Primeras recomendaciones de consenso SLANH - COLABIOCLI

First SLANH-COLABIOCLI Consensus Recommendations

Primeiras Recomendações de Consenso SLANH – COLABIOCLI

(Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión - Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica)

Informe de la tasa de filtración glomerular estimada junto a la determinación de la creatininemia en población adulta

La enfermedad renal crónica (ERC) es de alta prevalencia en Latinoamérica y en todo el mundo. Se estima que entre 10 y 20% de la población adulta es portadora de ERC y su prevalencia se incrementa en todo el mundo como consecuencia del aumento de la obesidad, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. La ERC tiene una elevada morbimortalidad cardiovascular asociada y puede llevar a la insuficiencia renal extrema, condición que afecta notoriamente la calidad de vida del paciente y su entorno familiar, disminuye la supervivencia y requiere tratamientos de muy alto costo en salud.

La ERC progresa en forma silenciosa, con escasa sintomatología y usualmente sólo ocasiona síntomas en etapas avanzadas. Su diagnóstico temprano y oportuno permite iniciar un tratamiento efectivo, en la mayoría de los casos, para detener la enfermedad.

Desde hace mucho tiempo, el análisis de la creatininemia es la principal prueba utilizada para valorar la función renal; pero su confiabilidad es limitada, debido a que depende de una serie de variables como son: la masa muscular, el género, la edad, la raza y otros factores internos y externos al paciente. Por otra parte, las metodologías utilizadas para determinar su concentración sérica muestran diferente desempeño analítico.

De acuerdo con las recomendaciones de las GUIAS KDOQI del año 2002 la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) obtenida a través de fórmulas, se estableció como una de las herramientas principales para detectar la enfermedad renal de manera precoz y oportuna, ya que alerta de forma precisa al médico y al equipo de salud sobre el nivel de función renal del paciente (1) (2) (3).

La detección de una TFGe disminuida (menor de 60 mL/min/1,73 m²) es clínicamente relevante. Este nivel de corte es preponderante porque permite establecer el diagnóstico de enfermedad renal en adultos. A partir de este valor se debe iniciar el ajuste de la dosis de múltiples drogas y aumenta en forma independiente el riesgo de alteraciones endócrino-metabólicas y la morbimortalidad de causa renal y cardiovascular.

Frente a esta realidad epidemiológica SLANH y COLABIOCLI elaboraron una encuesta consensuada dirigida a los laboratorios de análisis clínicos de América Latina, con el objetivo de conocer las herramientas metodológicas utilizadas para la detección de la enfermedad renal en la región.

En esta encuesta, realizada en el año 2022 (ver Anexo 1), participaron 237 laboratorios de análisis clínicos; el 49% de los laboratorios no informan el TFGe rutinariamente.

A continuación se presentan las siguientes recomendaciones en referencia al uso de la TFGe. Las mismas surgieron como resultado del análisis de esta encuesta, la realidad epidemiológica y sanitaria y la evidencia científica existente.

Recomendación 1

1a. Se recomienda a los laboratorios clínicos informar el resultado de la creatininemia con dos decimales si se reporta en mg/dL.

1b. Se recomienda a los laboratorios clínicos informar la TFGe por ecuaciones junto a la creatininemia.

1c. Se recomienda a los médicos solicitar el informe de la TFGe junto al examen de creatininemia.

Justificación. El uso de ecuaciones para estimar la filtración glomerular ha sido propuesto a partir de las Guías KDOQI 2002 y está ampliamente validado y recomendado en diferentes Guías de Práctica Clínica internacionales (1) (2) (3). La TFGe se considera más confiable que la medida de aclaramiento o depuración de creatinina, dados los errores inherentes a la recolección de orina de 24 horas (4) (5) (6) y al hecho de que, al disminuir la función renal, aumenta la tasa de secreción tubular de creatinina, sobreestimando la filtración glomerular.

Recomendación 2. Se recomienda que los laboratorios clínicos informen siempre la TGFe por ecuaciones junto a la concentración de creatininemia, aunque no haya sido solicitada por el médico.

Justificación. El informe de la TFGe aumenta la precisión y confianza en la valoración de la función renal en comparación con la creatininemia por sí sola. Incluir la TFGe no implica ningún costo adicional, ya que sólo requiere aplicar una fórmula que incluye edad, sexo, raza y la concentración de creatininemia.

