Introducción

La diabetes mellitus gestacional (DMG) ha sido pre­viamente definida por algún grado de intolerancia a la glucosa diagnosticado por vez primera durante el em­barazo ⁽¹⁾ y esta entidad afecta entre 1,1 y 14,3% de los embarazos ⁽²⁾. Dependiendo de la homeostasis de la glucosa, la DMG se asocia generalmente con embarazos de mal pronóstico para la salud materna y de la pro­genie ⁽³⁾⁽⁴⁾. Los estudios antes mencionados se cen­traban en determinar si las mujeres embarazadas con DMG corrían un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitustipo 2 (DMT2) finalizado el embarazo ⁽⁵⁾. Se ha demostrado que las glucemias alcanzadas a las 2 horas post-sobrecarga con 75 g de glucosa en ayunas (prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), correlacionan directa y linealmente con el futuro de la salud mater­na y peri-neonatal ⁽⁶⁾. Al respecto, resultados de varios trabajos indican que las mujeres que desarrollan DMG tienen asociado un mayor riesgo de sufrir desórdenes hipertensivos durante el embarazo (DHE) tal como la hipertensión gestacional (HTG) y/o preeclampsia (PE) ⁽⁷⁾⁽⁸⁾, una complicación que afecta al 2-8% de los embarazos ⁽⁹⁾.

Aunque los mecanismos moleculares involucrados en la patogénesis de la PE siguen siendo poco claros, la eficacia de la actividad angiogénica es un factor clave para el control de la función de las células endoteliales ^(10,11,12). En consecuencia, una alteración materna en la sensibilidad a la insulina (SI) puede inducir y/o au­mentar defectos de la función angiogénica ^(13)(14), y el riesgo de desarrollar DHE ^(10,11,12) y, por lo tanto, incrementando la morbi-mortalidad fetal y/o neonatal ⁽¹⁵⁾. Tomadas en conjunto, estas evidencias son un cla­ ro indicador de que la DMG y el posterior desarrollo de DHE permanecen aún inciertos. Dentro de este contex­to, en un trabajo previo se identificó en mujeres emba­razadas sin DMG que, en base a una insulinemia superior a 30 mUI/mL a las 2 horas de la PTOG, desarrollaban con mayor frecuencia DHE durante el último trimestre del embarazo respecto de aquellas cuyas respectivas insuline­mias fueron menores a 30 mUI/mL ⁽¹⁶⁾.

Debe tenerse en cuenta que el estado de IR en mu­jeres avanza con el desarrollo del embarazo; sin em­bargo, los cambios mayores en la SI tienen una mayor prevalencia durante el tercer trimestre del embarazo ^(17)(18). La prueba estándar (¨gold standard test¨) para detectar DMG, la PTOG, se realiza generalmente a las 24-28 semanas de gestación (19) debido a que la resis­tencia a la insulina aumenta fisiológicamente a partir del final del segundo trimestre, por consiguiente, los ni­veles de glucosa circulantes aumentan en mujeres que no tienen la capacidad de producir suficiente insulina para adaptarse a esa resistencia.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la rela­ción entre diferentes parámetros relacionados con la SI y el desarrollo de hipertensión gestacional en una muestra de mujeres embarazadas residentes en el Muni­cipio de la Ciudad de La Plata, Argentina. Se analizaron diferentes parámetros relacionados a la SI (glucemia, insulinemia, relación glucosa: insulina, factor de creci­miento placentario humano y parámetros antropomé­tricos) luego de estratificar la población estudiada en dos grupos, según el valor de corte para insulinorresis­tencia definido por el HOMA-IR basal en 2,64 puntos, establecido en una población argentina ⁽²⁰⁾. Luego, se practicó la PTOG y se relacionaron los parámetros de SI y antropométricos con eventos ocurridos duran­te el tercer trimestre del embarazo (entre la PTOG y el parto) para detectar embarazadas en riesgo de desa­rrollar DHE y, por lo tanto, aumento en la morbilidad materno-fetal.

