Introducción

Los estreptococos del grupo Streptococcus anginosus (EGA), también llamados “Streptococcus milleri”, fueron reconocidos como patógenos humanos al promediar la década de 1970 y a partir de entonces se comenzaron a estudiar sus factores de virulencia y su comportamiento frente a los antibióticos más utilizados.

En la primera parte de esta actualización se describen los aspectos taxonómicos, culturales y los métodos de identificación de los EGA (1). El objetivo de esta segunda parte de la revisión fue describir los factores de virulencia y los patrones de sensibilidad a los antibióticos de los EGA. Para ello se realizó una búsqueda selectiva de los trabajos más trascendentes en este tema a través de PubMed, SciELO y otros sitios con las palabras Streptococcus anginosus, Streptococcus milleri, Streptococcus constellatus, Streptococcus intermedius, pathogenesis, virulence, antimicrobial resistance, virulencia, patogenia y resistencia a los antibióticos. También se consultaron revisiones previamente publicadas (2).

Patogenia

Los comensales de la zona orofaríngea interactúan con el hospedador y con otras bacterias para garantizar la colonización. Del hospedador requieren la ausencia de respuesta inmune por reducción de la producción de citoquinas y péptidos antibacterianos y por bloqueo del mecanismo dependiente del Toll-like receptor 2. Al ocupar el mismo nicho ecológico con más de 100 especies, se produce la transferencia horizontal de genes, la recombinación, la selección de clones y la modificación de los circuitos regulatorios (3).

Las bacterias usan sistemas de quorum-sensing para comunicarse entre sí y organizar su conducta monitoreando las señales de otras bacterias a través de autoinductores (AI). La amplia distribución de detectores de señales AI-2 y de su sintetasa Lux S sugiere que AI-2 podría ser una señal de comunicación tanto entre bacterias de la misma especie como entre bacterias de especies diferentes. Además, AI-2 protege a los EGA de las defensas inmunológicas del hospedador y contribuye a disminuir la sensibilidad a los antibióticos. Las cepas de S. intermedius con el gen luxS intacto, expuestas a concentraciones inferiores a la concentración inhibitoria mínima (CIM) de ampicilina (AMP), ciprofloxacina (CIP) o tetraciclina (TET), aumentan la formación de biofilms (4). Las mutantes que tienen anulado el gen luxS presentan una mayor sensibilidad a eritromicina (ERI) y a AMP que las que tienen el gen íntegro (5).

Se sabe que, por ejemplo, Prevotella intermedia puede estimular el crecimiento de S. constellatus y que es capaz de suprimir la actividad bactericida de los polimorfonucleares (6). La coagregación con otros comensales de la mucosa orofaríngea (Candida albicans, Eikenella corrodens) parece favorecer también la colonización y la supervivencia de los EGA (7). Al revés, algunos estreptococos del grupo viridans (EGV), entre ellos S. anginosus, pueden favorecer el establecimiento de C. albicans en la cavidad oral (8).

En un trabajo de 1996 se comprobó la coagregación de los EGA con E. corrodens (mayor para S. anginosus) sin que esto implicara un aumento de actividad de las enzimas hidrolíticas. El cultivo mixto con E. corrodens, por otra parte, estimuló el crecimiento (menor tiempo de lag) y disminuyó el tiempo de duplicación de S. constellatus y de S. intermedius pero no de S. anginosus (9).

No obstante, para establecerse en un nicho ecológico, los EGA deben competir con otras bacterias empleando mecanismos complejos para resistir su agresión. Un posible mecanismo es el descripto por Klein et al. en S. intermedius que consiste en resistir a las toxinas polimórficas conocidas como TelC de bacterias de su misma especie o posiblemente también de otras, a través de proteínas inmunitarias específicas para esas toxinas (TipC) (10).

El proceso que ocurre en la generación de las infecciones puede resumirse en la Figura 1 (3).

Es así que el rol patógeno de los EGA no cumple habitualmente con los postulados de Koch ya que no siempre los factores de virulencia están claramente definidos y la etiología de las infecciones puede estar influenciada por las interacciones que se producen entre las bacterias y el ser humano (3).

En la mayor parte de las infecciones, la adherencia a tejidos es un paso inicial y fundamental para su posterior invasión. La adhesión a los componentes de la matriz extracelular (fibronectina, fibrinógeno y laminina) juega un rol importante en la formación de biofilms y en la adherencia a válvulas cardíacas (7).

Willcox et al. observaron que los EGA provenientes de abscesos se adherían más a las células epiteliales que los provenientes de otras localizaciones. Diferían de Streptococcus sanguis (actualmente Streptococcus sanguinis) en que la saliva no producía su agregación y de Streptococcus pyogenes en que eran menos efectivos para unirse al fibrinógeno, aunque se unían mejor a la fibronectina. Además, los EGA provenientes de infecciones se unían mejor a fibronectina que los colonizantes (11). Este mismo grupo de trabajo caracterizó parcialmente un receptor de fibronectina en bacterias del grupo S. anginosus (12). La proteína de unión a fibronectina Fbp62 (homóloga de FbpA de Streptococcus gordonii, de PavA de Streptococcus pneumoniae, de SmFnB de Streptococcus mutans y de Fbp54 de S. pyogenes) parece ser un potente factor de virulencia (13).

El gen que codifica la proteína de la adhesina A de la superficie neumocócica (psaA) se ha identificado en tres especies diferentes de EGV. Los estudios comparativos del gen psaA identificado en diferentes neumococos mediante secuenciación de productos de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) mostraron un alto grado de conservación entre estas cepas. El gen psaA está codificado por un marco de lectura abierto de 930 pb. El análisis de este fragmento en cepas de S. anginosus reveló una identidad de secuencias del 90% con respecto al marco de lectura abierto correspondiente de una cepa de S. pneumoniae del serotipo 6B (14).

