Orquiepididimitis por Haemophilus parainfluenzae: caso clínico y revisión de la literatura

Orchiepididymitis due to Haemophilus parainfluenzae: case report and review of the literature

Orquiepididimite por Haemophilus parainfluenzae: caso clínico e revisão da literatura

Haemophilus parainfluenzae es un cocobacilo gram negativo con marcado pleomorfismo celular, anaerobio facultativo, requiere nicotinamida adenina dinucleótido (NAD o factor V) para su crecimiento in vitro, razón por la que solamente crece en medios de cultivo enriquecidos (1) (2). Integra la microbiota de la cavidad oral y del tracto respiratorio superior (3) (4) (5). Antes de la separación de los géneros Haemophilus y Aggregatibacter se lo incluía dentro del grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae), responsable del 0,8 al 6,0% de las endocarditis subagudas (6) (7). Específicamente, han sido descriptos varios casos de endocarditis debidas a H. parainfluenzae (8) (9) (10) (11) (12). También causa neumonía (13), meningitis (14) (15) con menor frecuencia, osteomielitis (16), artritis séptica (17) (18) (19), infecciones de partes blandas (20), sepsis neonatal (21) (22), bacteriemia (23), gastroenteritis aguda (24) e infección urinaria (25). Actualmente se lo considera un patógeno urogenital emergente (26) (27).

El objetivo de este trabajo fue presentar un caso de orquiepididimitis por H. parainfluenzae y efectuar una revisión de la literatura relacionada con esta bacteria y con esta patología.

Se trata de un varón de 29 años, sin enfermedades previas. Consultó por presentar escasa secreción uretral, dolor e hinchazón testicular unilateral de dos meses de evolución. Signo de Prehn positivo. Por ecografía se descartó torsión testicular (28) (29) (30). Refirió una relación sexual casual y consumo de drogas. Se realizaron estudios serológicos para hepatitis B y C, VDRL y HIV, todos no reactivos.

El género Haemophilus constituye hasta un 10% del microbioma del tracto respiratorio superior, del cual H. parainfluenzae representa la especie predominante (3) (4).

H. parainfluenzae requiere de medios de cultivo enriquecidos para su crecimiento, una temperatura óptima de 35 °C a 37 °C, atmósfera de 5 a 10% de CO₂ y un tiempo no menor de 48 h.

La identificación de Haemophilus spp. se realiza evidenciando el requerimiento de los factores V y X, las pruebas de porfirinas y la capacidad hemolítica. El requerimiento de factores se puede determinar colocando tiras o discos de papel impregnados con cada factor sobre la superficie de una placa de agar tripteína de soja, previamente inoculada con el aislado en estudio. La dependencia de los factores X y V se determina observando el patrón de crecimiento alrededor de las tiras o discos. Esta metodología, si bien es sencilla y fácil de implementar, depende de la composición del agar usado para el ensayo (2) (34). H. parainfluenzae requiere sólo del factor V.

Para determinar el requerimiento del factor X (hemina) se realiza la prueba de las porfirinas con ácido deltaaminolevulínico. H. parainfluenzae no requiere hemina pues contiene la enzima necesaria para sintetizar precursores del grupo hemo. Suele dar positivas las pruebas de o-nitrofenilgalactósido, fermentación de glucosa, sacarosa y manosa y no fermenta lactosa, xilosa, ribosa, manitol ni rafinosa. Mediante las pruebas de indol, urea y ornitina es posible diferenciar los diversos biotipos, aunque su utilidad clínica y epidemiológica es limitada.

H. parainfluenzae puede presentar resistencia sólo a ampicilina o asociada a otros antimicrobianos, como cotrimoxazol, cloranfenicol, tetraciclinas y ciprofloxacina. El mecanismo más frecuente de resistencia a la ampicilina es la producción plasmídica de una β-lactamasa TEM-1, inhibible por ácido clavulánico. Esta bacteria, resistente a la ampicilina, conserva su sensibilidad a la combinación de este antibiótico o de amoxicilina con inhibidores de beta-lactamasas y a las cefalosporinas de tercera generación. Otro mecanismo es la modificación en el dominio transpeptidasa de la proteína fijadora de penicilina 3 (PBP3), codificada por el gen ftsI, con pérdida de la sensibilidad a amoxicilina-ácido clavulánico y cefalosporinas (1).

En 2012 Tinguely et al. (35) describieron en Suiza los dos primeros aislados de H. parainfluenzae multirresistentes (MDR), definidos como resistentes en forma simultánea a tres o más familias de antimicrobianos. Los aislados provenían de muestras uretrales de dos varones sin vínculo entre ambos. Este perfil de resistencia también se detectó posteriormente (5) (36).

