Introducción

En la actualidad el número de personas mayores en España se ha incrementado de forma notable, básicamente por el aumento de la esperanza de vida. En concreto, en el año 1900 la población de más de 65 años era del 5.2%, pasando al 18.2% en el 2013, y se prevé que el año 2050 será del 37.6% (IMSERSO, 2014). El envejecimiento de la población tiene implicaciones que trascienden del ámbito estrictamente demográfico, como la aparición de problemas crónicos de salud, y en último término, favorece el aumento de personas mayores dependientes, incrementando el gasto social y asistencial.

La calidad de vida se ha convertido en un concepto de uso común cuyo objetivo es determinar el estado del bienestar. Es un concepto complejo con tres dimensiones, las condiciones externas del individuo, su percepcion subjetiva y sus circunstancias personales (Fernández-Ballesteros, 2004).

La dimensión relacionada con la percepción subjetiva de la salud es importante por su fuerte asociación con la probabilidad de padecer enfermedades crónicas, la utilización de los servicios sanitarios (Sáez, 2003) y como predictor de mortalidad (Jylhä, 2009).

Dentro de la dimensión de las circunstancias personales, se destacan las condiciones de salud en relación con la condición física. Los síndromes geriátricos de atrofia muscular, caídas, y disminución del equilibrio, son los más significativos para conservar la funcionalidad (Narici y Maffulli, 2010; Pijnappels, Van der Burg, Reeves y Van Dieën, 2008). La atrofia muscular debida al envejecimiento es más importante en las extremidades inferiores que en las superiores (Janssen, Heymsfield, Wang y Ross, 2000), afectando la función física en gestos como levantarse de una silla, caminar o cruzar una calle en un tiempo determinado (Foldvari et al., 2000). El entrenamiento de fuerza en personas mayores es una estrategia válida y fiable que ha mostrado efectos significativos a nivel neuromuscular, aunque los protocolos de entrenamiento son muy diversos (Caserotti, Aagaard, Larsen y Puggaard, 2008; Rice y Keogh, 2009). Una variable física a tener también en cuenta en la funcionalidad es la flexibilidad, que experimenta con el envejecimiento una reducción progresiva no lineal y específica por articulación, que puede favorecer diferentes grados de discapacidad (Araújo, 2008). Se ha demostrado una asociación positiva entre el incremento de la flexibilidad y la mejora de la calidad de vida (Garber et al., 2011). En este sentido algunos estudios sugieren que los músculos isquiotibiales son los principales causantes de patologías como el dolor lumbar, hernias discales o la dificultad de extender la rodilla, que pueden influir en la marcha, disminución del equilibrio y aumento del riesgo de caídas (Alonso, Del Valle, Cecchini e Izquierdo, 2003; McGill, 2007). Otras investigaciones han demostrado que un arco de movimiento reducido en los hombros puede provocar inestabilidad postural y ser la causa de discapacidad en un 30% de la población de más de 65 años (Chakravarty y Webley, 1993).

Otro elemento importante en relación con las circunstacias personales de la calidad de vida es la depresión. Según la encuesta europea de salud (INE, 2014) la depresión afecta al 15% de la población española mayor de 75 años, aunque la prevalencia de síntomas depresivos es mayor. La depresión tiene un impacto negativo contribuyendo a una menor funcionalidad en las actividades de la vida diaria (Menezes, Dos-Santos-Silva, Tribess, Romo-Perez y Virtuoso-Júnior, 2015), peor salud física percibida, agravamiento de los cuadros crónicos, morbilidad y mortalidad (Blazer, 2003), lo que refuerza la teoría de que uno de los principales factores que pueden precipitar la aparición de un síndrome depresivo en esta población es el bajo estado funcional (Millán-Calenti et al., 2010), favorecido por la reducción de la actividad física que suele acompañar el envejecimiento (Fukukawa et al., 2004). En los últimos años, varios trabajos han demostrado que la actividad física puede reducir los síntomas depresivos en poblaciones sanas y en pacientes diagnosticados de depresión (Mura, Moro, Patten y Carta, 2014; Singh, Clements y Singh, 2001), incrementando la salud mental, el bienestar subjetivo y la autoestima (Barriopedro, Eraña y Malloll, 2001; McAuley et al., 2006).