En la cavidad oral, la adherencia a los dientes es la etapa inicial para producir la formación de la placa dental. Los estreptococos orales tienen varias adhesinas como fimbrias, lectinas, ácido lipoteicoico y proteínas de adhesión (proteínas insertadas en la pared celular y lipoproteínas de membrana) (15). S. anginosus es el estreptococo predominante en la placa dental (16); sin embargo, no produce inmunoglobulina A1 proteasa, una enzima que favorece la colonización de los EGV en la cavidad oral (17) (18). Se ha visto también su capacidad de coagregación con Actinomyces, hemaglutinación con glóbulos rojos humanos, adherencia al vidrio y a hidroxiapatita recubierta con saliva (19) (20) (21).

Figura 1. Secuencia de eventos que culminan con la generación de las infecciones por estreptococos del grupo S. anginosus. Modificada de (3).

En S. intermedius, el gen saf3 es el responsable de codificar las subunidades necesarias para la síntesis de fimbrias que le permiten adherirse a superficies plásticas recubiertas con aglutininas salivares humanas (22).

Varios mecanismos de virulencia han sido estudiados en EGA, pero sería importante verificar si algunos de ellos es privativo de cepas colonizantes o virulentas para poder jerarquizar microbiológicamente, por ejemplo, los casos de bacteriemias de interpretación incierta.

Ya se mencionó que su asociación con otras bacterias, especialmente con las anaerobias, puede inhibir la actividad de los polimorfonucleares dando como resultado la acción sinérgica de formación de abscesos (7). En este contexto se ha observado que los EGA estimulan la migración de neutrófilos en un grado inferior al que lo hacen otros EGV y Staphylococcus aureus. Incluso se constató que este fenómeno era más evidente en las especies S. constellatus y S. intermedius que en S. anginosus. La inhibición de la quimiotaxis contribuye a su virulencia dado que produce la demora de la llegada de los polimorfonucleares al sitio de la infección. Éstos fagocitan mayor número de S. anginosus que de S. aureus, pero los matan más lentamente y no producen su destrucción completa. Esta resistencia a la acción de los leucocitos es esperable en microorganismos productores de abscesos (23). Esto es coincidente con la menor participación de S. anginosus respecto de S. intermedius y S. constellatus en la generación de abscesos. Según Clarridge et al. (24) S. intermedius y S. constellatus se asocian con abscesos en forma significativa, a diferencia de S. anginosus que solo lo hace en porcentajes menores.

Takahashi et al. (25) utilizaron un modelo animal (ratones BALB/c) para demostrar que la formación de abscesos por parte de los EGA estaba asociada a la producción de L-cisteína desulfhidrasa (βC-S liasa). Esta enzima, codificada por el gen lcd, cataliza la reacción que convierte a la L-cisteína en piruvato, amoníaco y ácido sulfhídrico. Este último sería el responsable de la formación de los abscesos (26).

Más del 40% de las cepas de EGA son productoras de hialuronidasa, una enzima que les permite destruir tejidos y formar el pus (27). La asociación de esta enzima con aislados obtenidos de abscesos profundos (83%) fue muy superior a la observada para bacterias colonizantes (25%). La producción de la hialuronidasa parece ser dependiente de especie, ya que más del 90% de las cepas de S. intermedius y S. constellatus la producen, a diferencia de S. anginosus (4%) (28) (29). De manera coincidente con eso, los 15 EGA obtenidos de endocarditis por Unsworth no producían hialuronidasa y S. anginosus es la especie más asociada a ese tipo de infecciones (27).

En un estudio sobre 110 cepas de EGV, las pertenecientes a las especies S. constellatus y S. intermedius eran productoras de hialuronidasa, mientras que solo las de S. intermedius aisladas de abscesos cerebrales y hepáticos producían también condroitín sulfatasa (30).

Jacobs et al. (29) observaron que la producción de RNasa estaba distribuida igualmente entre las tres especies, mientras que la condroitín sulfatasa y la DNasa eran más frecuentes en S. constellatus y en S. intermedius, con una asociación positiva con bacterias infectantes.

Por otra parte, la hialuronidasa producida por S. intermedius es más potente que la correspondiente a S. constellatus subsp. constellatus (31). S. intermedius es, dentro de los EGV, la que produce la mayor cantidad de enzimas degradantes de glicoproteínas y de glicosoaminoglucanos, hecho que también es un indicador de su capacidad patogénica (30).

Las nucleasas (RNasa y DNasa) son importantes en la evasión inmune, mientras que la hialuronidasa y la condroitín sulfatasa lo son en la capacidad de diseminación hacia los distintos tejidos (7).

Sasaki et al. (32) describieron un antígeno de S. anginosus, al que denominaron SAA, capaz de inducir la síntesis de óxido nítrico y la producción de citoquinas inflamatorias en las células peritoneales murinas. Estos investigadores sugirieron que la molécula de proteína de SAA podría inducir solamente la síntesis de óxido nítrico, mientras que sus componentes de hidratos de carbono podrían tener una relación con la producción de citoquinas.

Las cepas capsuladas de EGA parecen tener una mayorvirulencia que las no capsuladas (33). Hay cepasque poseen una cápsula polisacárida codificada por ungen similar al cpsE de Streptococcus agalactiae. Este clustercontiene los genes reguladores cpsA-D y el gen quecodifica la glucosiltransferasa, la ramnosiltransferasa, laN-acetilgalactosaminosiltransferasa, y la galactofuranosiltransferasa.Su localización dentro del genoma bacterianoes diferente de la descripta para S. pneumoniae y S.agalactiae. La cápsula le permite a estas bacterias inhibirla fagocitosis y evadir la muerte bacteriana (34) (35).

