Resumen: Los objetivos de este estudio fueron: actualizar la prevalencia de la disfunción vaginal (DV) en mujeres en edad fértil no embarazadas (MEF), embarazadas (EMB) y menopaúsicas (MNP), analizar aspectos microbiológicos, evaluar la influencia de la paridad y la anticoncepción en el microambiente vaginal, analizar cuadros clínicos y comparar prevalencias de las 5 regiones de nuestro país: Noreste, Noroeste, Centro, Cuyo y Sur. Se estudiaron en forma prospectiva y consecutiva 8324 contenidos vaginales de pacientes provenientes de 39 instituciones, que concurrieron a la consulta médica entre mayo de 2019 y junio del año 2020. Las muestras fueron analizadas aplicando la metodología normalizada BACOVA-ERIGE (estudio del balance del contenido vaginal y de la respuesta inflamatoria genital). De las 8324 muestras de contenido vaginal, 5947 (71,5%) correspondieron a MEF, 1627 (19,5%) a EMB y 750 (9,0%) a MNP. El estado vaginal básico (EVB) más frecuente en los tres grupos fue EVB I de microbiota normal y representó un 33,5% de toda la población integral. Se detectaron 66,5% de estados de disfunción vaginal. En el grupo EMB y MNP se registró un aumento significativo de la frecuencia de EVB I normal a diferencia del grupo MEF donde se reconoció un incremento significativo de EVB de vaginosis y vaginitis. En las mujeres asintomáticas, se detectó en los tres grupos un predominio de EVB I. En las mujeres sintomáticas se detectó: en EMB predominio de EVB II y V; en MEF predominio de EVB II, IV y V y en MNP predominio de EVB III y V. El 56,6% en EMB, el 62,8% en MEF y el 50,9% en MNP presentaron DV en ausencia de síntomas. Se detectó una asociación significativamente positiva entre la presencia de levaduras y los EVB II y V y la presencia de Trichomonas y el EVB V. La variable antecedente de multiparidad mostró una asociación positiva estadísticamente significativa con el EVB V y una asociación negativa con el EVB I. En relación a la anticoncepción, se observó en las mujeres que utilizaron anticonceptivos hormonales, que los orales aumentaron la frecuencia de EVB I y II y disminuyeron la frecuencia de EVB III, IV y V de DV; en las mujeres con dispositivo intradérmico se observó una disminución de la frecuencia de EVB I, II y III y un aumento de la frecuencia de EVB IV y V, y en las mujeres con anticonceptivos inyectables no se demostró asociación. El dispositivo intrauterino disminuyó la frecuencia de EVB I y II y aumentó la frecuencia de EVB V, el preservativo aumentó la frecuencia de EVB IV y el método del ritmo disminuyó la frecuencia de EVB II. En el EVB I se detectó una disminución de la frecuencia de signos y síntomas. La prevalencia de DV en algunas regiones superó valores del 80%, cifra superior a la descripta a nivel nacional e internacional que refleja el pobre e insuficiente accionar en salud sexual y reproductiva. El elevado porcentaje de mujeres asintomáticas con DV demuestra la importancia de realizar el estudio del contenido vaginal, aún en ausencia de síntomas. El antecedente de multiparidad y la anticoncepción mostraron vinculación con la función vaginal lo que refleja la importancia de su consideración en una evaluación ginecológica. La relación de los EVB con los signos y síntomas, si bien no constituye una herramienta diagnóstica, contribuye a la comprensión de los mecanismos patogénicos.
Palabras clave:Disfunción vaginalDisfunción vaginal,BACOVABACOVA,PrevalenciaPrevalencia,Factores de riesgoFactores de riesgo.
Abstract: The aims of this study were to update the prevalence of vaginal dysfunction (VD) in non-pregnant women of childbearing age, pregnant women and menopausal women, to analyse microbiological aspects, to evaluate the influence of parity and contraception in the vaginal microenvironment, to analyse case studies, and to compare the prevalence in the five regions of Argentina: Northeast, Northwest, Centre, Cuyo and South. Eight thousand three hundred twenty-four (8324) vaginal content samples of patients from 39 institutions, examined between May 2019 and June 2020, were prospectively and consecutively studied. The samples were analysed applying the standardized BAVACO-VIR methodology (study of the balance of vaginal content and genital inflammatory response). Of the 8324 samples, 5947 (71.5%) corresponded to women of childbearing age; 1627 (19.5%) to pregnant women and 750 (9.0%) to menopausal women. The most frequent basic vaginal state (BVS) in the three groups was BVS I with normal microbiota, accounting for 33.5% of the entire studied population. Moreover, 66.5% of vaginal dysfunction states were detected. In the pregnant women and menopausal women group there was a significant increase in the frequency of normal BVS I, in contrast with the group of women of childbearing age, where a significant increase of vaginosis and vaginitis was observed. In asymptomatic women, a predominance of BVS I was detected in the three groups. In symptomatic women, there was a predominance of BVS II and V in pregnant women, of BVS II, IV and V in women of childbearing age, and of BVS III and V in menopausal women. Asymptomatic VD was detected in 56.6% of pregnant women, 62.8% of women of childbearing age and 50.9% of menopausal women. A significantly positive association was detected between the presence of yeasts and BVS II and V and the presence of trichomonas and BVS V. The multiparity history variable showed a statistically significant positive association with BVS V and a negative association with BVS I. With regard to contraception, in women who used hormonal contraceptives it was observed that oral contraceptives increased the frequency of BVS I and II and decreased the frequency of BVS III, IV and V of VD; in those who used an intradermal device, there was a decrease in the frequency of BVS I, II and III and an increase in the frequency of BVS IV and V, whereas in women using injectable contraceptives, there was no association. The intrauterine device decreased the frequency of BVS I and II and increased the frequency of BVS V; the condom increased the frequency of BVS IV and the rhythm method decreased the frequency of BVS II. In BVS I, a decrease in the frequency of signs and symptoms was detected. The prevalence of VD in some regions accounted for values over 80%, a higher figure than that described at the national and international levels, which reflects the poor and insufficient action in Sexual and Reproductive Health. The high percentage of asymptomatic women with VD highlights the importance of studying the vaginal content, even in the absence of symptoms. A history of multiparity and contraception showed a link with vaginal function, reflecting the importance of considering this fact in a gynecological evaluation. Although the relationship of BVS with signs and symptoms does not constitute a diagnostic tool, it contributes to the understanding of pathogenic mechanisms.
Keywords: Vaginal dysfunction, BAVACO, Prevalence, Risk factors.
