Artículos
Caracterización clínico-demográfica y resistencia bacteriana de las infecciones del tracto urinario en el Hospital Básico de Paute, Azuay - Ecuador
Clinical-demographic characterization and bacterial resistance of urinary tract infections in the Paute Basic Hospital, Azuay - Ecuador
Caracterización clínico-demográfica y resistencia bacteriana de las infecciones del tracto urinario en el Hospital Básico de Paute, Azuay - Ecuador
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica, vol. 38, núm. 2, pp. 1-5, 2018
Sociedad Venezolana de Farmacología Clínica y Terapéutica
Resumen: Introducción: Las infecciones del tracto urinario se encuentran entre las patologías infecciosas de mayor prevalencia a nivel mundial, siendo descrito el uso de antibióticos para su tratamiento ya que la etiología de las mismas es mayoritariamente bacteriana. Sin embargo, el uso indiscriminado de los mismos puede ocasionar el desarrollo de resistencia por parte de estas bacterias, siendo de especial interés el patrón de resistencia de la Escherichia coli, el agente causal más frecuente a nivel mundial. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en 67 pacientes hospitalizados con diagnóstico de infección del tracto urinario en el Hospital Básico de Paute. Azuay-Ecuador, durante el período de 2015 a 2016. Se tomaron en cuenta todos los pacientes que hayan tenido reporte de cultivo microbiológico. Los datos fueron presentados mediante frecuencias absolutas y relativas. Resultados: La prevalencia del sexo femenino con infecciones del tracto urinario fue mayor que los hombres con un 92,5%, reportándose que el grupo etario con mayor cantidad de casos fue el grupo comprendido entre los 20 y 29 años de edad (32,8%). Los síntomas más frecuentes fueron dolor abdominal con 47,8%; fiebre 40,3% y disuria 40,3%. El agente causal más frecuente fue la Escherichia coli siendo diagnosticado en un 44,8% de los casos. Los antibióticos para los que hubo mayor resistencia fueron la dicloxacilina (100%), la ampicilina (95,2%) y el trimetoprim/sulfametoxazol (81%), estando entre los de menor resistencia la gentamicina (37,5%), la amikacina (35,7%) y el meropenem (0%). Conclusión: Concordante con lo reportado a nivel mundial, la Escherichia coli fue el principal agente causal de infecciones urinarias en nuestra población, observándose una mayor resistencia a antibióticos ampliamente usados para estas infecciones como el trimetoprim/sulfametoxazol, siendo necesario considerar nuevas alternativas terapéuticas para este tipo de infecciones.
Palabras clave: Infección del tracto urinario, resistencia bacteriana, antibióticos, Escherichia coli.
Abstract: Introduction: Urinary tract infections are amongst the most prevalent infectious pathologies worldwide. The use of anti- biotic therapy as treatment has been widely described, especially because the etiology of these infections tends to be of bacterial origin. However, the indiscriminate use of antibiotics can cause the development of bacterial resistance. The pattern of resistance for Escherichia coli is of special interest considering that it is the most frequent cause worldwide. Materials and methods: A retrospective descriptive study was performed in 67 hospitalized patients with a diagnosis of urinary tract infection in the Paute Basic Hospital. Azuay- Ecuador, during the period from 2015 to 2016. All patients who had a microbiological culture report were taken into account. The data was presented in absolute and relative frequencies. Results: The prevalence of urinary tract infections was higher in women than in men with 92.5%, with the age group of 20 to 29 years old being the one with the greater number of cases (32.8%). The most frequent symptoms were abdominal pain with 47.8%; fever 40.3% and dysuria 40.3%. The most frequent etiopathological agent was Escherichia coli, it being responsible for 44.8% of the cases. The antibiotics to which this bacteria was most resistant were di- cloxacillin (100%), ampicillin (95.2%) and trimethoprim/sulfamethoxazole (81%). Amongst the ones to which the bacteria was less resistant there was gentamicin (37.5%), amikacin (37.5%) and meropenem (0%). Conclusion: Consistent with the reports worldwide, Escherichia coli was the main etiological agent for urinary tract infections in our population. There was a greater resistance to widely used antibiotic such as trimethoprim/sulfamethoxazole. Therefore, it is necessary to consider new therapeutic alternatives for these type of infections
Keywords: Urinary tract infection, bacterial resistance, antibiotics, Escherichia coli.
Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son unas de las enfermedades infecciosas de mayor prevalencia a nivel mundial, estimándose que una de cada dos mujeres padecerá en algún momento de su vida una ITU. Esta prevalencia varía cuando se hace referencia a las infecciones complicadas, en cuyo caso la prevalencia es igual, independientemente del sexo y la edad1. (Error 17: La referencia debe estar ligada) (Error 18: El tipo de referencia es un elemento obligatorio) (Error 19: No existe una url relacionada)
Las infecciones urinarias pueden ocurrir a cualquier altura del tracto urinario, asimismo, su etiología es variada, describiéndose casos de ITUs por agentes virales, parasitarios o fúngicos, sin embargo la etiología bacteriana es, sin lugar a dudas, la más común2. Estas bacterias pueden tener ciertos factores de virulencia que facilitan la evasión de la acción del sistema inmune. Un claro ejemplo de esto es la Escherichia coli (E. coli) la cual es la primera causa de ITU a nivel mundial y cuyos factores de virulencia siguen siendo en la actualidad motivo de estudio para los expertos, con el objetivo de lograr un tratamiento verdaderamente eficaz ante dicho agente patógeno3.
Dicho tratamiento, tanto en el caso de la E. coli como de otros agentes bacterianos, es la antibióticoterapia. No obstante, se ha observado el desarrollo de cepas resistentes a los mismos, lo cual puede deberse al uso indiscriminado de antibióticos en la práctica médica y a la falta de adherencia adecuada al tratamiento. Dicho tratamiento antimicrobiano incluiría antibióticos como la nitrofurantoína, trimetoprim/ sulfametoxazol, fosfomicina trometamol y pivmecillinam, así como las fluoroquinolonas como alternativas4. Sin embargo, agentes como la E. coli han mostrado resistencia a las sulfonamidas (29,4%) así como a la ciprofloxacina (8,1%) y la nitrofurantoína (1,6%)5.
Es por ello que, si bien la terapia empírica es un reductor importante de la morbilidad por ITU, el tratamiento indicado debe tomar en cuenta los factores epidemiológicos, tales como el sexo y la edad. En los niños, el trimetoprim/sulfametoxazol es la primera opción, mientras que según lo mencionado previamente en referencia a la resistencia bacteriana, no sería la primera opción en adultos6. Por esta razón, el hecho de conocer los patrones de resistencia bacterianos en la población cobra una especial importancia, para así no solo prevenir el aumento de la resistencia bacteriana, si no también indicar el tratamiento más eficaz, mejorando la calidad de vida de nuestros pacientes y disminuyendo la alta carga global que se atribuye a las ITUs7.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en los pacientes que fueron hospitalizados por diagnóstico de infección del tracto urinario en el Hospital Básico de Paute, de la provincia de Azuay-Ecuador, durante el período de 2015 a 2016. Se tomó al total de pacientes ingresados con diagnóstico de ITU en dicho período de estudio (N=230); de los cuales se incluyeron en el presente estudio a 67 pacientes por contar con el reporte de urocultivo. Los datos fueron tomados de las historias clínicas para luego ser procesados en los análisis estadísticos.
Los urocultivos fueron estudiados en el laboratorio clínico del Hospital Básico de Paute, y en caso de haber presentado crecimiento bacteriano, se evaluó la respuesta a diferentes antibióticos para estimar la resistencia bacteriana. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 15, donde se incluyeron los datos de estudio y se presentaron como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes).
