Introducción

De acuerdo con estimaciones de la American Pet Products Association and Pet Food aproximadamente el 56% de la población mundial tiene al menos un animal doméstico por hogar y la Argentina sería el país de América Latina con mayor número de mascotas por habitante. Entre el 70-80% de las personas declara tener al menos un animal doméstico. Entre los cientos de especies bacterianas que se encuentran formando parte del microbioma de la cavidad oral, respiratoria superior y gastrointestinal de la población animal (principalmente mamíferos y aves), los miembros de la familia Pasteurellaceae son unos de los más prevalentes. Éstos no son solamente comensales y/o patógenos oportunistas en animales y humanos, sino también pueden ser patógenos per se (1). Dentro de esta familia se encuentra el género Pasteurella, constituido por cinco especies: Pasteurella multocida, Pasteurella canis, Pasteurella stomatis, Pasteurella dagmatis y Pasteurella oralis. Hasta tanto se les pueda asignar una ubicación taxonómica más adecuada, la especie P. multocida incluye 3 subespecies: P. multocida subsp. multocida, P. multocida subsp. gallicida y P. multocida subsp. septica (1) (2).

Los animales más colonizados son los gatos y los perros. Los porcentajes de colonización de éstos varían según los distintos autores, pero todos coinciden en que el mayor porcentaje de colonización siempre es en gatos, el cual varía entre 50 y 90% y entre el 50 y el 65% en perros (3).

La forma de transmisión más común es a través de mordeduras o rasguños de animales, especialmente de gatos y perros. En consecuencia, la infección de piel y partes blandas es la forma más frecuente de presentación (1) (3).

Otras presentaciones menos frecuentes de infección por P. multocida son las infecciones genitales, las infecciones urinarias, las artritis sépticas, las osteomielitis, las endocarditis, las meningitis y las infecciones oculares (1) (3).

En orden de frecuencia, las infecciones respiratorias siguen a las de piel y partes blandas. P. multocida puede colonizar el tracto respiratorio superior de personas mayores que viven en contacto con animales. En la mayoría de los casos, éstas son inmunocomprometidas y/o tienen enfermedades subyacentes como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, cirrosis o falla renal, entre otras (1) (3) (4) (5).

Respecto a Staphylococcus aureus, éstos integran un género bacteriano que forma parte de la microbiota residente habitual de la piel y mucosas de animales y del hombre. Su rol en infecciones fue documentado hace más de 100 años por Alexander Ogston.

S. aureus puede producir una amplia variedad de infecciones tanto a nivel de la comunidad como asociadas al cuidado de la salud. Suelen tener una presentación aguda y generar una importante respuesta inflamatoria. Las mismas pueden abarcar desde infecciones de piel y partes blandas como forunculosis hasta fascitis necrotizante, bacteriemias, las que pueden tener impacto metastásico, neumonía, infecciones urinarias, artritis, osteomielitis, endocarditis y menos frecuentemente meningitis (6). Son microorganismos ubicuos; en niños mayores y adultos es más frecuente la portación permanente o transitoria de S. aureus a nivel de la nasofaringe. Alrededor de un 20% de los adultos son portadores permanentes, 30% lo son en forma intermitente y 50% no son portadores (7).

Los datos sobre colonización por S. aureus en mascotas en la comunidad varían ampliamente según la selección de los participantes, utilización de caldo de enriquecimiento y si el muestreo se realiza en un entorno clínico o no. También pueden variar según la posibilidad de distinguir correctamente las distintas especies de estafilococos coagulasa positivos (ECP) (8) (9). Así, por ejemplo, se encontró que la colonización por S. aureus varía de 1,8% a 14,3% en perros (8) (9) (10) (11) y de 4,3% a 12,2% en gatos (10) (11). En este contexto, S. aureus es segundo en prevalencia dentro de los ECP, precedido por S. pseudointermedius (8) (10).

El trabajo de Vincze et al. (11) reveló que aislamientos de S. aureus sensibles a meticilina obtenidos de perros infectados pertenecían a clones humanos bien conocidos, lo cual indica la capacidad de adaptación de ciertos genotipos. Estos datos sugieren que la transmisión bidireccional de cepas de S. aureus colonizantes entre humanos y mascotas puede ser un hecho frecuente en los hogares.