Resumo: Os objetivos deste estudo foram: atualizar a prevalência de disfunção vaginal (DV) em mulheres não grávidas em idade fértil (MEF), mulheres grávidas (EMB) e mulheres menopausadas (MPN), analisar aspectos microbiológicos, avaliar a influência da paridade e contracepção no microambiente vaginal, analisar quadros clínicos e comparar as prevalências das 5 regiões do nosso país: Nordeste, Noroeste, Centro, Cuyo e Sur. 8324 conteúdos vaginais de pacientes de 39 instituições, que compareceram entre maio de 2019 e junho de 2020, foram estudados prospectiva e facilitadoconsecutivamente. As amostras foram analisadas aplicando-se a metodologia padronizada BACOVA-ERIGE (estudo do equilíbrio do conteúdo vaginal e resposta inflamatória genital). Das 8324 amostras de conteúdo vaginal, 5947 (71,5%) corresponderam às MEF; 1627 (19,5%) às EMB e 750 (9,0%) às MNP. O estado vaginal básico (EVB) mais frequente nos três grupos foi EVB I de microbiota normal e representou 33,5% de toda a população global. Foram detectados 66,5% dos estados de disfunção vaginal. No grupo EMB e MNP, um aumento significativo na frequência de EVB I normal foi registrado, em contraste com o grupo MEF, onde foi reconhecido um aumento significativo de EVB de vaginose e vaginite. Em mulheres assintomáticas, foi detectado predomínio de EVB I nos três grupos. Em mulheres sintomáticas foi detetado: nas EMB, predomínio de EVB II e V; nas MEF, predominância de EVB II, IV e V, e nas MNP, predominância de EVB III e V. 56,6% das EMB, 62,8% das MEF e 50,9% das MNP apresentaram DV na ausência de sintomas. Foi detectada associação significativamente positiva entre a presença de leveduras e EVB II e V e a presença de tricomonas e EVB V. A variável antecedente de multiparidade apresentou associação positiva estatisticamente significativa com EVB V e associação negativa com EVB I. Em relação à contracepção, observou-se em mulheres que usavam anticoncepcionais hormonais, que os anticoncepcionais orais aumentaram a frequência de EVB I e II e diminuíram a frequência de EVB III, IV e V de DV; Em mulheres com dispositivo intradérmico, foi observada uma diminuição na frequência de EVB I, II e III e um aumento na frequência de EVB IV e V, e finalmente em mulheres com anticoncepcionais injetáveis, nenhuma associação foi demonstrada. O dispositivo intrauterino diminuiu a frequência de EVB I e II e aumentou a frequência de EVB V; o preservativo aumentou a frequência de EVB IV e o método do ritmo diminuiu a frequência de EVB II. Na EVB I, foi detectada diminuição da frequência de sinais e sintomas. A prevalência de DV em algumas regiões ultrapassou valores de 80%, valor superior ao descrito a nível nacional e internacional, o que reflete a atuação precária e insuficiente em Saúde Sexual e Reprodutiva. O alto percentual de mulheres assintomáticas com DV demonstra a importância da realização do estudo do conteúdo vaginal, mesmo na ausência de sintomas. A história de multiparidade e contracepção mostrou ligação com a função vaginal, refletindo a importância da sua consideração na avaliação ginecológica. Embora a relação da EVB com os sinais e sintomas não constitua uma ferramenta diagnóstica, ela contribui para o entendimento dos mecanismos patogênicos.
Palavras-chave: Disfunção vaginal, BACOVA, Prevalência, Fatores de risco.
Red de Laboratorios BACOVA-PROSAR, de Norte a Sur
Estudio multicéntrico de disfunción vaginal de la Red Nacional de Laboratorios BACOVA de la República Argentina: prevalencia, influencia de factores seleccionados, evaluación clínica y distribución de casos por región
Multicenter study on vaginal dysfunction of the National Network of BACOVA Laboratories in Argentina: prevalence, influence of selected factors, clinical evaluation and case distribution by region
Estudo multicêntrico de disfunção vaginal da Rede Nacional de Laboratórios BACOVA da República Argentina: prevalência, influência de fatores selecionados, avaliação clínica e distribuição dos casos por região
Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires
En el año 1988, B. Winikoff postuló que la salud o la enfermedad pueden perpetuarse de madre a hijo, influyendo sobre las generaciones venideras. Como resultado de la mala salud de las mujeres en el embarazo y de la falta de controles médicos adecuados, se compromete la salud del niño y se pueden presentar las mayores emergencias obstétricas (1).
A nivel internacional, desde hace muchos años, se ha propulsado para que las mujeres tengan el acceso a los servicios de salud, incluyendo la salud sexual y reproductiva y la planificación familiar y para que dichos servicios sean de buena calidad. Los servicios de salud tienen una importancia decisiva en la calidad de vida de las mujeres, y de allí el interés por indagar, acerca de la disfunción vaginal (DV) en mujeres en edad fértil, embarazadas y menopáusicas, como así también informar y evaluar la influencia de los métodos anticonceptivos (2) (3).
Considerando que la DV no sólo está implicada en infecciones posparto, sepsis neonatales, aborto y parto prematuro, sino que también es facilitadora de la transmisión del HIV y de otras infecciones de transmisión sexual, es que merece la atención de todo el sistema de salud, como uno de los primeros pasos para disminuir índices de morbimortalidad en salud sexual y reproductiva (4) (5) (6).
La vagina humana es un ecosistema dinámico en el que la homeostasis depende de interacciones mutuamente beneficiosas entre el hospedador y sus microorganismos. Sin embargo, el ecosistema vaginal puede ser desequilibrado por una amplia variedad de factores, algunos propios del hospedador y otros de elección, como la anticoncepción en la edad fértil (7) (8).
La creación de esta Red Nacional BACOVA – de Sur a Norte – de la República Argentina tuvo como objetivo principal, en el marco de la salud sexual y reproductiva, lograr prevalencias reales sobre disfunción vaginal en diferentes jurisdicciones de nuestro país y frente a realidades sociales desiguales, tanto en el laboratorio público como privado. Como objetivos específicos se incluyeron:
1. Valorar la prevalencia de estados de disfunción vaginal en mujeres en edad fértil no embarazadas (MEF), embarazadas (EMB) y menopáusicas (MNP), asintomáticas y sintomáticas.
2. Analizar aspectos microbiológicos.
3. Evaluar la influencia de la paridad y de la anticoncepción sobre la salud sexual de la mujer.
4. Analizar cuadros clínicos relacionados con estados vaginales alterados.
5. Establecer la prevalencia de DV por regiones de nuestro país.
Se estudiaron 8324 contenidos vaginales de pacientes adultas derivadas al laboratorio, desde la consulta médica.
Se estudiaron en forma prospectiva, consecutiva y anónima 8324 contenidos vaginales provenientes de mujeres adultas con características diferentes, que concurrieron a 39 laboratorios de 13 provincias de la República Argentina desde el 1 de mayo de 2019 hasta el 30 de junio de 2020. Las muestras se analizaron con metodología normalizada para el Estudio del contenido vaginal (BACOVA-ERIGE) (9).
Cada laboratorio recabó los siguientes datos: estado vaginal básico (EVB); grupo de pertenencia de cada paciente: mujer en edad fértil (MEF), embarazada (EMB) o menopáusica (MNP); número de embarazos (incluyendo partos naturales, por cesárea y abortos); uso y tipo de métodos de anticoncepción: hormonales como anticonceptivos orales (ACO), inyectables (ASI) o dispositivos intradérmicos (DID) y anticonceptivos no hormonales como dispositivos intrauterinos (DIU), preservativos (PRE) o, método de ritmo (RIT). Se registró la presencia de signos y síntomas como leucorrea (LEU), escozor (ESC), prurito (PRU), disuria (DIS), dispareunia (DISP) o ausencia de los mismos.
