BIOQUÍMICA CLÍNICA
Hemoglobina glucosilada en el diagnóstico de diabetes gestacional en mujeres mexicanas durante el tercer trimestre
Glycosylated hemoglobin in the diagnosis of gestational diabetes in Mexican women during the third trimester
Hemoglobina Glicada no diagnóstico de diabetes gestacional em mulheres mexicanas durante o terceiro trimestre
Hemoglobina glucosilada en el diagnóstico de diabetes gestacional en mujeres mexicanas durante el tercer trimestre
Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana, vol. 55, núm. 4, pp. 439-443, 2021
Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires
Recepción: 17 Febrero 2021
Aprobación: 10 Septiembre 2021
Resumen: El objetivo del trabajo fue analizar los valores de hemoglobina glucosilada en el tercer trimestre de embarazo como predictores alternativos de la diabetes gestacional en pacientes del Noreste de México. Se trata de un estudio retrospectivo de casos y controles a partir de 121 expedientes de pacientes embarazadas, divididos en dos grupos, pacientes con diabetes gestacional (casos) y gestantes con valores glucémicos normales (controles). Se analizaron los factores de riesgo asociados a la diabetes gestacional y se obtuvo un punto de corte para la hemoglobina glucosilada. Se encontró que la obesidad materna, la edad y el antecedente del padecimiento fueron asociados significativamente con la diabetes gestacional. Valores de hemoglobina glucosilada ≥5% incrementaron el riesgo de padecer diabetes mellitus gestacional 4 veces y, aunado a un factor de riesgo, la probabilidad se incrementó 7 veces. Se concluye que los valores de hemoglobina glucosilada en el tercer trimestre de embarazo podrían emplearse como prueba diagnóstica de la diabetes gestacional en pacientes del Noreste de México. Sin embargo, aunque las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas, los resultados se deben interpretar con cautela y requieren su confirmación con estudios que incluyan una muestra mayor.
Palabras clave: Diabetes mellitus gestacional, Hemoglobina glucosilada, Tercer trimestre, Curva de tolerancia oral a la glucosa, Desorden metabólico, Diagnóstico.
Abstract: The objective of this study was to analise glycosylated hemoglobin values in the third trimester of pregnancy as an alternative predictor of gestational diabetes in North East Mexican cohort patients. This is a retrospective case-control study based on 121 records of pregnant patients, divided into two groups, patients with gestational diabetes (cases) and pregnant women with normal glycemic values (control). The risk factors associated with gestational diabetes were analised and a cut-off point for glycosylated hemogestaglobin was obtained. It was found that maternal obesity, age and a history of the condition were significantly associated with gestational diabetes. Values of glycosylated hemoglobin ≥5% increased the risk of suffering from gestational diabetes 4 times, and coupled with a risk factor, the risk increased 7 times. It is concluded that glycosylated hemoglobin values in the third trimester of pregnancy could be used as a diagnostic test for gestational diabetes in patients from the North East of Mexico. Although the differences found were statistically significant, our results must be interpreted with caution and require confirmation by studies with a larger sample.
Keywords: Gestational diabetes mellitus, Glycosylated hemoglobin, Third trimester, Oral glucose tolerance curve, Metabolic disorder, Diagnosis.
Resumo: O objetivo deste estudo foi analisar os valores da hemoglobina glicada no terceiro trimestre de gestação como preditores alternativos do diabetes gestacional em pacientes na região nordeste do México. Trata-se de um estudo retrospectivo de casos e controles utilizando 121 prontuários de gestantes divididas em dois grupos; pacientes com diabetes gestacional (casos) e gestantes com valores de glicemia normais (controles). Foram analisados os fatores de risco associados a diabetes gestacional obtendo-se um ponto de corte para a hemoglobina glicada. Descobriu-se que a obesidade materna, idade e antecedentes da doença foram associados significativamente ao diabetes gestacional. Valores da hemoglobina glicada ≥ 5% aumentaram o risco de padecer diabetes mellitus gestacional 4 vezes, e juntamente a um fator de risco, a probabilidade aumentou 7 vezes. Conclui-se que os valores da hemoglobina glicada no terceiro trimestre de gestação poderiam ser usados como teste diagnóstico do diabetes gestacional em pacientes da região nordeste do México. Embora as diferenças encontradas tenham sido estatisticamente significativas, os resultados devem ser interpretados com cautela e requerem confirmação através de estudos que incluam uma amostra maior.
Palavras-chave: Diabetes mellitus gestacional, Hemoglobina glicada, Terceiro trimestre, Curva glicêmica de tolerância, Distúrbio metabólico, Diagnóstico.
