Introducción

En la actualidad, el tenis es un deporte que cuenta con un elevado número tanto de practicantes como de espectadores. En el caso de España, en el año 2015, el 14% de las personas que practicaron alguna modalidad deportiva, optaron por el tenis (Subdirección General de Estadística y Estudios. Secretaría General Técnica. Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, 2015). El número de licencias federativas en ese mismo año alcanzó las 81 581 (Real Federación Española de Tenis, 2015). Este deporte fue, además, el tercer espectáculo deportivo más visto por la población española, con un seguimiento del 39.4% (Subdirección General de Estadística y Estudios. Secretaría General Técnica. Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, 2015). Sin embargo, y a pesar de su popularidad, la práctica de este deporte, al igual que ocurre con otras muchas disciplinas deportivas, conlleva inevitablemente la aparición de lesiones que ocasionan un elevado sufrimiento humano, un gran coste económico y limitan o impiden la participación en actividades fisicodeportivas. De hecho, los problemas relacionados con las lesiones y la salud constituyen el tercer motivo de abandono de la práctica deportiva entre los españoles, de tal modo que un 21% de las personas que deja de practicar deporte en nuestro país lo hace por este motivo (García Ferrando & Llopis Goig, 2011).

En estudios realizados con población en edad adolescente, se ha comprobado que hasta un 15.4% de los sujetos encuestados que dejaron la práctica deportiva manifiestan haberlo hecho a causa de las lesiones (Macarro Moreno, Romero Cerezo, & Torres Guerrero, 2010).

En el caso concreto de tenistas en edad adolescente, debemos considerar en primer lugar que las lesiones más comunes son las que se generan a través de microtraumatismos repetitivos (Ben Kiblera & Safranb, 2005). De todas ellas, las que afectan al hombro son relativamente frecuentes, hasta el punto de que algunos estudios sitúan su nivel de incidencia en un 14.8% (Sansiseña & Rueda, 2011). En este sentido, numerosos estudios han puesto de manifiesto que la práctica de los denominados overhead sports (deportes en los que el miembro superior actúa por encima de la cabeza), incrementa el riesgo de padecer lesiones en el hombro dominante. Además, a través del análisis de pruebas de diagnóstico con imagen se ha verificado que la prevalencia de lesiones glenohumerales en extenistas de élite es superior a la de los grupos control (Maquirriain, Ghisi, & Amato, 2006). Existen también investigaciones que reflejan que los jugadores de tenis que presentan dolor en su hombro dominante poseen, en relación con los tenistas que no refieren dolor, un espacio subacromial disminuido en la parte posterior de la cápsula articular, déficit en la rotación interna, incremento del rango de movimiento en la rotación externa, y déficit de fuerza en la rotación externa (Marcondes, De Jesus, Bryk, De Vasconcelos, & Fukuda, 2013).

En cuanto a las causas que generan lesiones en la articulación del hombro durante la práctica del tenis, se ha podido apreciar que el servicio y el remate son los dos gestos técnicos que ocasionan frecuentemente dolor en el hombro dominante de los tenistas. Esto se debe a los siguientes motivos (Reuben & Ingber, 2000):

• La extremidad superior se lleva a la máxima abducción y extensión en la preparación del servicio.

• La realización de repetidas circunducciones de la extremidad por encima de la cabeza

• El brazo es lanzado hacia adelante a gran velocidad en la ejecución tanto del servicio como del remate, dado que ambos gestos técnicos afectan generalmente al manguito de los rotadores, con especial incidencia en el tendón supraespinoso.

También es preciso tener en cuenta que la articulación del hombro dispone de tres grados de libertad siendo la articulación del ser humano con mayores niveles de flexibilidad y movilidad. Y sin duda, estas dos circunstancias dificultan la propia estabilidad glenohumeral (Maquirriain et al., 2006). Por lo tanto, todas estas particularidades condicionan aspectos como el tipo, frecuencia y gravedad de las lesiones que se producen en este núcleo articular, y por tanto, deben ser tenidas en cuenta en los procesos de diagnóstico, prevención y rehabilitación.

