Chagas: aportes sobre aspectos de una endemia silenciosa y silenciada

Chagas: contributions on aspects of a silent and silenced endemic

Chagas: contribuições sobre aspectos de uma endemia silenciosa e silenciada

Reconocimiento a la trayectoria del Prof. Dr. Juan Miguel Castagnino†

La enfermedad de Chagas es una endemia que afecta principalmente a América Latina, conocida desde principios del siglo XX por los hallazgos de Carlos Chagas (1). En el presente artículo se abordarán algunos aspectos que hacen a las características sustanciales y, en algunos casos, singulares de esta enfermedad. Dichas particularidades exceden el aspecto meramente biomédico que, con ser muy importante, es insuficiente para aproximarse a la complejidad que presenta esta endemia desde el punto de vista social, político, académico, científico y cultural.

Una de las singularidades de la enfermedad de Chagas proviene de su descubrimiento ya que, hasta donde se conoce, se trata del único caso en la historia de la medicina donde primero se descubre un microorganismo y luego la dolencia que produce. En efecto, Carlos Chagas fue enviado por Oswaldo Cruz a estudiar paludismo en Minas Geraes. Durante su estadía descubrió un parásito del género Trypanosoma, al cual denominó Trypanosoma cruzi, en honor a su maestro. A partir de su hallazgo, realizó una serie de estudios mediante los cuales demostró que T. cruzi era capaz de infectar al hombre y los animales, descubrió su ciclo biológico, el insecto vector y realizó una serie genial de descubrimientos biológicos y biomédicos. Sin embargo, dichos hallazgos quedaron relegados prácticamente al olvido o, cuando menos, a la marginalidad, acaso por el llamado “error de Chagas”, al atribuirle en un primer momento al parásito recién descubierto la causa etiológica del hipotiroidismo, endémico en la región. A pesar de haber enmendado rápidamente su equivocación, la enfermedad sufre una “condena” al silencio y a un prolongado período de descreimiento y escepticismo respecto a su importancia sanitaria, lo cual es una segunda peculiaridad.

El “redescubrimiento” de la importancia médica y sanitaria de la patología se produce en la Argentina, a partir de los estudios pioneros de Salvador Mazza y un equipo de colaboradores en la Misión de Estudios de Patología Regional Argentina (MEPRA), con sede en San Salvador de Jujuy. Dicho trabajo, desarrollado con la participación activa de médicos de distintas provincias argentinas, produjo hallazgos entomológicos, biológicos y clínicos (nuevos vectores, reservorios, signos de puerta de entrada) y generación de conocimientos en un hecho inédito en la Historia de la Medicina, de Argentina y de la región. (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8). Tal es la importancia de estos aportes que en un momento se propuso la denominación de “Enfermedad de Chagas-Mazza”.

A partir del descubrimiento de Carlos Chagas y a pesar de la demostración fehaciente de su magnitud, esta enfermedad ha sido objeto de numerosos adjetivos que de alguna manera desmerecen tal trascendencia y que podrían incluirse en sus singularidades. Así, se la ha denominado “endemia olvidada”, “enfermedad silenciosa y silenciada”, “mal escondido”, entre otras. Oficialmente, la Organización Mundial de la Salud la incluyó en la categoría “Enfermedades desatendidas”, entendiéndose por tales al conjunto de enfermedades infecciosas, muchas de ellas parasitarias, que afectan principalmente a las poblaciones que viven generalmente bajo la línea de pobreza y con un limitado acceso a los servicios de salud; especialmente aquellos que habitan en áreas rurales remotas y en áreas urbanas marginales.

Las adjetivaciones mencionadas no se corresponden con la relevancia cualitativa y cuantitativa de la endemia chagásica, considerada entre las principales enfermedades en importancia epidemiológica en la región, por sus consecuencias médicas, sociales y psicológicas.

Algunos números pueden demostrar la magnitud de la enfermedad de Chagas, sólo teniendo en cuenta América Latina. Como se verá después, la globalización ha modificado estos guarismos:

• Las cifras más optimistas establecen en siete millones el número de individuos infectados (9), pero por el subdiagnóstico y subregistro se estima que podrían elevarse hasta quince millones en América Latina y dos millones en la Argentina.