Con este fin se diseñó una planilla web que contenía las variables que se debían explorar, cuyos campos fueron del tipo selección múltiple SÍ/NO, identificando el SÍ con el número 1 y el NO con el cero.
Cada laboratorio inscripto recibía junto a la notificación de inclusión un código de identificación y un link para ingresar a su planilla. El código permitía a la coordinación verificar la carga de datos, controlar, procesar y generar dos informes de avance que todos los integrantes recibieron.
Una vez finalizado el período establecido, la coordinación verificó una vez más la carga de datos y luego de haber cumplido con todos los requisitos, los registros se ingresaron en una base de datos centralizada. Además, cada laboratorio, desde el comienzo del estudio, dispuso de un link para ingresar a un procesador de datos, a fin de poder ir evaluando sus propios resultados.
Para el estudio de contenido vaginal, se definieron 5 EVB siguiendo la metodología BACOVA-ERIGE con la integración del valor numérico de Nugent y la reacción inflamatoria vaginal (RIV) (Tabla I) (9). Se consideró positivo para levaduras (LEV) y Trichomonas vaginalis (TV) el hallazgo microscópico en el examen en fresco y/o coloraciones según la metodología.
Se calculó la tasa de prevalencia de cada EVB y el grado de DV. Para estudiar la asociación entre cada uno de los EVB y las variables incluidas en este estudio se utilizó la prueba de Fisher. Se consideró asociación estadísticamente significativa con p<0,05.
1. Prevalencia de estados vaginales básicos. Evaluación por grupo (mujeres embarazadas, en edad fértil y menopáusicas)
El total de contenidos vaginales incluidos en el estudio fue de 8324; el 71,5% provenían de mujeres en edad fértil no embarazadas, 19,5% de mujeres embarazadas y el 9,0% de mujeres menopáusicas. En la Tabla II y Figura 1 se muestra la distribución de frecuencias de los EVB por grupo de estudio.
En la Tabla III se presentan las asociaciones estadísticamente significativas entre EVB y los tres grupos de estudio.
Teniendo en cuenta la presencia de signos y síntomas registrados, la población total se dividió en dos grupos: las mujeres asintomáticas y las sintomáticas. Se consideraron sintomáticas a las mujeres que manifestaron dos o más síntomas de los incluidos en el estudio (leucorrea, escozor, prurito,disuria, y dispareunia).
En la Tabla IV se muestra la distribución de los EVB en las pacientes asintomáticas y sintomáticas. En el grupo de asintomáticas: 665/1175 (56,6%) en EMB; 2170/3453 (62,8%) en MEF y 218/428 (50,9%) en MNP presentaron un EVB de disfunción y no manifestaron signos y síntomas. En el grupo sintomático: 82/452 (18,1%), 602/2494 (24,1%) y 104/322 (32,3%) presentaron un EVB I normal y manifestaron sintomatología. Se observaron mayores prevalencias estadísticamente significativas del EVB I en las pacientes asintomáticas de los tres grupos y del EVB IV en las pacientes asintomáticas del grupo MEF respecto de las sintomáticas. Las sintomáticas de los tres grupos se asociaron estadísticamente al EVB V de disbiosis y reacción inflamatoria y las del grupo EMB y MEF se asociaron al EVB II de microbiotanormal y reacción inflamatoria (Tabla IV). Las Figuras 2 y 3 muestran la distribución de frecuencia de EVB del grupo asintomático y sintomático respectivamente.
Levaduras
Cuando se consideró la población global, la prevalencia de levaduras fue de 20,0% con una distribución por grupo de: EMB 25,8%, MEF 19,9% y MNP 8,4%. En la Tabla V se muestra la distribución de frecuencias de levaduras en el contenido vaginal por grupo, diferenciando entre mujeres asintomáticas y sintomáticas y por EVB en toda la población. Las pacientes asintomáticas [117/164 (71,3%) en EMB, 301/404 (74,5%) en MEF y 14/21 (66,6%) en MNP] presentaron EVB de disfunción y presencia de levaduras a pesar de no manifestar sintomatología. En el grupo EMB y MEF asintomáticas se detectó una asociación estadísticamente significativa de levaduras con EVB I (p<0,0001). En las pacientes sintomáticas del grupo EMB y MEF se detectó una asociación estadísticamente significativa de levaduras con EVB II (p=0,04) y (p=0,002) respectivamente. En EMB las levaduras, además, se asociaron a EVB V 7-10 (p=0,05) (Tabla V).
En la Fig. 4 y la Fig. 5 se muestra la distribución de frecuencias de levaduras en el contenido vaginal en cada EVB en el grupo asintomático y sintomático respectivamente.
Trichomonas
Si se considera la población global, la prevalencia de Trichomonas fue de 5,5% con una distribución por grupo de: EMB 5,7%, MEF 5,6% y MNP 4,5%. En la Tabla VI se muestra la distribución de frecuencias de Trichomonas en el contenido vaginal por grupo, diferenciando entre mujeres asintomáticasy sintomáticas y por EVB en toda la población. En la Tabla VI se observa que se detectaron Trichomonas en 29/93 (31,2%) en EMB, 99/333(29,7%) en MEF y 9/34 (26,5%) en MNP, a pesar de no declarar signos ni síntomas compatibles de infección vaginal por dicho parásito. En el grupo MEF asintomáticas se detectó una asociación estadísticamente significativa de Trichomonas con EVB IV de vaginosis y en el mismo grupo de sintomáticas con el EVB V 7-10 de vaginitis (Tabla VI).
En la Fig. 6 y en Fig. 7 se muestra la distribución de frecuencias de Trichomonas en contenido vaginal en cada EVB en el grupo asintomático y sintomático respectivamente.
Levaduras más Trichomonas
De los 460 contenidos vaginales con Trichomonas, 38 estuvieron asociados a levaduras, lo que correspondió a un 52,6% en el grupo MEF y a un 47,4% en el grupo EMB. Considerando los EVB en MEF, el 55% se asoció a EVB V, el 20% al EVB II, el 10% al EVB I, el 10% al EVB IV y el 5% al EVB III. En el grupo EMB el 61,1% se asoció a EVB V, el 16,7% al EVB II, el 11,1% al EVB III y el 11,1% al EVB IV.
En la Tabla VII se muestran las asociaciones entre la presencia de levaduras y Trichomonas con los EVB en la población global, independientemente de la presencia de signos y síntomas.
Se destaca que las levaduras se asociaron positivamente con EVB II y EVB V (4-6), es decir con microbiota bacteriana normal con predominio de lactobacilos (EVB II) o con disminución moderada o ausencia de ellos (EVB V 4-6). A diferencia de las levaduras, con las Trichomonas se detectó asociación estadísticamente significativa con EVB V de microbiota alterada (Tabla VII).
