Más de la mitad de las infecciones por EGA (56%- 77% en distintas series) se dieron en pacientes con enfermedades subyacentes. En uno de los estudios, la mayor parte eran enfermedades malignas (14). Sin embargo, este trabajo está sesgado por no incluir colecciones pulmonares ni del sistema nervioso central. Para Molina et al., la mayoría de las condiciones subyacentes eran postraumáticas o posquirúrgicas, presencia de dispositivos, enfermedades cardiovasculares, etc. (10).

En otro estudio de 332 casos de pacientes adultos las comorbilidades más frecuentes fueron diabetes (25%) e hipertensión arterial (31%), mientras que la inmunodepresión estaba presente en el 22% de los casos (13). Igualmente, la mayoría de los trabajos presentan el sesgo de selección de pacientes, ya sea por gravedad de los cuadros o por tendencias de determinados centros a atender cierto tipo de patologías.

La mortalidad es variable según los distintos autores (3 al 29%) (10) (13) (15). Estos valores seguramente están sesgados por la gravedad de los cuadros clínicos, las condiciones predisponentes y los avances en diagnóstico y tratamiento ocurridos en los últimos veinte años.

En pacientes pediátricos la incidencia de infecciones por este germen es menor que en adultos (1-2/100 000 en Canadá) (11). Para Furuichi et al. las edades oscilaron entre 3 y 10 años y predominaron las infecciones de piel y tejidos blandos (35%) sobre las infecciones gastrointestinales (21%), de cabeza y cuello (19%) o del tracto genitourinario (21%). De estas últimas, el 73% fueron balanopostitis. Solo un 2% afectó el sistema nervioso central (SNC) (16).

En una serie de pacientes exclusivamente pediátricos se informó también una alta frecuencia de infecciones de piel y tejidos blandos (58%) y en menor medida, sinusitis y otomastoiditis (17%), infecciones intraabdominales (14%) y abscesos cerebrales (9%) (17).

En un estudio de tres años realizado en el Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” de la Ciudad de Buenos Aires se observó la capacidad de los EGA de producir abscesos de órganos sólidos también en niños. Es llamativa la ausencia de casos en niños menores de dos años (rango de edades 2-18 años, mediana 9 años) (8). Coincidentemente, en un estudio de 7 años realizado en Nueva York no se observaron casos en menores de un año (17).

Hernández et al. describieron 11 casos de los cuales 4 fueron abscesos cerebrales, 3 hepáticos, un absceso vulvar, uno pulmonar, otro intraabdominal y un empiema subdural. Ocho pacientes presentaban condiciones predisponentes (8).

Faden describió abscesos por S. intermedius en 48 niños, la mayoría de éstos monomicrobianos (n=35). Ninguno de estos casos ocurrió en pacientes inmunodeprimidos. Diez casos resultaron de complicaciones de sinusitis (5 abscesos intracraneales y 4 periorbitales). Otros diez casos presentaban compromiso del cuello y del tórax superior. Se destacan también un absceso pulmonar, otro hepático y 7 casos de apendicitis perforada que culminaron en peritonitis temprana o en abscesos intraabdominales (17).

Es importante aclarar que en muchos de los trabajos en los que se han analizado tendencias de una u otra especie para producir infecciones en distintas localizaciones se utilizaron métodos no idóneos para la identificación de estas bacterias (18).

En pediatría, Faden y Mohmand estudiaron 37 casos debidos a S. constellatus. A diferencia de S. intermedius, esta especie estuvo asociada con apendicitis perforada en 30 casos (81,1%), en 15 de los cuales se formaron abscesos. Siete infecciones fueron monomicrobianas, y ninguna fue bacteriémica (19). Para Siegman Igra la especie S. anginosus aparecía más frecuentemente que las otras dos en todos los materiales clínicos. Debe notarse que en esta serie no se registraron colecciones del sistema nervioso central, del hígado, ni abscesos pulmonares y que la identificación fue realizada por un método poco confiable (Vitek 2 bioMérieux, Durham, NC, EE.UU.) (14).