• La infección, si bien puede pasar desapercibida de por vida, en un porcentaje de pacientes cercano al 30% puede originar enfermedad y aun provocar la muerte. Los casos estimados en la Argentina pueden aproximarse a:

- 500 000 personas con cardiopatía de origen chagásico.

- 12 000 muertes anuales.

- 2000 casos nuevos de Chagas congénito/año.

Estas cifras no son solamente números fríos, sino que corresponden a personas que sufren discriminación y estigmatización de distinto tipo.

En la Argentina existen provincias de bajo, mediano y alto riesgo de transmisión vectorial, lo cual se relaciona con causas naturales que favorecen la proliferación del insecto vector y también con diferencias en la eficacia de la prevención. Asimismo, subsisten puntos “calientes” que se podrían denominar hiperendémicos. Así, dentro de la región conocida como el Gran Chaco, en el llamado “Monte Impenetrable”, se realizó un estudio interdisciplinario en la zona de Nueva Pompeya, Provincia de Chaco, en población predominantemente Wichi (estudio aprobado por comités de Bioética y por las autoridades provinciales). En el mismo se detectó una prevalencia de infección global del 68%, con valores oscilantes desde 21% en niños de hasta 5 años de edad hasta más del 70% en mayores de 50 años (10). Ya a los 20 años la mitad de la población era serológicamente positiva. Si bien estos guarismos corresponden a un área puntual del “Impenetrable” y pueden haberse modificado desde que se realizó el estudio, es indudable que en dicha población, marginada e invisibilizada, existen todas las condiciones para una alta prevalencia de Chagas. El porcentaje de positividad serológica es más de 10 veces superior al que nuestro grupo encontró en otra región históricamente endémica como es el norte de la provincia de Córdoba, que fue de 7,0%. En el total del país se estima entre 3 y 4%.

En el trabajo realizado en Nueva Pompeya también se efectuaron estudios cardiológicos, en los cuales se pudo observar en la población serológicamente positiva una mayor incidencia de cardiopatía que en la negativa para Chagas (11).

Sería de interés analizar posibles factores por los cuales un bajo porcentaje de la población no se infecta y está durante toda su vida en las mismas condiciones que los individuos infectados. Quizás posean algún tipo de resistencia natural por inmunidad innata o por factores aún desconocidos. También es factible que parte de esa subpoblación se infecte pero no desarrolle anticuerpos contra el parásito, al menos en cantidades detectables, tema asimismo de interés desde el punto de vista inmunológico.

Como fue mencionado, Chagas pasó de ser inicialmente una “exótica patología tropical” a una endemia urbanizada y globalizada (12), debido a las distintas formas de transmisión interhumana, que con el vertiginoso aumento de las migraciones ha permitido que la infección se produzca en zonas urbanas, en las distintas ciudades de América y del mundo.

Desde una perspectiva epidemiológica, la principal vía de transmisión interhumana es la materno-fetal. En este sentido, es conocido que entre el 3 y el 5% de las mujeres con infección en período crónico transmite el parásito a sus hijos (13) (14) (15). También las madres con infección aguda pueden transmitir la infección, aunque aún se desconoce con qué incidencia (16). En virtud de la transmisión madre-hijo nacen niños infectados en países de distintos continentes, como Estados Unidos, Canadá, España, Australia y Japón, entre otros (17).

La vía transfusional también es causa de la globalización, aunque afortunadamente en la actualidad la mayoría de los países ha incluido pruebas para Chagas entre los controles pretransfusionales. Por último, los trasplantes de órganos también son una forma de transmisión ya que la condición de infectado con Chagas no es contraindicación para ser donante de órganos.

Además de la transmisión interhumana, se debe tener en cuenta la posibilidad de reactivación de la enfermedad por inmunosupresión, como la producida por HIV, trasplantes, desnutrición e inmunocomprometidos en general. Por ello, es imprescindible analizar esta posibilidad ante síntomas neurológicos e imágenes cerebrales en todo individuo con compromiso de su sistema inmunológico, a fin de lograr la instauración del tratamiento oportuno y su seguimiento, lo cual cambia radicalmente la evolución de estos pacientes que, de lo contrario, puede ser fatal. La formación médica sobre Chagas es fundamental para pensar en esta enfermedad como causa de infección o reactivación en inmunocomprometidos, aún en regiones no endémicas.

