Introducción

La faringitis es un proceso agudo febril con inflama­ción de las mucosas de la faringe y de las amígdalas. Es una de las infecciones respiratorias más frecuentes en pediatría y una de las principales causas de consulta médica ⁽¹⁾. Se transmite de persona a persona por mi­crogotas de pflüge de portadores o infectados. Aproximadamente un 70-80% de las faringitis agu­das son de etiología viral y el resto de etiología bacte­riana ⁽¹⁾. Dentro de estas últimas, Streptococcuspyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBA) es el principal agente causal ⁽²⁾.

Existen pocas características clínicas que permiten identificar la etiología viral o bacteriana. La experiencia clínica no es suficiente para definir de forma acertada el diagnóstico de FAB, por lo que el cultivo continúa siendo el “gold standard”.

Las guías actuales de tratamiento siguen recomen­dando penicilina, como antibiótico de elección, dado que no se ha documentado ningún aislamiento de EBA resistente a la misma ⁽³⁾. Los macrólidos están indica­dos en casos de antecedentes de reacción alérgica inme­diata o de anafilaxia tras la administración de antibió­ticos β-lactámicos, de allí la importancia de monitorear la resistencia (R) a estos antimicrobianos.

Este trabajo tiene como objetivos determinar: 1) El porcentaje de faringitis agudas bacterianas diagnosti­cadas entre enero de 2010 y diciembre de 2016, 2) la incidencia anual de los agentes causales, 3) la inciden­cia estacional de casos, 4) la incidencia de FAB según rango de edades y 5) la R de EBA a eritromicina (ERY) y el fenotipo de R prevalente en el período de estudio.

Materiales y Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de la información disponible en los registros microbiológicos de los hiso­pados de fauces, realizados en el Laboratorio de Bacte­riología del HIGA Evita de Lanús, entre enero de 2010 y diciembre de 2016. La toma y el procesamiento de las muestras fueron realizados mediante procedimien­tos normalizados ⁽⁴⁾⁽⁵⁾, en aquellos pacientes en los que el médico tomó la decisión de realizar el estudio microbiológico para conocer la etiología de la faringi­tis. La identificación a nivel de especie se efectuó em­pleando las siguientes pruebas bioquímicas manuales ^(3,4,5): producción de catalasa, producción de la enzima L-pirrolidonil arilamidasa (PYR, Britania, Argentina) y sensibilidad a 0,04 UI de bacitracina (Britania, Argenti­na), como pruebas de inicio; en caso de dar negativa la prueba de PYR, independientemente del resultado de la sensibilidad a bacitracina, se realizaron las siguientes determinaciones: presencia del factor CAMP, hidrólisis del hipurato (Rosco Diagnostica, DK), prueba de Vo­ges-Proskauer (VP) [Rosco Diagnostica, DK]) y paneles SMIC/ID-101 del Sistema PhoenixTM 100 V 6.01A (Bec­ton Dickinson, EE.UU.).

En los aislados que resultaron cocos gram positivos, catalasa negativos, y no pudieron ser identificados a ni­vel de especie por las pruebas mencionadas, se realizó la aglutinación con partículas de látex para antígenos de Lancefield (Oxiod, EE.UU.). Los estreptococos beta-hemolíticos comprenden varias especies y subespecies que comparten el mismo grupo antigénico (Grupo C en Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis, Streptococcusanginosus, Streptococcusequi subsp. equi y Streptococcusequi subsp. zooepidemicus, y Grupo G en S dysgalactiaesubsp. equisimilis, Streptococcus anginosus . Streptococcus canis). A los aislados que dieron la prueba de aglutinación posi­tiva para los antígenos C o G y la prueba de VP negativa (descarta Streptococcusanginosus), se los consideró “Strep­tococcusdysgalactiae subsp. equisimilis” unificándolos con los que se identificaron a nivel de especie, teniendo en cuenta la epidemiología de la patología en estudio y el rol en veterinaria de los otros integrantes del grupo ⁽¹¹⁾.