Introducción
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta entre las semanas 24 y 28 de gestación, con una prevalencia en México de 8,7 a 17,7% (1). El diagnóstico de DMG puede realizarse mediante la curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) de 75 g, considerando tener al menos uno de los siguientes valores glucémicos alterados: 92 mg/dL en ayuno, 180 mg/dL a la hora, 153 mg/dL a las 2 horas (2).
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el estándar de oro indicador del control glucémico en los pacientes con diabetes mellitus, sin embargo, su empleo en gestantes ha sido cuestionado, dados los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo (3) (4). Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos, la HbA1c es ligeramente más baja en el embarazo normal que en las mujeres normales no embarazadas. Idealmente, la HbA1c en el embarazo debe ser <6% (42 mmol/mol), siempre que pueda lograrse sin hipoglucemia significativa, aunque el objetivo puede relajarse a <7% (53 mmol/mol) si fuera necesario para prevenir hipoglucemia. Nivel de evidencia B (2).
Diversos estudios relacionan los valores de HbA1c con la DMG; sin embargo, aún no existe un consenso para utilizarla en el diagnóstico de DMG (5) (6).
La medición de HbA1c reviste importancia por su factibilidad, alta precisión, reproducibilidad y bajo costo (7) (8). Además, un control estricto de la HbA1c en mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) o 2 (DM2) preexistente disminuye significativamente el riesgo de malformaciones congénitas (9). El presente estudio se enfocó en encontrar un punto de corte para la HbA1c en la población mexicana gestante del tercer trimestre y en determinar su asociación con la DMG.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles en el Hospital Universitario de Saltillo, Coahuila, México. La información fue obtenida de expedientes de pacientes con ≥28 semanas de gestación, hemoglobina ≥11 mg/dL, y registro de valores de CTGO y HbA1c. Los criterios de exclusión fueron diabetes mellitus (tipo 1 o 2) previa al embarazo, anemia, enfermedad renal crónica, embarazos de menos de 28 semanas de gestagloción o embarazos múltiples. El criterio para el diagnóstico de DMG se basó en los criterios de la Asociación Americana de Diabetes con estrategia de un paso mediante CTGO de 75 g (2). Simultáneamente a la CTGO se realizó la medición de HbA1c mediante inmunoaglutinación en látex con el sistema DCA Vantage, Siemens (Frimley, Camberley, Reino Unido).
La población de estudio fue dividida en 2 grupos: pacientes con DMG (casos) y pacientes sin DMG (controles). Se recopiló información en cuanto al valor de la CTGO 75 g, valor de HbA1c, edad, semanas de gestación, índice de masa corporal, número de gestas, antecedente heredofamiliar de DM2, DMG en evento obstétrico previo, y antecedente de macrosomía. Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS 23 IBM Corp. (Armonk, NY, EE.UU.). Se analizaron variables dependientes e independientes comparando los dos grupos de estudio por medio de Chi cuadrado para variables cualitativas, mientras que el análisis de las variables cuantitativas fue realizado mediante la prueba estadística U de Mann-Whitney. Se consideró como significativo un valor de p menor de 0,05.
El punto de corte para HbA1c fue calculado por medio de curvas ROC y del índice de Youden, para finalmente calcular el valor OR, sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Se corroboró la relación directamente proporcional entre HbA1c y DMG mediante la prueba de correlación y la estadística Tau-b de Kendall. Se realizó el cálculo de riesgos y valores predictivos para la asociación entre un factor de riesgo para padecer DMG más HbA1c por encima del punto de corte.
El estudio se realizó en total conformidad con la guía de la ICH E6 de las Buenas Prácticas Clínicas, con los principios de la Declaración de Helsinki y con las leyes y regulaciones del país en el cual se llevó a cabo la investigación, por lo que se brindó la mayor protección al individuo, además de ser aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Saltillo con el número de registro CEI-20-2018.
Resultados
A partir de un total de 165 expedientes de pacientes recabados en un período de dos años, se excluyeron 44 por no cumplir con los criterios de elegibilidad y quedó un total de 121 expedientes a analizar. El grupo de casos estuvo constituido por 34 pacientes con DMG, mientras que el grupo control por 87 pacientes sin DMG. La comparación de variables analizadas entre ambos grupos reveló valores de . significativos en mayores de 25 años, obesidad materna y diagnóstico previo de DMG (Tabla I).
Las medias de los valores de las CTGO (ayunas, 1 hora, 2 horas) y de la HbA1c fueron comparadas entre los grupos y las diferencias fueron todas significativas (p<0,05) (Tabla II).
El punto de corte para HbA1c calculado fue de 5,05% con OR de 4,7 e IC de 1,798–12,682, la sensibilidad de 82% y la especificidad de 49%, con un valor predictivo positivo de 39% y valor predictivo negativo de 88%.