Las pruebas de sensibilidad antimicrobiana para H. influenzae y H. parainfluenzae se encuentran estandarizadas en las guías del CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute) (37). Esta metodología no está implementada de rutina en muchos laboratorios, de ahí la importancia de realizar la detección de β-lactamasa para orientar el tratamiento.

H. parainfluenzae es aislado con mayor frecuencia en hemocultivos. El origen más común de la bacteriemia por Haemophilus spp. en adultos es la neumonía y la segunda especie más común de bacteriemia por Haemophilus spp., es H. parainfluenzae, precedido por H. influenzae (22). En años recientes se incrementaron las publicaciones que vinculan a H. parainfluenzae con infecciones en otros sitios, con especial interés en infecciones de transmisión sexual (ITS). En este sentido, se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed (https://pubmed.www.ncbi.nlm.nih.gov) usando como términos MeSH (Medical Subject Headings): Haemophilus parainfluenzae, uretritis, orquiepididimitis. A partir de los resultados obtenidos se seleccionó la información relevante relacionada con el caso presentado.

La infección urinaria (IU) por especies del género Haemophilus fue demostrada por varios autores (38) (39) (40) (41), quienes recomendaron investigar anomalías del tracto urinario tras su hallazgo en muestras de orina.

Blaylock et al. (25) en 1980 describieron el primer caso de IU por H. parainfluenzae en una mujer de 38 años con antecedentes de diabetes, con glomeruloesclerosis y carcinoma de mama. Del urocultivo realizado, creció H. parainfluenzae en recuento significativo, confirmado en una segunda muestra.

En 1984 Burns et al. (42) estudiaron durante 15 meses la incidencia de IU por Haemophilus spp., su relevancia clínica y la rentabilidad de su búsqueda, en un centro de referencia pediátrica. Sobre un total de 2600 urocultivos, en 7 creció Haemophilus spp. Todos los casos ocurrieron en niñas de entre 5 meses y 8 años. Tres aislados se identificaron como H. influenzae, tres como H. parainfluenzae y uno se desestimó. Los casos jerarquizados se asociaron con la presencia de anomalías del tracto urinario y antecedentes de infecciones recurrentes.

En 1990 Morgan et al. (43) publicaron dos casos de IU: uno por H. influenzae en una mujer de 89 años sin comorbilidades, quien consultó por polaquiuria y disuria y presentó un sedimento urinario patológico. El otro caso correspondió a un varón de 69 años con litiasis en la pelvis renal derecha; del urocultivo realizado tras una litotricia desarrolló H. parainfluenzae y constituyó el segundo caso de IU descripto en un adulto (25).

En 1994, Maggs (44) publicó el primer caso pediátrico de IU por H. parainfluenzae, en un varón de dos años, quien luego de un postoperatorio por hipospadia, presentó un cuadro de disuria recurrente. El autor concluyó que si la colonización uretral era posible, la infección del tracto urinario era probable. A la fecha se habían documentado pocos casos de IU por H. parainfluenzae en adultos (43) (45).

Galan et al. (46) en 1996, realizaron una búsqueda prospectiva de H. influenzae y H. parainfluenzae en 16 446 urocultivos sembrados en agar chocolate de pacientes internados y ambulatorios. H. influenzae fue aislado en 7 casos y H. parainfluenzae en 3.

Lopardo et al. (47) (48) en 1996 investigaron de forma sistemática la IU por Haemophilus spp. en 14 412 urocultivos. En el 0,38% de las muestras positivas (n=12) se aisló H. parainfluenzae en niños con uropatías; la baja incidencia de casos, coincidió con el resto de la literatura.

Hansson et al. (49) publicaron en 2007 una revisión de las IU ocurridas en niños durante 24 años; hallaron que en un total de 5000 episodios de IU, 16 fueron debidas a H. influenzae, 17 a H. parainfluenzae y 3 a Haemophilus spp. Salvo un caso, todos los niños presentaron anormalidades del tracto urinario. Los autores encontraron un predominio significativo de infecciones por H. parainfluenzae en varones.

Estos estudios aportaron evidencia del rol de H. parainfluenzae como responsable de IU. Concordaron en que, por los requerimientos nutricionales para su desarrollo, la incidencia de casos no era bien conocida, la búsqueda de rutina no era costo-efectiva, pero dada la vinculación con pacientes con algún tipo de uropatía, las especies de Haemophilus debían ser investigadas en estos casos, más aún en orinas con sedimento patológico y reiterados cultivos negativos con los medios usados de rutina.