No se investigaron Mycoplasmapneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae ni Neisseriagonorrhoeae. No se investigó el título de antiestreptolisinas ni de anti-DNa­sa y tampoco se realizaron pruebas rápidas para antíge­nos de grupo A.

Se analizó el porcentaje de positividad de los cultivos. Se determinó la incidencia anual de los agentes aislados y la incidencia estacional de casos de FAB. Se analizó la variación de los porcentajes de aislamiento para cada agente a lo largo del período. Se comparó la incidencia del agente causal por rango de edades en años, para ello la población se agrupó de la siguiente manera: <3 años, 3 a 6 años; 7 a 10 años; 11 a 15 años y >15 años. Se deter­minó la resistencia a ERY en EBA para todo el período, para los aislados de pacientes pediátricos y en mayores de 15 años, y se identificaron los fenotipos de resistencia.

La prueba de sensibilidad a ERY se realizó por el mé­todo de difusión en agar Mueller-Hinton con 5% de san­gre ovina incubando en atmósfera de CO2. Se ensayaron simultáneamente los discos de clindamicina (2 μg) y ERY (15 μg) a una distancia de 12 mm entre el borde de cada disco, para inferir los fenotipos de resistencia ⁽⁶⁾.

La concentración inhibitoria mínima (CIM) se deter­minó por el Sistema Phoenix. Los resultados se interpre­taron empleando el criterio del CLSI (Clinical and La­boratory Standards Institute) ⁽⁶⁾. Para el estudio de R se ensayaron sólo los aislados de los meses de mayo y octu­bre de cada año, según el protocolo de vigilancia de la Red Whonet.

En la recopilación y análisis de los datos se usaron los programas EpiCenter V6.2 A, Whonet 5.6 (OPS) y hojas de cálculo de Excel (Office 2010). El tratamiento esta­dístico de los datos se realizó mediante el método Xi2., adoptando un valor de significación para .<0,05. Se cal­culó el valor de odds ratio (OR) y el intervalo de confianza [IC] del 95%. Los cálculos se realizaron en el programa Epidat V3.0 (OPS-OMS).

Resultados

En el período de estudio de procesaron 3.246 mues­tras de fauces; en 698 de ellas se diagnosticó faringitis aguda bacteriana (21,5%). La distribución porcentual de las especies aisladas en todo el período fue (n): EBA: 89% (621) Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis: 10,6% (74) y Arcanobacterium haemolyticum:0,4% ⁽³⁾. Los datos se describen en la Figura 1.

La incidencia de FAB se detalla en la Tabla I. Se ob­servó una reducción significativa del porcentaje de ais­lamiento de EBA de 2010 a 2012 (.i2:15,01; .<0,0001; OR=0,54 [0,39-0,74]) y un aumento significativo de 2014 a 2015 (.i2:14,1; .<0,0001; OR=0,48 [0,33-0,70]). Para Streptococcus dysgalactiaesubsp. equisimilis,se eviden­ció un aumento significativo de casos en 2011 (.i2:9,40; .<0,05; OR=0,21 [0,071-0,63], y un aumento no signifi­cativo en 2014 (.i2:0,43; .=0,5; OR=0,75 [0,33-1,74]).

El 64,8% de las FAB se diagnosticaron en menores de 15 años, 29,5% en mayores de esa edad y del 5,7% restante no se tuvo el dato de la edad ni de la fecha de nacimiento.

Tomando en cuenta la población con edades conoci­das (n=658), la frecuencia de FAB resultó de 35,3% en el grupo de niños de 7 a 10 años, 31,3% en mayores de 15 años, 18,2% en niños de 3 a 6 años, 9,4% en el grupo de 11 a 15 años y 5,8% en menores de 3 años de edad (Tabla II).

Considerando el rango de edades y el agente cau­sal, el 36,3% de las faringitis por EBA se presentó en el grupo de niños de 7 a 10 años (.<0,05; Xi2=2,1; OR=1,48 [0,87-2,53]); el 56,2% de las FAB causadas por S. dysgalac­tiae subsp. equisimilis se diagnosticó en mayores de 15 años (.=0,0001; .i2=23,5; OR=2,26 [1,98-5,35]) (Tabla II).