Teniendo en cuenta el impacto negativo del deterioro funcional de las personas mayores, este estudio se justifica por la necesidad de un mayor número de investigaciones que analicen las complejas relaciones entre el estado físico y el psicológico. En este contexto, el objetivo de esta investigación es comprobar la eficacia del entrenamiento de fuerza y flexibilidad, y su posible influencia en los síntomas depresivos y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de este colectivo de personas.

Metodología

Participantes

Un total de 35 sujetos pertenecientes a un Casal de personas mayores de Vic participaron voluntariamente y fueron repartidos aleatoriamente en dos grupos de estudio: 18 en el grupo ejercicio, GE (4 hombres y 14 mujeres) y 17 en el grupo control, GC (4 hombres y 13 mujeres), con una media de edad de 71.9 y 74.8 años respectivamente (DE = 5.0 y 6.1). Como criterios de inclusión se establecieron: (a) pasar el cuestionario de aptitud para la actividad física (American College of Sports Medicine, ACSM, 1995); (b) tener más de 64 años; (c) obtener la máxima puntuación en el test de independencia funcional (Pincus, Summey, Soraci, Wallston y Hummon, 1983); (d) ser sedentarios (obteniendo una puntuación de nivel bajo en el test IPAQ (Craig et al., 2003), y (e) obtener una puntuación máxima de 9 puntos en la escala de depresión Yesavage, considerada sin depresión o con leve depresión.

Medidas

Las dimensiones evaluadas en este trabajo fueron la fuerza, la flexibilidad, los síntomas depresivos y la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud.

Para evaluar la fuerza de las extremidades inferiores se utilizaron dos pruebas de la batería de Rikli y Jones (2001), el chair stand test, que mide la fuerza funcional y el 2-minute step test, para valorar la resistencia a la fuerza, y dos tests de la batería de Bosco (1994) el Squat Jump (SJ) para valorar la fuerza explosiva y el Countermovement Jump (CMJ) para valorar la fuerza elástico-explosiva.

Para la evaluación de la flexibilidad se utilizaron dos pruebas de la batería de Rikli y Jones (2001), el chair sit and reach test que mide la flexibilidad de los isquiotibiales, y el back scratch test para valorar la flexibilidad de los hombros.

Para medir los síntomas depresivos se utilizó la Escala de depresión Yesavage (GDS). Esta escala fue el primer instrumento diseñado específicamente para población mayor de 65 años, tanto en el ámbito comunitario como en el clínico. La escala original consta de 30 ítems, pero aquí se utiliza la versión reducida de 15 ítems de respuesta dicotómica (sí/no). Se puede obtener una puntuación de 0 a 12 puntos: de 0 a 5 se considera normal; de 6 a 9 depresión leve, y más de 10 depresión establecida (Yesavage, Brink y Rose, 1983).

La percepción de la CVRS fue medida con el cuestionario SF-12, que es la versión reducida del SF-36 desarrollado en los Estados Unidos por el Medical Outcomes Study (MOS) para valorar el estado de salud. La versión española, adaptada por Alonso, Prieto y Antó (1995), consta de 12 ítems provenientes de las 8 dimensiones del SF-36. Las opciones de respuesta forman escalas de tipo Likert que evalúan intensidad o frecuencia.

Procedimiento

En primer lugar, se estableció contacto con los responsables del Casal de personas mayores para informarles del estudio y pedirles su colaboración. Los participantes fueron voluntarios reclutados mediante la exposición de carteles explicativos dentro del centro. Las personas interesadas asistieron a una reunión donde se les facilitó una hoja informativa y se les explico detalladamente el motivo del estudio. Cuando aceptaban participar, se les daba el impreso de consentimiento informado para su firma, y se repartieron aleatoriamente entre los dos grupos de estudio. De las 49 personas interesadas, 35 aceptaron participar.