Resultados
Del total de 67 pacientes, la mayoría correspondió al sexo femenino con 92,5% (62 pacientes) y el 7,5% (5 pacientes) al sexo masculino. El grupo etario más frecuente fue el de 20 a 29 años con 32,8% y 50 años y más con 28,4%. La procedencia rural fue de 58,2% y la urbana de 41,8%. El síntoma más frecuente fue el dolor abdominal con 47,8%; seguido de la fiebre con 40,3%; disuria 40,3%; dolor lumbar 31,3%; polaquiuria 29,9%; vómitos 28,4%; náuseas 26,9%; tenesmo 14,9% y urgencia miccional 1,5%; Tabla 1.
| Tabla 1. Distribución de los pacientes con infección del tracto urinario según las características clínicas y sociodemográficas. Hospital Básico de Paute, Azuay-Ecuador, 2015-2016. n % Grupo etario Menos de 20 años 13 19,4 20 a 29 años 22 32,8 30 a 49 años 13 19,4 50 años y más 19 28,4 Sexo Masculino 5 7,5 Femenino 62 92,5 Procedencia Urbana 28 41,8 Rural 39 58,2 Fiebre No 40 59,7 Si 27 40,3 Disuria No 40 59,7 Si 27 40,3 Polaquiuria No 47 70,1 Si 20 29,9 Urgencia miccional No 66 98,5 Si 1 1,5 Tenesmo No 57 85,1 Si 10 14,9 Nauseas No 49 73,1 Si 18 26,9 Vómitos No 48 71,6 Si 19 28,4 Dolor abdominal No 35 52,2 Si 32 47,8 Dolor lumbar No 46 68,7 Si 21 31,3 Total 67 100,0 |
Del total de urocultivos procesados el 63,7% reportó un resultado positivo, mientras que 37,7% mostró un cultivo negativo, sin crecimiento bacteriano. Asimismo, en los cultivos positivos, el hallazgo de E. coli correspondió al 44,8%; seguido por Staphylococcus spp., con 7,5%; Enterobacter spp. 4,5%; Proteus spp., con 3,0% y Klebsiella spp., con 1,5%, Tabla 2. En cuanto a la totalidad de hallazgos microbiológicos positivos con crecimiento bacteriano, la E. coli fue la más frecuente con 69,7%.
El Gráfico 1 muestra el patrón de resistencia reportado para E. coli, observándose una mayor frecuencia de resistencia a los siguientes antimicrobianos: 100,0% de resistencia a la dicloxacilina; 95,2% a la ampicilina; 81,0% a trimetoprim-sulfametoxazol; 66,7% a levofloxacina; 60,0% a ácido nalidíxico; 57,1% a amoxicilina; 55,6% a norfloxacina; 50,0% a cefalexina, doxiciclina y penicilina; 38,1% a ciprofloxacina; 37,5% a gentamicina y ofloxacina; 35,7% a amikacina; 34,0% a amoxicilina con ácido clavulánico; 33,3% a cefalotina; 23,5% a cefuroxima; 20,0% a cefazolina; 18,2% fosfomicina; 16,7% a ampicilina con sulbactám y al cefadroxilo; 15,4% a la nitrofurantoína y 6,3% a la ceftriaxona. Los siguientes antibióticos no mostraron resistencia bacteriana: imipenem, meropenem, cefotaxima, azitromicina, piperacilina con tazobactam y cefoxitin
| Tabla 2. Distribución de los pacientes con infección del tracto urinario según los hallazgos microbiológicos. Hospital Básico de Paute, Azuay-Ecuador, 2015-2016 | ||
| n | % | |
| Hallazgos microbiológicos | ||
| E. coli | 30 | 44,8 |
| Estafilococos spp. | 5 | 7,5 |
| Enterobacter | 3 | 4,5 |
| Proteus spp. | 2 | 3,0 |
| Klepsiella spp. | 1 | 1,5 |
| Otro microorganismo | 1 | 1,5 |
| Cultivo negativo | 25 | 37,3 |
| Total | 67 | 100,0 |
Gráfico 1. Frecuencia de resistencia bacteriana de Escherichia coli en 30 urocultivos de pacientes con infección del tracto urinario. Hospital Básico de Paute, Azuay-Ecuador, 2015-2016.