Por otra parte, se debe tener en cuenta también que a pesar de que existen numerosas patologías que afectan a la articulación del hombro (distensiones, artritis, luxaciones, fracturas, bursitis, tendinitis, hombros congelados, etc.), el síndrome subacromial es la más frecuente. De hecho, un 70% de las omalgias están relacionadas con lesiones en el manguito de los rotadores (Suárez Sanabria & Osorio Patiño, 2013). El síndrome subacromial supone además el tercer motivo de consulta en atención primaria en España, y se han alcanzado cifras de prevalencia/punto de 78 por 1000 habitantes (Marín-Gómez et al., 2006). Se trata además de una lesión que afecta a una edad temprana y con mayor frecuencia a los deportistas que al resto de la población (Asunción Reyes López, 2012). En este punto, cabe reseñar que el síndrome subacromial fue definido por primera vez por Neer en 1972, como una patología en la que se produce una compresión del manguito de los rotadores contra las diferentes estructuras que conforman el arco acromial: acromion, articulación acromioclavicular, ligamento acromiocoracoideo y apófisis coracoides (Vilar Orellana & Sureda Sabaté, 2005). La elevada incidencia del síndrome del desfiladero subacromial ha sido objeto de estudio por parte de equipos de investigación. De este modo, existen en la literatura científica numerosas publicaciones que recogen aspectos relativos a su epidemiología, etiología, diagnosis y tratamiento. En este sentido, es importante tener presente que los principales motivos por los que se produce esta lesión son las siguientes (Maquirriain et al., 2006):

• disminución del espacio subacromial;

• ausencia de estabilidad de la articulación;

• esclerosis subcondral;

• cambios quísticos, y

• presencia de osteofitos.

De estos cinco elementos, los dos primeros se pueden revertir de forma directa a través del ejercicio físico. Por tanto, nos encontramos ante dos aspectos que se deben tener muy en cuenta en el proceso de rehabilitación del síndrome subacromial.

En el caso concreto de la disminución del espacio subacromial, aparece además otro factor adicional que se debe considerar: a través de análisis de la morfología de la articulación escapulohumeral en personas, se ha constatado la existencia de 3 tipos diferentes de acromion: tipo I o plano, tipo II o curvo y de tipo III o ganchudo. El 17% de los sujetos presentan un acromion tipo I o plano, el 43% de tipo II o curvo, y el 40% de tipo III o ganchudo. Aquellos sujetos que poseen un acromion en forma de gancho sufren con más frecuencia lesiones en el manguito de los rotadores (Cavalcanti Torres et al., 2007). Y sin duda, esta circunstancia dificulta el proceso de rehabilitación del síndrome subacromial.

En cualquier caso, y pese a la complejidad tanto de la articulación del hombro como del propio síndrome subacromial, existen numerosos estudios en la literatura científica que han analizado la eficacia de los diferentes tipos de tratamiento empleados en esta lesión, y la realidad es que el ejercicio físico se ha mostrado como una terapia eficaz (Zhou, 2014). Aun así, es preciso establecer pautas más concretas de actuación a la hora de prescribir tratamientos de modo que se puedan establecer protocolos adaptados a las características del sujeto y de la propia lesión.

Objetivo

El objetivo del estudio fue verificar la eficacia de un programa de ejercicio físico en el tratamiento de tenistas adolescentes diagnosticados con el síndrome del desfiladero subacromial.

Método y materiales

Sujetos

32 tenistas amateurs diagnosticados por personal médico con el síndrome subacromial (n = 32, 21 hombres y 11 mujeres) con edades comprendidas entre los 12 y 18 años (edad media: 15.1 ± 2.17; estatura: 172.9 ± 6.45; peso: 53.11 ± 9.29; IMC: 17.69 ± 2.01) fueron seleccionados para participar en este estudio. Los sujetos elegidos realizaban un mínimo de 3 sesiones semanales de entrenamiento, con un volumen de trabajo no inferior a las 6 horas de práctica semanal. De los 32 participantes, 29 eran diestros y 3 zurdos; solo dos de ellos ejecutaban el revés a una mano. Los tenistas que participaron en este proyecto de investigación disponían de la correspondiente licencia federativa expedida por la Federación Madrileña de Tenis, y todos ellos participaban habitualmente en competiciones de ámbito regional. Para ser incluidos en el presente estudio, debían cumplir además los dos siguientes requisitos:

1. 1. Haber obtenido resultado positivo en al menos una de las dos siguientes pruebas de valoración funcional del hombro:

   • Maniobra del arco doloroso: empleada para valorar el compromiso subacromial.

   • Maniobra de Jobe: utilizada para verificar la existencia de tendinitis en el tendón supraespinoso.

2. 2. Referir dolor en el hombro dominante durante o después de la práctica de las sesiones de entrenamiento de tenis o de la participación en competiciones.