El programa de ejercicio físico fue diseñado y conducido por una licenciada en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte y diplomada en Fisioterapia. Tuvo una duración de 24 semanas, en las que se impartieron dos sesiones semanales de 60 minutos. La intensidad de los ejercicios de fuerza se basaba en desarrollar una alta velocidad de ejecución de los movimientos, lo que diferentes autorías sugieren como más eficaz para ganar funcionalidad (Bottaro, Machado, Nogueira, Scales y Veloso, 2007; Henwood y Taaffe, 2005;Kalapotharakos, Michalopoulos, Tokmakidis, Godolias y Gourgoulis, 2005; Miszko et al., 2003;Sayers, 2007), controlada por un metrónomo, y priorizando las acciones dinámicas concéntricas a una velocidad más elevada que las excéntricas (1/2). Para controlar la intensidad se utilizó la escala de Borg 0-10 (Borg, Hassmén y Langerström, 1987), familiarizándose previamente para comprobar la estabilidad de la respuesta, y se recomendó a los participantes que trabajasen entre 5-6. En relación con el volumen durante todo el proceso de entrenamiento se utilizaron los mismos 5 ejercicios: sentadilla de 120-140º; flexo-extensiones de rodilla con banda elástica en sedestación; sentarse y levantarse de una silla; sentadilla en la pared; y equilibrio monopodal con flexo-extensiones. Las repeticiones progresaron de 8 a 15 y las series de 1 a 3. Para contrarrestar el trabajo de fuerza y evitar acortamientos se realizaron ejercicios de estiramientos pasivos de las extremidades inferiores y superiores mantenidos 30 s. Las características básicas del entrenamiento se presentan en otro estudio (Solà-Serrabou, López del Amo y Valero, 2014).

Análisis estadístico

Para evaluar el efecto del tratamiento en las distintas variables (fuerza muscular, flexibilidad, síntomas depresivos y percepción de calidad de vida) se ha ajustado un modelo de regresión lineal con medidas repetidas para cada variable, considerando como variables explicativas el grupo, el tiempo y la interacción entre ambas. Se han comparado las medias entre grupos al inicio y al final del estudio, así como las diferencias intragrupos.

Para comprobar el grado de transferibilidad del entrenamiento de fuerza hacia otras variables de calidad de vida, se ha calculado el coeficiente de correlación de Spearman entre las cuatro fuerzas analizadas y las variables síntomas depresivos y percepción de salud. Para evaluar el grado de relación lineal entre el entrenamiento de fuerza y la flexibilidad isquiotibial y del hombro se ha utilizado el coeficiente de correlación de Pearson. Los resultados se han representado gráficamente mediante gráficos de dispersión.

El análisis se ha realizado con el software SAS v. 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). El nivel de significación se ha fijado en .05.

Resultados

Después de 24 semanas de entrenamiento de las 35 personas participantes de la muestra inicial, 5 del GC no finalizaron el programa, 2 de ellas por problemas de salud ajenos al estudio, 1 por intervención quirúrgica y 2 por desinterés (70.6% de seguimiento). Del GE no abandonó ninguno (100% de seguimiento). Finalmente, el número de participantes analizados fue de 30. El cumplimiento terapéutico del grupo entrenamiento fue del 90%. Los resultados en las manifestaciones de la fuerza se describen en un estudio previo (Solà et al., 2014).

La tabla 1 muestra las diferencias entre la flexibilidad y los síntomas depresivos en la fase inicial y final. Cabe destacar la mejora al final de la intervención de 3.1 cm (p = .004) en la flexibilidad de los isquiotibiales del GE y un aumento de la distancia entregrupos (p = .016). También se observa una mejora de los síntomas depresivos del GE (p=0.004) así como un incremento de la diferencia entregrupos (p = .010).

En la tabla 2 se muestran los efectos en la calidad de vida relacionada con la salud. En el análisis entregrupos solamente se observan diferencias estadísticamente significativas al inicio del tratamiento en la variable dolor, siendo esta más elevada en el GE (p = .006). En cuanto al análisis intragrupos se observa una mejora significativa en el GE en la mayoría de variables analizadas.

La tabla 3 muestra las correlaciones entre el entrenamiento de fuerza y los síntomas depresivos y la percepción de salud general al inicio y al final del entrenamiento.