Esta variable "paridad" (número de embarazos llegados a término) se estudió en 7176 pacientes. La diferencia con la población global (8324 pacientes) responde a la falta de información en las fichas de las pacientes. En la Tabla VIII se muestran las asociaciones estadísticas entre la variable paridad y los EVB detectados en toda la población global. En la Figura 8 semuestra la distribución de los EVB relacionados conla variable paridad. Se destaca en las multíparas (con 4 o más hijos) una disminución de la frecuencia de EVB I y II de microbiota normal y un incremento de la frecuencia de EVB de vaginosis y vaginitis.
Esta variable fue evaluada en 5635 MEF y la diferencia con el grupo total de MEF (5947 pacientes) responde a datos discordantes no evaluables.Teniendo en cuenta el número de usuarias de cada método, se detectó la siguiente distribución: ACO27,9%; DID 2,6%; ASI 4,7%; DIU 6,7%; PRE19,3%, RIT 1,3% y sin anticoncepción 37,5%. En la Tabla IX se muestran las asociaciones estadísticamente significativas de los métodos anticonceptivos con los EVB en el grupo MEF.
Al considerar los anticonceptivos hormonales se evidenció una asociación positiva de ACO con EVBI y II de microbiota normal y DID con EVB IV y V de microbiota alterada. En los métodos no hormonales, el DIU se asoció negativamente con EVB de microbiota normal (I y II) y positivamente con EVB de microbiota alterada (V) y el PRE mostró asociación positiva con EVB de vaginosis. En el Anexo se muestra la distribución de los EVB según los distintos métodos anticonceptivos.
En este estudio se detectó un aumento de la frecuencia de levaduras en el contenido vaginal en mujeres con ACO (p<0,001-OR 1,53). Las levaduras en este grupo se detectaron según la siguiente distribución: EVB I 18,3%, EVB II 45,3%, EVB III 2,8%, EVB IV 9,2%, EVB V 4-6 8,3% y EVB V 7-10 16,1%.
Con respecto a la detección de Trichomonas, se detectó una disminución de la frecuencia en el contenido vaginal de mujeres con ACO (p=0,03 – OR 0,74) y con PRE (p=0,01 - OR 0,66). En el grupo con ACO se detectaron Trichomonas según la siguiente distribución: EVB I 1,2%, EVB II 15%, EVB III 3,8%, EVB IV 7,5%, EVB V 4-6 23,8%, EVB V 7-10 48,7% y con PRE: EVB I 2,3%, EVB II 20,9%, EVB IV 2,3%, EVB V 4-6 7,0%, EVB V 7-10 67,5%.
En las mujeres con DID y DIU se detectó una asociación positiva estadísticamente significativa con Trichomonas (p=0,003 - OR 2,30) y (p=0,007- OR 1,71) respectivamente. En el grupo con DID se hallaron Trichomonas en los siguientes estados: EVB I 5,8%, EVB II 17,6% y EVB V 7-10 76,6% y en el grupo con DIU en EVB II 12,1%, EVB IV 6,1%, EVB V 4-6 39,4% y EVB V 7-10 42,4%.
En la Tabla X se presentan las asociaciones estadísticamente significativas de los métodos anticonceptivos con los EVB en el subgrupo de MEF no portador de levaduras ni de Trichomonas. Este subgrupo se consideró para evaluar específicamente la influencia sobre estos patógenos.
En la Tabla XI se presentan las asociaciones estadísticamente significativas detectadas entre los signos y síntomas incluidos en este estudio y los EVB.
Se destaca la disminución de la frecuencia de signos y síntomas en los EVB I y EVB IV de vaginosis y el aumento de su frecuencia en los EVB II y V. Individualmente los EVB no presentaron diferencias en la frecuencia de los signos y síntomas evaluados.
Cuando se analizaron los contenidos vaginales con levaduras, se detectó en las pacientes sintomáticas una asociación positiva con escozor (OR 2,33), prurito (OR 4,23), disuria (OR 1,71) y dispareunia (OR 1,35) y en los contenidos vaginales con Trichomonasuna asociación positiva con leucorrea (OR5,16), escozor (OR 3,10), prurito (OR 2,92), disuria(OR 2,77) y dispareunia (OR 2,32).
7. Prevalencia de estados vaginales básicos por regiones de nuestro país
Los 39 laboratorios participantes en la RED se clasificaron por regiones. El 48,7% de ellos correspondieron a la región CENTRO y aportaron 4128 datos; el 15,4% a la región del noroeste (NOA) con 2558 datos; el 23,1% a la región SUR con 975, el 7,7% de la región de CUYO sumó 318 datos y 5,1% de la región del noreste (NEA) con 345 datos (Fig. 9).
En las Tablas XII, XIII y XIV se muestra la distribuciónde los EVB según las cincos jurisdiccionesde nuestro país en cada grupo de estudio.
1. Prevalencia de estados vaginales básicos. Evaluación por grupo (mujeres embarazadas, en edad fértil y menopáusicas)
La microbiota vaginal normal consiste clásicamente en una diversidad de microorganismos anaerobios y aerobios; las especies de lactobacilos son los microorganismos predominantes y tienen una función determinante en la prevención de enfermedades urogenitales como la vaginosis bacteriana (VB), vaginitis, infecciones de trasmisión sexual, infecciones del tracto urinario e infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) (10) (11). Si bien el uso de técnicas de secuenciación de nueva generación ha revelado, casi en su totalidad, las distintas especies de bacterias vaginales, la clasificación de la microbiota según Nugent sigue siendo el gold standard para separar un estado normal de uno alterado y para diferenciar el grado de alteración. Se ha comprobado que este criterio es comparable a la metagenómica (12). Para el laboratorio, la metodología normalizada BACOVA-ERIGE basada en el estudio microscópico integral, permite reconocer un EVB I normal y separarlo de los EVB II, III, IV y V que claramente reflejan una situación de disfunción vaginal, ya sea disbiosis y/o componente inflamatorio asociado. La disminución progresiva de lactobacilos identificada desde el EVB III al EVB V, caracteriza un microbioma insalubre, con más susceptibilidad a las infecciones, incluida la adquisición de infecciones de transmisión sexual y, por consiguiente, complicaciones obstétricas y reproductivas (11) (13). Al aplicar la clasificación en EVB, se observan indicadores alarmantes, dado que en el grupo de MEF, al analizar la alteración de la microbiota (EVB III, IV y V), un 44,8% cursó un estado de disbiosis. Al sumar el EVB II en dicho análisis, es decir el de microbiota normal con RIV que también caracteriza un estado de disfunción, el porcentaje se elevó al 68,3%, es decir que cerca de siete de diez mujeres en edad fértil están en un estado de vulnerabilidad sexual. Estos resultados son avalados por el análisis estadístico que reflejó, en este grupo, una frecuencia disminuida del EVB I normal y un aumento en la frecuencia de los EVB IV y V alterados. Estos resultados son similares a los descriptos por otras investigaciones nacionales, publicadas en esta última década para el grupo de MEF (14) (15).