Recursos informáticos y estadísticos

La recogida de los datos de la presente investigación se efectuó a través de la hoja de cálculo Excel, versión 2011 (14.1.0.100825). Posteriormente, se procedió a la conversión del banco de datos creado en Microsoft Excel a un banco de datos SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), para el cálculo de los valores de estadística descriptiva, que se expresan del siguiente modo: media ± desviación estándar. Para ello, se hizo uso de la versión 24.0 del programa SPSS, Por su parte, la fórmula utilizada para el cálculo del IMC (índice de masa corporal) fue la siguiente: IMC = peso (kg) / estatura (m)2.

Recursos materiales

El proyecto de intervención se llevó a cabo en una sala multitrabajo equipada con máquinas Lifefitness®. Se hizo uso además de los siguientes accesorios de fitness de marca Sveltus®: semiesferas hinchables, gym balls, tablas de equilibrio, bandas elásticas, ruedas abdominales o abdominal rollers y balones medicinales. Así mismo, la medición tanto del peso como de la estatura de los tenistas que participaron en el estudio se efectuó mediante el uso de una estación de medición Seca®, modelo 284.

Diseño experimental

En la elaboración del programa de intervención empleado en el presente estudio para el tratamiento del síndrome subacromial, se han tenido en cuenta los factores siguientes:

1. 1. Incremento del espacio subacromial: tal y como se ha comentado previamente, uno de los motivos que ocasionan el síndrome del desfiladero subacromial es la disminución del espacio subacromial. Por tanto, para combatir esta alteración, la primera premisa que se tuvo en cuenta fue el fortalecimiento de los músculos que incrementan el espacio subacromial, y la flexibilización de aquellos músculos que lo disminuyen. Para ello, se partió de un análisis biomecánico de la articulación escapulohumeral (tabla 1), de modo que se pudo establecer los músculos que se debían fortalecer y los que se debían flexibilizar.

   En virtud de este análisis, el trabajo de fuerza de la musculatura escapular se centró preferentemente en la tonificación de la musculatura extensora y rotadora externa de la articulación escapulohumeral. Los movimientos de rotación interna y aducción se realizaron con moderación. Y por contra, se incidió en la flexibilización de los músculos flexores y abductores de la mencionada articulación.

2. 2. Mejora de la estabilidad escapulohumeral. Se realizaron ejercicios con un componente de fuerza y propiocepción. Durante el desarrollo de estas actividades, se hizo uso de elementos como el gym ball, semiesferas hinchables, balones medicinales, ruedas abdominales y tablas de equilibrio. Se trató de incidir tanto en los estabilizadores dinámicos intrínsecos (manguito de los rotadores), como en los estabilizadores dinámicos extrínsecos (serrato anterior, trapecio, romboides y angular del omoplato). La variabilidad y progresividad del estímulo de trabajo se logró a través de la modificación de las aferencias externas e internas.

Tabla 1

Biomecánica de la articulación escapulohumeral

1. 3. Realización de trabajo adaptado a la lesión durante todo el proceso de tratamiento. Dado que las adaptaciones logradas a través del entrenamiento son reversibles, durante los periodos de necesario reposo de la articulación escapulohumeral, se trató de continuar en la medida de lo posible con el trabajo tanto de condición física como con el entrenamiento a nivel coordinativo. Para lograr este objetivo, se hizo uso de ejercicio físico adaptado, puesto que se buscaba evitar la pérdida de las adaptaciones (técnicas, tácticas, físicas y psicológicas) logradas en el proceso de entrenamiento, mejorar la eficacia del tratamiento y favorecer el rápido retorno a la práctica deportiva.

   4. Aplicación de un programa de ejercicio progresivo dividido en tres fases: el diseñado de intervención empleado pretendía adaptarse a los diferentes estadios de evolución en el tratamiento de la lesión. Durante la aplicación del tratamiento, solo se accedía a la siguiente fase una vez conseguidos los objetivos de la fase previa y el sujeto no refería dolor.

   Trabajo realizado en cada una de las 3 fases:

Tabla 2

Fase 1 del proyecto de intervención

Figura 1
Distribución de contenidos en la fase 1 del proyecto de intervención

Tabla 3

Fase 2 del proyecto de intervención

Figura 2
Distribución de contenidos en la fase 2 del proyecto de intervención

Tabla 4

Fase 3 del proyecto de intervención

Tabla 4 (cont.)