Discusión
La epidemiología de las infecciones del tracto urinario se encuentra ampliamente documentada a nivel internacional. Es así como se ha determinado una mayor prevalencia en el sexo femenino, lo cual ha sido atribuido a diferentes factores, entre los cuales se encuentran la uretra de menor longitud, facilitando la ascensión de la bacteria hasta la vejiga para producir cistitis, que es la ITU de mayor frecuencia8. Asimismo, el meato urinario femenino se encuentra cerca de la apertura vaginal y el recto, en los cuales existen numerosas bacterias como flora normal de dichas cavidades. Al haber manipulación del área, puede haber migración bacteriana y al éstas proliferar, se da la infección bacteriana del tracto urinario. El presente estudio no se aleja de dicha realidad, observando que de la población total con ITU, el 92,5% era del sexo femenino, concordando con lo reportado en la literatura internacional9. Debido a todas estas características anatómicas que contribuyen a que el sexo femenino sea un factor de riesgo para ITU10.
Se ha reportado una mayor prevalencia de las ITU en los extremos de la vida, es decir en adultos mayores a 60 años y en niños. Efectivamente, en un estudio realizado por Magliano y colaboradores11 en una población italiana, se observó que el 58% de los pacientes con cultivo bacteriano positivo y diagnóstico de ITU eran mayores a 60 años. Esto contrasta con nuestro estudio, en el cual la prevalencia más elevada se observó en adultos entre 20 y 29 años, sin casos reportados en mayores de 40 años. Este comportamiento se corresponde con un estudio realizado en Nepal, en el cual el 54,33% de los pacientes se encontraba entre los 21 y 40 años de edad12.
De acuerdo a la procedencia, se encontró una mayor frecuencia de la procedencia rural. Se ha descrito que la procedencia rural es un factor de riesgo para las ITU tanto en la población infantil o adulta13. Este comportamiento puede tener relación con una menor higiene reportada en las áreas rurales, en tanto que una higiene deficiente de la región perineal es considerada como un factor de riesgo para las ITU14, sin embargo se deben realizar los estudios pertinentes en la población rural para permitir corroborar dicha hipótesis.
Según los síntomas evaluados, la fiebre, disuria y dolor abdominal fueron los más frecuentes. La fiebre es el síntoma más común reportado en las ITU tanto en adultos como en niños; asimismo otros síntomas inespecíficos como náuseas y vómitos se han reportado15. Los síntomas reportados para la población de Paute concuerdan con la literatura, describiéndose que las ITU presentan dolor lumbar intenso, dolor este antibiótico para las ITU y su uso en nuestra población no debería considerarse como alternativa al observar la evidente resistencia.
En un estudio realizado en Europa con data de 5 países, se observaron resultados similares a los descritos en la presente investigación, determinando que los antibióticos a los que la E. coli mostró mayor resistencia fueron la ampicilina y el trimetoprim/sulfametoxazol20, los cuales en orden de resistencia ocupan el segundo y tercer puesto en la presente investigación. Asimismo, dicho estudio reportó un aumento en la resistencia en comparación a estudios realizados previamente en los mismos países.
Entre los antibióticos en los que se observó mayor resistencia se encuentran las fluoroquinolonas, con un 66,7% para levofloxacina, 55,6% para norfloxacina, 38,1% para ciprofloxacina y 37,5% para ofloxacina. Uno de los factores alarmantes con respecto a esto es que, habitualmente, la resistencia a fluoroquinolonas ha sido asociada a resistencia a otros antibióticos. En los Países Bajos se ha observado una resistencia a E. coli en ascenso, de un 3% a un 11% en un período de 7 años. Por ello, se han estudiado los factores de riesgo asociados a resistencia a fluoroquinolonas, encontrando que su uso en los 6 meses previos al examen, el uso de un catéter urinario y el antecedente de hospitalización reciente pueden predisponer a dicha resistencia21.
En el presente estudio la E. coli mostró una menor resistencia para aminoglucósidos, específicamente gentamicina (37,5%) y amikacina (35,7%), aunque aún elevada, al compararla con estudios realizados en los Estados Unidos, en donde se observó un 3,6% de resistencia a gentamicina y un 1,5% a la amikacina22. Se han propuesto los aminoglucósidos como alternativa a los carbapenémicos para el tratamiento de ITU, específicamente en aquellas bacterias productoras abdominal, fiebre así como disuria, junto a una variedad de beta-lactamasas de espectro extendido23 No obstante en síntomas y signos muy variada, pudiendo incluso llegar hasta el shock séptico16.