Entre otros factores de virulencia se cuentan proteasas, glucosidasas (sialidasa), una proteína mitogénica de células B (inmunosupresora), una proteína que se une a la albúmina y una hemolisina, la intermedilisina (ILY) (36). Esta última es una citolisina específica de S. intermedius, que daña directamente las células del hospedador y que podría funcionar como un factor de escape al lisar fagocitos y así permitir a la bacteria alcanzar sitios anatómicos profundos y eventualmente formar abscesos (37) (38).

Su actividad hemolítica se expresa en forma específica sobre los eritrocitos humanos (39). Esta especificidad tiene que ver con la homología de parte de su genoma (dominio 4) con estructuras equivalentes en la porción de ADN que codifica la estreptolisina O (40). La ILY de S. intermedius, codificada por el gen ily, es una enzima perteneciente a la familia de las citolisinas dependientes de colesterol (36). Se cree que es un factor de virulencia crucial para lograr la infectividad y toxicidad sobre células humanas dado que mutaciones en el gen ily o la inactivación de su producto con anticuerpos específicos redujeron sensiblemente su capacidad citotóxica (38). A diferencia de otros miembros del grupo de citolisinas dependientes de colesterol, ILY no utiliza el colesterol como receptor primario y puede reconocer específicamente una proteína de la membrana celular humana ligada al glucosilfosfatidilinositol (41). De aquí que se considere que S. intermedius sea un patógeno humano estricto.

Se ha informado que muchos factores de virulencia estreptocócica están controlados por la represión de catabolitos de hidratos de carbono (CCR) que detecta su cantidad extracelular utilizable. Uno de los factores importantes para CCR es la proteína de control de catabolitos A (CcpA; del inglés: catabolite control protein A), que puede controlar la expresión no solo de genes de represión de catabolitos de hidratos de carbono sino también la de genes que codifican factores de virulencia, como la de ily (42). Por lo tanto, la expresión de factores de virulencia y citotoxicidad de S. intermedius parecería estar principalmente regulada por la cantidad de hidratos de carbono extracelulares utilizables y no por las condiciones de estrés extracelular (43).

Se ha demostrado que varios patógenos intracelulares gram negativos y gram positivos se adaptan a las condiciones de estrés, como las establecidas por un sistema inmune eficaz y la fiebre en el organismo hospedador, al producir proteínas de estrés como las chaperonas moleculares (sistema de chaperona DnaK, GroEL y GroES, etc.) y varias proteasas. Los resultados obtenidos por Tomoyasu et al. (43) mostraron que el sistema de chaperona DnaK de S. intermedius tiene una función igual que la del mismo sistema en Escherichia coli y que por lo tanto desempeñaría un papel fundamental en funciones vitales como el crecimiento, la termorresistencia y la regulación del choque térmico, pero no en la modulación de la expresión de factores patogénicos (43).

La expresión de la ILY es reprimida por el gen lacR y se observó la pérdida de este gen en cepas aisladas de abscesos profundos, lo que sugiere que una mayor producción de ILY podría ser necesaria para aumentar la virulencia de la bacteria.

S. intermedius también produce glucosidasas, tales como MsgA y NanA, que poseen actividades de N-acetil-β-dglucosaminidasa y neuraminidasa, respectivamente. Como la expresión de MsgA y no la de NanA, es regulada negativamente por lacR, Tomoyasu et al. idearon un método para caracterizar las cepas hipervirulentas de S. intermedius a través de la determinación de las actividades relativas de ambas glucosidasas. La relación MsgA/NanA>2 resultó ser un valor indicador de alta producción de ILY y de mutaciones que disminuían la actividad de LacR (44).

La neuraminidasa (sialidasa) también es producida exclusivamente por la especie S. intermedius dentro de los EGA (45). Esta enzima es capaz de modificar las cadenas de azúcares de los tejidos liberando el ácido siálico terminal. La sialidasa fue reconocida como un factor que contribuye a la patogenia de otros microorganismos en modelos animales. Aunque la sialidasa de S. intermedius presenta una homología del 70-80% con la neuraminidasa NanA de S. pneumoniae, todavía no está clara su contribución a la virulencia en esta bacteria (46).

El grupo de genes que codifican la estreptolisina S (SLS) (genes sag) es un factor de virulencia presente en EGA que confiere un fenotipo beta-hemolítico. SLS fue previamente identificada y caracterizada en S. pyogenes, otros estreptococos, S. aureus, Clostridium botulinum y Listeria monocytogenes. SLS es un pequeño péptido similar a una bacteriocina, no es inmunogénico y está codificado por sagA, que sufre amplias modificaciones postraduccionales (44). Pertenece a la familia de las TOMM (del inglés, thiazole oxazole-modified microcins), unos péptidos que se asocian con la virulencia (45). Curiosamente, el gen sagA que codifica el péptido hemolítico de SLS está duplicado en algunas cepas de EGA que muestran un fenotipo beta-hemolítico muy prominente. Sin embargo, la mayoría de los aislados clínicos de EGA no son beta-hemolíticos (44).

SLS lisa tanto eritrocitos humanos como de carnero y de pollo y se inhibe en presencia de altos niveles de glucosa, proceso también controlado por la CcpA que podría ser regulatorio de la virulencia (47).

Una cepa beta-hemolítica de S. anginosus subsp. anginosus productora de SLS en cocultivo con otra no hemolítica mostró citotoxicidad en líneas de cultivo celular humano y se encontró que esta citotoxicidad había sido causada por la SLS secretada en el medio extracelular (48).

