Introducción

El género Campylobacter spp. incluye bacilos gram negativos, espiralados o curvos, flagelados, que miden alrededor de 0,2 a 0,8 por 0,5 a 5 μm. Presentan una movilidad característica y son bacterias de crecimiento lento. La mayoría de sus especies desarrollan en atmósfera microaeróbica (~5% de O₂) enriquecida con H₂ y CO₂. Son capaces de desarrollar a 37 ºC, pero algunas especies tienen una temperatura óptima de crecimiento de 42 ºC. Para su aislamiento a partir de materia fecal se utilizan medios de cultivo selectivos que contienen sangre y una combinación de antibióticos que inhiben la microbiota acompañante, con un tiempo de incubación de 48 h (1). El género está constituido por especies de naturaleza zoonótica y de distribución ecológica diversa; son capaces de colonizar al hombre y a los animales. En los últimos tiempos, Campylobacter se estableció como el agente etiológico más frecuente de gastroenteritis en todo el mundo, que afecta a todos los grupos etarios de ambos sexos, pero es predominante en los primeros cinco años de vida (2). Puede producir también enfermedades extraintestinales (principalmente las especies Campylobacter jejuni . Campylobacter coli), dentro de las cuales la bacteriemia puede afectar a huéspedes de diferentes edades, pero con mayor riesgo a aquellos con la inmunidad alterada (3) (4).

El objetivo de este trabajo fue presentar una serie de casos de bacteriemias por Campylobacter spp. en pacientes pediátricos durante un período de 7 años.

Materiales y Métodos Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo entre el 1 de enero de 2014 y el 30 de septiembre de 2020.

Se incluyeron todos los pacientes atendidos en esta institución con aislamiento de Campylobacter spp. a partir de hemocultivos. Se registraron los datos demográficos y clínicos de los pacientes a partir de las historias clínicas informatizadas y los datos microbiológicos de los aislados a partir de los resultados del Laboratorio de Microbiología. A cada paciente se le tomaron dos muestras para hemocultivo que se inocularon en una botella pediátrica aeróbica (BACT/ALERT PF Plus®, Biomérieux Argentina) y en una botella anaeróbica (BACT/ALERT FN Plus®, Biomérieux Argentina). Las botellas se incubaron en un sistema Bact/Alert 3D® (Biomérieux Argentina) por un tiempo de 5 y 7 días respectivamente.

En los hemocultivos positivos donde no se observaron microorganismos en la coloración de Gram con safranina como contracolorante, se realizó una observación en fresco, colocando una gota de caldo del hemocultivo entre porta y cubreobjetos; posteriormente se realizó la coloración de Gram, usando fucsina como contracolorante por un tiempo no menor de dos minutos. Para todos los hemocultivos positivos, se realizaron subcultivos a ciegas en agar chocolate y agar Columbia con 5% de sangre de carnero y se incubaron hasta 72 h en estufa a 37 ºC con atmósfera microaeróbica (5% de CO₂). Ante la sospecha de Campylobacter se realizó también un subcultivo en medio de Skirrow modificado (5) y se incubó 48 h a 42 ºC en jarra con generadores de microaerobiosis (Anaerocult C; Merck Argentina).

La identificación bacteriana se realizó por espectrometría de masas (MALDI-TOF MS) con Vitek MS® (Biomérieux Argentina) y la sensibilidad se determinó mediante el método de difusión con discos en agar Muller Hinton con 5% de sangre ovina; se consideraron los puntos de corte del CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) de eritromicina y ciprofloxacina para Campylobacter y de meropenem para enterobacterias (6) (7).

Resultados

Se documentaron 21 aislamientos de Campylobacter spp. en igual número de pacientes, que representaron el 0,5% del total de los hemocultivos positivos con bacilos gram negativos identificados en el período de estudio. Dieciséis correspondieron a Campylobacter jejuni; 3 a Campylobacter upsaliensis; 1 a Campylobacter coli y 1 a Campylobacter ureolyticus. Catorce aislamientos se recuperaron de botellas aeróbicas y 7 de botellas anaeróbicas. El tiempo de detección en el equipo Bact/Alert 3D fue entre 29,9 y 98,3 h (mediana: 45,5 h).

Diecinueve aislados se encontraban viables para el estudio de la sensibilidad antimicrobiana; todos fueron sensibles a meropenem. Catorce de 16 aislados fueron sensibles a eritromicina y 4 de 15 a ciprofloxacina.