El propósito del presente trabajo es describir un caso clínico de neumonía mixta producida por P. multocida y S. aureus en una paciente joven sin patología subyacente, que acogía gatos y perros abandonados en la vía pública y que ingresó al hospital con politraumatismos por caída desde un quinto piso.

Caso clínico

Se trata de una paciente del sexo femenino, de 36 años, sin antecedentes patológicos previos, que ingresó al hospital por politraumatismo por caída de un quinto piso. Al examen físico presentó excitación psicomotriz, fractura de tobillo y meseta tibial derecha y fractura de falange distal del cuarto dedo del miembro superior izquierdo. Requirió intubación orotraqueal. Se realizó una tomografía de cráneo y macizo facial que evidenciaba una contusión insular. Una tomografía de tórax mostró contusiones y neumotórax bilateral, además de fracturas de las vértebras dorsales 10, 11 y 12. Se colocaron dos tubos de avenamiento pleural e ingresó a terapia intensiva. Evolucionó a las 48 h con registros febriles y deterioro de la función respiratoria, leucocitosis y cambios en la radiografía de tórax compatibles con consolidación en la base derecha. Se tomó una muestra de aspirado traqueal y muestras de hemocultivos en frascos estándar Bact/Alert® (Bact/Alert® FA Plus y FN plus, bioMérieux Argentina) y se inició antibioticoterapia empírica con piperacilina-tazobactam. En la muestra de aspirado traqueal se obtuvo el desarrollo de >10⁶ UFC/mL de P. multocida y >10⁶ UFC/mL de S. aureus. Los hemocultivos resultaron negativos.

Se excluyó inmunodeficiencia primaria.

Ante estos hallazgos se investigaron más profundamente los datos epidemiológicos de la paciente respecto de la posibilidad de contacto con animales o tenencia de mascotas y la familia informó que la paciente acogía para su cuidado animales abandonados en la vía pública. Se completaron siete días de tratamiento con piperacilina-tazobactam con buena evolución clínica y radiológica.

Materiales y Métodos

Estudios microbiológicos

Para el estudio del aspirado traqueal se utilizaron técnicas microbiológicas convencionales: coloración de Gram y Ziehl Neelsen de la muestra, cultivo cuantitativo en placas de agar sangre ovina al 5%, agar chocolate, incubados en atmósfera de CO₂ al 5%, a 35,5 °C y en agar EMB Levine, agar manitol y agar Sabouraud incubados en atmósfera ambiental a 35,5 °C. Para la identificación de género se utilizaron pruebas bioquímicas convencionales de primera línea que resultaron claves para identificación: oxidasa (Britania, Buenos Aires, Argentina), catalasa, desarrollo en agar hierro triple azúcar (TSI), indol, ureasa, ornitina descarboxilasa en medio de Moeller (ODC), reducción de nitratos, sacarosa, manitol, coagulasa, desoxirribonucleasa (DNasa), L-pirrolidonil-arilamidasa (PyrA) y Voges-Proskauer (VP). Para la identificación a nivel de especie y sensibilidad antibiótica se utilizó el sistema Vitek®2 Compact de bioMérieux Argentina.

El estudio de la sensibilidad antibiótica para P. multocida se realizó también por difusión en agar Mueller Hinton con el agregado de 5% de sangre ovina, según recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para bacterias exigentes o aisladas infrecuentemente (12).

El aislamiento de P. multocida además se envió al Servicio de Microbiololgía del Hospital Nacional de Clínicas José de San Martín, para confirmación de la identificación obtenida con Vitek®2, mediante matrix assisted laser desorption/ionization-time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS, Bruker Daltonics).

Resultados microbiológicos

En el examen en fresco de la muestra de aspirado traqueal remitida se observaron menos de 10 células epiteliales escamosas y más de 25 leucocitos por campo de 100X. En la coloración de Gram directa de la muestra del aspirado traqueal se observó regular cantidad de cocobacilos gram negativos y de cocos gram positivos.