Chang et al. (49) estudiaron la presencia de factores de virulencia típicos de S. pyogenes en EGA del grupo G. Encontraron que ninguna de las 27 cepas analizadas presentaba los genes de la proteína M (emm), de la estreptolisina O (slo), de la estreptoquinasa (skc) ni los de los superantígenos estreptocócicos (genes speA, speG, spegg, spe H, speI, speJ, speK, speL, speM, smeZ y ssa). Babbar et al. (50) estudiaron EGA provenientes de la India y de Alemania que pertenecían a diferentes clados. Los provenientes de la India presentaron varios de los genes de virulencia homólogos respecto de S. pyogenes, como algunos que codifican exotoxinas (speC en el 1,3% y speG en el 8,1%) o DNasas extracelulares (sdc2 en el 2,7% y sdaD en el 6,7%). Los aislados alemanes fueron negativos para todas las exotoxinas. La totalidad de los EGA de este estudio fueron negativos para los genes emm, speA, speB y scpa (50).

En la producción de endocarditis hay factores que juegan roles de distinta importancia. La agregación de plaquetas no es un evento esencial, pero contribuye a la iniciación de la patogénesis de la endocarditis. Se ensayaron 8 aislados de S. anginosus, 5 de S. constellatus y 5 de S. intermedius, además de una cepa de referencia de S. oralis para determinar su capacidad de inducir endocarditis infecciosa en ratas cateterizadas. Los 8 aislados de S. anginosus produjeron vegetaciones y bacteriemia en casi todas las ratas, mientras que los de S. constellatus y la cepa control lo hicieron en menos animales. Además, se verificó que solo 5 de los aislados de S. anginosus, 2 de los de S. constellatus, 1 de los de S. intermedius y la cepa de S. oralis, mostraron capacidad de agregar plaquetas. Esta inducción de agregación de plaquetas estuvo asociada a EGA de los grupos F y G y a las no agrupables (51).

Los mecanismos de adherencia bacteriana en las etapas iniciales de la endocarditis valvular nativa no están claros, especialmente en pacientes sin enfermedad valvular o sin la presencia de un trombo de plaquetas y fibrina. La matriz extracelular puede actuar como un receptor en áreas de la membrana basal expuesta en la monocapa endotelial. En un estudio, se examinó la adherencia de 55 aislados clínicos de sangre y 21 aislados de otros EGV utilizando compuestos de matriz extracelular purificados. La mayoría de ellos mostró adherencia a laminina, fibronectina y fibrinógeno purificados, con menor adherencia a colágenos tipo I y IV. Un aislado de S. anginosus y otros de EGV que exhibían un fuerte fenotipo de adherencia a laminina se unieron ampliamente al endotelio valvular humano y porcino. Este estudio respalda la hipótesis de que la adherencia bacteriana a la membrana basal expuesta desempeña algún papel en la fase inicial de la endocarditis de válvula nativa (52).

CRISPR/Cas se identificó por primera vez como un sistema de inmunidad bacteriana que protege a las bacterias de la invasión de ADN extraño y en algunas especies se ha asociado negativamente con la presencia de determinantes de virulencia genética. En EGA se observó una correlación inversa de los genes CRISPR/Cas con los genes de hemolisina. Varios hallazgos independientes sugirieron que los genes SLS se incorporarían por transferencia horizontal y ésta parece estar controlada a través del sistema CRISPR/Cas (53).

Otro aspecto a considerar es la respuesta inflamatoria que pueden generar estas bacterias y si hay diferencias entre las comensales y las patógenas. En un estudio de Kaiser et al. (54) se vio que las cepas invasivas inducían mayores niveles de citoquinas en leucocitos polimorfonucleres periféricos que las colonizantes. Parecería que la capacidad de inhibir o evitar una respuesta inflamatoria estaría ligada a la portación previa en la vía aérea, pero que también habría respuestas variables dependientes de la interacción bacteria-hospedador (54).

Issa et al. recopilaron recientemente la información acerca de las propiedades patogénicas de S. intermedius a través de 101 informes de casos publicados entre 1996 y 2019 (55). Ellos concluyeron en que casi todas las infecciones producidas por bacterias de esta especie estaban asociadas a la formación de abscesos. Los pacientes presentaron mayor tiempo de internación y mayor mortalidad que los infectados con las otras dos especies de EGA. Los factores de riesgo más importantes fueron la sinusitis, la manipulación dental y la diabetes (55). La infección comienza con la producción de daño tisular por unión de la bacteria a fibronectina y laminina, lo que induce la liberación de interleuquina 8 por parte de los monocitos. Esto activa la quimiotaxis y desencadena una respuesta inflamatoria que causa más daño tisular. Las enzimas hidrolíticas producen la licuefacción de los tejidos y determinan la presencia de pus. Se forman biofilms y se expresan ILY y NanA, los dos factores de virulencia importantes que se describieron anteriormente y son exclusivos de S. intermedius (55).

Resistencia a los antibióticos

Dentro de los EGV, los EGA son los que presentan menores porcentajes de resistencia a los antibióticos. De todos modos, la resistencia fue creciendo en el tiempo y especialmente en algunas regiones geográficas y en algunos antibióticos.

Casi la totalidad de los EGA son resistentes a la bacitracina, los nitrofuranos, los imidazoles y las sulfas (2). No obstante, no presentan resistencia natural a trimetoprima (TMP) y, por lo tanto, tampoco al cotrimoxazol (TMS). Es importante remarcar su resistencia intrínseca al metronidazol (MZL) por su frecuente presencia en infecciones mixtas acompañados por anaerobios. Se ha informado entre un 10 y un 45% de cepas con CIM por debajo del punto de corte de sensibilidad (56), pero, de todos modos, por su resistencia in vivo, el MZL debería administrarse asociado con algún beta-lactámico y no como única droga ante la sospecha o la confirmación de una infección mixta producida por EGA y bacterias anaerobias (57) (58).

Resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas

La resistencia a los macrólidos puede afectar solamente a estos antibióticos (fenotipo M, frecuentemente genotipo mefA/E) o a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B (fenotipo constitutivo cMLS., frecuentemente genotipo ermB o fenotipo inducible iMLS., frecuentemente genotipo ermTR) (59) (60).

La resistencia a macrólidos está directamente ligada al consumo de estos antibióticos, como fuera descripto por Richter et al. en 2008 para S. pyogenes (61).

La resistencia a ERI y clindamicina (CLI) era extremadamente baja en EGA hasta la década de 1980, [1% (8/806) resistentes a ERI y 1,1% (2/186) resistentes a CLI] (2). Esta resistencia llegó a alcanzar porcentajes que iban desde 0 hasta más del 50% a partir de 1992 en distintas regiones geográficas (Tabla I).

En 1990 ya se había detectado el gen ermB en 11 de 15 cepas resistentes a ERI en EGA (96). El fenotipo cMLS., codificado por el gen ermB, asociado o no al gen mefA/E, fue el más frecuente en 4 trabajos (80) (87) (94) (97), mientras que el iMLS. codificado por ermTR, lo fue para otros dos (82) (90).

Tabla I. Resistencia a penicilina, cefotaxima, eritromicina, clindamicina y tetraciclinas en estreptococos del grupo Streptococcus anginosus

^a PEN: penicilina, ^b CTX: cefotaxima, ^c ERI: eritromicina, ^d No sensibilidad, ^e CLI: clindamicina, ^f TET: tetraciclina, ^g ND: no determinada, ^h DOX: doxiciclina, ⁱ I: sensibilidad intermedia, ^j R: resistencia; ^k MIN: minociclina, ^l CRO: ceftriaxona, ^m AMX: amoxicilina, ⁿ AZI: azitromicina.

Las diferencias en la resistencia a ERI y CLI no fueron significativas entre las 3 especies en trabajos de tres continentes (80) (81) (88), mientras que en otros dos de España y Kuwait se observaron diferencias entre S. intermedius y las otras dos especies (69) (79). Curiosamente en el trabajo español S. intermedius presentó un mayor porcentaje de resistencia respecto de S. constellatus y S. anginosus y en el trabajo kuwaití ocurrió lo inverso.

En estreptococos, raramente se ha descripto la resistencia a lincosamidas disociada de la correspondiente a macrólidos y estreptograminas B (fenotipo L, genotipo lnu o fenotipo LS_A, genotipo lsa) (98). Gravey et al. describieron en 2013 un aislado de EGA con resistencia a lincosamidas (CIM de lincomicina=8 μg/mL) sin resistencia a ERI (fenotipo L). Se observó que era portador del gen lnu(C) que codifica una nucleotidiltransferasa que modifica solo a este grupo de antibióticos (99).

Rams et al. encontraron un 10% de resistencia a espiramicina para cada una de las especies S. constellatus y S. intermedius obtenidas de pacientes con periodontitis (100).

En 2020 Capitaine et al. aislaron una cepa de S. constellatus con un patrón de resistencia inusual a los macrólidos: altos niveles de resistencia a espiramicina (CIM≥256 μg/mL) y moderada resistencia a estreptograminas (≥64 μg/mL para dalfopristina, 8 μg/mL para quinupristina y 4 μg/mL para la combinación). La cepa curiosamente era sensible a macrólidos (CIM de ERI=0,03 μg/mL), a cetólidos (CIM de telitromicina≤0,01μg/mL) y lincosamidas (CIM de CLI=0,06 μg/mL) (101).

No se encontraron EGA resistentes a quinupristina/dalfopristina en algunos trabajos (68) (87), mientras que Moet et al. solo describieron una cepa no sensible entre 100 ensayadas de S. intermedius. Otras 100 de S. anginosus y 100 de S. constellatus resultaron sensibles a esta combinación de estreptograminas (80).

Resistencia a oxazolidinonas

Varios trabajos no detectaron resistencia a linezolid (LZD) en EGA (77) (79) (87) (90) (94).

Chen et al., en Taiwán, estudiaron el comportamiento de dos oxazolidinonas, LZD y tedizolid (TZD), frente a 75 EGA. En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre las tres especies. Tomando el punto de corte de LZD del CLSI para estreptococos del grupo viridans (sensibilidad con CIM≤2 μg/mL) todos los aislados resultaron ser sensibles con CIM de TZD≤1μg/mL y CIM de LZD≤2 μg/mL. Los autores, sin embargo, informaron la presencia de resistencia, porque adoptaron un punto de corte demasiado exigente para ambos antibióticos (CIM≤0,25 μg/mL) (102).

Resistencia a altos niveles de aminoglucósidos

Bourgault et al., en 1979, habían notado que los EGA eran más sensibles a gentamicina y netilmicina que a amicacina y kanamicina (103); no obstante, no detectaron cepas con resistencia a altos niveles de aminoglucósidos.

En 1990, en Francia, se detectó resistencia a altos niveles de estreptomicina y de kanamicina en EGA, mediada por los genes aadE y aph-3, respectivamente (96). En España se informó un 2,8% de EGA con CIM de GEN ≥128 μg/mL, todos pertenecientes a la especie S. intermedius (69). Sin embargo en otros países como Inglaterra (62), Argentina (66) (94), Holanda (63) (65), Portugal (87) y EE.UU. (68) no se encontraron EGA con altos niveles de resistencia a gentamicina ni a estreptomicina.