Los síntomas depresivos correlacionan negativamente con las variables de fuerza y positivamente con la flexibilidad isquiotibial al final del entrenamiento. El estado de salud general correlaciona positivamente con Squat Jump y Countermovement Jump al final del entrenamiento, y con la flexibilidad en los hombros tanto al inicio como al final del entrenamiento. La figura 1 muestra los resultados obtenidos al final del entrenamiento.

El análisis de correlación entre las diferentes variables de fuerza y la flexibilidad se muestra en la tabla 4, en donde destacan unas correlaciones positivas al final del entrenamiento, lo que indica que las personas que obtuvieron mejores resultados en las pruebas de fuerza también obtuvieron mejores resultados en las pruebas de flexibilidad.

Discusión

Los resultados de este estudio indican una influencia positiva de un programa de fuerza sobre la flexibilidad, los síntomas depresivos y la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud.

En relación con la flexibilidad isquiotibial, en este trabajo el GE ha experimentado una mejora del 24% (p = .004). Valores similares se encuentran en Kalapotharakos et al. (2005), que obtuvieron mejoras del 20% (p < .001), Cavani, Mier, Musto y Tummers (2002), del 28% (p = .006), y Rider y Daly (1991), del 25% (p < .005). Dichos resultados demuestran que, aunque la flexibilidad sea un aspecto de la condición física que involuciona con la edad se puede mejorar considerablemente, y dadas las relaciones directas existentes entre la movilidad y la independencia funcional, la flexibilidad puede contribuir a una mejora de la calidad de vida (Fiaratone, 2004). Contrariamente, Romo-Pérez y Barcala-Furelos (2012) no obtuvieron mejoras después de un entrenamiento de fuerza con vibraciones. El motivo de estas diferencias podría ser debido a la utilización de distintos tipos de entrenamiento. Por otro lado, la flexibilidad del GC empeoró un 12% (p = .071). Valores similares se encuentran en Cavani et al. (2002) en donde el GC redujo un 15.4% la flexibilidad, aunque otros estudios no encontraron reducciones significativas (Kalapotharakos et al., 2005). Como sugieren Brown y Hollosky (1991), la reducción de la actividad física es una de las causas de la pérdida de flexibilidad.

En relación con los síntomas depresivos, en este trabajo el GE ha experimentado una mejora significativa del 39.9% (que corresponde a una reducción de 1.1 al pasar de 2.8 a 1.7). Singh, Clements y Fiaratone (1997) encontraron mejoras significativas del 53% (p < .001). La diferencia de puntuación respecto a esta investigación puede ser debida a que los participantes tenían depresión antes de iniciar la intervención, y, como opinan Barbour y Blumenthal (2005), la relación entre actividad física y depresión es más fuerte cuando la depresión está ya establecida. En un estudio posterior, Singh et al. (2005) verificaron que un entrenamiento de fuerza a alta (80%RM) o baja (20%RM) intensidad provocaba una reducción de los síntomas depresivos, pero el de alta intensidad era más efectivo (mejora del 61% versus 29%). El parámetro utilizado en aquel caso para trabajar la intensidad estaba basado en la carga movilizada, y en nuestro estudio en la velocidad de ejecución, lo que podría ser la causa de las diferencias encontradas.

Existe una evidencia entre la asociación de los niveles de actividad física y la CVRS aunque la mayoría de estudios son transversales (Vagetti et al., 2014). En el análisis de la CVRS de esta investigación, todas las dimensiones del GE mejoraron, aunque solo la función física, rol emocional, función mental, vitalidad y dolor experimentaron un aumento significativo. En un estudio similar, aunque la intervención en actividad física se basaba en un entrenamiento aeróbico (60%), se observaron ganancias en todas las dimensiones (Del Valle Soto, Prieto Saborit, Nistal Hernández, Martínez Suárez y Ruíz Fernández, 2016). Referente a la salud general, distintos trabajos (Pérez-Fuentes et al., 2015) aportan evidencias sobre la existencia de correlaciones entre la salud general y el entrenamiento de fuerza. Contrariamente nuestros resultados indican que estas relaciones no son significativas. Una posible explicación al respecto podría ser el hecho de que la relación entre la percepción de la salud y la salud real no siempre es positiva, o de que se partía de una puntuación alta (el 80% de la muestra valora su salud como regular o buena), y por lo tanto el margen de cambio es menor (Castro-Vázquez, Espinosa-Gutiérrez, Rodríguez-Contreras y Santos-Iglesias, 2007).