En otro estudio que incluyó a 263 adultos con infecciones significativas por EGA, en el que la identificación se realizó también con Vitek 2, se observó que S. anginosus y S. constellatus produjeron mayormente infecciones no purulentas, a diferencia de S. intermedius (15). Las infecciones purulentas fueron colecciones intraabdominales (abscesos o peritonitis) (43,1%), abscesos de piel y tejidos blandos (28,1%), empiemas o abscesos pulmonares (20%) y abscesos intracraneales (9,4%) y las no purulentas fueron principalmente bacteriemias sin endocarditis (68%). Tanto casi dos tercios de unas como de otras fueron polimicrobianas (15).

S. anginosus frecuentemente se aísla de muestras urogenitales o gastrointestinales y menos de colecciones purulentas (9) (20).

S. constellatus se obtiene a menudo de muestras respiratorias como empiemas por complicaciones de neumonías adquiridas en la comunidad y S. intermedius de abscesos hepáticos y cerebrales (21) (22) (23).

Estas tendencias deberán ser corroboradas mediante la aplicación de los nuevos métodos de identificación a nivel de especie como MALDI-TOF MS o secuenciación de genes específicos (18).

El cáncer es una enfermedad multifactorial que comprende diferentes entidades clínicas de naturaleza muy diversa. Varios son factores de riesgo para la carcinogénesis oral: etilismo, exposición al tabaco, componentes de la dieta, predisposición genética, condiciones ambientales o laborales, nivel socioeconómico, condiciones higiénicas y, también, infecciones virales (HPV) o bacterianas. En este último caso se ha planteado la discusión acerca de si la asociación de una determinada especie bacteriana con algún tipo de cáncer es un evento casual, si la presencia de la bacteria obedece a los cambios producidos por el cáncer o si, por el contrario, es la bacteria la que por sus metabolitos u otro mecanismo es quien crea las condiciones para que se desarrolle el cáncer.

Las infecciones periodontales han sido asociadas a cáncer de cabeza y cuello.

El rol de los EGA podría estar relacionado con tres factores:

1) Se ha observado que S. anginosus podría estar asociado a la carcinogénesis orofaríngea por su producción de acetaldehído, a partir del etanol, en la cavidad oral. El acetaldehído es una reconocida sustancia carcinogénica, ya que causa mutaciones puntuales en las células epiteliales y forma compuestos (aductos) con el ADN que inhiben a las enzimas reparadoras de los ácidos nucleicos (24) (25).

2) S. anginosus induce la síntesis de óxido nítrico y de citoquinas inflamatorias en modelos murinos, lo que posiciona a esta especie bacteriana como potencial generadora de cánceres (26).

3) La generación de radicales libres de oxígeno inducida por inflamación crónica ha sido descripta en lesiones preneoplásicas y en tejidos cancerosos. Estos radicales producen daños en el ADN de las células humanas que generan la acumulación de 8-hidroxi-desoxiguanidina (8-OHdG). En un estudio se midieron los niveles de 8-OHdG y de EGA en pacientes con periodontitis y se encontró que los niveles de ese compuesto eran superiores en pacientes portadores de EGA que en aquellos negativos para EGA. Además, tanto los niveles de 8-OHdG como la presencia de EGA disminuyeron con el tratamiento de la periodontitis (27).

4) S. anginosus podría estar involucrado en la generación de cánceres orales por impedir la inmunidad antitumoral por un mecanismo mediado por las células T (25).

La presencia de S. anginosus, Prevotella melaninogenica y Fusobacterium naviforme en la cavidad oral es considerada, por algunos autores, como un factor de riesgo para contraer carcinoma orofaríngeo (28).

Garcia Robayo et al. encontraron una asociación significativa entre S. anginosus y HPV/HPV16 en pacientes con carcinoma orofaríngeo de células escamosas (29). El virus del papiloma humano (HPV) está directamente asociado con el carcinoma orofaríngeo. En principio, este virus produce alteraciones en el metabolismo que van desde una proliferación descontrolada hasta la muerte celular. El HPV es un agente necesario pero no suficiente para producir el cáncer, ya que necesita de otros factores como pueden ser el alcoholismo, el consumo de tabaco y la presencia de bacterias, como S. anginosus, que creen las condiciones propicias (30).

Otros estudios también asociaron la presencia de EGA con cáncer de cabeza y cuello (31).