Para establecer un parámetro predictivo de diagnóstico de la DMG, se analizó la asociación entre el punto de corte calculado de la HbA1c (5,05%), más uno de los factores de riesgo representativos en la población de estudio (obesidad, DMG en gestación previa o edad >25 años). En el grupo de pacientes con DMG, el 73% presentó este criterio con una asociación significativa, mientras en el grupo control sólo el 26% lo presentó (p =0,000002; OR =7,7; IC =3,147-18,985; valor predictivo positivo 52%; valor predictivo negativo 82%) (Tabla I).
Discusión y Conclusiones
En el presente estudio se propone la medición de la HbA1c en el tercer trimestre de embarazo como predictor de la DMG en mujeres mexicanas. Algunos autores han indicado la asociación entre los niveles de HbA1c y la presencia de complicaciones durante el embarazo, así como factores de riesgo para la DMG (10) (11). En este estudio se encontró que el factor edad (≥25 años) y la obesidad materna aumentan el riesgo de padecer DMG en 3,2 veces y 2,5 veces, respectivamente, coincidiendo con estudios previos (Tabla I) (2). El antecedente de DMG mostró una asociación significativa con la presencia de DMG, con un riesgo calculado de 3,8, que coincide con lo publicado previamente (11). El antecedente heredofamiliar de DM2 y la multiparidad han sido asociados con el desarrollo de DMG (5); sin embargo, estas variables no mostraron una asociación significativa en el presente estudio. Asimismo, no se encontró asociación entre el antecedente de producto macrosómico con la DMG, como lo indicaron algunos informes (12).
La prueba CTGO con 75 g es considerada el estándar de oro para el diagnóstico de DMG, de acuerdo a los lineamientos mexicanos (13). La comparación de los valores de glucemias séricas durante las pruebas de CTGO en ayuno, a 1 h y 2 h, entre los dos grupos de estudio (mujeres con DMG y sin DMG) mostraron valores significativos lo que confirmó la confiabilidad de la prueba CTGO (Tabla II). Al compararse el valor de HbA1c entre los dos grupos se encontró igualmente una diferencia significativa (p<0,05). Este resultado concuerda con el registrado en otros países (8) (14).
El punto de corte de HbA1c calculado en la población de estudio fue de 5,05%, con una sensibilidad del 82% y una especificidad de 49%, lo que eleva el riesgo de padecer DMG hasta 4,7 veces. Este valor coincide con el valor de HbA1c para mujeres coreanas (14), sin embargo, difiere de lo hallado en distintas etnias. Por ejemplo, en pacientes australianas el punto de corte de HbA1c es 5,3% (7), mientras que en la población de la India se informaron dos puntos de corte: HbA1c 5,3% (15) y HbA1c 5,7% (8). En un amplio estudio del genoma humano en mujeres blancas estadounidenses no diabéticas se demostró que los niveles de hemoglobina glucosilada son afectados por polimorfismos en los genes GCK, SLC30A8, G6PC2 y HK1, por lo que se vio que el punto de corte de la HbA1c podía variar entre etnias (15).
La presencia de HbA1c ≥5,05% combinada con al menos uno de los factores de riesgo para padecer DMG (>25 años, obesidad y/o DMG previa) incrementó su capacidad predictiva de DMG. El riesgo de padecer DMG, de esta manera, se incrementa a 7,7 (p=0,000002; OR=7,7; IC=3,147-18,985). Las pacientes mexicanas que presenten valores de HbA1c superiores a 5,05% y además tengan alguno de los factores de riesgo para DMG, requerirán de un seguimiento para descartar DM2 posterior al puerperio, dado el alto riesgo que presentan para padecer DMG.
El punto de corte de HbA1c ≥5,05% es pionero en México, lo que resalta la importancia del presente estudio. Sin embargo, para sugerir a la HbA1c como prueba de tamizaje potencial para el diagnóstico de DMG, se requiere de posteriores investigaciones con muestras poblacionales mayores, ya que, aunque las diferencias entre grupos fueron altamente significativas, dado el escaso número de casos, los resultados deben ser interpretados con cautela.
Agradecimientos
Se agradece al Hospital Universitario de Saltillo por las facilidades otorgadas para la realización del presente estudio.
Fuentes de financiación
El presente trabajo fue realizado sin haberse recibido una financiación específica.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses respecto del presente trabajo. Se garantiza además la trasparencia y honestidad de los datos e información contenidos en el presente estudio.
Correspondencia
Dra. ABRIL MUJICA-TORRES
Correo electrónico:abrilmujicatrr@gmail.com
Referencias bibliográficas
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Notas de autor