La incidencia global de FAB fue significativamente mayor en primavera con el 36,1% de los casos (n=252) (.i2=22,26; .<0,0001; OR=1,52 [1,28 -1,82]), seguida por 24,1% en invierno, 23,8% en otoño y 16,0% en verano (Fig. 2).

Al comparar la incidencia estacional por grupos de edad, se observó que fue mayor en primavera en pacien­tes menores de 15 años (40,4%), (.i2=8,19; .=0,004; OR=1,67 [1,17-2,39]), respecto del 28,8% en mayores de 15 años, en quienes la frecuencia fue mayor en el resto de las estaciones del año, sin presentar una dife­rencia significativa (.>0,05) (Fig. 3).

Al analizar la variación estacional en cada año, se detectó un incremento significativo de casos en la pri­mavera de 2010 (44,8% de FAB, .i2=12,4; .=0,0004; OR=1,90 [1,32-2,73]) y la primavera de 2016 (45,3% de FAB, .i2=12,6; .=0,0004; OR=2,54 [1,50-4,30]), y un in­cremento no significativo en el verano de 2012 (36,3%).

La resistencia a ERY en EBA se ensayó en 177 aisla­dos, y resultó de 16,6% (CIM50=0,06 mg/L; CIM90=8,0 mg/L; rango: 0,03-8 mg/L). Al analizar los datos de R entre pacientes mayores de 15 años y el resto, no se obtuvo una diferencia significativa (Xi2= 0,105; .=0,74; OR=0,83[0,28-2,43]) con valores de 17,2% y 14,9%, respectivamente. El fenotipo de R prevalente fue el M con valores de 10,3% en pacientes mayores de 15 años y 6,8 en menores de esa edad (.i2=0,38; .=0,5; OR=1,53 [0,39–5,90]), seguido por el fenotipo de resistencia MLSB constitutivo con 6,9% y 6,8% de resistencia res­pectivamente. El fenotipo MLSB inducible sólo se de­tectó en dos aislados de pacientes pediátricos (1,4%). (Tabla III).

Discusión y Conclusiones

La faringitis aguda es una de las causas más frecuen­tes de consulta médica. El 70% de los casos son de ori­gen viral. La fiebre mayor de 38 °C, la ausencia de tos, las adenopatías cervicales anteriores dolorosas, la pre­sencia de exudados amigdalinos, y la edad entre 3 y 14 años son parámetros que permiten sospechar la etiolo­gía estreptocócica, aunque no son suficientes para defi­nirla con certeza, y es aquí donde toma importancia el diagnóstico microbiológico ⁽¹⁾.

El cultivo es el goldstandard, tiene una sensibilidad de 90%, una especificidad entre 95 y 99%. El resulta­do del cultivo demora entre 24 y 48 horas, pero per­mite realizar las pruebas de sensibilidad y documentar la etiología bacteriana. Los métodos rápidos son alta­mente específicos y su sensibilidad oscila entre el 70 y el 90% según el fundamento de la prueba. Su ventaja radi­ca en la rapidez del resultado y en contribuir a instaurar un tratamiento oportuno. Presentan como desventaja el costo, el uso de un hisopo cuya calidad depende de los requisitos del ensayo, y que sólo detecta antígenos específicos del grupo A ⁽⁷⁾.

En la población estudiada la incidencia de faringitis aguda bacteriana fue del 21,5% coincidente con otras publicaciones ^(1)(2)(8)(9). El 89% de los casos fueron causados por EBA, aunque su frecuencia presentó va­riaciones que oscilaron entre 73 y 97%. La población más afectada fue la del grupo de niños de 7 a 10 años, aunque un tercio de los casos se diagnosticaron en pa­cientes mayores de 15 años.