La infección por vía digestiva es una forma emergente que demuestra la versatilidad de T. cruzi para ingresar al organismo y, desde el enfoque epidemiológico y sanitario, incluye a Chagas entre las enfermedades transmitidas por alimentos.

A partir de la primera descripción de transmisión oral de Chagas en seres humanos (18) se ha notificado un número cada vez mayor de brotes en Brasil, Colombia, Venezuela, Bolivia y Guayana Francesa; la mayoría en la cuenca del Amazonas y en el eje de la cordillera de los Andes (19). Incluso, años atrás se dio un pequeño brote en las rutas por las cuales los turistas argentinos viajan a las playas brasileñas, por consumo de bebidas sin control bromatológico adecuado.

Esta forma de transmisión se ha asociado al consumo de jugos de frutas artesanales (20) que permanecen en grandes recipientes a temperatura ambiente en condiciones que favorecen la supervivencia del parásito. Las bebidas y/o alimentos se contaminan por los excrementos de triatominos infectados, por la incorporación directa del triatomino o por las secreciones (orina o gotitas expelidas por las glándulas odoríparas) de marsupiales portadores del parásito.

Aparentemente, la gravedad de la enfermedad originada por vía oral es superior a la de las vías tradicionales conocidas, quizás por la carga parasitaria o porque el personal médico raramente sospecha de Chagas agudo, especialmente durante las primeras semanas de la enfermedad, cuando el paciente presenta sintomatología inespecífica (20). Nuevamente, se presenta la necesidad de una adecuada formación del equipo de salud en Chagas y patologías regionales.

El diagnóstico concluyente de la infección chagásica está sustentado en los análisis de laboratorio, por lo cual el profesional bioquímico tiene un rol esencial en la lucha contra esta enfermedad.

En la fase aguda, en la infección congénita precoz y en la reactivación en inmunosuprimidos, el estándar de oro es la detección del parásito en sangre, que puede realizarse por métodos directos, como el de Strout o Microstrout, por hemocultivo (21) y, actualmente, por métodos moleculares como PCR (22), que se ha propuesto incorporar muy recientemente al protocolo diagnóstico.

En la fase crónica de la infección los métodos parasitológicos tienen menor sensibilidad (23), y debe recurrirse a la detección de anticuerpos (inmunodiagnóstico). Para ello, existen métodos tradicionales como ELISA, hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia y otros más modernos como quimioluminiscencia o alguna de sus variantes. Asimismo, se ha preconizado y se está utilizando la inmunocromatografía (24) (25) fundamentalmente en estudios epidemiológicos en terreno. Se ha demostrado que el uso simultáneo de dos kits diferentes mejora la confiabilidad del resultado (26), lo cual es de suma trascendencia en sitios alejados en los cuales no existe equipamiento ni posibilidades de confirmación por otros métodos de referencia.

Los antígenos empleados en los diferentes métodos (salvo inmunofluorescencia, que utiliza el parásito entero) pueden ser lisados completos de parásitos o antígenos individuales obtenidos por purificación o por métodos de biología molecular. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas respecto a sensibilidad, especificidad y valor predictivo. Por ello, es conveniente la utilización de un método con antígenos recombinantes y uno con lisado completo. Dentro de los antígenos sintéticos o recombinantes se encuentran moléculas extracelulares como SAPA (shed acute phase antigen), cruzipaína y otros. La síntesis y liberación de estas moléculas han sido estudiadas desde hace tiempo (27) (28) y encontraron utilidad práctica al ser utilizadas como reactivos para diagnóstico en métodos que emplean antígenos recombinantes.

Si bien con diferente grado de complejidad y costo, los métodos diagnósticos son relativamente simples. Sin embargo, quizás otra característica indeseada de Chagas, es que se asumen como complejos y frecuentemente son derivados a “especialistas”. Existen protocolos para diagnóstico parasitológico y serológico que pueden realizarse en laboratorios de baja o mediana complejidad (29) (30), por ello, se considera que todos los laboratorios deben incluir en su menú al menos un método para estudio de Chagas, siempre teniendo en cuenta que, según los protocolos vigentes, para la confirmación es necesario utilizar dos técnicas, cuyos resultados deben ser idénticos para considerar una muestra como negativa o positiva.