De las posibles relaciones entre las distintas dimensiones, se sugiere que la mejora de la función física disminuye el dolor, lo que favorece el rol emocional, la función mental y la vitalidad. Si la investigación se centra solo en las intervenciones que utilizan programas de fuerza, en el estudio de Singh et al. (1997) los sujetos mejoraron el dolor, vitalidad, funcionamiento social y rol emocional, coincidiendo con nuestro estudio excepto en la función física. Contrariamente, en el estudio de De Vreede et al.(2007) los participantes mejoraron solo en la función física, y Earles, Judge y Gunnarsson (2001) solo observaron mejoras en la dimensión emocional. Pueden destacarse las grandes mejoras del dolor y función física en el estudio de Baker et al. (2001), o del dolor en el estudio de Gusi, Tomas-Carus, Häkkinen, Häkkinen y Ortega-Alonso (2006), aunque las dos muestras tenían problemas osteoarticulares y de fibromialgia respectivamente, por lo que puede haber favorecido las mejoras encontradas.

En cuanto al GC, todas las dimensiones estudiadas obtienen un empeoramiento, solo significativo en la vitalidad y el dolor, o se mantienen igual. En una línea similar de investigación, Montero (2008) observó disminuciones o mantenimiento de las distintas dimensiones dentro del GC y una mejora dentro del GE. Como en este estudio, la distancia que separa los dos grupos al final de la intervención, aumenta.

Finalmente, conviene señalar algunas de las limitaciones que presenta esta investigación, como el tamaño de la muestra que puede haber impedido detectar algunas asociaciones significativas, aunque el estudio de homogeneidad previo y la existencia de un GC intentan minimizarlo.

Conclusiones

Como conclusiones del estudio, se puede indicar una influencia positiva de un programa de fuerza sobre la flexibilidad, los síntomas depresivos y la percepción de la CVRS destacando el incremento de la función física, mental, emocional, vitalidad, y la disminución del dolor. Por tanto, de acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, parece importante fomentar este tipo de programas en las personas mayores.

Para comprender mejor la relación dosis-tipo-respuesta entre la CVRS y la actividad física serían necesarias futuras investigaciones para determinar si la fuerza, acompañada de ejercicios de flexibilidad, es la mejor estrategia para preservar la funcionalidad de las personas mayores por las posibles transferencias que se observan en otros ámbitos. Asimismo, seria recomendable establecer relaciones entre la edad y el sexo con la CVRS observada en estudios similares.

Conflicto de intereses

Las autorías no han comunicado ningún conflicto de intereses.

Referencias

Alonso, J., Prieto, L., & Anto, J. M. (1995). La versión española del SF-36 Health survey (Cuestionario de salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Medicina Clínica, 27, 104(20), 771-776.

Alonso, A., Del Valle, M., Cecchini, J. A., & Izquierdo, M. (2003). Asociación de la condición física saludable y los indicadores del estado de salud (I). Archivos de Medicina del Deporte, 20(96), 339-345.

American College of Sports Medicine. (1995). Physical activity readiness questionnaire PAR-Q. (F. Rodríguez, Versión castellana, cuestionario de aptitud para la actividad física C-AAF).

Araújo, C. G. (2008). Flexibility assessment: Normative values for flexitest from 5 to 91 years of age. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 90(4), 257-263. doi:10.1590/S0066-782X2008000400008

Baker, K. R., Nelson, M. E., Felson, D. T., Layne, J. E., Sarno, R., & Roubenoff, R. (2001). The efficacy of home based progressive strength training in older adults with knee osteoarthritis: A randomized controlled trial. Journal of Rheumatology, 28(7), 1655-1665.