Los pacientes afectados tenían una mediana de 34 meses de edad, 14 (67%) tenían algún tipo de inmunocompromiso, 5 (23%) presentaban otra enfermedad de base y 2 (10%) no tenían comorbilidades al momento del diagnóstico. Siete pacientes (33%) presentaron antecedentes de gastroenteritis y 17 (81%) fiebre con o sin foco conocido. Los datos se detallan en la Tabla I. En 4 de 18 pacientes, en quienes se realizó cultivo de materia fecal, se aisló C. jejuni, al igual que en sus respectivos hemocultivos. Todos los pacientes fueron tratados con meropenem en dosis intravenosa de 60 mg/ kg/ día y completaron 10 días de tratamiento. Veinte pacientes (95%) evolucionaron favorablemente y un paciente (5%), con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda con afectación en el sistema nervioso central, que cursaba su tratamiento quimioterápico en fase de inducción, con 2 series de hemocultivos de control sin desarrollo microbiano, falleció 12 días después de la bacteriemia por C. jejuni.

Discusión y Conclusiones

La recuperación de Campylobacter spp. a partir de cultivos de muestras de sangre representó en este estudio un porcentaje muy bajo del total de hemocultivos con aislamientos de bacilos gram negativos, lo cual coincide con otras publicaciones (8).

En la serie estudiada la mayoría de los aislamientos de Campylobacter spp. desarrollaron en botellas aeróbicas; no obstante, es importante considerar que, en muestras de sangre, conviene inocular en ambos tipos de botellas, ya que Campylobacter fetus crece mejor en frascos anaeróbicos y C. jejuni y C. coli en frascos aeróbicos (1). Campylobacter es un microorganismo de crecimiento lento; en los equipos automatizados el tiempo de detección es variable; en este estudio, la mediana del tiempo de detección superó las 45 h, lo cual coincide con estudios previos (3) (4).

Las bacteriemias por Campylobacter spp. pueden presentarse en pacientes vulnerables y debutar como cuadros febriles, en presencia o ausencia de diarrea (9). En este estudio menos de la mitad de los pacientes presentó síntomas gastrointestinales, aunque la mayoría tenía fiebre al momento de la consulta. Si bien algunos estudios han demostrado que C. jejuni puede aislarse de hemocultivos de pacientes jóvenes sin enfermedades subyacentes (10), la mayoría de los episodios bacteriémicos se detectan predominantemente en pacientes inmunodeprimidos (4) (8) (11), así como se observó en la presente serie de casos.

La mortalidad asociada al diagnóstico de bacteriemia por Campylobacter spp. oscila entre el 10 y el 20% (2) (9). No obstante, en este estudio la mayoría de los pacientes evolucionaron favorablemente; solo un paciente falleció, en el cual la bacteriemia no pudo establecerse como causa directa de la muerte.

Un estudio de vigilancia de bacteriemias por Campylobacter spp. realizado en el Reino Unido durante 11 años, mostró que el 89% de los aislados pertenecían a las especies C. jejuni o C. coli (12). Otro estudio realizado en Finlandia entre 1998 y 2007, de igual manera indicó que esas dos especies fueron las aisladas con mayor frecuencia (9) y en una serie de casos presentada en España en 2013, C. jejuni también fue la especie predominante (13). Todos estos datos coinciden con los presentes resultados, donde C. jejuni fue la especie aislada con mayor frecuencia.

Las infecciones intestinales generalmente son autolimitadas y curan espontáneamente. Cuando es necesario indicar tratamiento para Campylobacter, los antibióticos de elección son eritromicina o azitromicina, especialmente en niños. Para adultos, si el aislamiento es sensible, se recomienda también ciprofloxacina. En muchos países se ha demostrado la existencia de cepas resistentes a dichos antibióticos, por lo que se recomienda determinar el perfil de sensibilidad de cada aislado (1).

Los datos disponibles sobre la sensibilidad antimicrobiana de los aislamientos sanguíneos son escasos, pero indican que la resistencia a las fluoroquinolonas es común y que, en ocasiones, se observa resistencia a los macrólidos. En general el patrón de sensibilidad antimicrobiana parece reflejar el de los aislamientos fecales en el país. A pesar del reducido número de aislados disponibles para las pruebas de sensibilidad en este estudio, se detectó una mayor resistencia a eritromicina (12%) y ciprofloxacina (73%) en los Campylobacter spp. obtenidos de hemocultivos, comparados con los provenientes de materia fecal registrados por la Red WHONET de Vigilancia a los Antimicrobianos de la Argentina, que mostró una resistencia de alrededor del 5% para eritromicina y del 60% para ciprofloxacina durante los años 2014 y 2020 (14), aunque no se determinó si estos mayores niveles de resistencia son estadísticamente significativos.