Desde los estudios de Mazza y colaboradores (2) (3) se conoce que existen reservorios silvestres y domésticos del Trypanosoma cruzi (31) (32) (33). Más recientemente, se han realizado estudios sistemáticos en perros en distintos lugares como Córdoba, Mendoza, Bahía (Brasil), que demuestran el alto porcentaje de infección (34) (35) (36) de estos animales por T. cruzi, superior a la prevalencia en seres humanos. Se ha informado que, en zonas con transmisión vectorial, existe correlación entre la presencia de animales infectados y la posibilidad de infección de los habitantes de las viviendas, debido a que los insectos vectores pueden alimentarse de los reservorios, adquirir el parásito y luego transmitirlo al ser humano (37) (38).

En relación al rol de los reservorios como factores de riesgo para la infección humana, una de las estrategias que pueden contribuir a la prevención de la endemia chagásica es la interrupción de la cadena epidemiológica que incluye a dichos reservorios, evitando la infección de los mismos, alimento preferido de las vinchucas. En este sentido, en nuestro laboratorio, Basso et al. han realizado una serie de estudios que comenzaron con la observación de la similitud antigénica e inmunogénica entre T. cruzi y Trypanosoma rangeli (39). Ello llevó a analizar la posibilidad de inmunizar con T. rangeli, no patógeno para el hombre, para proteger contra la infección por T. cruzi. Dichos estudios, realizados en un modelo experimental murino, demostraron que T. rangeli es capaz de proteger contra la infección por T. cruzi con alto grado de eficacia (40). Se analizaron diferentes condiciones de preparación y conservación del antígeno, diferentes adyuvantes y su influencia en la eficiencia de la vacunación (41). Asimismo, se observó que la protección podía inducirse con diferentes cepas de T. rangeli (42).

En una segunda serie de experimentos, analizando mecanismos involucrados en la protección, se demostró que la vacunación estimula la producción de distintos isotipos de anticuerpos y que el perfil de los mismos es diferente en la vacunación que en la infección. Asimismo, los niveles de las citoquinas proinflamatorias implicadas en la patogenia de la enfermedad experimental, como la interleuquina 6 (IL6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) son modulados por la vacunación (43) (44) hacia un perfil favorable a la resolución de la infección. En este sentido, en infecciones bacterianas severas, estas citoquinas se encuentran implicadas en la patogenia de la enfermedad (45), lo cual aparentemente también ocurre en el modelo experimental descripto (46).

El perfil de citoquinas y sus receptores solubles también ha sido estudiado en nuestro laboratorio en la infección humana (47) y se observó un incremento en los niveles séricos de IL6 y TNFα y del receptor soluble de IL2 en algunos de los pacientes con infección aguda, en comparación con niños de la misma edad con infección crónica y sin infección por T. cruzi.

Más recientemente, en el modelo experimental, se demostró que la inmunidad innata juega un papel central en la protección (48) (49). Células y moléculas involucradas en este tipo de inmunidad fueron analizadas desde las primeras horas de infección, en sangre y líquido peritoneal de ratones vacunados e infectados y en animales solamente infectados. Se observó que la vacunación induce una clara modulación de macrófagos y granulocitos, así como de la vía de arginina-óxido nítrico, además de las ya mencionadas citoquinas. Estos hallazgos demostraron la importancia de la inmunidad innata en la protección inducida por la vacunación, complementaria a la conocida inmunidad adaptativa, mediada por linfocitos B, linfocitos T e inmunoglobulinas. Últimamente, en diferentes modelos de distintas enfermedades, otros autores resaltan la importancia de una adecuada complementación entre la inmunidad innata y adaptativa para una eficaz respuesta a la vacunación (50).

Estos estudios en el modelo murino alentaron la continuidad de la línea de investigación en otros animales. Así, se demostró que la vacunación también fue efectiva en cobayos (51) y perros; en este caso tanto en cautiverio (52) como en terreno (53), donde se demostró que la presencia de anticuerpos inducidos por la vacunación persistía hasta por lo menos durante los cuatro años que duró el estudio. Los perros vacunados experimentalmente fueron diez veces menos eficientes para infectar vinchucas en xenodiagnóstico que los animales solo infectados. Todos los perros utilizados en la experiencia fueron tratados con drogas antichagásicas y curados al finalizar el estudio.