Barbour, K. A., & Blumenthal, J. A. (2005). Exercise training and depression in older adults. Neurobiology of Aging, 26(1), 119-123. doi:10.1016/j.neurobiolaging.2005.09.007

Barriopedro, M.ª I., Eraña, I., & Mallol, L. L. (2001). Relación de la actividad física con la depresión y satisfacción con la vida en la tercera edad. Revista de Psicología del Deporte, 10(2), 239-246.

Blazer, D. G. (2003). Depression in late life: Review and commentary. Journals of Gerontology Series A: Biological and Medical Sciences, 58(3), 249-265. doi:10.1093/gerona/58.3.M249

Borg, G., Hassmén, P., & Langerström, M. (1987). Perceived exertion relation to heart rate and blood lactate during arm and leg exercise. European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology, 56(6), 679-685. doi:10.1007/BF00424810

Bosco, C. (1994). La valoración de la fuerza con el test de Bosco. Barcelona: Paidotribo.

Bottaro, M., Machado, S. N., Nogueira, W., Scales, R., & Veloso J. (2007). Effect of high versus low-velocity resistance training on muscular fitness and functional performance in older men. European Journal of Applied Physiolog, 99(3), 257-264. doi:10.1007/s00421-006-0343-1

Brown, M., & Holloszy, J. O. (1991). Effects of a low intensity exercise program on selected physical performance characteristics of 60- to 71-year olds. Aging, 3(2), 129-139. doi:10.1007/BF03323989

Caserotti, P., Aagaard, P., Larsen, J. B., & Puggaard, L. (2008). Explosive heavy-resistance training in old and very old adults: Changes in rapid muscle force, strength and power. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 18(6), 773-82. doi:10.1111/j.1600-0838.2007.00732.x

Castro-Vázquez, A., Espinosa-Gutiérrez, I., Rodríguez-Contreras, P., & Santos-Iglesias, P. (2007). Relación entre el estado de salud percibido e indicadores de salud en la población española. The International Journal of Clinical Health Psychology, 7(3), 883-898.

Cavani, V., Mier, C., Musto, A., & Tummers, N. (2002). Effects of a 6-week resistance-training program on functional fitness of older adults. Journal of Aging and Physical Activity, 10(4), 443-452. doi:10.1123/japa.10.4.443

Craig, C. L., Marshall, A., Sjöström, M., Bauman, A. E., Booth, M. L., Ainsworth B. E., … Oja, P. (2003). International physical activity questionnaire: 12 Country reliability and validity. Medicine & Science in Sports & Exercise, 35(8),1381-1395. doi:10.1249/01.MSS.0000078924.61453.FB

Chakravarty, K., & Webley, M. (1993). Shoulder joint movement and its relationship to disability in the elderly. Journal of Rheumatology, 20(8), 1359-1361.

De Vreede, P. L., Van Meeteren, N. L., Samson, M. M., Wittink, H. M., Duursma, S. A., & Verhaar, H. J. (2007). The effect of functional tasks exercise and resistance exercise on health-related quality of life and physical activity. A randomised controlled trial. Gerontology, 53(1), 12-20. doi:10.1159/000095387

Del Valle Soto, M., Prieto Saborit, J. A., Nistal Hernández, P., Martínez Suárez, P. C., & Ruíz Fernández, L. (2016). Impacto de las estrategias de ejercicio físico en la CVRS de adultos sedentarios. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, 16(64),739-56. doi:10.15366/rimcafd2016.64.008

Earles, D. R., Judge, J. O., & Gunnarsson, O. T. (2001). Velocity training induces power-specific adaptations in highly functioning older adults. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82(7), 872-878. doi:10.1053/apmr.2001.23838

Fernández-Ballesteros, R. (2004) Calidad de vida, ¿es un concepto psicológico? Revista Española Geriatría y Gerontología, 39, 18-22. doi:10.1016/S0211-139X(04)74976-8

Fiatarone Singh, M. A. (2004). Exercise and aging. Clinics in Geriatric Medicine, 20(2), 201-21. doi:10.1016/j.cger.2004.03.003

Foldvari, M., Clark, M., Laviolette, L. C., Bernstein, M. A., Kaliton, D., Castaneda, C., … Singh, M. A. (2000). Association of muscle power with functional status in community-dwelling elderly women. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 55(4), M192-199. doi:10.1093/gerona/55.4.M192