Fase 3 del proyecto de intervención

Figura 3
Distribución de contenidos en la fase 3 del proyecto de intervención

Resultados

29 de los 32 sujetos sometidos al programa de ejercicio para el tratamiento del síndrome sabacromial (90.6%), se incorporaron con éxito a los entrenamientos, retomando así mismo las competiciones deportivas en un período inferior a 35 días. Además, pudieron ejecutar el servicio y el remate con ausencia de dolor en su hombro dominante. Previa incorporación a la práctica deportiva, a los 29 sujetos que se encontraban asintomáticos se les efectuó nuevamente la “maniobra del arco doloroso” y la “maniobra de Jobe”, obteniendo todos ellos resultado negativo. El tiempo medio de recuperación fue de 19 días (±4.17). Transcurridos 35 días desde el inicio del tratamiento, 3 de los sujetos participantes en el estudio (9.4%) presentaban molestias ocasionales tras la práctica del servicio, de modo que fueron remitidos a los servicios médicos.

Figura 4
Resultados del proceso de intervención

Discusión

La realización del presente estudio ha permitido verificar la eficacia de un programa de ejercicio físico en el tratamiento del síndrome subacromial en tenistas adolescentes. En la elaboración del diseño de intervención, el primer aspecto que se tuvo en cuenta fue el establecimiento de un programa progresivo y dividido en tres fases, que facilitó la individualización del tratamiento en función de la evolución de cada tenista. Otro punto esencial fue la elaboración de un diseño de intervención dirigido a revertir determinados factores asociados a la lesión. En este sentido, cabe reseñar que diversas investigaciones han puesto de manifiesto la existencia de una clara correlación entre la disminución del espacio subacromial y la presencia de dolor en la articulación del hombro (Vásconez Guarderas, 2014). Esto se debe a que los tendones que componen el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor), y que se alojan entre la epífisis proximal del húmero y los componentes del arco acromial (acromion, ligamento acromiocoracoideo y apófisis coracoides), están sometidos a procesos de fricción o compresión mecánica. El pinzamiento se produce en la parte anteroinferior del acromion, siendo el tendón del músculo supraespinoso el que se ve afectado con mayor frecuencia, debido a que se ubica en la parte superior del propio manguito de los rotadores. Por este motivo, uno de los objetivos prioritarios del tratamiento fue el incremento del espacio subacromial.

Sin embargo, debemos ser conscientes de que existen dos tipos de compresión o impingement a nivel subacromial: uno de primario y otro de secundario. En el impingement primario, se produce una opresión mecánica del manguito de los rotadores contra el arco coracoacromial, y su aparición está relacionada con factores como la edad y el tipo de acromion. En cambio, el impingement secundario se origina debido a la inestabilidad glenohumeral, siendo precisamente dicha inestabilidad la que genera una reducción del espacio subacromial o estenosis (Cruz et al., 2009). La práctica continuada de los diferentes golpeos que existen en tenis (y especialmente la ejecución del servicio y del remate), genera en la escápula de estos deportistas una serie de adaptaciones que incluyen: la protracción y elevación de la escápula, la reducción del movimiento de rotación escapular y el incremento de la presión esternoclavicular (Marcondes et al., 2013). De hecho, existen diversos estudios que han confirmado que la práctica de overhead sports genera un desequilibrio entre los músculos protactores y retractores de la escápula, de modo que los protractores son más potentes que sus antagonistas. Y esta circunstancia incrementa el riesgo de padecer una compresión secundaria a nivel subacromial (Cools, Declercq, Cagnie, Cambier, & Witvrouw, 2008; Marcondes et al., 2013). Por tanto, para lograr unos niveles adecuados de estabilidad glenohumeral y de equilibrio entre protractores y retractores de la escápula, resulta imprescindible la utilización de ejercicios estáticos y dinámicos de fuerza y propiocepcion, tal y como se hizo en el diseño de intervención empleado.

Otro factor clave del tratamiento es evitar la inte­rrupción de la práctica de actividad fisicodeportiva. Por esta razón, todos los tenistas que participaron en el estudio realizaron ejercicio físico adaptado a su lesión. Esta decisión se tomó con el fin de lograr los siguientes objetivos:

• Favorecer la respuesta hormonal del deportista, con una adecuada liberación de las principales hormonas anabólicas: GH (hormona del crecimiento), testosterona e insulina.

• Facilitar la cicatrización de los tejidos afectados.