Resistencia a fluoroquinolonas

La ciprofloxacina (CIP) no es un antibiótico con gran actividad frente a los estreptococos, no obstante en algunos estudios se aislaron muy pocos EGA con sensibilidad disminuida a este antibiótico: 1,4% en Alemania en 2009 (83), 2% en los EE.UU. en 2014 (86) y 5% en Holanda en el año 2000 (70). Contrariamente, otros autores informaron entre un 20 y un 30% de resistencia en Holanda en 1996 (65), en España en 1999 (69) y en Austria en 2007 (82). En España la resistencia a CIP globalmente en 5 años fue de un 29,2%. Los autores notaron un aumento creciente a partir de 1991 que llegó a porcentajes extremadamente elevados en 1996 (18% en 1991-92 y 89,5% en 1996) (69).

En algunos casos se ensayó la sensibilidad a ofloxacina (OFL). En Japón en 2018 (91) y en los EE.UU. en 1997 (68) no se encontraron EGA resistentes. En cambio, en 1996 en Holanda (65) y en el mismo año en los EE.UU. (67), se informó un 0,2% y un 2% de resistencia a OFL, respectivamente.

En varios trabajos todos los EGA ensayados han sido sensibles a levofloxacina (LEV) (68) (70) (85) (90) (94), mientras que en otros, se encontraron unos pocos aislados resistentes o con sensibilidad intermedia (entre 0,5 y 4%) (74) (86) (87) (88).

Yamamoto et al. probaron in vitro varias fluoroquinolonas frente a 79 EGA aislados en Japón entre 1999 y 2002. La más activa fue sitafloxacina (CIM90=0,06 μg/mL y rango=0,03-0,12 μg/mL). Las CIM90 y los rangos de CIP, LEV y moxifloxacina fueron: 0,5; 1,0; 0,25 μg/mL y 0,12 - 8,0; 0,12 - 4,0 y 0,06 - 0,5 μg/mL, respectivamente (104).

En Holanda, 21 aislados de EGA ensayados en el año 2000 fueron sensibles a trovafloxacina, sparfloxacina y moxifloxacina (70).

Resistencia a tetraciclinas

La resistencia a TET ha sido variable: 15,6% antes de 1988 (en una recopilación de Gossling de datos de 13 estudios) (2), nula en la década de los 80 y principios de los 90 para otros autores (105) (106), del 37,1% en España en 1994 (64) y hasta un 51% en Polonia entre 1996 y 2012 (90). De los 40 EGA resistentes aislados en Polonia, 30 presentaron el gen tetM, 1 el tetO, 1 el tetW, y en los 8 restantes no pudo determinarse el marcador genético de la resistencia (90) (Tabla I).

Clermont y Horaud en 1990 identificaron los genes tetM y tetO en 14 y en 3 aislados de EGA entre 17 de 18 resistentes a TET, respectivamente. En 10 de las 14 cepas portadoras del gen tetM se identificó un elemento móvil similar a Tn916, un transposón conjugativo cromosómico de Enterococcus faecalis (96).

En 300 cepas de tres continentes en 2007 se observó un 24,7% de EGA resistentes a TET, sin diferencias significativas para las tres especies (80).

En 2015, se informó un 46,1% de resistencia a TET en Corea, con un mayor porcentaje de cepas no sensibles en S. anginosus (66,6%) que en S. constellatus (41,6%) y que en S. intermedius (40,0%) (88).

Limia et al. (69) en España, en un estudio de 5 años (1991-1996), encontraron más del 50% de resistencia a TET (50,3%) con diferencias relativamente escasas entre las tres especies del grupo (S. anginosus 48,9%, S. constellatus 36,5% y S.intermedius 51,9%) (69).

Tigeciclina, una glicilciclina derivada de las tetraciclinas, es muy activa frente a los EGA. Ensayada frente a 300 aislados (100 de cada especie) todos fueron sensibles. La CIM90 fue de 0,06 μg/mL, con muy pocos aislados de S. intermedius que presentaron CIM un poco más elevadas (hasta 0,25 μg/mL) (80).

Omadaciclina, un nuevo derivado de la TET, es una aminometilciclina que puede utilizarse por vía oral o intravenosa. Con esta droga, se ensayaron in vitro 64 EGA, incluyendo 14 resistentes a TET. Todos ellos resultaron sensibles a omadaciclina con una CIM100 de 0,25 μg/mL (107).

Resistencia a cloranfenicol

En 10 trabajos revisados por Gossling en 1988 se informó que un solo EGA, de 320 ensayados, resultó ser resistente a cloranfenicol (CLO) (0,3%) (55).

Pocas veces se ha probado la sensibilidad a CLO en EGA después de 1988.

Horton et al. en 1992, en Inglaterra, informaron que el 92% de los 65 aislados estudiados eran inhibidos por 2 μg/mL o menos de CLO (62).

Gómez-Garcés et al. (64) en 1994 en España encontraron algunos aislados con CIM de CLO de 8 μg/mL y en 2015, en Portugal, se informó la presencia de un EGA con sensibilidad intermedia a CLO entre 212 estudiados.

Resistencia a inhibidores de la síntesis del folato, a rifampicina y a fosfomicina

Gómez-Garcés et al. (64) no encontraron EGA resistentes a TMP en 1994 en España (64). En ese mismo país, sin embargo, unos años después, Limia et al. (69) describieron porcentajes de resistencia a TMS algo superiores al 50% (50,7%). Los mismos autores informaron un 12,1% de resistencia a fosfomicina (FOS) y un 1,6% de resistencia a rifampicina (RIF).

Ni Tuohy y Washington en los EE.UU. en 1996-97 (68) ni Passquantonio et al. (85) en Italia, en 2012, encontraron cepas resistentes a RIF.

