Resumen: La gastritis autoinmune (GAI) es una afección inflamatoria progresiva de la mucosa oxíntica caracterizada por la destrucción de células parietales, pérdida de factor intrínseco, malabsorción de vitamina B12 (cobalamina), hierro y otros micronutrientes y puede progresar hacia un estado avanzado de anemia megaloblástica conocida como anemia perniciosa (AP). El objetivo de este estudio fue determinar la deficiencia de vitamina B12 debida a malabsorción utilizando la detección de anticuerpos anti-células parietales gástricas (ACPG) y anti-factor intrínseco (AFI). Se analizaron 2050 sueros de pacientes con un inmunoanálisis quimioluminiscente para vitamina B12 total y 2,8% de éstos con las pruebas de inmunofluorescencia indirecta para ACPG y enzimoinmunoanálisis para AFI. La deficiencia de vitamina B12 (<200 ng/mL) fue del 13,1%. En la detección de anticuerpos se encontró: 2 doble positivos ACPG/AFI, 17 simple positivos ACPG y 4 simple positivos AFI. Todas las muestras ACPG y/o AFI positivas tuvieron valores de vitamina B12 total <200 ng/mL. En 5 pacientes con ACPG positivos se diagnosticó gastritis crónica confirmada por biopsia. En los 6 pacientes AFI positivos se realizó el diagnóstico de AP y en 2 de ellos se confirmó por histopatología. La positividad de ACPG y/o AFI permitió la clasificación de pacientes con sospecha de GAI en candidatos para la examinación histológica y la aplicación de esquemas terapéuticos adecuados. Se destaca la importancia de las pruebas de laboratorio como parte de una estrategia de diagnóstico temprano y vigilancia endoscópica, para evitar las manifestaciones relacionadas con la deficiencia de hierro y vitamina B12 y las complicaciones de la enfermedad avanzada.
Palabras clave: Deficiencia de vitamina B12, Gastritis autoinmune, Anemia perniciosa, Anticuerpos, Células parietales, Factor intrínseco.
Abstract: Autoimmune gastritis (AIG) is a progressive inflammatory condition of the oxyntic mucosa, characterised by gastric parietal cell destruction, loss of intrinsic factor, and malabsorption of vitamin B12 (cobalamin), iron and other micronutrients; conditioning progress to a state of megaloblastic anemia known as pernicious anemia (PA). The aim of this study was to determine vitamin B12 deficiency due to malabsorption utilizing anti-parietal cell (APCA) and anti-intrinsic factor (IFA) antibodies detection. 2050 patient serum samples were analised by chemiluminescent immunoassay for vitamin B12. A total of 2.8% of them were tested for APCA by indirect immunofluorescence and for IFA by enzyme immunoessay. Vitamin B12 deficiency (<200 ng/mL) was 13.1%. Regarding antibody detection: 2 APCA/IFA double positives, 17 APCA simple positives and 4 IFA simple positives were found. APCA and/or IFA positive samples had total vitamin B12 values <200 ng/mL. Chronic gastritis confirmed by biopsy was diagnosed in 5 patients with positive ACPG antibodies. All 6 IFA positive patients were diagnosed with PA, while 2 of them also received histopatologic confirmation. APCA and/or IFA confirmation allowed for the classification of patients with suspicion of AIG as possible candidates for histologic examination and application of appropriate therapeutic schemes. Importance of laboratory testing is to be noted; as part of a strategy that enables early diagnosis and adequate endoscopic surveillance, to avoid manifestations related to iron and vitamin B12 deficiency and the complications of advanced disease.
Keywords: Vitamin B12 deficiency, Autoimmune gastritis, Pernicious anemia, Antibodies, Parietal cells, Intrinsic factor.