Se observó que S. anginosus aparece más frecuentemente en la saliva de individuos con lesiones orales premalignas y como tal podría considerarse como un marcador no invasivo para el diagnóstico de carcinoma orofaríngeo (32). También se ha detectado en tejidos tumorales de carcinomas orales de células escamosas y en tejidos no tumorales adyacentes (28) (33) (34) (35).

Tateda et al. analizaron 217 muestras de carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello y todas ellas fueron positivas por PCR específica para S. anginosus. Ninguno de los 53 cultivos orofaríngeos resultó positivo para S. anginosus, tanto de individuos sanos como de zonas no afectadas por cáncer en pacientes con neoplasias.

Este hecho sugiere que esta especie estaría implicada en la carcinogénesis de células escamosas de cabeza y cuello (36).

Se determinó que la presencia de la especie S. anginosus en la saliva de voluntarios sanos aumentaba con la edad, mientras que los porcentajes de S. constellatus y de S. intermedius no cambiaban en forma significativa. Este aumento de S. anginosus con la edad debe tenerse en cuenta dada su asociación con cánceres orofaríngeos y gastroesofágicos (37).

Varios autores encontraron una asociación entre EGA y cáncer gástrico o esofágico (33) (38) (39) (40). La frecuencia de fragmentos de ADN de EGA obtenidos de tejido canceroso de esófago fue superior a la correspondiente a tejido proveniente de cánceres orales de distinto tipo. Todo esto sugiere que los EGA podrían estar implicados especialmente en la generación del cáncer de esófago (33).

El cáncer también puede ser la causa de una sobreinfección por EGA (41). En otras localizaciones el tumor parece ser también una puerta de entrada para que los EGA invadan tejidos más profundos y no que su presencia sea una condición predisponente para que se genere el cáncer.

Dos trabajos señalaron que los EGA no estarían asociados a cánceres orales, poniendo un interrogante en este punto (42) (43).

En un estudio de estreptococos del grupo C aislados de faringitis, Fox et al. encontraron que los EGA del grupo C se aislaban en porcentajes iguales en los pacientes con faringitis que en los controles sanos (45). En este estudio, realizado en estudiantes (promedio de edad 20,8 años), se observó que los síntomas de pacientes con EGA eran menos sugestivos de faringitis que los que manifestaban tener los portadores de S. pyogenes y S. dysgalactiae subsp. equisimilis. Además, los recuentos de colonias resultaron menores para EGA que para las otras dos especies. Ambos datos se consideraron como evidencias de que los EGA no eran agentes causales de faringitis sino miembros de la microbiota orofaríngea habitual del hombre (46). Resultados diferentes se observaron en un trabajo realizado por el mismo grupo, cuatro años después: 8% vs. 1% de aislamiento de EGA en pacientes con faringitis y en los controles sanos, respectivamente (47).

Una subespecie beta-hemolítica de EGA (Streptococcus constellatus subsp. pharyngis) fue descripta como capaz de producir faringitis. Muy pocas cepas se han aislado hasta el momento como para poder certificarlo (48). Un estudio con numerosos errores conceptuales, sin incluir un grupo control, concluyó que los estreptococos betahemolíticos de los grupos C y F, dentro de los EGA, estaban implicados en el 6,2% de las faringitis en Irak (49).

Se requerirán estudios controlados para poder sacar conclusiones definitivas del rol de los EGA en faringitis.

Se calcula que la incidencia anual de abscesos periamigdalinos en los EE.UU. es de 30 cada 100 000 habitantes (50).

Los abscesos periamigdalinos comúnmente se consideran complicaciones de amigdalitis agudas, pero puede que ese no sea siempre el caso. Se investigaron 117 pacientes con ese tipo de abscesos y se observó que los EGA eran las bacterias aerobias más frecuentemente aisladas (n=20) (51).

Los EGA se asocian a casos de recaídas. En estos casos, las muestras son frecuentemente mixtas (52). En un estudio de 17 años en un solo centro se estudiaron 990 abscesos periamigdalinos de los cuales 156 eran recurrentes. Éstos se daban principalmente en adolescentes y adultos jóvenes. Si bien la mayor parte se debieron a Fusobacterium necrophorum (31%), los EGA produjeron el 24% de los casos (50).

