muestras no dislipémicas valores que oscilan entre -3,3% y +13,5%, y en muestras dislipémicas entre -26,6% y +31,9% (44), con lo cual estos métodos también introducen errores en la evaluación clínica. Sin embargo, cuando el paciente se controla en un mismo laboratorio y con una misma metodología disminuyen las inexactitudes y sólo quedaría la imprecisión de las determinaciones. Debido a estas inexactitudes en la evaluación de C-LDL, antes de tomar decisiones terapéuticas se ha recomendado confirmar el valor en el mismo laboratorio, con el mismo método (45).

Con respecto a C-no-HDL, éste representa una medida del contenido de colesterol en las lipoproteínas aterogénicas, incluye el colesterol de las lipoproteínas remanentes y desde este punto de vista es superior a C-LDL, particularmente en presencia de HTG. Tiene el inconveniente que para su cálculo es necesaria la determinación de CT y C-HDL y su valor resulta de sustraer C-HDL de CT, con lo cual se incluyen las inexactitudes respectivas. Por definición, el error total combina la inexactitud con la imprecisión. El error total permitido por el National Cholesterol Education Program para CT es ≤9% y para C-HDL ≤13%; sin embargo, se ha reportado que el error total de C-HDL en muestras no dislipémicas puede variar entre -13,3% y +13,5%, pero en muestras dislipémicas puede variar entre -19,8% y +36,3% (44), lo cual agrega imprecisión al C-no-HDL. Además, el valor asignado para C-no-HDL es arbitrario y se ha fijado en 30 mg/dL, que se suma al valor acordado de C-LDL para establecer los valores de corte. Ese valor se asigna porque en condiciones de ayuno, C-VLDL=TG/5=30 mg/dL, asumiendo una concentración de TG de 150 mg/dL.

Una ventaja del C-no-HDL es que sus determinaciones son de bajo costo y aporta información al médico en la detección, evaluación y tratamiento del riesgo cardiovascular aterogénico por lo cual las actuales guías para el manejo de los lípidos, tanto la norteamericana (46) como la europea (47) indican que debe incluirse en todos los informes de laboratorio. Es un objetivo terapéutico secundario para utilizar en presencia de HTG moderada (175 mg/dL–880 mg/dL), puede determinarse sin ayuno previo y aporta más información que el C-LDL, sobre todo en presencia de VLDL remanentes. Sin embargo, en esos casos y cuando C-LDL<70 mg/dL, se ha sugerido (46) o recomendado la determinación de Apo B por ser más precisa (47).

Por otra parte, el estudio FraminghamOffspring demostró que el número de partículas LDL (LDL-P), determinado por análisis espectroscópico de resonancia magnética nuclear (RMN), estaba más fuertemente relacionado con un futuro evento cardiovascular que C-LDL y C-no-HDL. Con valores bajos de C-LDL y C-no-HDL, la concentración de LDL-P es mejor indicador de riesgo (48). Además, un metaanálisis con datos de 7 estudios clínicos aleatorizados que utilizaron estatinas demostró que la reducción del riesgo estaba más relacionada con los descensos de Apo B que con los de C-no-HDL y C-LDL y que, tomando como objetivo los valores de Apo B, se proporcionaban mejores beneficios que utilizando C-no-HDL o C-LDL (49).

La apolipoproteína B en el laboratorio bioquímico-clínico

La determinación de Apo B no está afectada por las condiciones de ayuno previo en un paciente. Según conceptos actuales, los estudios de lípidos pueden realizarse sin el ayuno previo porque éste no cambia significativamente los niveles de lípidos y apolipoproteínas respecto de la predicción de riesgo para ECVA del paciente, aunque en el informe de laboratorio deben colocarse los valores de referencia con y sin ayuno. Según algunos autores se simplifican las condiciones preanalíticas, beneficia al paciente del inconveniente del ayuno previo y la necesidad de concurrir dentro de cierto horario al laboratorio (50) (51). Además, debido a que normalmente se realizan varias comidas a lo largo del día e incluso se consumen alimentos entre comidas, la determinación del perfil lipídico sin ayuno representa mucho mejor la realidad fisiológica cotidiana.