Fukukawa, Y., Nakashima, C., Tsuboi, S., Kozakai, R., Doyo, W., Niino, N., … Shimokata, H. (2004). Age differences in the effect of physical activity on depressive symptoms. Psychology and Aging, 19(2), 346-351. doi:10.1037/0882-7974.19.2.346

Garber, C. E., Blissmer, B., Deschenes, M. R., Franklin, B. A., Lamonte, M. J., Lee, I. M., … American College of Sports Medicine. (2011). Position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: Guidance for prescribing exercise. Medicine & Science in Sports & Exercise, 43(7), 1334-1359. doi:10.1249/MSS.0b013e318213fefb

Gusi, N., Tomas-Carus, P., Häkkinen, A., Häkkinen, K., & Ortega-Alonso, A. (2006). Exercise in waist-high warm water decreases pain and improves health-related quality of life and strength in the lower extremities in women with fibromyalgia. Arthritis & Rheumatology, 55(1), 66-73. doi:10.1002/art.21718

Henwood, T. R., & Taaffe, D. R. (2005). Improved physical performance in older adults undertaking a short-term programme of high-velocity resistance training. Gerontology, 51(2), 108-115. doi:10.1159/000082195

IMSERSO. (2014). Informe 2014. Las personas mayores en España. Recuperado de http://www.buenaspracticas.imserso.es/imserso_01/el_imserso/informes_anuales/informe2014/index.htm

Janssen, I., Heymsfield, S. B., Wang, Z. M., & Ross, R. (2000). Skeletal muscle mass and distribution in 468 men and women aged 18-88 yr. Journal of Applied Physiology, 89(1), 81-88. doi:10.1152/jappl.2000.89.1.81

Jylhä, M. (2009). What is self-rated health and why does it predict mortality? Towards a unified conceptual model. Social Science & Medicine, 69(3) 307-316. doi:10.1016/j.socscimed.2009.05.013

Kalapotharakos, V. I., Michalopoulos, M., Tokmakidis, S. P., Godolias, G., & Gourgoulis, V. (2005). Effects of a heavy and a moderate resistance training on functional performance in older adults. Journal of Strength and Conditioning Research, 19(3), 652-657. doi:10.1519/15284.1

McAuley, E., Konopack, J. F., Motl, R. W., Morris, K. S., Doerksen, S. E., & Rosengren, K. R. (2006). Physical activity and quality of life in older adults: Influence of health status and self-efficacy. Annals of Behavioral Medicine, 31(1), 99-103. doi:10.1207/s15324796abm3101_14

McGill, S. M. (2007). Low back disorders: Evidence-based prevention and rehabilitation. Champaign: Human Kinetics.

Menezes, A. S., Dos-Santos-Silva, R. J., Tribess, S., Romo-Perez, V., & Virtuoso-Júnior, J. S. (2015). Inactividad física y factores asociados en personas mayores en Brasil / Physical inactivity and associated factors in elderly people in Brazil. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, 15(60), 773-784. doi:10.15366/rimcafd2015.60.010

Millán-Calenti, J. C., Tubío, J., Pita-Fernández, S., González-Abraldes, I., Lorenzo, T., Fernández-Arruty, T., & Maseda, A. (2010). Prevalence of functional disability in activities of daily living (ADL), instrumental activities of daily living (IADL) and associated factors, as predictors of morbidity and mortality. Archives of Gerontology and Geriatrics, 50(3), 306-310. doi:10.1016/j.archger.2009.04.017

Miszko, T. A., Cress, M. E., Slade, J. M., Covey, C. J., Agrawal, S. K., & Doerr, C. E. (2003). Effect of strength and power training on physical function in community-dwelling older adults. The Journals of Gerontology Series A Biological Sciences and Medical Sciences, 58(2), 171-175. doi:10.1093/gerona/58.2.M171

Montero, A. V. S. (2008). Efecto de un programa de educación y ejercicio en la capacidad funcional e incidencia en el costo de la atención en salud en un grupo de personas mayores de 60 años del área de Palmares (Tesis doctoral, Universidad Nacional de Costa Rica, Heredia, Costa Rica).