La creatininemia no expresa la verdadera magnitud de la enfermedad renal y la TFGe permite alertar al médico y al equipo de salud en estas situaciones.

Recomendación 3. Se recomienda, en población adulta, informar el valor absoluto de la TFGe cuando es menor de 60 mL/min/1,73 m². Considerar como valor de decisión clínica “mayor o igual a 60 mL/min/1,73 m²” independientemente de la ecuación utilizada.

Justificación. Existe un consenso internacional y las principales guías definen como TFGe disminuido cuando es menor de 60 mL/min/1,73 m² (ERC etapa 3 o mayor) (2).

En un metaanálisis realizado por el grupo CKD Prognosis Consortium, que incluyó datos de 2 051 244 individuos de 33 grupos de población general o cohortes con alto riesgo o enfermedad vascular y 13 cohortes de ERC de Asia, Australia, Europa y América desde 1972 a 2011, con un tiempo de seguimiento de 5,8 años (rango 0 a 31 años), concluyeron que el filtrado glomerular menor de 60 mL/min/1,73 m², así como la albuminuria se asociaron, en forma independiente de la edad, con la mortalidad y la insuficiencia renal extrema. En mayores de 75 años, consideraron que era correcto mantener el valor de 60 mL/min/1,73 m² como límite para definir ERC, porque en este grupo etario la TFGe de 45 a 59 mL/min/1,73 m² tiene mayor riesgo de muerte y de insuficiencia renal extrema que el grupo con TFGe de 75 a 90 mL/min/1,73 m² (7).

Por otra parte, Delanaye et al. (8) y otros autores (9) (10) (11) (12) (13) han debatido el concepto del límite de corte anterior y plantearon utilizar como referencia el grupo con TFGe de menor riesgo de muerte para cada grupo etario. Estas propuestas aún no han sido aceptadas en consensos internacionales.

El valor “1,73 m²” es la superficie corporal promedio en los Estados Unidos de hombres y mujeres de 25 años (13).

Recomendación 4. Se recomienda utilizar la ecuación CKD-EPI para estimar la filtración glomerular, si el procedimiento analítico utilizado para la medición de creatininemia está estandarizado y sus resultados son trazables a la más alta jerarquía analítica para el mensurando correspondiente a la cromatografía gaseosa o líquida y espectrometría de masas con dilución isotópica (LC/GC/IDMS por sus siglas en inglés). Si la medición de creatininemia no está estandarizada o su resultado no es trazable a LC/GC/IDMS se recomienda usar la ecuación MDRD4 (factor 186). No se recomienda utilizar la ecuación de Cockcroft-Gault para estimar la tasa de filtración glomerular.

Justificación. Diferentes guías apoyan el uso de la ecuación CKD-EPI para estimar la tasa de filtración glomerular desplazando a la ecuación MDRD4. Varios estudios internacionales consideran que la fórmula CKD-EPI se correlaciona mejor con la filtración glomerular medida con marcadores exógenos, en un amplio rango etario, sobre todo en el rango de filtración glomerular mayor de 60 mL/min/1,73 m² y predice mejor el avance a la insuficiencia renal extrema, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas (6) (14).

En 2021 fue publicada una actualización de la fórmula para estimar la filtración glomerular, la denominada CKDEPI 2021, en la que se eliminó de la ecuación la raza (en el entendido que la raza es una construcción social) y los coeficientes de las restantes variables (edad, sexo y creatininemia) fueron recalibrados (15) (16) (17). Posteriormente, la National Kidney Foundation y la American Society of Nephrology Task Force recomendaron utilizar esta última ecuación para la estimación de la filtración glomerular (18) (19).

La ecuación Cockcroft-Gault, desarrollada hace cerca de 50 años, previo al uso de ensayos estandarizados de creatininemia, no se ha reformulado para valores de creatininemia trazables con materiales de referencia actuales y es menos eficaz que las otras ecuaciones recomendadas.

Las ecuaciones adaptadas a las características locales de la población de cada país han mejorado el desempeño de la TFGe (5) (6).