Los valores de TG ≥400 mg/dL se encuentran solamente en un 3 a un 5% de las personas sin ayuno previo (52) y, aunque ha sido sugerido que antes de comenzar un tratamiento terapéutico se realice la validación de los valores de TG en condiciones de ayuno previo, se ha informado que no es un requerimiento obligatorio (51). Estos conceptos están apoyados por el Estudio de Copenhague realizado sobre 108 245 personas de población general, en el cual se compararon los valores medios en estados de ayuno y de no-ayuno y se informó que luego de una comida, entre 1 y 6 horas posteriores, TG aumentaba 26 mg/dL, CT y C-LDL disminuían 8 mg/dL, C-HDL disminuía 4 mg/dL, el colesterol remanente aumentaba 4 mg/dL, mientras que Apo B, Apo A-I y Lp(a) no modificaban su valor (53).

Sin embargo, es muy frecuente que las solicitudes de estudios de lípidos también incluyan la determinación de glucemia y otras que presentan variación circadiana o que pueden estar afectadas por las condiciones de no ayuno previo, por lo que es conveniente mantener la condición de presentarse al laboratorio en ayunas antes de realizarse un estudio bioquímico clínico. Esto contribuye a mejorar la comparabilidad de los datos intrapersonales, la armonización entre los distintos laboratorios y a garantizar una óptima atención teniendo en cuenta la ética (54); además, las condiciones preanalíticas son bien conocidas como fuente de muchos errores (55) (56). Tomando en cuenta estos criterios, cada laboratorio debe definir en su Manual de Calidad las condiciones para el monitoreo y control de la calidad preanalítica, exigidas para la certificación o acreditación de un laboratorio de análisis clínicos.

La determinación de Apo B se realiza por métodos inmunonefelométricos o inmunoturbidimétricos utilizando anticuerpos policlonales en diferentes plataformas comerciales y la mayoría determina Apo B total (Apo B-100 más Apo B-48), aunque las partículas con Apo B-48 desaparecen de circulación con relativa rapidez y se mide principalmente Apo B-100.

En 1981 la International Federation of Clinical Chemistry reconoció la importancia de Apo B y Apo A-I y luego de importantes esfuerzos se logró estandarizar las determinaciones identificando materiales de referencia para luego transferir su valor a los calibradores utilizados por los fabricantes de kits y con ello asegurar la exactitud, trazabilidad y comparabilidad en las mediciones utilizando diferentes plataformas. Se logró el SP1-01 como material de referencia para Apo A-I (57) y más tarde el SP3-07 para Apo B (58). Para Apo A-I el coeficiente de variación alcanzado entre los laboratorios fue 2,1%-5,6% y para Apo B 3,1%-6,7%; la variación biológica intraindividual para Apo B se encuentra en el rango 5%-7%. Estos materiales fueron aceptados por la World Health Organization (WHO) y más recientemente se aprobó el SP3-08 para Apo B.

Recientemente se han publicado dos consensos para el manejo de las dislipemias. En EE.UU. en 2018 la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) publicaron las guías para el manejo del colesterol (46) y en Europa, en 2019 la European Society of Cardiology (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS), las guías para el manejo de las dislipemias (47). Asimismo, ambas recomendaciones han sido recientemente comparadas respecto de la prevención primaria (59).

El C-LDL es el objetivo primario para la detección, evaluación y tratamiento del riesgo de ECVA y se sabe que cada 38,7 mg/dL (1 mmol/L) de reducción del C-LDL, se reduce el riesgo de ECVA en aproximadamente 21%, sin embargo, la eficacia terapéutica se logra cuando se reduce ≥50% del valor basal de C-LDL en cada paciente. Por cada 1% que se reduce el C-LDL, el riesgo de ECVA se reduce en aproximadamente un 1%.

Ambas guías consideran que C-no-HDL es un objetivo secundario y su valor debe ser informado en todos los estudios de lípidos, sobre todo en presencia de HTG porque su valor incluye el colesterol de las lipoproteínas aterogénicas remanentes.

Respecto de la Apo B, el consenso de EE.UU. (46) reconoció que junto con el C-no-HDL eran indicadores más fuertes de riesgo aterogénico que el C-LDL, pero no recomendaba la determinación de Apo B en estudios de rutina y daba una indicación relativa de determinarla en presencia de TG ≥200 mg/dL. Un valor de Apo B>130 mg/dL se considera de riesgo. Por otra parte, el consenso europeo recomendó el análisis de Apo B para el manejo del riesgo particularmente en personas con TG >175 mg/dL, diabetes, obesidad, SM o muy bajos niveles de C-LDL y puede ser preferido al de C-no-HDL (47). Asimismo señalaba que cuando fuera accesible la determinación de Apo B, podía utilizarse como alternativa al C-LDL para barrido, diagnóstico y manejo del riesgo.