En pacientes trasplantados e infectados con EGA, su resistencia a FOS fue del 4,2% (82).

Resistencia a beta-lactámicos

La sensibilidad a penicilina (PEN) y cefalosporinas se ha mantenido estable y en bajos niveles en este grupo de estreptococos, desde la década del 70 hasta la actualidad y en los distintos países en que se ensayó (Tabla I).

Bourgault et al. (103) en 1979, informaron que 0,06 μg/mL de PEN inhibían al 83,3% de los EGA (entonces denominados Streptococcus MG y Streptococcus anginosus-constellatus). La AMP tuvo un comportamiento similar, no así la cefalotina y el cefamandol, que resultaron ser menos activos.

Gossling resumió en una tabla los resultados de 32 trabajos publicados hasta 1988, donde se describieron 12 aislados no sensibles a PEN (por determinación de la CIM) (2,0%), uno de los cuales era resistente (0,2%). La no sensibilidad a otros antibióticos beta-lactámicos fue de 35,7% para AMP, de 22,2% para penicilinas semisintéticas y 1,9% para cefalotina (2).

El informe anecdótico de una endocarditis en una paciente pediátrica estudiada en 1982, mostró que también los EGA aislados de infecciones graves podían tener sensibilidad disminuida a PEN. En este caso la CIM era de 1,25 μg/mL (108).

Bajos porcentajes de EGA no sensibles a PEN (0-15%) y a cefotaxima (CTX) (0-3%), con muy pocos aislados resistentes, pueden verse en otros trabajos listados en la Tabla I. En un estudio se encontró un 28,3% de EGA no sensibles a PEN (79) y en otro realizado en Turquía, se informó que 9/16 aislados de EGA no eran sensibles a PEN, aunque con una CIM90 de 0,5 μg/mL (109).

En España, en un trabajo de 5 años (1991-1996), se informaron muy pocos aislados con sensibilidad disminuida a PEN (6,2%) y diferencias leves respecto de AMP (porcentajes algo mayores de resistencia), cefazolina y CTX (porcentajes ligeramente menores de resistencia). Un 14,3% de los EGA no eran sensibles a cefuroxima (69).

Mokaddas et al. encontraron discrepancias entre los métodos de Etest y dilución en agar para la determinación de la sensibilidad a la penicilina (PEN) solo para S. intermedius (sensibilidad de 82,9% por Etest y 72,1% por dilución en agar). La sensibilidad a PEN para S. anginosus y S. constellatus fue de 67,5% y 73,2%, respectivamente por ambos métodos. Las CIM por dilución en agar no superaron los 0,8 μg/mL para ninguna de las 3 especies (79).

Todos los aislados fueron sensibles a meropenem y/o a imipenem en varios estudios (68) (69) (70) (73) (81) (94), excepto para Mokaddas et al. (79) que informaron lo mismo para las especies S. anginosus y S. intermedius, pero no para S. constellatus (3,1% con CIM de imipenem >0,5 μg/mL). Pasquantonio et al. (85) en Italia encontraron un 10% de resistencia a imipenem con CIM de hasta 4 μg/mL.

Fujita et al. (110) entre 2008 y 2015, en Japón, describieron 14 cepas de EGA provenientes de pacientes con neumonía aspirativa. Encontraron entre ellas, algunas que presentaban sensibilidad disminuida a ceftriaxona (CRO) (rango de CIM ≤0,06-8 μg/mL), a cefmetazol (rango de CIM 0,5-32 μg/mL) y a AMP (rango de CIM ≤0,06-1 μg/mL).

En un trabajo se demostró que el efecto posantibiótico de la PEN era dependiente de cada cepa (111).

Es posible que en algún caso pueda haber cierta disociación entre la sensibilidad a PEN y a cefalosporinas de tercera generación en EGA. Rose et al. (112) relataron un caso de endocarditis mixta en un varón de 26 años, drogadicto endovenoso, en el que se aisló S. anginosus resistente a CRO (CIM=6 μg/mL) pero sensible a PEN (CIM=0,032 μg/mL) en muestras de hemocultivos (112). Para explicar este efecto se debió haber estudiado la unión diferencial de la PEN y la CRO a diferentes PBP e incluso otros factores de compensación que pudieran haber operado ante las modificaciones ocurridas en esas proteínas.

Se informó un 35,4% de resistencia a amoxicilina (AMX) con CIM≥8 μg/mL en EGA obtenidos de la zona subgingival de pacientes con periodontitis. A pesar de su resistencia intrínseca al MZL, la resistencia a la AMX disminuyó a 30,6% cuando se la asoció con este otro antibiótico (86).

Moet et al. (80) informaron un 6%, 2% y 12% de aislados no sensibles a PEN en S. anginosus, S. constellatus y S. intermedius respectivamente, con algunas cepas de estas dos últimas especies con CIM ≥16 μg/mL. Otros trabajos tampoco encontraron diferencias significativas en la sensibilidad a PEN y CTX entre las tres especies (88). A pesar de que algunos trabajos informaron lo contrario, las diferencias halladas fueron lo suficientemente pequeñas como para que no se consideraran clínicamente relevantes. La identificación precisa a nivel de especie, en definitiva, no es de ayuda para predecir la sensibilidad a estos antibióticos, por lo que no resulta importante en la selección inicial de la terapia antibiótica (73).

En un paciente estudiado en Marruecos se informó la presencia de un aislado de S. anginosus identificado por API 20 Strep (bioMérieux, Marcy l’Étoile, Francia), con resistencia a más de 256 μg/mL de CTX, resistencia a altos niveles de aminoglucósidos, resistencia a macrólidos por mecanismo cMLSB y sensibilidad disminuida a PEN. Lamentablemente no se informó si la identificación del microorganismo y estas resistencias de altísimo nivel fueron confirmadas por algún centro de referencia (113).