Recomendación 5. No se recomienda utilizar ecuaciones para estimar la filtración glomerular frente a estas situaciones: índice de masa corporal (IMC) <19 kg/m² o >35 kg/m², dietas especiales, malnutrición, alteraciones de la masa muscular, amputaciones, mujeres embarazadas, hepatopatías, fracaso renal agudo, pacientes internados y estudio de posibles donantes vivos de riñón.

Justificación. Hay factores que afectan la producción de creatininemia: etnia, raza, masa muscular, ingesta proteica y algunas drogas como trimetoprima/sulfametoxazol, cimetidina y fibratos, los cuales disminuyen su excreción tubular. Otras sustancias como la bilirrubina o alteraciones “in vitro” como la hemólisis, causan interferencias colorimétricas en la medición de la creatininemia. Cuando se detectan estas interferencias, así como en pacientes muy obesos o desnutridos o que realizan dietas vegetarianas o en el embarazo o que padecen de injuria renal aguda, es recomendable medir la filtración glomerular por otros métodos (p. ej. aclaramiento o depuración de urea y creatinina, de cistatina C o por métodos radioisotópicos) (20) (21).

Recomendación 6. Se recomienda a los laboratorios clínicos utilizar el método enzimático para medir la concentración de creatininemia. Los laboratorios que usen el método de Jaffé (reacción de punto final o cinético con o sin compensación) deben conocer sus limitaciones, en especial sus interferentes.

Justificación. El método enzimático es de mayor especificidad que el método de Jaffé. Este último, a pesar de ser un método simple y económico, presenta una serie de interferentes: los pseudocromógenos que sobreestiman la medición (cetonas, glucosa, proteínas, ácido ascórbico, piruvato, guanidina y cefalosporinas) y otros que subestiman el resultado (bilirrubina y hemólisis) (22).

El método de Jaffé cinético minimiza los interferentes positivos, aunque no los elimina. Los métodos de Jaffé cinéticos, con compensación, realizan una corrección constante para restar los interferentes positivos, atribuibles fundamentalmente a las proteínas. Este factor de corrección presupone una interferencia constante, no real en algunas patologías o poblaciones como niños, ancianos, embarazadas y pacientes oncológicos, lo queconstituye, en estos casos, un error por defecto en los resultados de la determinación de creatininemia.

Los métodos enzimáticos presentan mayor especificidad analítica y exactitud que los de Jaffé cinético; por otra parte, correlacionan mejor con espectrofotometría de masas de dilución isotópica que es considerado el método de referencia de primer orden (23).

Recomendación 7. Se recomienda a los laboratorios clínicos conocer la trazabilidad metrológica del calibrador utilizado en el método de rutina para medir creatininemia.

Justificación: De acuerdo con el Vocabulario de Términos Básicos y Generales en Metrología (24), se define como “trazabilidad metrológica”, a la “propiedad de un resultado de medida por el cual éste puede relacionarse con un calibrador de referencia mediante una cadena ininterrumpida y documentada de calibraciones, cada una de las cuales contribuye a la incertidumbre de la medida”. Por esto recomendamos incorporar en el informe de resultados el método de creatininemia usado para la medición.

Recomendación 8. De acuerdo con el National Kidney Disease Education Program (NKDEP) y con la 1ª Conferencia de Consenso de la Federación Europea de Bioquímica Clínica, se recomienda a los laboratorios clínicos implementar un programa de control de calidad interno y externo con el objetivo de obtener un error total máximo menor de 11,1% (en condiciones mínimas) o un error total máximo menor de 7,5% (en condiciones deseables) en la medición de la creatininemia.

Justificación. En condiciones deseables, debemos mantener un error sistemático menor de 3,7%, una imprecisión analítica menor de 2,3%, de manera de no superar un error total del 7,5% en la medición de creatininemia. Esto tiene como objetivo no arrastrar un error mayor del 10% en el cálculo de la TFGe (25) (26). Datos extraídos de la European Federation of Clinical and Laboratory Medicine Biological Variation Database.

Es fundamental que el laboratorio demuestre este requerimiento de desempeño analítico mediante protocolos de validación o verificación, según corresponda (27) (28).

Dr. PABLO RÍOS

Joaquín Suárez 2898. Apto 502. Montevideo. Uruguay.

Correo electrónico: pablo.rios.78@gmail.com