Estos niveles de resistencia, más elevados para ciprofloxacina que para eritromicina, están en concordancia con los datos obtenidos por otros autores de España (8) y Canadá (15).

Si bien en este trabajo se realizaron los subcultivos en el medio de Skirrow modificado y se utilizaron generadores de microaerobiosis, algunos estudios describen el desarrollo de Campylobacter en subcultivos utilizando agar sangre de carnero al 5%, por el método de la vela, e incubado a 35 °C (4), pero esta metodología no asegura el correcto crecimiento de estos microorganismos en todas las oportunidades. En nuestra experiencia, en ninguno de los casos desarrolló Campylobacter bajo esas condiciones.

Los casos de bacteriemia asociada a Campylobacter spp. a menudo están subdiagnosticados (2) (3). La búsqueda de este género en cultivos de materia fecal puede ser sencilla, cuando se lo piensa como agente etiológico frecuente de gastroenteritis y se utilizan medios de cultivo selectivos y diferenciales para su desarrollo, pero a partir de hemocultivos su detección representa un desafío. Su pequeño tamaño, que muchas veces pasa inadvertido en la coloración de Gram, las condiciones especiales que necesita para su crecimiento en los subcultivos y la subestimación de este microorganismo como productor de bacteriemias pueden dificultar su detección. Por lo tanto, se sugiere que en aquellos hemocultivos positivos por el método automatizado donde no se observan microorganismos en la coloración de Gram, se realice una observación en fresco para buscar elementos de muy pequeño tamaño, con un desplazamiento helicoidal, muy veloz, por todo el campo, característico de estos microorganismos. Otra opción es realizar una coloración de Gram con fucsina como contracolorante, donde podrán observarse los bacilos gram negativos pequeños, pleomórficos y espiralados.

Debido a que la detección de estos microorganismos en la observación microscópica depende de la experiencia del observador, también se sugiere que en aquellos casos donde, aún con el uso de todas estas herramientas, no se observen microorganismos, se realicen subcultivos a ciegas respetando las condiciones de crecimiento descriptas previamente, necesarias para la recuperación de Campylobacter spp., principalmente en cuadros febriles sin foco en pacientes inmunocomprometidos.

Se destaca la importancia de la sospecha de este microorganismo en los hemocultivos positivos de pacientes inmunocomprometidos febriles, aún en ausencia de síntomas gastrointestinales y la relevancia de determinar el perfil de sensibilidad, por la creciente emergencia de cepas resistentes a los antibióticos de elección.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Dra. Lidia Casimir y al Dr. Carlos Roldan por la trasmisión generosa de sus conocimientos y experiencias.

Fuentes de financiación

Este estudio no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiación del sector público, comercial o sin fines de lucro.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés respecto de este trabajo.

Correspondencia

Bioq. RUTH VANESA REIJTMAN Combate de los Pozos 1881 (1245) CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES, Argentina Correo electrónico: rvreijtman@gmail.com

Referencias bibliográficas

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2. Kaakoush NO, Castaño-Rodríguez N, Mitchell HM, Man SM. Global epidemiology of Campylobacter infection. Clin Microbiol Rev 2015; 28 (3): 687-720.

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7. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. M100 supplement, 30^th edition. CLSI, Wayne, PA, EE.UU., 2020.

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12. Skirrow MB, Jones DM, Sutcliffe E, Benjamin J. Campylobacter bacteremia in England and Wales, 1981–91. Epidemiol Infect 1993 Jun; 110 (3): 567-73.

13. Hernández Vidal M, Trasancos Escura C, Martín Cascón M, Meseguer Noguera R, Page del Pozo M, Casañ López C, et al. Análisis descriptivo de una serie de casos de pacientes con bacteriemia por Campylobacter en el período de 8 años. Rev Clin Esp 2013; 213: 215.

14. Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos Red WHONET Argentina: 2010-2019. Servicio Antimicrobianos, Laboratorio Nacional-Regional de Referencia en Resistencia a los Antimicrobianos - OPS. Centro Colaborador de OMS en Vigilancia de Resistencia a los Antimicrobianos. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas -ANLIS- “Dr. Carlos G Malbrán”. Disponible en: http://antimicrobianos.com.ar/category/resistencia/. Fecha de acceso: 28 de octubre de 2020.

15. Riley A, Eshaghi A, Olsha R, Allen V, Patel S. Antibiotic susceptibility of clinical isolates of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli in Ontario, Canada during 2011–2013. Diagn Microbiol Infect Dis 2015 Nov; 83 (3): 292-4.

Notas de autor

Bioq. RUTH VANESA REIJTMAN Combate de los Pozos 1881 (1245) CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES, Argentina Correo electrónico: rvreijtman@gmail.com