La nueva cefalosporina, ceftarolina, resultó efectiva in vitro sobre 385 EGA con CIM≤0,125 μL (114).

Resistencia a glucopéptidos, lipopéptidos y antibióticos relacionados

Los EGA generalmente son sensibles a vancomicina (VAN) y/o teicoplanina (TEI), con CIM≤1 μg/mL (64) (68) (69) (76) (79) (82) (84) (87) (94) (95).

Se han aislado muy pocas cepas con sensibilidad disminuidaa glucopéptidos.

Mokkadas et al. (79) en 2007 informaron la presencia de un aislado de S. intermedius con una CIM de VAN de 1,6 μg/mL, considerado como resistente por dichos autores.

Hoogkamp-Korstanje y Roelofs-Willemse (70) en Holanda publicaron en al año 2000 un trabajo en el que incluyeron 21 EGA de los cuales 10% resultaron no ser sensibles a VAN (rango de sensibilidades 0,25-16 μg/mL y CIM90=1 μg/mL.

En 2014 se describió el hallazgo de una cepa de S. anginosus (SA1) resistente a VAN, aislada de una muestra de orina. Se determinó que era portadora del mecanismo VanG. El marcador genético vanG1 presentaba homología con el encontrado en E. faecalis y con uno de dos aislamientos de S. agalactiae (115).

Los EGA responden al crecimiento en biofilms polimicrobianos a través de la inducción de genes involucrados en la biogénesis de la pared celular. Ese engrosamiento de la pared podría determinar un incremento en la tolerancia de estas bacterias a la acción de la VAN (116).

Daptomicina (DAP), un lipopéptido con actividad especialmente sobre gram positivos, mostró buena actividad in vitro sobre 9 EGA asociados con endocarditis (CIM entre 0,125 y 1 μg/mL) (117).

Un caso a destacar es el de una bacteriemia de brecha seguida de shock séptico por S. anginosus en un varón de 47 años que había recibido 6 mg/kg/día de DAP durante tres semanas por una osteomielitis previa por S. aureus resistente a meticilina. Esa cepa de S. anginosus era resistente a DAP (CIM=4 μg/mL) y sensible a PEN, CTX, CRO, LEV, VAN, ERI, CLI y TET (118).

El genoma de esta cepa J4206 contenía múltiples elementos genéticos móviles que incluían la isla cromosómica SanCl, similar a un bacteriófago. La resistencia a DAP ocurre por alteraciones en la membrana citoplasmática y en la pared celular. Se observó que el genoma de J4206 presentaba un grupo de genes del polisacárido capsular que tenían que ver con el metabolismo y transporte de colina, que podrían neutralizar las cargas en la superficie bacteriana y desestabilizar así la unión de la DAP. Otros genes únicos de J4206 son los que codifican sortasas y proteínas LPXTG-target involucradas en modificaciones de la pared. El genoma de J4206 es cercano desde el punto de vista filogenético al de la cepa SA1 resistente a VAN (115); sin embargo, estos genomas difieren en la cardiolipina sintetasa, histidina quinasa yycG, genes de modificación del ácido teicoico y otros involucrados en modificaciones de la superficie bacteriana. Las paredes celulares de J4206 y SA1 son más gruesas que las de la cepa J4211 sensible a VAN y DAP (119).

Resistencia a otras drogas

Simvastatina es una droga utilizada para disminuir los niveles séricos de colesterol en pacientes hiperlipidémicos. Los EGA y otros EGV presentaron CIM menores que los niveles séricos alcanzados con tratamientos habituales de esa droga (7,8 μg/mL para S. anginosus). Simvastatina, de esta manera, tendría la capacidad de actuar potencialmente como agente anti-placa en la prevención de caries dentales (120).

Conclusiones

Entre los factores de virulencia de los EGA se han descripto enzimas como la hialuronidasa y la condroitín sulfatasa, que facilitarían a la bacteria diseminarse a través de los tejidos, y las nucleasas (DNasas y RNasas), que le permitirían evadir los mecanismos inmunitarios del hospedador. También se han detectado exoenzimas superantigénicas homólogas a las de S. pyogenes en algunas pocas cepas. Es destacable el rol de las hemolisinas como el de la estreptolisina S y el de la intermedilisina, específica de S. intermedius, que contribuyen al daño celular y al escape de los fagocitos.

La PEN y las cefalosporinas de tercera generación, a pesar de algunos aislados con CIM>0,125 μg/mL e incluso >2 μg/mL siguen siendo opciones terapéuticas frente a infecciones graves por EGA. Los EGA presentan bajos porcentajes de no sensibilidad a los beta-lactámicos (PEN: 0-15% y CTX: 0-3%) con muy pocas excepciones y muy pocos aislados resistentes. En cambio, se han informado porcentajes elevados de resistencia a macrólidos, CLI y TET (en algunos casos hasta más de 50%). La resistencia a fluoroquinolonas es variable y quizás dependiente de su mayor o menor utilización, pero han sido muy bajos los porcentajes de resistencia a LEV. La resistencia a otros antibióticos se dio en forma esporádica. Es destacable el aislamiento de unas pocas cepas con sensibilidad disminuida a VAN, una de ellas, portadora del gen van G.

Fuentes de financiación

Este trabajo no requirió de un financiamiento específico.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses respecto del presente trabajo.

Correspondencia

Bioq. Elena María BERARDINELLI Correo electrónico: eleberardinelli@hotmail.com

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Notas de autor

eleberardinelli@hotmail.com