Materiales y Métodos

La población del estudio (no intervencional, pros­pectivo; n=154) estuvo conformada por mujeres emba­razadas (nulíparas/multíparas) en un rango de edad 29-37 años. Las mujeres embarazadas resultaron deriva­das rutinariamente por los profesionales de los diversos Centros de Atención Primaria (CAP) de la Municipali­dad de La Plata (MULP) para practicarles una PTOG tratando de identificar aquellas con DMG según los pa­rámetros clásicos ⁽¹⁾.

Los criterios de inclusión fueron: mujeres que cur­saban un embarazo normal de 24-28 semanas, que concurrieron a las diferentes CAPs de la MULP. Todas las mujeres se habían embarazado espontáneamente e iniciaron y completaron su cuidado prenatal hasta in­mediatamente antes del parto dentro de las diferentes CAPs entre 2014 y 2015. Los criterios de exclusión in­cluyeron: tabaquismo, historia de hipertensión arterial (HTA) crónica, HTA durante los dos primeros trimes­tres del embarazo, diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), dia­betes mellitus gestacional (DMG) previa, hipotiroidismo (clínico y/o bioquímico), diagnóstico previo de síndro­me de ovario poliquístico, tratamiento con fármacos in­sulinosensibilizadores durante un año previo al emba­razo, no haber firmado el consentimiento informado.

Rutinariamente, a las mujeres embarazadas se les realizó la prueba estándar (PTOG), por lo tanto, du­rante las semanas de gestación 24-28 todas se presen­taron en ayuno (12 horas) para realizarles esta prueba (75 g de glucosa anhidra disuelta en 375 mL de agua corriente, solución que se ingirió en un período de al menos pero no más de 5 min). Durante el tiempo de espera (entre la muestra basal y la de las 2 horas post-glucosa) las mujeres completaron una simple encuesta relacionada con antecedentes de la SI y sus respuestas fueron convencionalmente valorizadas por puntajes (Figura 1). En los plasmas de las muestras de sangre (recolectadas en tubos recubiertos con EDTA) se realizaron las determinaciones de glucosa (método glucoquinasa, Laboratorios Wiener, Argentina) que se expresaron en g/L y de insulina (Quimioluminiscen­cia-Architec, Abbot) en mUI/mL. Con esos resultados se calcularon los índices representativos de insulinorre­sistencia: HOMA-IR (20) y la relación Glucosa: Insulina ⁽²¹⁾ (glucosa en mg/dL/Insulina en mUI/mL; conven­cionalmente abreviado como G: I), en condición basal (hora 0) y a las 2 h post-sobrecarga con glucosa (pará­metros denominados convencionalmente: INDICE-0 e INDICE-2, respectivamente). En las muestras de plas­ma basal se determinó también la concentración de factor de crecimiento placentario humano (hPLGF) ⁽²²⁾ cuyos valores se expresan en ng/mL (ELISA Kit, Sigma-Aldrich, número de producto RAB0404, núme­ro de lote 1202B0290). Las determinaciones bioquí­micas se realizaron siguiendo las recomendaciones de las empresas comerciales. Todas las participantes com­pletaron las encuestas y se calcularon los puntajes (por inciso y total) emergentes de las respuestas registradas.

Dado que en la encuesta registraron el peso corporal (PC) inicial (inmediatamente antes o al inicio del em­barazo) y la altura, se calcularon los valores del índice de masa corporal (IMC) (kg/m.) iniciales por indivi­duo. Los valores inicial y final de los PC individuales se utilizaron para estimar la ganancia ponderal durante el embarazo. Se registraron la longitud gestacional (sema­na de gestación al nacimiento) y el peso del recién naci­do (PRN). La macrosomía se consideró cuando el PRN fue >4.000 g. Otras características fueron el aumento de la presión arterial sistólica/diastólica (>140/>90 mm Hg en dos ocasiones, con intervalos de al menos 4 horas, después de la semana 28 de gestación) ⁽²³⁾, proteinuria no relacionada con infección (cualitativa), parto natural o cesárea y mortalidad neonatal. Cuando fue necesario, se utilizó la siguiente nomenclatura acep­tada: hipertensión gestacional no proteinúrica durante la gestación (HTG) ⁽²⁴⁾ e hipertensión inducida por el em­barazo con proteinuria no infecciosa (preclampsia) ⁽²⁵⁾.

El Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata (CO­BIMED) aprobó el estudio (Protocolo Nº 11/2014) y todas las participantes incluidas firmaron el Consenti­miento Informado.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

Los resultados numéricos se expresan como la me­dia (+EEM) y porcentajes (variables cualitativas). Los datos se analizaron mediante ANOVA de una vía no apareados o ANOVA con medidas repetidas, seguido por la prueba de Fisher para evaluar las diferencias sig­nificativas entre los valores medios. Las diferencias esta­dísticas se consideraron significativas cuando los valores de p fueron inferiores a 0,05 ⁽²⁶⁾.

Resultados

ESTRATIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO

El parámetro inicial para el análisis de cambios en la IS periférica fue el índice HOMA-IR basal con un valor de corte previamente establecido en Argenina ^(17)(20) e igual a 2,64, usado para estratificar dos grupos de muje­res embarazadas: Grupo HOMA-0 <2,64 (rango 0,54-2,63; n=113) y Grupo HOMA-0 >2,64 (rango 2,66-7,21; n=41).

METABOLITOS E ÍNDICES DE SI PERIFÉRICOS EN CONDICIONES BASALES Y A LAS 2 HORAS POST-SOBRECARGA CON GLUCOSA

Los resultados de parámetros/metabolitos relacionados a la SI (a las horas 0 y 2 de la PTOG) en las muestras de las mujeres embarazadas que tuvieron un valor HOMA-0 >2,64 y HOMA-0 <2,64 se muestran en la Figura 2: HOMA-IR (panel superior izquierdo), G: I (panel superior derecho), Glucosa (panel inferior izquierdo) e Insulina (panel infe­rior derecho). Como puede observarse, los valores HOMA- 0 fueron significativamente diferentes entre ambos grupos establecidos: 4,16+0,23 vs. 1,65+0,08, respectivamente (p <0,05). Esta diferencia se debe en parte a mayores valo­res de Glucosa-0 (p<0,05) (0,89+0,02 vs. 0,81+0,01 g/L, respectivamente) e Insulina-0 (18,79+0,85 vs. 8,11 +0,31 mUI/mL, respectivamente). En forma de espejo inverti­do (respecto a los valores HOMA-0), las relaciones G: I-0 resultaron significativamente menores en el grupo con mayor HOMA-0 (5,06+0,23 vs. 11,10+0,32, respectivamen­te). En ambos grupos, los valores de glucosa a las 2 horas (0,79+0,02 y 0,75+0,01 g/L, en los grupos HOMA-0 >2,64 y <2,64, respectivamente) descendieron significativamente (p<0,05) versus los valores basales respectivos, siendo esta­dísticamente similares entre sí (Figura 2, panel inferior izquierdo). Los valores de Insulina fueron significativa­mente mayores (p<0,05) en la condición 2 horas en am­bos grupos, siendo estos valores: 38,12+7,78 y 16,84+1,29 mUI/mL, respectivamente, y significativamente diferentes entre sí (p<0,05) (Figura 2, panel inferior derecho). Estos valores originaron significativo aumento (p<0,05) y dismi­nución de los valores de HOMA-2 (8,93+2,46 y 3,39+0,32, respectivamente) y de G:I-2 (3,67+0,33 y 7,38+0,48), res­pectivamente (Figura 2, paneles superiores izquierdo y derecho, respectivamente). Para INDICES-2, existieron diferencias significativas (p<0,05) entre grupos, siendo ma­yores HOMA-2 e Insulina-2 y menores G: I-2 en el grupo HOMA-0 >2,64 vs. HOMA-0 <2,64. Finalmente, no se en­contraron diferencias entre grupos con diferente HOMA- 0 en los valores circulantes de hPLGF (689,01+80,51 y 682,29+51,59 ng/mL, respectivamente).

PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS

Aunque la edad media fue similar en ambos grupos, los puntajes totales obtenidos a través de las encuestas y los valores iniciales de IMC fueron significativamente mayores (p<0,05) en el grupo HOMA-0 >2,64 que en el grupo HOMA- 0<2,64 (Tabla I). Similarmente, los valores en puntos de la encuesta para el perímetro de cintura, antecedentes familiares de DMT2 y anteceden­tes de HTA resultaron ser también significativamente mayores en el grupo HOMA-0 >2,64 que en el grupo HOMA-0 <2,64 (Tabla I). Adicionalmente, los puntos de la encuesta sobre la actividad física, la calidad de la dieta ingerida y antecedentes personales de hipergluce­mia/glucosuria no difirieron entre grupos, así como los valores de la ganancia ponderal durante el embarazo, la edad gestacional, el peso del recién nacido (todos los nacimientos fueron uníparos) y el porcentaje de nuli­paridad (Tabla I). Finalmente, se encontró una clara tendencia a incrementos en los porcentajes de parto por cesárea (5/41 vs. 10/113), macrosomía (4/41 vs. 4/113) y en el desarrollo de hipertensión gestacional (7/41 vs. 5/113) en el grupo HOMA-0 >2,64 vs. el gru­po HOMA-0 <2,64 (Tabla I).

Discusión y Conclusiones

Aunque no existen antecedentes sobre la utilización del HOMA-IR como indicador de insulinorresistencia en la mujer embarazada ⁽²⁷⁾, en este trabajo se utilizó el valor de corte de este índice tal como fuera publicado en Argentina ⁽²⁰⁾. Los resultados del presente estudio indican que con el valor de corte de HOMA-IR utilizado (2,64) se estratificó la población de mujeres embaraza­das provenientes del ámbito de la Salud Pública de la de la MULP (no diabéticas ni intolerantes a la sobre­carga con glucosa) en dos grupos. El grupo considera­ do como embarazadas insulinorresistentes (HOMA-IR basal >2,64) estuvo claramente identificado por insu­linemias a las 2 horas de la PTOG significativamente mayores que las observadas en el grupo de embarazadas consideradas como no-insulinorresistentes (HOMA-IR basal <2,64 (Figura 2). Este hallazgo podría indicar que en el grupo de embarazadas insulinorresistentes, la fun­ción (contenido y secreción de insulina) de las células B pancreáticas es aún suficiente (mayor demanda de insulina) para mantener la homeostasis de glucosa (en ningún individuo se registraron hiperglucemias duran­te la PTOG). Queda por determinar aún si ésta anoma­lía implicará el desarrollo futuro de DMG en un nuevo embarazo y/o DMT2. Además de la anomalía insulínica (a las 2 h de la PTOG), los restantes parámetros relacio­nados a la SI (valores de glucemia e insulinemia basales y G: I a ambos tiempos) también resultaron significati­vamente diferentes entre los grupos del estudio.