Recientemente se publicó un caso de un adulto previamente sano que comenzó con faringitis por S. constellatus y se complicó con un absceso periamigdalino, seguido de sepsis con compromiso mediastinal, abscesos en cuello y formación de fístulas. Finalmente pudo superar el cuadro con un tratamiento antibiótico prolongado (53).

Los EGA han sido descriptos como asociados a caries e infecciones periodontales, abscesos odontogénicos, infecciones endodónticas y periapicales (2) (10) (54) (55) (56). Normalmente son infecciones localizadas pero, a veces, se diseminan y pueden generar complicaciones como celulitis orbitaria o sinusitis y, otras más graves, como osteomielitis, meningitis, mediastinitis, fascitis necrotizantes, abscesos cerebrales y septicemias. S. intermedius y S. constellatus están implicados en la formación de la placa dental en la superficie de los dientes y en el desarrollo de infecciones periodontales, formando parte de los complejos llamados amarillo y naranja según la clasificación de Socransky (Tabla I).

Esos colores reflejan la correlación de complejos microbianos con los diferentes grados de severidad de las enfermedades periodontales y su evolución. Los microorganismos que se destacan en las patologías periodontales son, principalmente, los que conforman los complejos rojo y naranja (57).

Los abscesos premaxilares sin erosión del hueso son complicaciones que pueden darse en niños que padecen de una sinusitis maxilar (58).

En adultos pueden producirse complicaciones óseas a partir de infecciones odontogénicas (59) (60).

Las caries dentales y otras infecciones orales o cervicales pueden ser puerta de entrada de microorganismos colonizantes de la mucosa oral que luego, al ganar tejidos más profundos o, incluso el torrente circulatorio, podrían conducir a infecciones severas a distancia: osteomielitis vertebral mixta, absceso del psoas (61) o abscesos hepáticos (62) (63).

La mediastinitis es una complicación infecciosa grave con alta morbimortalidad (64). Varios casos de mediastinitis necrotizante por EGA se debieron a la complicaciones de extracciones dentarias (65), tratamiento de caries (66), celulitis cervical (67) o a condiciones predisponentes como tuberculosis (68) o trasplante (69).

Roberts et al. relataron tres casos de infecciones del espacio profundo del cuello pretraqueal por EGA en ausencia de traumas o lesiones congénitas, con diseminación mediastinal y con buena evolución después de un drenaje quirúrgico y un tratamiento con antibióticos por vía endovenosa (70).

Bottin et al., a su vez, describieron 83 casos de infecciones profundas del cuello. Los pacientes eran mayores de 16 años y se observó un ligero predominio del sexo masculino (55%). Las condiciones predisponentes más frecuentes fueron la diabetes y la hepatitis crónica. Las infecciones comprometían el espacio submandibular, el espacio parafaríngeo o el retrofaríngeo. La mayoría de estas infecciones eran de causa dental.Las bacterias más frecuentemente aisladas fueron Peptostreptococcus spp. (34,8%) y EGA (26%) (71).

El síndrome de Lemierre, descripto por primera vez por André Lemierre en 1936 es una infección faríngea u odontogénica complicada con bacteriemia y tromboflebitis séptica de la vena yugular interna. Este síndrome está típicamente asociado con Fusobacterium necrophorum como agente etiológico, aunque se han relatado casos producidos por otras bacterias y, entre ellos, unos pocos debidos a EGA. En la era preantibiótica, este síndrome tenía una alta tasa de mortalidad (32-90%) y se asociaba a endocarditis en más del 10% de los casos. Actualmente la mortalidad todavía puede llegar hasta un 17% (72).

De los casos asociados a EGA descriptos en la literatura se desprende que pueden ocurrir en adultos de todas las edades, en individuos previamente normales de ambos sexos y que por lo general se originan a partir de enfermedades periodontales. Se complican frecuentemente con abscesos de cuello o pulmonares, requieren de tratamiento prolongado y curan generalmente sin secuelas. Hay casos, sin embargo, que pueden tener una mala evolución e incluso llegar a la muerte. Los casos relatados adolecen de una buena descripción de los métodos de identificación bacteriana, por lo que es imposible conocer la verdadera tendencia de alguna de las tres especies del grupo para producir este síndrome.

De los quince casos de síndrome de Lemierre asociados a estreptococos del grupo S. anginosus (EGA) relatados en la literatura, todos eran adultos, con excepción de un adolescente de 13 años (40) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85).