Algunos autores han señalado que en sujetos con dislipemia en los cuales se establece un tratamiento con estatinas, el seguimiento podría ser simplificado y se podría utilizar solamente la Apo B (60) pero faltan estudios clínicos aleatorizados en los cuales se puedan establecer los valores de corte para definir los objetivos terapéuticos y comparar los resultados respecto de C-LDL, demostrando que la sola utilización de Apo B asegura el seguimiento del tratamiento en todos los casos (61).

Sin embargo, el consenso europeo ha incluido valores de corte para Apo B en la categorización del riesgo cardiovascular utilizando el criterio SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) más otros datos clínicos del paciente (47). El SCORE es el riesgo a 10 años de IAM fatal o no fatal que se calcula considerando sexo, edad, colesterol total, presión arterial y hábito de fumar, que puede ser mejorado incluyendo C-HDL en el calculador. Los valores de corte para C-LDL, C-no-HDL y Apo B se detallan en la Tabla I.

Tabla I. Valores de corte para C-LDL, C-no-HDL y Apo B como objetivos para el manejo de las dislipemias para reducir el riesgo cardiovascular aterogénico según la categorización del riesgo SCORE, propuestos por la European Society of Cardiology (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS)

(1) SCORE ≥10%. Presencia documentada de ECVA. Diabetes con daño en órgano blanco (proteinuria, retinopatía o neuropatía). Diabetes tipo 1 (DT1) con duración >20 años. Enfermedad renal crónica severa [Índice de filtración glomerular (IFG)<30 mL/min/1,73m²]. Hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFHe).

(2) SCORE ≥5% y <10%. CT>310 mg/dL. C-LDL>190 mg/dL. Hipertensión arterial (HTA) ≥180/110 mmHg. Hipercolesterolemia familiar (HF) sin otros factores de riesgo. Diabetes ≥10 años sin daño en órgano blanco. Enfermedad renal crónica moderada [(IFG) = 30–59 mL/min/1,73m²].

(3) SCORE <5%. Personas jóvenes con diabetes con menos de 10 años de duración (DT1<35 años de edad, DT2<50 años de edad).

(4) SCORE <1%. Riesgo bajo.

Necesidad de concientizar sobre la utilidad clínica de la Apo B

Los profesionales de la salud incorporaron los estudios de lípidos y se incluyeron las determinaciones de CT, TG y C-HDL; C-LDL se utiliza para las decisiones clínicas y C-no-HDL se está informando en todos los estudios de lípidos.

Sin embargo, la determinación de Apo B todavía no es frecuente en las solicitudes de análisis bioquímicos, no todos los laboratorios pueden realizarla e implica un costo adicional. Se requerirá un considerable esfuerzo para hacer conocer sus ventajas, a través de concientizar acerca de su utilización en la clínica.

Si se tiene en cuenta que la prevalencia de obesidad se encuentra en un 25,4% de los adultos, que la glucosa elevada o DT2 en un 12,4% (62) y el SM en aproximadamente un 30% de los adultos (63), el número de personas a quienes es probable que debería determinarse la Apo B sería considerablemente elevado. Este es un aspecto a considerar en el futuro para mejorar la calidad de la atención de la salud, teniendo en cuenta, además, la elevada frecuencia de ECVA y que en muchos casos el riesgo de enfermar o morir podría ser evitable.

Puede concluirse que la Apo B es un excelente marcador del número de partículas aterogénicas presentes en una persona, fuertemente asociado con la iniciación y desarrollo de la aterosclerosis, presenta mayor exactitud y precisión que los indicadores que utilizan los lípidos. Tiene un patrón de referencia internacional y se ha logrado transferir su valor a los calibradores comerciales, con lo cual se dispone de trazabilidad, lográndose comparabilidad entre los diferentes laboratorios, aunque los valores de corte utilizados todavía no están avalados por estudios clínicos aleatorizados. Las últimas guías para el manejo del riesgo cardiovascular han recomendado utilizar Apo B para mejorar la calificación del riesgo de una persona cuando los valores de C-LDL son menores de 70 mg/dL y en personas con HTG moderada, obesidad, SM o DT2.

Fuentes de financiación

El presente trabajo fue realizado sin haberse recibido una financiación específica.

Conflictos de intereses

El autor declara no tener conflictos de intereses respecto del presente trabajo.

Correspondencia

Dr. RAÚL IGNACIO CONIGLIO Ceferino Namuncurá 75 8500 VIEDMA, Argentina Correo electrónico: raulconiglio@gmail.com

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Notas de autor

Ceferino Namuncurá 75 8500 VIEDMA, Argentina Correo electrónico: raulconiglio@gmail.com