Mura, G., Moro, M. F., Patten, S. B., & Carta, M. G. (2014). Exercise as an add-on strategy for the treatment of major depressive disorder: A systematic review. CNS Spectrums,19(6), 496-508. doi:10.1017/S1092852913000953

Narici, M. V., & Maffulli, N. (2010). Sarcopenia: Characteristics, mechanisms and functional significance. British Medical Bulletin, 95, 139-159. doi:10.1093/bmb/ldq008

Pérez-Fuentes, M. C., Molero, M. M., Mercader, I., Soler Flores, F. J., Barragán, A., Calzadilla Y., & Gázquez J. J. (2015). Salud percibida y salud real: prevalencia en las personas mayores de 60 años. Enfermería Universitaria,12(2), 56-62. doi:10.1016/j.reu.2015.03.002

Pijnappels, M., Van der Burg, P. J., Reeves, N. D., & Van Dieën, J. H. (2008). Identification of elderly fallers by muscle strength measures. European Journal of Applied Physiology, 102(5), 585-592. doi:10.1007/s00421-007-0613-6

Pincus, T., Summey, J. A., Soraci, S. A., Wallston, K. A., & Hummon N. P. (1983). Assessment of patient satisfaction in activities of daily living using a modified Stanford health assessment questionnaire. Arthritis Rheumatology, 26(11), 1346-1353. doi:10.1007/s00421-007-0613-6

Rice, J., & Justin W. L. Keogh. (2009). Power training: Can it improve functional performance in older adults? A systematic review. International Journal of Exercise Science, 2(2), 131-151.

Rider, R. A., & Daly, J. (1991). Effects of flexibility training on enhancing spinal mobility in older women. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 31(2), 213-217.

Rikli, R. E., & Jones, C. J. (2001). Senior fitness. Test manual. Champaign: Human Kinetics.

Romo Pérez, V., & Barcala-Furelos, R. (2012). Recomendaciones sobre actividad física para personas mayores: efecto del entrenamiento de fuerzas sobre la condición física. Revista de Psicología del Deporte, 21(2), 373-378.

Sáez, M. (2003). Condicionantes en la utilización de los servicios de atención primaria. Evidencias empíricas e inconsistencias metodológicas. Gaceta Sanitaria. 17(5), 412-419. doi:10.1016/S0213-9111(03)71778-6

Sayers, S. P. (2007). High-speed power training: A novel approach to resistance training in older men and women. A brief review and pilot study. Journal of Strength and Conditioning Research, 21(2), 518-26. doi:10.1519/R-20546.1

Singh, N. A., Clements, K. M., & Fiatarone, M. A. (1997). A randomized controlled trial of progressive resistance training in depressed elders. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 52(1), M27-35. doi:10.1093/gerona/ 52A.1.M27

Singh, N. A., Clements, K. M., & Singh, M. A. (2001). The efficacy of exercise as a long-term antidepressant in elderly subjects: A randomized, controlled trial. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 56(8), M497-504. doi:10.1093/gerona/56.8.M497

Singh, N. A., Stavrinos, T. M., Scarbek, Y., Galambos, G., Liber, C., & Fiatarone Singh, M. A. (2005). A randomized controlled trial of high versus low intensity weight training versus general practitioner care for clinical depression in older adults. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 60(6), 768-76. doi:10.1093/gerona/60.6.768

Solà-Serrabou, M., López del Amo, J. L., & Valero, O. (2014). Revista Española de Geriatría y Gerontología, 49(3), 115-120. doi:10.1016/j.regg.2013.12.002

Vagetti, G. C., Barbosa Filho, V. C., Moreira, N. B., Oliveira, V. de, Mazzardo, O., & Campos, W. de (2014). Association between physical activity and quality of life in the elderly: A systematic review, 2000-2012. Revista Brasileira de Psiquiatria, 36(1),76-88. doi:10.1590/1516-4446-2012-0895

Yesavage, J. A., Brink, T. L., & Rose, T. L. (1983). Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. Journal of the American Society Psychical Research, 17(1), 37-49. doi:10.1016/0022-3956(82)90033-4