En el grupo de embarazadas, 36,4% presentaron EVB de disbiosis y se elevó a 63,6% al incluir el EVB II de eubiosis con RIV, prevalencia similar a la publicada por Touzon et al. (16). Si bien en este grupo se detectó una asociación positiva con EVB I, también se detectó una asociación positiva con EVB V (VN 4-6) alterado, lo que puede relacionarse con complicaciones perinatológicas.
Una gran proporción de estas alteraciones responden a factores modificables con la educación-información. Este es un fenómeno globalizado que se relaciona con el inicio precoz de las relaciones sexuales, con la promiscuidad, con mayor número de parejas sexuales y, por ende, mayor transmisión de infecciones. Estos datos finales, en los dos grupos mayoritarios de este estudio, permiten deducir que se ha avanzado poco en la educación sexual, en los programas de procreación responsable, en los controles periódicos, en la atención principalmente en la adolescencia temprana, etc. Los programas en salud sexual han sido insuficientes y lentos si se tiene en cuenta la intensidad del cambio que ha tenido la conducta sexual en los últimos años y que merecía y exigía una mayor consideración (17) (18).
En la menopausia, si bien se observó una asociación positiva con EVB I, se detectó una prevalencia de 58,1% de EVB II, III, IV y V. Este dato resulta preocupante dado que afecta la calidad de vida de este grupo de mujeres y, además, el estado de disfunción vaginal incrementa su vulnerabilidad y probablemente predisponga a reactivaciones virales en lesiones pretumorales.
2. Clasificación de la población en asintomáticas y sintomáticas: distribución de los estados vaginales básicos, levaduras y Trichomonas por grupo (mujeres embarazadas, en edad fértil y menopáusicas)
Cuando se analiza la distribución de EVB en la población global, cabe destacar que en los tres grupos más del 50% de las pacientes asintomáticas evaluadas en este estudio presentaron estados de disfunción vaginal, lo que coincide con lo descripto por otros autores (16) (19) (20). Esta discordancia entre los signos y síntomas y el diagnóstico microbiológico probablemente se deba a que las infecciones pueden cursar en forma asintomática y también a diferentes causas, como por ejemplo, al desconocimiento de la mujer para diferenciar entre lo fisiológico y lo anormal, al acostumbramiento de síntomas menores, a factores genéticos, al estado de inmunocompetencia y no se descarta una declaración acotada en el interrogatorio previo a la toma de muestra. Por este motivo, resulta imprescindible el estudio morfológico del contenido vaginal, independientemente de la presencia de síntomas, con el fin de detectar estados de disfunción vaginal.
En otro sentido, cerca del 20% en los tres grupos manifestaron signos y síntomas de disfunción urogenital con EVB I normal y posiblemente esta sintomatología referida esté relacionada a otros orígenes no infecciosos, como alergia de contacto al látex, lubricantes, irritaciones por jabones o productos de higiene inadecuados.
Cuando se considera la distribución de levaduras por EVB, se observa que, en ausencia de síntomas en EMB y MEF, si bien se detectó asociación estadísticamente significativa de levaduras con EVB I, la proporción de asintomáticas con estados de disfunción fue importante y coincidente con la evaluación de los EVB en la población global. La asociación de levaduras con EVB I probablemente se relacione con un estado de portación, que no requiera de tratamiento específico, mientras que la asociación estadística de levaduras con EVB II en las pacientes sintomáticas de los grupos EMB y MEF y con EVB V 7-10 en EMB sugiere su rol en la vulvovaginitis.
La presencia de Trichomonas se asoció principalmente al EVB V en los tres grupos, tanto en pacientes asintomáticas como en sintomáticas. Es de destacar que tampoco se encontró una buena correlación entre signos o síntomas de infección vaginal y el diagnóstico microscópico del parásito, lo cual pueda probablemente deberse a las diferentes causas enumeradas anteriormente referidas al desconocimiento y acostumbramiento de la paciente. Nuestros resultados mostraron una concordancia general entre signos, síntomas y diagnóstico microscópico de infección por Trichomonas que fue de alrededor del 30%, menor que lo detectado por Villaseca et al. (21) que realizaron un estudio similar en el diagnóstico de infecciones vaginales.
Al comparar individualmente el grupo de embarazadas sintomáticas, se coincidió con lo detectado por Perazzi et al. (22), quienes hallaron casi un 80% de Trichomonas con estados de disbiosis (EVB IV y V).
Dado que el valor predictivo positivo y negativo del diagnóstico sindrómico para distinguir el estado de vaginosis o vaginitis no supera el 50% (16) (19) (20), se destaca la importancia de efectuar el estudio de los EVB, que permite orientar en el diagnóstico de la disfunción vaginal, independientemente de la presencia de síntomas. Con la metodología BACOVA se genera un informe de laboratorio eficiente para asegurar el seguimiento clínico-terapéutico racional de la disfunción vaginal en el marco de la atención primaria de la salud de la mujer.
Estos hallazgos también marcan la deficiencia de programas de educación sexual, principalmente en la adolescencia, que puedan ayudar y asesorar a las mujeres en su reconocimiento, en las prácticas de higiene y en otros hábitos relacionados a la salud sexual.
3. Aspectos microbiológicos: levaduras, Trichomonas y microbiota bacteriana vaginal. Análisis en la población global
Actualmente, la composición del microbioma vaginal ha atraído mucha atención y se ha asociado con la salud y las enfermedades reproductivas.
A pesar de la elevada frecuencia de levaduras dentro del microbioma vaginal, todavía no se conoce con certeza la relación entre las levaduras y las bacterias, principalmente las especies de lactobacilos.
Se demostró una elevada prevalencia de levaduras en las pacientes embarazadas (25,8%). En la población global se detectó una asociación positiva con EVB II, de microbiota normal con predominio de lactobacilos más reacción inflamatoria y EVB V (VN 4-6), con disminución moderada o ausencia de lactobacilos más reacción inflamatoria. Ambas asociaciones reflejarían estados relacionados con vulvovaginitis por levaduras. La microbiota vaginal, constituida por lactobacilos, representa la barrera defensiva más importante frente a la infección por levaduras. Los lactobacilos conviven y compiten con los hongos por los nutrientes, son capaces de bloquear los receptores epiteliales y así inhiben la adhesión al epitelio vaginal. También son capaces de generar sustancias (bacteriocinas) que inhiben la germinación de micelios (23) (24). En el caso de la vulvovaginitis típica, el pH del contenido vaginal es normal y el balance de lactobacilos y la microbiota anaeróbica (VN) también se mantiene normal. En este estudio, se reflejó la vinculación de los lactobacilos y las levaduras, asociadas al EVB II, principalmente en las pacientes sintomáticas del grupo MEF y EMB. En cambio, en las pacientes asintomáticas se detectó una mayor asociación de levaduras con EVB I, principalmente en MEF y en EMB, lo que indicaría probablemente un estado de colonización, es decir, sin adhesión de las levaduras a las células epiteliales y sin inducción de RIV. En coincidencia con lo descripto en este estudio, se han informado colonizaciones habituales que alcanzan entre el 10% y el 20%, con una mayor frecuencia en mujeres embarazadas y en aquellas que utilizan anticonceptivos hormonales (16) (24) (25).