En relación a la uretritis por Haemophilus spp., en 1982 Chowdhury et al. (26) publicaron un caso ocurrido en un joven de 23 años, confirmado en varios cultivos, que resultaron negativos luego del tratamiento.

En 1986 Sturn (50) investigó la presencia de H. influenzae y H. parainfluenzae en 2027 muestras genitales de 353 varones y 1558 mujeres. Empleó un medio adicionado con sangre equina chocolatada y antibióticos. Estudió el biotipo de los aislados, los comparó con los encontrados en muestras respiratorias y estableció el posible contacto orogenital como origen de la infección.

Vázquez et al. (51) en 1996 realizaron una investigación sistemática de Haemophilus spp. en 5572 muestras genitales de 2182 mujeres con diferentes infecciones genitourinarias y de 825 hombres con uretritis. Haemophilus spp. fue documentado en 155 muestras, mientras que H. parainfluenzae representó el 64,5% de las especies del género. Haemophilus sp. se aisló como único patógeno en 8 varones con uretritis, 2 casos de orquiepididimitis, 9 casos de cervicovaginitis y 2 casos de bartolinitis.

Aydin et al. (52) en 1998 investigaron la etiología de la uretritis en 468 varones. En 316 casos se obtuvo documentación microbiológica, 11 atribuidos a H. parainfluenzae. Concluyeron en que H. influenzae y H. parainfluenzae debían considerarse agentes de uretritis en pacientes sintomáticos con cultivo monomicrobiano.

En 2008 Santiago et al. (53) documentaron un caso de conjuntivitis por H. parainfluenzae en un varón, 48 h después de una relación genital-oral sin protección. El paciente presentó secreción uretral y disuria, y refirió la posibilidad de haberse inoculado fluido uretral en la conjuntiva.

En 2009 Orellana et al. (54) investigaron los microorganismos causantes de uretritis en 1248 hisopados uretrales, durante 3 años. El porcentaje de muestras positivas resultó del 22,6%; H. parainfluenzae representó el 1,76% del total de positivos. Los autores consideraron que el papel de Haemophilus spp. en la uretritis era controvertido.

Al-Habib et al. (55) estudiaron la etiología de las uretritis no gonocócicas (UNG) diferentes de Chlamydia trachomatis. Diseñaron un estudio de casos y controles, con 240 varones sintomáticos y 40 sanos, y compararon la microbiota presente en la uretra de cada grupo. H. parainfluenzae fue hallado en 3 casos de UNG y en ninguno de los controles.

Deza et al. (27) realizaron una revisión de 52 casos de uretritis aguda (UA) con hallazgo de Haemophilus spp. diagnosticados entre 2013 y 2014. En el 6,8% de los casos H. parainfluenzae fue hallado como único germen, en pacientes sintomáticos, con lo que se asumió su rol etiológico.

Sierra et al. (5) revisaron 944 casos de infecciones por H. parainfluenzae durante el período 2013-2017 en dos hospitales de Barcelona; 18,5% de los aislados provenían de muestras urogenitales, con mayor frecuencia de adultos jóvenes, de donde hallaron un mayor número de cepas MDR.

Hsu en 2015 (56) informó tres casos de uretritis por H. parainfluenzae; los pacientes presentaron disuria y descarga uretral purulenta. Manifestaron haber practicado sexo no protegido con hombres.

En 2016 Frolund et al. (57) realizaron un estudio que incluyó 284 pacientes: 187 con UA, 24 con uretritis crónica y 73 controles. Basados en que las UNG cursan sin etiología en un 30 a 40% de los casos, realizaron PCR cuantitativa específica de especie en muestras de primer chorro de orina para C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, adenovirus, Herpes simplex virus 1 y 2, Neisseria meningitidis, H. influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae. En 24% de los pacientes con UNG aguda y en 33% de las UNG crónicas no se detectó el agente causal. H. influenzae fue documentado en el 5% de los casos de UNG aguda y en ningún caso de UNG crónica ni en los controles. Los autores concluyeron que se requerirían más estudios para valorar el papel de las bacterias habitantes de las vías respiratorias superiores en la UNG. Este estudio no incluyó técnicas culturales.

Saxena et al. (58) en 2018, notificaron un caso de uretritis ocurrida en un varón de 33 años que refirió haber tenido sexo oral insertivo sin protección. El paciente presentó secreción uretral y ardor.

Magdaleno-Tapia et al. (59) en tres años estudiaron 38 pacientes con UA con cultivo positivo para Haemophilus spp. H. parainfluenzae representó el 84% de las especies del género y los autores concluyeron que debe ser considerado como un nuevo agente causal de UNG.