Resumo: A gastrite autoimune (GAI) é uma doença inflamatória progressiva da mucosa oxíntica, caracterizada pela destruição das células parietais gástricas, perda do fator intrínseco, má absorção de vitamina B12 (cobalamina), ferro e outros micronutrientes pode progredir para um estado avançado de anemia megaloblástica conhecida como anemia perniciosa (AP). O objetivo deste estudo foi determinar a deficiência de vitamina B12 por má absorção usando a detecção de anticorpos anti-células parietais gástricas (ACPG) e anti-fator intrínseco (AFI). Foram analisados 2050 soros de pacientes com um imunoensaio quimioluminiscente para vitamina B12 total, 2,8% deles com testes de imunofluorescência indireta para ACPG e enzimaimunoensaio para AFI. A deficiência de vitamina B12 (<200 ng/mL) foi de 13,1%. Na detecção de anticorpos foram encontrados: 2 duplo positivos ACPG/AFI, 17 simples positivos ACPG e 4 simples positivos AFI. Todas as amostras ACPG e/ou AFI positivas apresentaram valores de vitamina B12 total <200 ng/mL. Gastrite crônica confirmada por biópsia foi diagnosticada em 5 pacientes positivos para ACPG. Nos 6 pacientes AFI positivos o diagnóstico de AP foi feito e em 2 deles foi confirmado por histopatologia. A positividade para ACPG e/ou AFI permitiu a classificação de pacientes com suspeita de GAI em candidatos para exame histológico e a aplicação de esquemas terapêuticos adequados. Destaca-se a importancia dos testes laboratoriais, como parte de uma estratégia de diagnóstico precoce e vigilância endoscópica, para evitar manifestações relacionadas à deficiência de ferro e vitamina B12 e complicações da doença avançada.
Palavras-chave: Deficiência de vitamina B12, Gastrite autoimune, Anemia perniciosa, Células parietais, Fator intrínseco, Anticorpos.
BIOQUÍMICA CLÍNICA
Utilidad de los anticuerpos anti-células parietales gástricas y anti-factor intrínseco en el estudio de la deficiencia de vitamina B12 asociada a gastritis autoinmune y anemia perniciosa
Usefulness of anti-gastric parietal cell and anti-intrinsic factor antibodies in the study of vitamin B12 deficiency associated with autoimmune gastritis and pernicious anemia
Utilidade de anticorpos anti-células parietais gástricas e anti-fator intrínseco no estudo da deficiência de vitamina B12 associada à gastrite autoimune e à anemia perniciosa
Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires
Recepción: 17 Octubre 2023
Aprobación: 23 Diciembre 2023
La deficiencia de vitamina B12 o cobalamina es un problema de salud pública a nivel mundial (1). La prevalencia se encuentra entre el 3 y el 30%, dependiendo de la población en estudio. En América Latina, aproximadamente el 40% de los niños y adultos tienen deficiencia clínica o subclínica (2). En la Argentina, los datos evidencian una alta prevalencia para la deficiencia de cobalamina en la población general (3). Se trata de una condición multifactorial que incluye deficiencias nutricionales y/o funcionales en los mecanismos de absorción, metabolismo y transporte. La vitamina B12 se incorpora por la ingesta de productos de origen animal como carnes, huevos y lácteos (4). Su absorción y posterior distribución en el organismo está mediada por un complejo de receptores y proteínas transportadoras homólogas: el factor intrínseco (FI), la transcobalamina II y la haptocorrina o Proteína-R (5). Inicialmente, esta deficiencia se caracterizó por la presencia de anemia megaloblástica; con el tiempo se observó que la presentación clínica era heterogénea y que los síntomas neurológicos podían aparecer sin anemia (6).
En ausencia de limitaciones dietarias en el aporte nutricional de cobalamina, su deficiencia será principalmente consecuencia de la destrucción de células parietales gástricas, un desorden de etiología autoinmune, conocido como gastritis autoinmune (GAI). Se trata de una afección inflamatoria crónica, órgano-específica, que implica la destrucción de la mucosa oxíntica gástrica y su reemplazo por tejido atrófico y metaplásico. Está restringida a las glándulas del cuerpo y fundus del estómago, respetando el antro, lo que la distingue de otras afecciones que conducen a gastritis atrófica (como la infección por Helicobacter pylori). Se estima una prevalencia general del 2%, con mayor frecuencia en mujeres que en hombres (2:1) y una prevalencia creciente con la edad (7) (8) (9). Esta condición puede progresar desde una inflamación crónica leve del cuerpo gástrico, con reducción de la producción de ácido, pérdida de FI, malabsorción de hierro, vitamina B12 y otros micronutrientes, hasta un estado avanzado de anemia megaloblástica conocida como anemia perniciosa (AP). Entre los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para definir esta enfermedad se encuentran: presencia de anemia, macrocitosis (VCM≥100 fL), vitamina B12 sérica total <200 pg/mL, presencia de anticuerpos anti-factor intrínseco (AFI) y evidencia histológica de GAI (10). La prevalencia de AP se estimó en 0,1% para la población general y 2% en los adultos mayores de 60 años (11).