La vacuna ha atravesado las distintas etapas de investigación y desarrollo para encontrarse en condiciones de ser transferida para su utilización en animales domésticos, principalmente perros en zonas con transmisión vectorial activa. También podría aplicarse en lugares donde se crían cobayos para su consumo, como en Perú, ya que la exportación está condicionada a que los ejemplares se encuentren libres de Chagas, entre otras enfermedades.

Las causas por las cuales esta endemia está dentro de la lamentable categoría de enfermedad desatendida son varias, tanto biomédicas como sociales y políticas. Entre las primeras merece citarse que en la mayoría de los casos la infección aguda pasa prácticamente desapercibida y luego transcurre un largo período que puede ser de décadas, hasta la aparición de los síntomas de la enfermedad crónica, en el 25-30% de los pacientes.

Desde el punto de vista político-social, Zabala expresó que Chagas estaba atravesada por una tensión fundamental entre el reconocimiento y el olvido que ha marcado su historia. Por un lado por acciones que han destacado su relevancia como problema social, junto con otras que han tendido a invisibilizar el problema (54).

Chagas es un claro ejemplo de la necesidad de encontrar puntos de conexión entre las ciencias biomédicas y las ciencias sociales, que a menudo transitan por carriles separados. La complejidad de esta endemia requiere del enfoque de distintas disciplinas, además de decisiones políticas a las cuales deberían aportar las mismas. Los aspectos sociales, bioéticos, psicológicos, antropológicos y filosóficos no pueden estar ausentes en cualquier discusión para visibilizar el problema y contribuir a su solución, siempre pensando en el hombre como objetivo central (55).

Como han mencionado otros autores (56) (57), las personas infectadas sufren distintos tipos de discriminación, entre ellas la laboral, a pesar de que específicamente la ley 26.281 de Prevención y control de Chagas expresa:

Artículo 5º- Prohíbase realizar reacciones serológicas para determinar la infección chagásica a los aspirantes a cualquier tipo de empleo o actividad.

Artículo 6º- Los actos que, utilizando información obtenida por aplicación de la presente ley y de las normas complementarias que en su consecuencia se dicten, impliquen una lesión o menoscabo de los derechos de las personas afectadas por la infección chagásica, son considerados actos discriminatorios en los términos de la Ley Nº 23.592 (58).

Sin embargo, esta ley de 2007 no se cumple, tanto en la órbita privada como oficial, ya que aún se sigue solicitando serología para Chagas como requisito de preingreso. La reciente reglamentación de la ley, durante la preparación de este manuscrito (59), puede coadyuvar posiblemente a su cumplimiento.

Existen discriminaciones más sutiles, que hacen que las personas infectadas traten de ocultar su estado, lo cual es otro factor que contribuye a su invisibilización (54). Algunos autores incluyen en esta discriminación el calificativo de “chagásicos” y proponen llamarlos “personas con Chagas” y simplemente “Chagas” a la enfermedad (57), ya que no todas las personas infectadas enferman.

Asimismo, en el campo de la salud surgen conflictos entre aspectos bioéticos/legales y científicos/biomédicos. Los valores y principios bioéticos deben ser aplicados en toda la actividad biomédica y especialmente en poblaciones vulnerables. Las personas portadoras de Chagas se encuentran en esta categoría en su mayoría y además de la discriminación laboral y social, es muy importante tener en cuenta la confidencialidad y el respeto a la intimidad de estos pacientes. Un ejemplo concreto es la compartición de información surgida de las historias clínicas, cuya justificación reside en las eventuales ventajas en diagnóstico y terapéutica y la posibilidad de realizar estudios multicéntricos. Aquí la protección de la confidencialidad del participante adquiere un especial relieve y debe primar sobre cualquier otra consideración. Independientemente de la anonimización, el paciente debe conocer que sus datos podrían ser depositados en sitios de almacenamiento de información, para lo cual es imprescindible haber otorgado su consentimiento (60). Desde luego, esta protección personal incluye a los resultados de las pruebas diagnósticas.

Bottasso et al. (60) afirmaron que “ante la posibilidad cierta de compartir datos de personas en la nube, en particular historias clínicas y específicamente de las persocunación nas con Chagas, una población vulnerable, discriminada y estigmatizada, consideramos pertinente tener en cuenta, desde el enfoque bioético, su intimidad, privacidad y derecho a la confidencialidad” (61) (62).

Además del aspecto bioético, la protección de datos personales está contemplada por la justicia argentina, específicamente en la Ley 25.326 (63), y en lo establecido en el código civil sobre derechos de las personas (64).