En 2019 Sarier y Kukul (60) realizaron una revisión de los posibles agentes de UNG. Plantearon que es un tema controversial dado que se solapan agentes causales y agentes comensales. H. influenzae y H. parainfluenzae resultaron responsables de UA, con una prevalencia para el género del 12,6%.

Ducours et al. (36) en 2020 revisaron en forma retrospectiva los casos de UNG por H. influenzae y H. parainfluenzae durante 18 meses. H. parainfluenzae se encontró en 9 de las 10 muestras uretrales de los 9 pacientes estudiados; en tres casos se le asignó un rol patógeno y detectaron cuatro aislados MDR.

Estos trabajos coincidieron en que la uretritis por H. parainfluenzae presenta una manifestación clínica similar a la UA por otras etiologías. Se encontró una fuerte asociación de casos en hombres que practican sexo oral sin protección con hombres (35) (61) (62), dando evidencia del rol de H. parainfluenzae como agente de ITS.

La orquiepididimitis (OE) puede estar originada por patologías infecciosas y no infecciosas; la vía de infección más común es la extensión local de microorganismos que se propagan desde la uretra o la vejiga. Hay una clara división en su etiología en función de la edad, hábitos y conductas sexuales (30) (63) (64) (65). En hombres sexualmente activos menores de 35-40 años, dos tercios de los casos son causados por agentes de ITS (66). Varones que son la pareja insertiva durante el coito anal sin protección, pueden desarrollar epididimitis (E) por organismos entéricos (67). En hombres mayores de 40 años, la bacteriuria es una causa común, generalmente secundaria a obstrucción uretral, IU o instrumentación de la vía urinaria.

La incidencia y la etiología de la OE no son bien conocidas (29) (63) (67) (68). La epididimitis no causada por C. trachomatis o Neisseria gonorrhoeae no es una enfermedad notificada. Tampoco se realizan estudios microbiológicos en todos los varones sintomáticos, y no hay una metodología uniforme aplicada al diagnóstico etiológico.

En 2010 Ito et al. (62) estudiaron la etiología de la epididimitis en 56 varones menores de 40 años en Japón; un 50% se asoció a C. trachomatis, 8,9% a M. genitalium, 5,4% a N. gonorrhoeae y 8,9% a U. urealyticum.

Pilatz et al. (69) en 2015 identificaron ITS en el 14% de los casos de OE: 74% debidas a C. trachomatis, 18% a N. gonorrhoeae y 24% a Mycoplasma spp. Más del 50% de las epididimitis asociadas a ITS no ocurrieron en varones menores de 35 años. Irekpita et al. (64) demostraron que 17,2% de los varones con OE tenían múltiples parejas sexuales. En 2017 Chen et al. (66) revisaron los casos de epididimitis secundarias a ITS en 10 años. De 3667 varones con N. gonorrhoeae y 12 062 con C. trachomatis, sólo 68 tuvieron epididimitis; el 73,7% se asoció a C. trachomatis. Sivaraj et al. (70) en 2020 estudiaron 127 casos de epididimitis en pacientes de 15 a 67 años; un 11% se asoció a una ITS.

En la mayoría de los trabajos consultados se realizaron revisiones retrospectivas, enfocadas en detectar los agentes más frecuentes de ITS; no se investigó de rutina la presencia de H. parainfluenzae e incluso en algunos no se realizaron cultivos (30) (63) (64) (66) (67) (69) (70) (71). La identificación a nivel de especie, en algunos casos pudo resultar errónea según el método empleado (6) (26) (27) (43) (54) (56). Esto lleva a desconocer la incidencia real de infecciones causadas por H. parainfluenzae asociadas a ITS y marca la importancia de realizar el cultivo para detectar microorganismos emergentes y sus perfiles de resistencia. El uso de la espectrometría de masas permitió identificar en forma certera y precoz al agente causal cuando éste fue aislado (5) (35) (58).

Muchas son las evidencias encontradas que demuestran el rol etiológico de H. parainfluenzae en las ITS y las infecciones genitourinarias. La siembra de rutina en agar chocolate de las muestras vinculadas a estas patologías, se convierte en una herramienta accesible para su documentación microbiológica.

Bioq. ANA MARÍA TOGNERI

Fray Mamerto Esquiú 169

1833 TURDERA, Buenos Aires, Argentina.

Correos electrónicos: anatogneri66@hotmail.com; datoswhonet.evita@gmail.com

El presente trabajo fue realizado sin haberse recibido una financiación específica.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses respecto del presente trabajo.