Al considerar la distribución de Trichomonas por EVB, se obtuvo una asociación positiva con el EVB V de disbiosis y la reacción inflamatoria vaginal, incluso con una asociación más fuerte para el EVB V (7-10), que para el EVB V (4-6). Cuando se detectaron Trichomonas asociadas a levaduras también se relacionaron mayoritariamente con el EVB V. Estos resultados son coincidentes con otros estudios (26) (27) y también se confirman con los de estudios longitudinales que han detectado que estados con disminución o ausencia de lactobacilos vaginales estaban asociados con una mayor incidencia de infecciones de transmisión sexual (28) (29). Tal es así, que el estudio de Schwebke et al. (30) demostró en un ensayo aleatorizado, que el tratamiento y la profilaxis de mujeres asintomáticas con frotis de tinción de Gram atípicos resultaron en una disminución significativa de la incidencia de infecciones de transmisión sexual. Las razones de riesgo para la incidencia de la infección por Trichomonas revalidan la importancia de detectar y corregir EVB alterados en mujeres asintomáticas. Asimismo, en un estudio transversal realizado en pacientes embarazadas, realizado por Hillier et al. (31), se detectó que la infección por Trichomonas se asoció más fuertemente con frotis de tinción de Gram intermedios. Los datos in vitro sugieren que Trichomonas vaginalis crece mejor en un pH elevado y EVB con disminución o ausencia de lactobacilos protectores del microambiente vaginal (32). Se espera que los estudios genómicos de la vagina describan la estructura de las comunidades microbianas complejas y cómo contribuyen a la susceptibilidad y a la enfermedad. En las pacientes asintomáticas, si bien es un grupo menor, se repite la misma distribución de Trichomonas por EVB de las pacientes sintomáticas, lo que probablemente se relacionaría al desconocimiento de signos y síntomas de disfunción, como así también a una actitud de acostumbramiento.
A diferencia de las poblaciones de alto riesgo incluidas en otros trabajos, esta población, constituida por mujeres que concurrieron para recibir atención médica de control, podría generar resultados propios de una población general.
Si bien las razones de riesgo obtenidas en este estudio epidemiológico representan estimaciones, son altamente indicativas de una fuerte asociación entre la microbiota con disbiosis y la infección por Trichomonas. Estos resultados basados en las tinciones de Gram y Giemsa, son notablemente coincidentes con estudios moleculares (26) (27) (30).
4. Influencia de la variable “paridad” en los estados vaginales básicos
Se incluyó y evaluó a la paridad como un factor no modificable que puede alterar el microambiente vaginal, afectar el estado vaginal básico y especialmente a la microbiota vaginal. Se detectó que la condición de multípara (≥4 hijos) se asoció negativamente con EVB I y II de microbiota normal y positivamente con EVB de vaginosis y vaginitis. Se describen varios estudios que relacionaron la variable multiparidad con displasia y cáncer cervical, pero son escasos los que evaluaron la relación del número de embarazos llegados a término con la frecuencia de estados vaginales. Tibaldi et al. (33), en un estudio de factores de riesgo en las embarazadas, demostraron que la multiparidad se asoció con vaginosis y vaginitis. Las laceraciones y los traumatismos obstétricos, que se producen en los abortos y/o en los partos, afectan las fronteras normales y la relación entre el epitelio endocervical y el exocervical y este microambiente alterado probablemente se asocie con un desequilibrio del ecosistema vaginal. Además, el riesgo de alteración aumenta si el primer parto ocurre de forma distócica en el primer año después del inicio de la vida sexual (34) (35).
5. Influencia de los métodos anticonceptivos
Entre los factores modificables, se evaluó la influencia de los diferentes métodos anticonceptivos sobre los estados vaginales básicos. Existen varios mecanismos biológicamente estimables por los cuales los métodos anticonceptivos podrían modificar e interrumpir las barreras epiteliales, provocar cambios en las respuestas inflamatorias y alterar la microbiota vaginal afectando la inmunidad local.
En este trabajo se ha valorado la influencia de los anticonceptivos hormonales administrados por tres vías diferentes: oral (ACO), inyectable (ASI) o intradérmica (DID).
En relación con la microbiota vaginal, este estudio demostró un efecto protector de ACO incrementando la frecuencia de EVB I y EVB II y disminuyendo la frecuencia de EVB III, IV y V. Este efecto fue coincidente cuando se evaluó todo el grupo MEF, como así también cuando se evaluó un subgrupo de no portadoras de levaduras y Trichomonas que se incluyó para eliminar la influencia de estos patógenos. Estos resultados coinciden con los descriptos por otras investigaciones que hacen referencia a la relación estable entre el uso de anticonceptivos orales y una reducción en la prevalencia de la vaginosis bacteriana (EVB IV) (36). En un estudio prospectivo nacional que evaluó mujeres con ACO en dos tiempos, a los tres y seis meses del inicio de anticoncepción, se demostró que además del efecto protector sobre la microbiota vaginal, el anticonceptivo produce un efecto corrector de EVB de vaginosis bacteriana y vaginitis (37). En los métodos hormonales combinados, el estrógeno induce la acumulación de glucógeno en el epitelio vaginal y el glucógeno influye positivamente en la colonización por lactobacilos que confieren protección contra estados de disbiosis (EVB IV y V) (14) (25) (36). Asimismo, Vodstrcil et al. (38) en un metaanálisis demostraron un riesgo significativamente reducido de la prevalencia, incidencia y recurrencia de VB en mujeres con cualquier anticoncepción hormonal, independientemente del tipo de administración. Sin embargo, el uso de DID se asoció a EVB V (disbiosis con respuesta inflamatoria vaginal) en ausencia de Trichomonas y levaduras. Estos resultados son coincidentes con lo publicado por Mitchell et al. (39), quienes fueron los primeros en demostrar que los anticonceptivos de depósito, asociados a estado hipoestrogénico sistémico, no sólo presentaban una tendencia a un aumento de la atrofia vaginal y una disminución de la concentración de lactobacilos vaginales, sino que también se asociaban con un riesgo aumentado de adquisición y transmisión de ITS y HIV. Donders et al. (40) detectaron en mujeres portadoras de DID un aumento de células parabasales y puntuaciones de vaginitis que indicaban signos de atrofia vaginal. El adelgazamiento de la capa epitelial vaginal contenedora de glucógeno más el desplazamiento de la puntuación a estados de vaginitis posiblemente comprometan y expongan la barrera vaginal a la infección.