En cursos optativos sobre Chagas dictados en la carrera de Medicina de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC) a partir de 2003, se detectó una falencia importante en el conocimiento de estudiantes que cursaban el último año de su carrera, falencia aparentemente común a otras unidades académicas del país. En base a ello, desde la UNC se propuso la realización de jornadas interuniversitarias sobre “Fortalecimiento de la enseñanza de Chagas en las carreras de ciencias de la salud”.

De dichas reuniones, realizadas bianualmente en Córdoba, Rosario, Santa Fe, y la última en Mendoza, además de tres jornadas en Brasil y una en Perú, surgieron documentos con propuestas y sugerencias para optimizar la enseñanza de esta importante endemia regional. Dichas reuniones continúan y la próxima se realizará en el mes de octubre de 2022 en la Universidad Nacional del Nordeste.

Algunas conclusiones y recomendaciones de las primeras Jornadas (65) se refieren a distintos aspectos del problema. Se citan textualmente algunas de las mismas:

“Debido al rol decisivo e ineludible de la Universidad en la generación de conocimientos y en la formación de nuevos profesionales, y a que la enfermedad de Chagas sigue siendo una importante causa de morbimortalidad en nuestro país y otros países de la región, los docentes deben otorgar una adecuada jerarquía al estudio de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esta patología”.

“Es fundamental optimizar la formación de docentes universitarios en el conocimiento de los distintos aspectos de la enfermedad de Chagas, con la participación de especialistas en el tema y la utilización de todas las estrategias y herramientas disponibles”.

“La urbanización y globalización de la enfermedad de Chagas, motivadas por las migraciones, sumadas a las crecientes situaciones de inmunosupresión, hacen que resulte imprescindible transmitirles a los estudiantes la necesidad de tener presente la enfermedad de Chagas incluso en zonas sin transmisión vectorial activa”.

Una recomendación importante en las segundas jornadas, en 2010, fue enfatizar la necesidad de una acción conjunta de las áreas de Educación y Salud nacional y provinciales, lo cual fue contemplado en la reciente reglamentación de la ley de Chagas.

La idea fuerza de estas jornadas es que “El desconocimiento de los profesionales de la salud es un factor de riesgo para la enfermedad de Chagas, ya que malogra la prevención, dificulta el diagnóstico y frustra la posibilidad de una adecuada terapia”.

Algunos de los participantes de las reuniones efectuaron trabajos de campo en distintas universidades, (66) (67) (68) (69) (70) que significaron interesantes aportes para analizar el impacto de las jornadas. Incluso últimamente se realizó una tesis doctoral sobre el tema (71). Asimismo, esta problemática ha sido objeto de publicaciones en otros países de Latinoamérica (72), España (73) y Estados Unidos (74).

Además del impacto, si bien no uniforme, en las distintas unidades académicas, las jornadas influyeron en el área de salud. Así, el Programa Nacional de Chagas incluyó a la enseñanza universitaria como “una herramienta adicional en la lucha contra esta enfermedad”. Asimismo, en la reglamentación de la Ley de Chagas se establece, en uno de sus ítems: “Formular, gestionar y coordinar acciones, así como determinar la distribución de los recursos disponibles tendientes a promover el desarrollo de capacitaciones docentes en los niveles de Educación Inicial, Primaria, Secundaria y Educación Superior sobre la enfermedad de Chagas, conjuntamente con el Ministerio de Educación”.

En conclusión, se debe destacar que la complejidad de la Enfermedad de Chagas requiere el aporte biomédico, político, social, bioético, científico y educativo para que deje de ser considerada una “enfermedad desatendida”, y que cese la discriminación y estigmatización de las personas con Chagas o con riesgo de adquirirlo.

Dr. EDGARDO MORETTI

Correo electrónico: eram112@live.com.ar

El presente artículo fue realizado sin haberse recibido una financiación especifíca.

A la Dra. Beatriz Basso, directora del proyecto sobre vacunas y coautora de los trabajos realizados en nuestro laboratorio, por la lectura del manuscrito, su minuciosa revisión, sus observaciones y sugerencias.

A la Dra. Ianina Moretti Basso por la traducción del resumen al inglés y la lectura del manuscrito.

Al Dr. Victor Giayetto por la traducción del resumen al portugués.