Once casos fueron bacteriémicos y en el único caso fatal se produjo una diseminación hacia pulmón, hígado, pericardio, miocardio, riñón e incluso hacia las articulaciones (81). Como causas predisponentes más frecuentes se pueden citar las enfermedades periodontales o las maniobras dentales (73) (78) (79) (83) (84), los abscesos parafaríngeos (76) (81) (83) y las sinusitis previas (75) (80). Como complicaciones importantes son destacables los abscesos pulmonares y el tromboembolismo pulmonar (74) (77) (81) (84) (85).

Uno de estos casos estuvo asociado a un carcinoma de esófago (40). Se describió recientemente otro caso raro asociado a abscesos epidural y retrofaríngeo, comentado más adelante entre las infecciones del sistema nervioso central (76).

La otitis media y la sinusitis combinadas representan un volumen importante de consultas pediátricas ambulatorias. Si bien la gran mayoría de estas infecciones son leves, un pequeño grupo de ellas pueden estar asociadas con complicaciones graves, como infecciones intracraneales, osteomielitis, infecciones intraorbitarias o mastoiditis.

En niños, los EGA raramente son agentes de otitis media aguda, pero son responsables de hasta un 40% de las sinusitis y en más de la mitad de los casos derivan en severas complicaciones intracraneales. En algunos trabajos los problemas de identificación, incluso a nivel de grupo, no permitieron evaluar con certeza la participación de los EGA. Germiller et al. informaron un 16,3% de sinusitis por “Streptococcus milleri” pero no realizaron su identificaron a nivel de especie y un 10,2% de las bacterias aisladas fueron mencionadas globalmente como estreptococos alfa-hemolíticos o como estreptococos del grupo viridans (86).

En 1984 se publicó una serie de 5 casos de sinusitis complicada severa. Cuatro de ellos habían sido causados por EGA. Tres de los pacientes eran adolescentes y el restante un adulto. Las complicaciones fueron empiema subdural en tres casos, en uno de ellos con extensión extradural y celulitis periorbitaria en otro (87).

Mc Neil et al. estudiaron 95 casos de pacientes pediátricos con cultivos positivos para EGA en otitis media o sinusitis acompañadas de tumores edematosos de Pott (15,8%), abscesos orbitarios (20%), mastoiditis (13,6%), abscesos epidurales (32%), empiemas subdurales (17,9%), abscesos del parénquima cerebral (5,6%) o de compromiso dural diagnosticado por imágenes. El 75,8% eran niños previamente sanos. La mitad de los casos fueron polimicrobianos y en su mayor parte fueron causados por S. intermedius (80%) identificados por espectrometría de masa. Todos los pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica, se detectó bacteriemia en 11 (16,1%) y el 8,4% experimentó déficits neurológicos persistentes (88).

Varios autores relataron casos de sinusitis complicadas con abscesos intracraneales y periorbitales (17) (89) (90) (91) (92) (93) (94).

En dos revisiones de sinusitis los EGA fueron los patógenos más frecuentes y, además, fueron los que produjeron complicaciones más severas, los que requirieron más cirugías y los que condujeron a más déficits neurológicos (95) (96).

De 129 casos pediátricos de etmoiditis aguda, 48 (37,2%) se complicaron con abscesos subperiósticos. En el 23,5% se aislaron EGA. En todos los casos de niños mayores de 9 años se aisló S. intermedius, identificado por espectrometría de masa (97). Los EGA son más frecuentes en las complicaciones de las sinusitis que en las de otitis media (88). No obstante, Kuczkowski y Mikaszewski relataron dos casos de otitis por EGA complicadas con mastoiditis, meningitis, absceso cerebeloso, absceso perisinusal y tromboflebitis del seno sigmoideo (98).

Yakut et al. publicaron el caso de un absceso cerebeloso secundario a una mastoiditis en un niño inmunocompetente de 10 años. Del absceso se aisló S. intermedius, identificado por espectrometría de masa (99).

Dentro del SNC, los EGA producen abscesos cerebrales, muchas veces acompañados de otros microorganismos, especialmente anaerobios. También pueden ser agentes etiológicos de abscesos epidurales o empiemas subdurales y, menos frecuentemente, de meningitis.

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