• Evitar la pérdida de las adaptaciones metabólicas, estructurales y neuromusculares logradas a través del proceso de entrenamiento físico y tecnicotáctico, de modo que el tenista se pudiese incorporar nuevamente a las sesiones de entrenamiento con la mayor rapidez posible y en óptimas condiciones.

Una vez analizados los resultados obtenidos, entendemos que los 4 factores en los que se fundamenta el diseño de intervención aplicado han de constituir la base del tratamiento de esta lesión. Pero además, estas directrices pueden ser útiles a nivel preventivo, y se deberían tener en cuenta a la hora de planificar el entrenamiento de la condición física. A modo de ejemplo, podemos indicar que el incremento del espacio subacromial podría a priori ser de gran utilidad en aquellos sujetos que poseen un acromion Tipo III o “ganchudo”.

Otra lectura que se puede extraer a tenor del análisis de los resultados es que la utilización del ejercicio físico constituye una alternativa eficaz al tratamiento quirúrgico, y por lo tanto, debe utilizarse previamente a la aplicación de la cirugía. Aun así, se debe tener en cuenta que el tratamiento con ejercicio físico se puede complementar con otras técnicas habituales en fisioterapia. En concreto, la combinación de la terapia manual, del Kinesiotape y de la acupuntura con el ejercicio físico podría incrementar la eficacia del proceso de recuperación (Zhou, 2014).

En cualquier caso, y a pesar de la notable eficacia del ejercicio físico en el tratamiento del síndrome subacromial, es preciso seguir avanzando en el perfeccionamiento de tratamientos específicos que se adecúen de forma específica a los siguientes factores:

• Edad de los tenistas y nivel de práctica deportiva.

• Estadio de la lesión, pues existen 3 fases desde el punto de vista patológico: 1. Edema e inflamación. 2. Fibrosis y tendinosis. 3. Osteofitos y rotura tendinosa (Cruz, 2009).

• Presencia de patologías asociadas tales como calcificaciones o lesiones en el labrum (Lädermann, Chagué, Kolo, & Charbonnier, 2016).

Así mismo, no debemos olvidar un aspecto esencial en el tratamiento de esta lesión en tenistas, como es la técnica deportiva, y en concreto, la ejecución del servicio y del remate. Por tanto, la correcta ejecución de estos dos golpeos debe controlarse en todo momento. Otros factores que también van a favorecer y/o condicionar una rápida y eficaz recuperación, son los siguientes:

• Seguir una planificación racional que dosifique correctamente los estímulos de entrenamiento y los periodos de descanso y recuperación.

• Tener unos hábitos de vida saludables.

• Alimentarse de forma sana y equilibrada.

• Disponer de unos niveles adecuados de condición física y propiocepción.

• Efectuar correctamente los calentamientos y enfriamientos.

• Utilizar una raqueta adaptada a las características del tenista (peso, tamaño del puño, tensión del cordaje).

• Realizar una adecuada preparación psicológica.

Finalmente, conviene recordar que se tiene que actuar con prudencia ante la aparición de dolor en la articulación escapulohumeral evitando la práctica de todos aquellos gestos técnicos susceptibles de generar molestias al tenista, ya que tanto un diagnóstico como un tratamiento precoz del síndrome subacromial podría evitar el agravamiento de la lesión y reducir el tiempo de recuperación.

Conclusión

La aplicación de un tratamiento basado en la realización de un programa progresivo de ejercicio físico en tenistas adolescentes amateur diagnosticados con el síndrome del desfiladero subacromial se ha mostrado eficaz. Además, ha permitido la rápida incorporación de los tenistas a las sesiones de entrenamiento y su retorno a las competiciones deportivas. Las claves del diseño de intervención empleado son la aplicación de un programa de ejercicio físico progresivo dividido en tres fases: el incremento del espacio subacromial, la mejora de la estabilidad de la articulación escapulohumeral y la realización durante el tratamiento de ejercicio físico adaptado a la patología para evitar la pérdida de las adaptaciones logradas a través del entrenamiento. Sin embargo, a pesar de la eficacia del ejercicio físico en el tratamiento de esta patología, se necesita llevar a cabo nuevas investigaciones que permitan seguir avanzando en el diseño de tratamientos específicos adaptados no solo a la edad de los tenistas, sino también a su nivel de práctica y a la posible presencia de patologías asociadas.

Referencias

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Notas de autor

Información adicional

Conflicto de intereses: Los autores no han comunicado ningún conflicto de intereses.