Como consecuencia de los procesos que llevan a la activación de la respuesta inmunológica, pueden detectarse anticuerpos anti-células parietales gástricas (ACPG) y anticuerpos AFI. Los ACPG reconocen epítopes antigénicos en las subunidades α y β de la bomba H+/K+ ATPasa (12) (13). Estos autoanticuerpos tienen una alta sensibilidad pero menor especificidad para el diagnóstico, ya que pueden estar presentes en otras condiciones autoinmunes e infección por H. pylori. Por el contrario, los AFI tiene mayor especificidad aunque aparecen más tarde en el curso de la enfermedad (8) (9) (14).
El objetivo de este estudio fue determinar la deficiencia de vitamina B12 debida a malabsorción, utilizando la detección de anticuerpos ACPG y AFI y la interpretación de los hallazgos de laboratorio en el contexto diagnóstico de la GAI y la AP.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal sobre un total de 2050 muestras de pacientes con solicitud de vitamina B12 total, procesadas por el Servicio de Laboratorio del Hospital San Roque de Gonnet, ciudad de La Plata, Argentina, durante el período octubre 2021-agosto 2023. Como criterio de inclusión se utilizó el pedido de vitamina B12 total. Del total de muestras analizadas, 1040 correspondieron a pacientes internados y 1010 a pacientes ambulatorios atendidos por consultorios externos. Se incluyó un total de 1382 mujeres y 668 hombres con una mediana de edad de 50 años (rango etario: 3-98 años). Se procesaron 57 muestras para las determinaciones de anticuerpos ACPG y AFI según solicitud médica (32 mujeres, 25 hombres, mediana: 52,5 años). Para estas pruebas se utilizó como criterio de inclusión la presencia de valores bajos o deficientes con el ensayo de vitamina B12 total y el criterio de exclusión fue presentar valores de B12 total adecuada.
Para la determinación cuantitativa de vitamina B12 total en suero se utilizó el inmunoanálisis quimioluminiscente de micropartículas (CMIA) en el instrumento Architect i1000 (Abbott Diagnostics, Alemania). El rango dinámico de medida fue de 83 a 2000 pg/mL. Como control de calidad interno se utilizó el control comercial provisto por el fabricante.
La detección de anticuerpos ACPG se realizó por la técnica de inmunofluorescencia indirecta en un sustrato de triple tejido: riñón, estómago e hígado de rata (Immunoconcepts, Alemania). Se interpretó como positivo para títulos ≥1:40. Se utilizaron los controles comerciales positivos y negativos provistos por el fabricante y sueros controles positivos de pacientes de título conocido.
Se usó el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) con el reactivo QUANTA Lite® Intrinsic Factor (INOVA Diagnostics, EE.UU.) para la detección semicuantitativa de anticuerpos IgG anti-factor intrínseco en suero humano. Se interpretaron como positivos los resultados ≥25 unidades. Para cada procedimiento se usaron controles negativos y positivos provistos con el reactivo.
Los datos se registraron en un archivo Excel (versión 2010). Los resultados de las pruebas de laboratorio se recolectaron a través del software de gestión para laboratorios de Wiener Lab. (Nobilis). Se revisaron los valores para la determinación de vitamina B12 total y se clasificaron de acuerdo a los puntos de corte definidos por la OMS: >300 pg/mL (221 pmol/L) “B12 adecuada”; entre 200-300 pg/mL (221-148 pmol/L) “B12 baja” y <200 pg/mL (148 pmol/L) “deficiencia de B12” (15). Se registraron otros parámetros de laboratorio relevantes para el análisis como: presencia de anemia (hemoglobina <13 g/dL en hombres y <12 g/dL en mujeres), macrocitosis (VCM>100 fL), ácido fólico, determinaciones para el estudio del metabolismo del hierro (ferremia, transferrina, ferritina) y lactato deshidrogenasa (LDH). Los datos de la endoscopía digestiva alta (VEDA) y los resultados de las biopsias gástricas se obtuvieron por consulta de las historias clínicas a través del registro médico sistematizado del hospital. Las muestras para anatomía patológica fueron tomadas por el servicio de gastroenterología de la institución siguiendo el protocolo de biopsia sugerido por el sistema de Sydney actualizado (16) (17) (18). Para el análisis de variables estadísticas se utilizó el software SPSS 11.5 (SPSS, EE.UU.).