El presente estudio reportó que la bacteria aislada con mayor frecuencia fue E. coli, demostrándose que el 44,8% de los cultivos presentó dicho crecimiento bacteriano; y considerando los cultivos positivos la E. coli representó el 69,7%. Esto es similar a lo reportado en otros estudios, cuyas prevalencias alcanzan el 86% de ITU por E. coli12. Además, el siguiente agente en orden de frecuencia fue el Staphylococcus spp, seguido por Enterobacter spp. y en menor frecuencia Klebsiella y Proteus, lo que se corresponde con el comportamiento epidemiológico de las infecciones del tracto urinario en la población adulta17,18.
El antibiótico para el cual E. coli mostró más resistencia en el presente estudio fue la dicloxacilina, con un 100% de resistencia. Esto se corresponde con lo estudiado por Zúniga-Moya y colaboradores, quienes determinaron que la sensibilidad para la misma era de solo un 3% en una muestra de 602 urocultivos19. En la literatura internacional, no está indicado el presente estudio presentan un porcentaje considerable de resistencia, por lo que habría que evaluar la efectividad y su comportamiento en los pacientes de nuestra población.
Se observó que, en el caso de la amoxicilina, al agregar ácido clavulánico la resistencia disminuía de un 57,1% a un 34%, lo cual demuestra el factor importante que juegan las beta-lactamasas para la resistencia bacteriana. Sin embargo, en el estudio de Chakupurakal y colaboradores, realizado en Reino Unido, se observó que la resistencia para amoxicilina/ácido clavulánico era de las más altas entre todos los antibióticos6, resaltando la relevancia de conocer los factores locales que puedan influir en la resistencia a ciertos antibióticos en cada población. Reportes similares han sido publicados en lo referente a la ampicilina, la cual sin la combinación con el sulbactam presentó un porcentaje de resistencia en nuestro estudio del 95,2% mientras que al combinarla con el sulbactam esto se redujo a 18,2%, lo cual contrasta con lo reportado en el estudio SMART, realizado por Hoban y colaboradores, en el cual se halló una sensibilidad de parte de E. coli a ampicilina/sulbactam menor al 70%24.
Entre los antibióticos en los que no se observó resistencia destacan los carbapenémicos (imipenem y meropenem fueron estudiados), lo cual se corresponde a su vez con lo reportado por Linhares y colaboradores quienes determinaron una prevalencia de resistencia de E. coli a imipenem de 0,2%22, antibiótico que no se encuentra entre las primeras o segundas opciones de tratamiento para ITU. Otro antibiótico que no se encuentra contemplado entre las primeras opciones para ITU es la azitromicina, sin embargo, en el presente estudio se observó que no hubo resistencia para la misma en caso de infecciones por E. coli. En la literatura se ha reportado el uso de dicho antimicrobiano mayoritariamente en casos de infecciones por Pseudomona aeruginosa, describiéndose un efecto sinérgico con la ciprofloxacina25. En un estudio realizado por Akter y colaboradores, en 96 muestras de urocultivo, se determinó una sensibilidad mayor al 50% para azitromicina e imipenem26.
Todos estos hallazgos presentados en el presente estudio para la población azuaya que acude al Hospital Básico de Paute-Ecuador, demuestran que si bien las características epidemiológicas de las infecciones del tracto urinario en nuestra población se corresponden con lo reportado en la literatura internacional, la Escherichia coli específicamente muestra un patrón de resistencia que difiere con lo reportado para ciertos antibióticos, por lo que destaca la importancia de estudiar los patrones de resistencia propios de la localidad para indicar un tratamiento adecuado y evitar complicaciones y recurrencias de estas infecciones. Se sugiere la realización de estudios prospectivos que evalúen el impacto de los diferentes antibióticos sobre la evolución clínica de los pacientes con ITU, a fin de establecer protocolos de manejo que sean ajustados al comportamiento regional de esta patología.
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