A las 24 h de incubación se obtuvo, tanto en agar sangre ovina al 5% como en agar chocolate, el desarrollo de dos morfologías bacterianas, con colonias hemolíticas y no hemolíticas por encima del punto de corte de >10⁶ UFC/mL, las cuales no desarrollaban en EMB Levine. Su aspecto morfológico y la coloración de Gram evidenciaron que las colonias no hemolíticas eran cocobacilos gram negativos pequeños, algunos en cortas cadenas, y las colonias hemolíticas eran cocos gram positivos en racimos. Las pruebas bioquímicas de primera línea para la identificación de género de los cocobacilos gram negativos arrojaron los siguientes resultados: oxidasa positiva, catalasa positiva, indol positivo, reducción de nitratos positiva, TSI ácido/ácido sin producción de gas ni de ácido sulfhídrico, ODC positiva, ureasa negativa, sacarosa positiva, maltosa negativa y manitol positivo. La identificación a nivel de especie por el sistema Vitek®2 Compact, arrojó como resultado P. multocida (con un porcentaje de probabilidad de identificación del 99%).

La identificación por MALDI-TOF en el Servicio de Microbiología del Hospital Nacional de Clínicas José de San Martín confirmó el aislamiento remitido como Pasteurella multocida subsp. multocida (score: 2,236), lo que corroboró la identificación obtenida por Vitek®2 Compact.

El estudio de sensibilidad por el método de difusión arrojó los siguientes resultados: penicilina S, cefotaxima S, amoxicilina-ácido clavulánico S, trimetoprima sulfametoxazol S, ácido nalidíxico S, ciprofloxacina S, tetraciclina S, eritromicina S, clindamicina R (donde S=sensible; I=intermedio y R=resistente).

La sensibilidad antibiótica obtenida por Vitek®2 Compact fue: ceftazidima, CIM≥1 µg/mL (S); imipenem CIM≥0,25 µg/mL (S) (donde CIM es la concentración inhibitoria mínima).

Se realizó también la detección de β-lactamasa por medio de la prueba de nitrocefín, con resultado negativo.

Las pruebas bioquímicas de primera línea para la identificación de los cocos gram positivos arrojaron los siguientes resultados: catalasa positiva, coagulasa positiva, manitol positivo, DNasa positiva, PyrA negativo, VP positivo. La identificación de especie por el sistema Vitek®2 Compact arrojó como resultado S. aureus (con un porcentaje de probabilidad de identificación de 99%) y la sensibilidad antibiótica obtenida por Vitek®2 Compact fue: oxacilina S; gentamicina S; ciprofloxacina S; levofloxacina S; eritromicina R; clindamicina S; linezolid S; vancomicina S; rifampicina S; trimetoprima-sulfametoxazol S. La cepa de S. aureus no fue enviada a identificar por MALDI-TOF. La prueba convencional de PyrA, incluida también entre las utilizadas por Vitek®2 Compact fue negativa. Además, la buena perfomance de los sistemas automatizados en la identificación de estafilococos fue establecida en diversas publicaciones que utilizaron secuenciación del gen sodA como gold standard. Comparando Vitek®2 Compact con la secuenciación de gen sodA, la identificación fue correcta en el 100% de las cepas de S. aureus (13).

Discusión y Conclusiones

La mayoría de las infecciones por P. multocida son causadas por heridas producidas por mordeduras o arañazos de animales domésticos o salvajes. Las infecciones respiratorias suelen seguir en frecuencia a las de piel y partes blandas. P. multocida puede colonizar el tracto respiratorio superior de personas mayores que viven en contacto con animales. La mayoría de las infecciones severas descriptas en la literatura ocurrieron en pacientes con enfermedades subyacentes y en las que se presentaban en personas sin enfermedades subyacentes el factor de riesgo en común era la edad en los extremos de la vida, ya sea lactantes recién nacidos o personas mayores (14) (15).

La paciente del caso clínico era una mujer joven, de 36 años, que no presentaba patologías subyacentes previas. Ingresó por politraumatismo, neumotórax y requirió intubación orotraqueal.

En la muestra de aspirado traqueal, a las 24 h de incubación, desarrollaron P. multocida y S. aureus, ambos en ≥10⁶ UFC/mL. Frente a estos aislamientos se profundizó en la obtención de datos epidemiológicos. La familia informó que la paciente acogía para su cuidado animales abandonados en la vía pública, principalmente perros y gatos.