La identidad de los pacientes no fue revelada, los datos y resultados fueron anonimizados. El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital San Roque de Gonnet.
Se encontró una prevalencia del 13,1% para la deficiencia de vitamina B12 en la población estudiada. De las 2050 muestras analizadas con el ensayo de vitamina B12 total, 268 tuvieron valores menores de 200 pg/mL. A su vez, 51 (2,5%) de 268 muestras no fueron cuantificables por el método usado (<83 pg/mL). En 513 muestras el valor medido estuvo en el rango 200-300 pg/mL, es decir, el 25% de los pacientes tuvieron niveles bajos de B12. En 55 de las 57 muestras analizadas para anticuerpos ACPG y AFI, el resultado de B12 fue <200 pg/mL y a su vez, 24 muestras tuvieron valores de B12 <83 pg/mL (Tabla I). La anemia estuvo presente en 51/57 (89,5%) pacientes y se observó macrocitosis en 19/57 (33,3%) (Tabla II). La positividad sérica para anticuerpos ACPG y/o AFI se agrupó de la siguiente manera; Grupo A: 17 sueros simple positivos para ACPG; Grupo B: 4 sueros simple positivos para AFI y 2 sueros doble positivos para ACPG/AFI. En los pacientes que solo tuvieron anticuerpos ACPG positivos (Grupo A, n=17), el estudio de VEDA fue realizado en 7 y se tomaron muestras para anatomía patológica en 5 de ellos (Tabla III). En los restantes 10 pacientes el estudio por endoscopía no fue realizado en el Servicio de Gastroenterología de la institución. En los 5 pacientes estudiados por anatomía patológica (P1 a P5, Tabla III), se realizó el diagnóstico de gastritis crónica y en 4 de ellos se detectó la presencia de H. pylori. En los pacientes estudiados por endoscopía, entre los hallazgos de laboratorio se encontró: presencia de anemia en los 7 pacientes, macrocitosis en 2, anemia por deficiencia de hierro (ADH) en 6, leucopenia y plaquetopenia en 1 y valores de LDH entre 6 y 60 veces el valor de referencia en 4 de ellos. Las medidas de vitamina B12 estuvieron en el rango: <83-117 pg/mL.
Entre los pacientes con anticuerpos AFI positivos (Grupo B, n=6), en 2 de ellos se realizó el diagnóstico de anemia perniciosa confirmada con estudios de endoscopía e histopatología. En los otros 4 pacientes estos estudios no fueron realizados en el Servicio de Gastroenterología de la institución (Tabla IV). Se encontró que los diagnósticos de AP correspondieron al 0,3% del total de los pacientes estudiados con el ensayo de vitamina B12 total. Entre los hallazgos de laboratorio, se observó: anemia en los 6 pacientes, macrocitosis en 4, ADH en 2, leucopenia y plaquetopenia en 1 y valores de LDH entre 3 y 8 veces el valor de referencia en 3 de ellos. La determinación de vitamina B12 fue <83 pg/mL en todas las muestras.
Tabla I
Tabla II
Tabla III
Los datos analizados indican una alta prevalencia para la deficiencia de vitamina B12 en la población estudiada y una prevalencia aún mayor para niveles bajos. Estos resultados son concordantes con los informados en la primera Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS 1) realizada en la Argentina en el año 2005 (3). Entre las muestras analizadas con el par serológico ACPG/AFI (n=57), 55 correspondieron a pacientes con deficiencia de B12, la presencia de anemia y macrocitosis estuvo presente en el 89,5% y 33,3% de las muestras respectivamente. Estos datos resultan relevantes, ya que esta deficiencia no siempre se presenta con manifestaciones hematológicas, lo que destaca la importancia de reconocer otras formas diferentes de presentación aún en ausencia de anemia. La malabsorción de micronutrientes puede dar un espectro de presentación clínica muy variada, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico de la etiología autoinmune. En este sentido, los métodos de laboratorio cobran importancia para realizar intervenciones tempranas que eviten o disminuyan el impacto de la enfermedad, dado que un estudio hematológico y un cribado serológico no invasivo pueden preceder por muchos años al diagnóstico histopatológico.