Los resultados obtenidos de la encuesta utilizada, ba­sada parcialmente en el FIDRISC ^(28)(29), resultaron óptimos para corroborar el estado de insulinorresisten­cia (indicado por el valor HOMA-IR basal) al asociarlos con los parámetros bioquímicos e índices indicadores de ese estado. De hecho, la estratificación por HOMA-IR ba­sal, además de representar bien las diferencias significati­vas entre los valores de los correspondientes IMC, arrojó valores (en puntos) significativamente diferentes entre ambos grupos para: a) el puntaje total de la encuesta, b) la medida del perímetro de cintura (indicador clásico de insulinorresistencia), y c) los antecedentes de HTA y DMT2. Asimismo, y de mayor relevancia, la estratifica­ción por los valores de HOMA-IR basal superiores a 2,64 fueron predictivos para embarazadas que desarrollaron hipertensión gestacional durante el tercer trimestre del embarazo. De hecho, las embarazadas comprendidas en el grupo con valor mayor de HOMA-IR basal presenta­ron mayor porcentaje de hipertensión arterial (7/41) durante el tercer trimestre del embarazo, aunque nin­guna de ellas desencadenó PE ni eclampsia. Las emba­razadas agrupadas por HOMA-IR basal >2,64 fueron las que más tuvieron neonatos por cesárea y con mayor in­cidencia de macrosomía, resultando en un mayor riesgo de morbilidad materno-neonatal, aunque sin mortalidad de la madre ni del neonato. Los hallazgos de la encuesta utilizada, aunque se requiere ampliar adecuadamente la población de estudio para poder validarla, resultan pro­misorios y debería ser completada por toda embarazada que concurriese al laboratorio de análisis clínicos para la práctica rutinaria de la PTOG, tanto en el ámbito de la salud pública como la privada.

La patogénesis de los desórdenes hipertensivos del embarazo se relaciona con fallas de la angiogénesis que afectan la fisiología feto-placentaria, dado el des­equilibrio materno de los procesos que involucran se­ñales pro- y anti-angiogénicas ⁽³⁰⁾. Estudios realizados en seres humanos y animales de experimentación su­gieren la aparición simultánea de disturbios en varios parámetros relacionados con la angiogénesis ^(31,32,33) y la insulinorresistencia ⁽¹⁵⁾. Estas evidencias susten­tan una relación clara entre el sistema de señalización de insulina alterado, la angiogénesis y el desarrollo de los desórdenes hipertensivos en el embarazo (Figura 3). Aunque no se puede atribuir ninguna disfunción angiogénica a la población de embarazadas estudiada que presentó mayor riesgo de hipertensión gestacio­nal (p. ej. los niveles circulantes de hPLGF), estudios realizados en mujeres con DMG y tratadas con met­formina (MF) confirman una clara relación entre la insulinorresistencia y la disfunción angiogénica ⁽³⁴⁾. De hecho, el tratamiento con MF previno los malos resultados del embarazo y la disfunción placentaria en mujeres con DMG, indicando que al mejorar la angio­génesis se restablece la función normal de la placenta. El presente estudio requiere ser confirmado, a través de un estudio prospectivo y con un tamaño de mues­tra mayor, para establecer una temprana detección y aplicar terapias apropiadas en embarazos relacionados con un deterioro silencioso de la SI ^(34,35,36). Adicional­mente, debidamente ampliado, este estudio podría ser también de utilidad para establecer un valor de corte para el índice HOMA-IR basal durante el embarazo normal y, probablemente también, el correspondiente al índice HOMA-IR a las 2 horas de la PTOG.

En resumen, el presente trabajo sugiere que utili­zando el parámetro HOMA-IR basal >2,64, se puede predecir que las mujeres embarazadas insulinorresis­tentes están ante un mayor riesgo (17,07 vs. 4,42%) de desarrollar desórdenes hipertensivos durante el tercer trimestre de embarazo, aumentando morbilidad de la madre y su progenie. Entonces, la detección tem­prana del estado insulinorresistente por un HOMA-IR basal alterado (>2,64) podría ser útil para alertar a los profesionales, fundamentalmente al médico obstetra de cabecera, sobre tomar medidas profilácticas preventivas del desarrollo posterior (p. ej. DMG entre la semana 31- 33 del embarazo) de eventos perjudiciales para la salud de la madre y su progenie, incluyendo hipertensión ges­tacional (como lo hallado en este estudio), y/o DMG en un próximo embarazo y/o DMT2 luego del parto.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Sra. Stella Bozán por la logística em­pleada en la recopilación de datos y por su dedicación para que las participantes enroladas no omitan responder la encuesta utilizada y firmen el consentimiento informado, al Dr. Jaime Henen por haber apoyado la realización de este estudio y a las profesionales obstétri­cas de las diferentes CAPs por la colaboración prestada

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