En las infecciones de heridas provocadas por perros, los microorganismos más frecuentes son S. aureus, distintas especies de Streptococcus y P. multocida. Esta última es la causa más frecuente de infecciones de heridas causadas por gatos. Se han descripto también algunos casos de pacientes sin antecedentes de contacto con animales que desarrollaron infecciones por este microorganismo (3) (4).

Dados los politraumatismos por caída de altura con que ingresó la paciente, no se pudo constatar que las laceraciones o heridas en su piel hubieran sido infringidas por las mascotas a su cuidado. Según estudios epidemiológicos, P. multocida se habría aislado de faringe y secreciones respiratorias en un 2 a 3% de las personas que tenían contacto con animales (3).

Diferenciar colonización de infección no es sencillo. En el presente caso, el traumatismo de la caída de altura puede haber favorecido la aspiración de las secreciones colonizadas, así como la intubación orotraqueal, el arrastre de éstas. La exacerbación de las condiciones basales de la paciente (fiebre, leucocitosis), las imágenes de consolidación pulmonar y el aislamiento en cultivo muestran que los microorganismos, probablemente colonizantes, encontraran en las lesiones de contusión pulmonar las condiciones necesarias para provocar infección.

De acuerdo con distintos autores, dentro del género Staphylococcus, S. aureus es la segunda especie en frecuencia luego de S. pseudointermedius como colonizante en perros y gatos (8) (10). En general, los datos sobre colonización en perros y sus dueños con ECP en la comunidad son escasos y dirigidos fundamentalmente al estudio de portación de S. aureus resistentes a meticilina. Además, se ha observado la colonización simultánea de seres humanos y animales por cepas indistinguibles por análisis molecular y que pertenecen a linajes clásicos humanos. Algunos linajes genéticos de S. aureus parecen carecer de tropismo específico de hospedador y son esos genotipos de espectro extendido los que infectan a una amplia gama de hospedadores (11).

La presencia de P. multocida y S. aureus en el aspirado traqueal sugiere, aunque no lo demuestra, que la puerta de entrada al tracto respiratorio inferior podría haber sido la colonización previa.

Las bacteriemias por P. multocida son relativamente infrecuentes. Entre el 25 y el 50% ocurren en pacientes con neumonía y generalmente están relacionadas con comorbilidades, aunque también pueden ocurrir en ausencia de foco aparente (15). En el presente caso, los hemocultivos fueron negativos. Debe tenerse en cuenta que se trató de una paciente joven sin patologías subyacentes y que las bacteriemias en las neumonías son más frecuentes en los extremos de edad y en inmunocomprometidos.

La interacción del ser humano con las mascotas y otros animales ha cambiado. Este caso refleja la alta prevalencia de especies como P. multocida dentro de la microbiota oral de perros y gatos y, por otra parte, la existencia de genotipos de S. aureus de espectro extendido de hospedador, como parte de la microbiota en animales domésticos y capaces de transmitirse de forma bidireccional (11). Sería conveniente comenzar a tener más en cuenta los agentes etiológicos zoonóticos como agentes de infección respiratoria, en pacientes con enfermedades subyacentes crónicas, inmunocomprometidos e incluso en inmunocompetentes, como en este caso.

Además, no existen síntomas o signos específicos que hagan sospechar una infección por P. multocida, salvo que la consulta sea debida a una mordedura, rasguño o herida provocada por un animal salvaje o doméstico.

Por esta razón es que los datos epidemiológicos son muy importantes para sospechar su presencia ya que, si bien P. multocida puede desarrollar en agar sangre y agar chocolate, su crecimiento puede verse enmascarado por otros microorganismos. Esto ocurre sobre todo en muestras como los aspirados traqueales, que suelen ser polimicrobianos.

Correspondencia

Bioq. MARÍA ADELAIDA TURINA

Correo electrónico: m_turina12@yahoo.com; m_turina12@yahoo.com

Fuentes de financiación

El presente trabajo fue realizado sin haber recibido una financiación específica.

Agradecimientos

Las autoras agradecen la colaboración recibida por la Dra. Lifchtiz.

Referencias bibliográficas

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Notas de autor

m_turina12@yahoo.com

Información adicional

Conflictos de intereses: Las autoras declaran no tener conflictos de intereses respecto del presente trabajo.