Tabla IV
La positividad para los anticuerpos ACPG y/o AFI permite la clasificación de pacientes con sospecha de GAI en posibles candidatos para la examinación histológica y la aplicación de esquemas terapéuticos adecuados. En este estudio, se mostró que 5 pacientes con positividad sérica para anticuerpos ACPG, fueron diagnosticados con gastritis crónica por histopatología y en 4 de ellos se observó infección concurrente con H. pylori. Esta situación a menudo confunde la correcta clasificación de la gastritis según la afectación antral (mediada por H. pylori) de la mucosa oxíntica del cuerpo o fundus (inmunomediada). Se ha demostrado que hasta el 30% de las personas con infección por H. pylori pueden tener autoanticuerpos ACPG que desaparecen luego de erradicar la infección; sin embargo, la asociación entre la infección y el proceso inmunológico que conduce al desarrollo de GAI aún no se ha dilucidado (19) (20) (21). Es importante considerar que la prevalencia para la infección por H. pylori en esta región es muy alta y que el riesgo de adenocarcinoma gástrico es mayor en un ambiente atrófico extenso que en uno autoinmune oxíntico puro (22) (23). Distinguir la gastritis no atrófica de la atrófica permite una identificación más temprana de la etiopatogenia y un seguimiento endoscópico adecuado. El seguimiento es crucial, ya que la atrofia progresa con el tiempo y los pacientes con anticuerpos ACPG, con signos de inflamación de la mucosa oxíntica (potencial GAI) pueden desarrollar atrofia con el tiempo (24). Entre los 6 pacientes en los que se detectó la presencia de anticuerpos AFI, se observó que 5 de ellos cumplieron con todos los criterios de laboratorio definidos por la OMS para el diagnóstico definitivo de AP y sólo en 1 de ellos no se observó macrocitosis, debido a la presencia concomitante de anemia microcítica por deficiencia de hierro. La ADH es una presentación clínica común en la GAI, ya que puede estar presente en el 25-50% de los pacientes, mientras que la AP se puede encontrar en el 15-25% (25) (26) (27). En referencia a este punto, es importante observar que, ante la presencia de una deficiencia de hierro sin sangrado gastrointestinal y refractaria al tratamiento, debería considerarse, además de los marcadores serológicos para enfermedad celíaca, las pruebas para el estudio de GAI y AP. La ADH suele ser una manifestación temprana que se desarrolla por la hipoclorhidria o aclorhidria, es refractaria al tratamiento y puede comenzar con una deficiencia subclínica de cobalamina (28). El diagnóstico de AP confirmado por biopsia gástrica estuvo disponible en 2 de los 6 pacientes AFI positivos. Sin embargo, al tenerse presente la alta especificidad de estos autoanticuerpos, sumado a los hallazgos clínicos y de laboratorio sugestivos de una deficiencia de cobalamina por malabsorción, estos 6 pacientes ya habían sido diagnosticados y habían recibido el tratamiento de reposición adecuado con vitamina B12. La detección de un valor muy elevado de LDH, en los 4 pacientes con gastritis crónica y en los 3 pacientes con AP, se interpretó asociada a hemólisis secundaria y eritropoyesis ineficaz (prueba de Coombs negativa) (21). Este trabajo permitió relevar datos actualizados para la deficiencia de vitamina B12 en la población estudiada e identificar a la malabsorción como etiología de la misma para la implementación de intervenciones terapéuticas adecuadas. Se destaca la importancia de las pruebas de laboratorio, en particular la medida de anticuerpos ACPG y AFI, como parte de una estrategia de diagnóstico temprano y una vigilancia endoscópica adecuada, para evitar o disminuir las manifestaciones relacionadas con la deficiencia de hierro y vitamina B12 y las complicaciones de una enfermedad avanzada. La GAI y AP son enfermedades con presentación clínica heterogénea que deben abordarse dentro de un equipo de salud multidisciplinario en donde las pruebas de laboratorio cumplen un rol fundamental.
Fuentes de financiación
El presente trabajo fue realizado sin haberse recibido una financiación específica.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses respecto del presente trabajo.
Correspondencia
Bioq. MARÍA SOLEDAD MARTÍNEZ METHOL Hospital Interzonal General de Agudos San Roque, Servicio de Laboratorio.
Calle 508 e/18 y 19 s/n, Manuel B. Gonnet, B1897. Partido de La Plata, provincia de Buenos Aires, Argentina.
Correo electrónico: msoledadmmethol@gmail.com
msoledadmmethol@gmail.com
Tabla I
Tabla II
Tabla III
Tabla IV