En este estudio se detectó un aumento de la frecuencia de levaduras en el contenido vaginal en mujeres con ACO. Estos resultados son coincidentes con estudios previos, de iguales características por el diseño transversal, como así en estudios longitudinales (14) (25) (41). Cabe señalar, que las levaduras estuvieron asociadas a reacción inflamatoria vaginal en el 69,7% en los EVB II y V, es decir que el 30,3% restante se detectaron en ausencia de reacción inflamatoria y por lo tanto se podría considerar su presencia como integrante de la microbiota vaginal. Este estado de colonización no descarta la posibilidad de evolución a un estado de vulvovaginitis. Es sabido que las condiciones de hiperestrogenemia, fisiológicas y farmacológicas se asocian a una mayor colonización por levaduras en la vagina (41) (42). La exposición a ACO produce varios cambios en el microambiente vaginal, como un epitelio con alto contenido de glucógeno, entre otros. Estos cambios morfológicos, generadores de glucógeno, garantizan una buena concentración de lactobacilos, pero también podrían explicar la presencia de levaduras en los CV de mujeres con ACO (41) (42). En esta evaluación no se conocieron las composiciones de los ACO utilizados, por lo que no resulta concluyente. Sin embargo, desde el laboratorio se evidencia una asociación positiva de ACO con las levaduras y se destaca que aproximadamente un tercio de su presencia no produce estados de vaginitis.
Por otra parte, se detectó una disminución de la frecuencia de Trichomonas en el contenido vaginal en mujeres con ACO y un aumento de su frecuencia en las mujeres con DID.
De acuerdo a últimas revisiones, la evidencia general sobre la asociación entre el uso de anticonceptivos hormonales y el riesgo de ITS está muy limitada por la falta de ensayos aleatorios, por los pocos estudios prospectivos originalmente diseñados para analizar esta asociación y por la amplia variabilidad en las definiciones de exposición y de los grupos de comparación (43) (44). Pocos estudios refieren una asociación entre ACO y Trichomonas; sin embargo, un estudio con mujeres sudafricanas, tanzanas y zambianas encontró un riesgo reducido de T. vaginalis entre las mujeres que usaban ACO (43) (45). Si se considera la influencia protectora de los ACO sobre la microbiota vaginal sana y la defensa que dicha microbiota representa en el microambiente vaginal, se podría justificar la disminución de la frecuencia de Trichomonas como así también que aproximadamente el 20% se hallaron en EVB de microbiota normal o moderadamente alterada (EVN I, II y III). Si bien con esta evaluación desde el laboratorio se ha aportado evidencia, la base de esta asociación sigue siendo limitada y requiere más estudios.
También es escasa la evidencia en relación a DID. En varios estudios no se halló ninguna asociación; solamente un estudio en mujeres ugandesas halló que el uso de DID se asoció con una tasa significativamente mayor de Trichomonas en comparación con las mujeres que no usaban anticonceptivos hormonales (43) (46). Los resultados de este estudio sobre la vinculación de Trichomonas con DID han demostrado una asociación y una relación con estados de disbiosis, por lo que requiere continuar la evaluación con mayor número de pacientes para confirmar los hallazgos.
Cabe aclarar que cualquier asociación verdadera entre el uso de anticonceptivos hormonales y las ITS podría deberse a factores de riesgo conductuales y/o biológicos. Los posibles mecanismos biológicos, protectores o no, que vinculan los anticonceptivos hormonales y las ITS incluyen la alteración del epitelio vaginal, los cambios en la producción de moco y las respuestas inmunes múltiples (por ejemplo, producción y disponibilidad de citoquinas, quimioquinas y tipos de células relevantes en el tracto reproductivo superior e inferior) con la consiguiente alteración de la microbiota y del microambiente vaginal (47).
La limitación de esta evaluación sobre anticonceptivos hormonales se centra en la amplitud del rango de edad en el grupo de MEF y en el desconocimiento sobre la composición y el tiempo de exposición a las hormonas exógenas. Con respecto a la primera, fue considerado todo el grupo de MEF tratando de reflejar un rango de tiempo hormonalmente estable y de esta manera, se evitaban fluctuaciones asociadas a la menarquía, pero no así a la perimenopausia.
Dado que las mujeres de todo el mundo utilizan ampliamente los métodos anticonceptivos hormonales, el desarrollo de investigación depurada aclara mejor el impacto en la microbiota vaginal y el riesgo de sufrir disfunción vaginal. La investigación futura debe centrarse en factores precisos como la naturaleza de los anticonceptivos (solos o combinados) incluyendo rango de dosis, vías de administración y extensión en la duración de su aplicación. Con todas estas variables bien diseñadas, en grupos de estudio de población controlada se podrán lograr resultados más consistentes.
En relación al DIU, que se trata de un factor externo, se detectó su asociación con el desbalance de la microbiota vaginal, es decir una vinculación con EVB de disbiosis con reacción inflamatoria (V). Estos resultados son coincidentes con los descriptos en otros estudios transversales como el de Calzolari et al. (48) y en estudios longitudinales, como el de Gupta et al. (49), quienes refirieron que los métodos de barrera alteran el ecosistema vaginal y representan un cuerpo extraño con permanencia física por largos períodos de tiempo. Madden et al. (50) demostraron que la incidencia de VB fue superior en las usuarias de DIU en relación con otros métodos, y detectaron una asociación positiva con los sangrados vaginales irregulares y con una microbiota vaginal intermedia presente en la implantación del dispositivo.
Además, en este estudio se detectó mayor frecuencia de Trichomonas en las mujeres con DIU. También existe poca evidencia sobre esta asociación, aunque probablemente pueda deberse al aumento del sangrado menstrual asociado al DIU de cobre que favorezca la supervivencia del parásito. Se ha detectado que el crecimiento de Trichomonas es superior inmediatamente después de la menstruación, cuando la disponibilidad de hierro de la lactoferrina es mayor. Otro posible mecanismo causal son los cambios de desbalance de la microbiota que genera el DIU (51) (52).
Tanto en la población global como en el subgrupo no portador de levaduras y Trichomonas se ha detectado una asociación positiva con EVB IV en las mujeres que optaron por el preservativo masculino como método anticonceptivo. El método anticonceptivo menos estudiado con respecto a la incidencia de VB es el preservativo. Comparando con estudios transversales, los resultados difieren de los obtenidos por Calzolari et al. (48) y por Hutchinson et al. (53), quienes demostraron que el uso de preservativo se asociaba con una disminución en el riesgo de VB. Siguiendo la línea de los estudios transversales, Ma et al. (54) relacionaron el uso constante de condones con el aumento de la colonización por Lactobacillus crispatus en la vagina y la protección tanto contra la vaginosis bacteriana, como contra el HIV. Pero, cuando se analizan estudios longitudinales se encuentran resultados que demuestran que el uso inconstante del preservativo se asocia con una mayor incidencia de VB (36). Bradshaw et al. (55) demostraron que el uso inconstante del condón para el sexo pene-vaginal se asoció fuertemente con la recurrencia de la VB y permaneció así después de controlar otros comportamientos. Por otra parte, está bien documentado el efecto protector del preservativo frente a Trichomonas, como patógeno de transmisión sexual, al evitar contacto de secreciones (56).
Considerando la importancia del tiempo y continuidad de exposición, los resultados de este trabajo con la variable preservativo y VB sólo proporcionan evidencia de laboratorio que requeriría información complementaria para concluir.