Presentó particular interés el aumento de casos de FAB por estreptococos no grupo A en dos momentos del período de estudio. S. dysgalactiae subsp. Equisimilis resultó ser el segundo agente de FAB y representó el 10,6% del total.

El rol de los EBC y los EBG como agentes etiológicos de faringitis fue claramente establecido tanto en niños como en adultos. De hecho, estos estreptococos han sido descritos como agentes de escarlatina, de shock tó­xico estreptocócico posterior a faringitis, de faringitis recurrente y de brotes familiares o de origen alimenta­rio. También se los ha caracterizado como generadores de complicaciones supurativas y de secuelas no supura­tivas como artritis reactiva y glomerulonefritis. La fiebre reumática no ha sido documentada como complicación de la faringitis por EBC o EBG. No obstante, hay tra­bajos que la dan como posible ⁽¹⁰⁾. A esto se suma la presencia de factores de virulencia prácticamente equi­valentes a los presentes en S. pyogenes, evidencia que justifica la indicación de tratamiento en FAB por estos estreptococos ^(8)(11).

Considerando los cambios encontrados en la inci­dencia anual de EBA en los siete años, junto a la de­tección de otros estreptococos responsables de FAB, debería desalentarse el uso de una prueba rápida como único método diagnóstico; ya que de haberse realizado sólo esta prueba se hubieran obtenido al menos entre 3 y 27% de resultados falsamente negativos ⁽⁷⁾.

Si bien no hay evidencia de su rol como agente de FAB.Streptococcus agalactiae(EBB) se detectó como úni­co germen en 2,5% (18/716) de los hisopados estudia­dos. EBB forman parte de la microbiota del tracto geni­tal femenino y del tracto gastrointestinal, y de acuerdo a la literatura consultada, su presencia en la faringe se vincula a posibles hábitos de los pacientes, por lo que su hallazgo, a la fecha, debe ser considerado como una colonización^(12)(13). De allí la importancia de reali­zar la identificación a nivel de especie de las colonias β-hemolíticas detectadas en los cultivos de fauces, a fin de realizar una correcta jerarquización de las mismas, sobre todo en laboratorios que informan como “no-gru­po A”, cuando se descarta el hallazgo de EBA.

Arcanobacterium haemolyticum es un agente causal de FAB de baja incidencia y con frecuencia produce un rash similar al de la escarlatina, principalmente en adolescentes (1)^(5)(15)(16). En el presente estudio este patógeno se aisló en tres pacientes de 10, 19 y 25 años. Analizando la información disponible de las his­torias clínicas, no se pudo constatar la presencia de rash escarlatiniforme. La metodología empleada no fue la más adecuada para detectar las colonias de A. haemolyticumpor su pobre capacidad hemolítica en agar sangre ovina. Este hecho debe inducirnos a replantear la necesidad de su búsqueda sistemática en pacientes adolescentes.

En relación a la estacionalidad, el número de FAB fue mayor en primavera (.<0,05) y predominó en los pacientes pediátricos. Este dato difiere de lo referido en algunos trabajos que señalan un aumento en la inci­dencia tanto en invierno como en primavera ^(14)(17).

La resistencia a ERY resultó del 16,6% y no presentó diferencias entre los pacientes mayores y menores de 15 años (.>0,05). Este porcentaje es superior a los in­formados por la Red Whonet, (1,2%), por la red Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA [2%]) y por fuentes con­sultadas en la literatura ⁽¹⁷⁾.

Las pruebas de sensibilidad a los antibióticos no se realizan de rutina en muestras faríngeas. En base a estos resultados se plantea la necesidad de vigilar al menos la resistencia a ERY y CLI, dado que son los antibióticos alternativos para pacientes alérgicos a penicilina y CLI es el antibiótico de elección para el tratamiento de in­fecciones graves por EBA, EBC y EBG.

La FAB es un frecuente motivo de consulta médi­ca. Los datos presentados demuestran la importancia del diagnóstico microbiológico a través del cultivo y la identificación del agente causal, como herramienta fundamental para conocer los cambios en la etiología, la población afectada y vigilar los niveles de resistencia.

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