En este estudio se detectó la disminución de la frecuencia del EVB II de microbiota normal con reacción inflamatoria, tanto en el grupo completo de MEF como así también en el subgrupo no portador de levaduras y Trichomonas. La frecuencia disminuida de microbiota normal coincide con los hallazgos de Ma et al. (54), quienes detectaron una menor colonización por lactobacilos que con el preservativo y una mayor colonización en comparación con el DIU. Sin embargo, otros grupos detectaron que la práctica del ritmo, considerando la influencia hormonal sistémica y la actividad sexual, genera y se asocia con un aumento de EVB de microbiota normal (57) (58) (59). En estas mujeres el microambiente vaginal está sometido, exclusivamente, bajo la influencia hormonal sistémica y además está protegido por la abstinencia sexual prolongada, sin exposición local a modificadores de la microbiota como el semen y los leucocitos (57) (58) (59). Mandar et al. (60) confirmaron el efecto modificador al detectar una disminución significativa en la concentración relativa de Lactobacillus crispatus después del coito.
Cuando se analizó el grupo RIT completo, en definitiva, se observó una disminución de la frecuencia de un estado de vaginitis (EVB II) y un efecto protector, que probablemente se asocie con la naturaleza hormonal y la actividad sexual característica. Sin embargo, para concluir al respecto se requiere continuar el estudio con un mayor número de pacientes.
6. Evaluación clínica: signos y síntomas con los estados vaginales básicos en toda la población integral
La distribución obtenida basada en el cuestionario mostró que en los EVB, la frecuencia, el tipo de signo y síntoma urogenital fueron similares en cada uno de ellos. Es decir, se detectaron las mismas asociaciones, negativas en el EVB I normal y positivas en los EVB II y V con reacción inflamatoria. El EVB IV de VB, caracterizado por el elevado número de portadoras asintomáticas, sólo mostró una asociación estadísticamente negativa con prurito. Ningún EVB mostró un cuadro característico de signos y síntomas. La distribución obtenida permite concluir que el diagnóstico sindrómico basado exclusivamente en el examen clínico, como ya se ha demostrado anteriormente, tiene muchas causas de error y genera un alto grado de inexactitud (14). Sin embargo, en los casos de vulvovaginitis por levaduras y Trichomonas se detectó una asociación estadística con signos y síntomas urogenitales, principalmente el prurito con las levaduras y la leucorrea con las Trichomonas; por ello para estas dos entidades el diagnóstico sindrómico podría ser más eficaz.
7. Prevalencia de estados vaginales básicos por regiones de nuestro país
Analizando la prevalencia de la disfunción vaginal (EVB II, III, IV y V) en los tres grupos, en este estudio se detectó un rango variable entre el 50 y 86% en las cinco regiones estudiadas. Los programas de salud sexual y reproductiva son aún insuficientes y esta realidad afecta de manera desproporcionada a las mujeres más vulnerables. Se espera, principalmente que en la atención primaria se pueda controlar, diagnosticar e indicar tratamientos accesibles y disponibles localmente, con una mayor prioridad en las políticas de salud en los países en desarrollo. La disfunción vaginal se ha identificado como uno de los principales contribuyentes a la carga de enfermedad en las mujeres en edad reproductiva. La deficiencia en salud sexual y reproductiva impacta gravemente porque constituye una parte relevante en la vida, ya que influye a nivel físico, mental, emocional y social y por lo tanto, contribuye al bienestar general.
La distribución de frecuencia de EVB obtenida en este estudio demostró una dimensión mayor del 50% de mujeres en edad fértil, embarazadas o no y menopáusicas con un estado anormal de la función vaginal, cifra que resultó superior a la descripta nacional e internacionalmente. Del análisis regional se detectaron prevalencias superiores y alarmantes. Considerando que la DV no sólo está implicada en infecciones ginecoobstétricas, sino que también es facilitadora de la transmisión del HIV y de otras ITS, es que merece la atención de todo el sistema de salud, como uno de los primeros pasos para la corrección de índices de morbimortalidad en salud sexual y reproductiva.
Más del 50% de las pacientes asintomáticas de los distintos grupos presentaron estados de disfunción vaginal. Estas cifras indican que resulta imprescindible el estudio morfológico del contenido vaginal, independientemente de la presencia de signos y síntomas.
En este estudio se demostró una asociación microbiológica de convivencia entre las levaduras y una microbiota bacteriana con predominio de lactobacilos y entre Trichomonas y una microbiota con predominio de anaerobios. Esta evaluación microbiológica ha aportado datos que suman al conocimiento de las interacciones que ocurren en el microambiente vaginal.
La asociación positiva de multiparidad detectada con los EVB IV y V de vaginosis y vaginitis evidenció cierta relación del microambiente vaginal de las multíparas con los estados de disfunción vaginal. Este resultado, si bien requiere más estudios, evidencia la importancia de esta referencia en una evaluación ginecológica.
En esta evaluación se demostró el efecto protector de ACO, el efecto de asociación de DID con microbiota alterada, la influencia negativa del DIU y del PRE sobre la microbiota normal, ya que ambos métodos se asociaron a microbiota alterada y también se demostró la protección de estados inflamatorios del RIT. Se ha demostrado la relación de los distintos métodos hormonales y no hormonales y esta referencia también es muy importante a la hora de iniciar un estudio de contenido vaginal.
Se destaca la disminución de signos y síntomas en los EVB I y EVB IV de vaginosis y su incremento en los EVB II y V. Sin embargo, individualmente los EVB alterados no presentaron diferencias en la frecuencia de los signos y síntomas evaluados. Estos resultados califican al análisis sindrómico como una herramienta escasa e insuficiente para el diagnóstico o reconocimiento de estados de disfunción vaginal.
La prevalencia de la disfunción vaginal de las cinco regiones geográficas de nuestro país con datos extremos en el grupo EMB (86%), el grupo MEF (81%) y MNP (76%), evidenció una realidad que refleja el pobre e insuficiente accionar en salud sexual y reproductiva.
A través de este estudio, además de los resultados obtenidos, se demostró que la obtención de información confiable en nuestro medio es posible y sólo requiere de trabajo y determinación. Este esfuerzo posibilitó la recolección de un elevado número de datos en salud sexual y reproductiva, que además de permitir una evaluación estadística indicadora, ayudarán a mejorar la interpretación de los resultados desde nuestro medio bioquímico, como así también desde los servicios médicos.
Desde la coordinación queremos agradecer: a los laboratorios participantes de la RED, que asumieron el compromiso de llevar adelante el trabajo de laboratorio, recolección y carga de datos y que dedicaron un tiempo valioso para que este emprendimiento llegara al final satisfactoriamente, al PROSAR-FBA por el acompañamiento incondicional a lo largo del estudio y a las Dras. Adriana Maritato y Amelia Morales por la capacitación que brindaron a los laboratorios en el momento que fue requerida.
Dra. SILVIA BELCHIOR
Antártida Argentina 36 (9001) RadaTilly.
Chubut. Argentina.
Correo electrónico: silviaredprosar@gmail.com
Dra. SILVIA BELCHIOR Antártida Argentina 36 (9001) RadaTilly. Chubut. Argentina. Correo electrónico: silviaredprosar@gmail.com
