Introducción

Una fractura es expuesta cuando el hueso lesiona el tejido blando que lo rodea y se vuelve visible, por lo tanto, existe una comunicación directa entre el hueso fracturado y el medio ambiente1. Debido a la lesión y exposición de tejidos blandos los riesgos son: síndrome compartimental, lesión de nervios y vasos sanguíneos, problemas de consolidación en la fractura, infección por la exposición que en caso de no ser tratada temprana y/o adecuadamente, provocaría la amputación del miembro y en casos extremos, shock y muerte. Es por ello que es necesario el tratamiento temprano, oportuno y eficaz; los objetivos principales del procedimiento quirúrgico son prevenir infecciones, promover la reparación de la fractura y restaurar la funcionalidad del miembro que se afectó tanto como sea posible2.

Se han evidenciado escritos con siglos de antigüedad donde se describen las fracturas expuestas junto con su diagnóstico y tratamiento3. En el transcurso de los años se ha buscado un tratamiento apropiado para las fracturas expuestas logrando avances significativos; sin embargo, hoy en día las complicaciones que estas acarrean aun constituyen un inconveniente para la salud⁴, constituyendo un alto porcentaje de ingresos hospitalarios en México y en el resto del mundo5.

Se considera importante incrementar el conocimiento del personal y del servicio de salud con el fin de anticipar y prevenir complicaciones en la atención hospitalaria, como lo estipula el MAIS-FCI adoptado por la República del Ecuador, en cuanto a la relación entre el desarrollo de infección en fracturas expuestas (IFE) y algunos factores asociados como edad, sexo, ocupación, antecedentes personales y familiares. Determinar estas relaciones es de gran importancia, ya que permiten que el diagnóstico diferencial tome en cuenta una amplia variedad de características con el fin de brindar un tratamiento oportuno que beneficiaría tanto al paciente como al personal de salud.

Dado que las fracturas expuestas se consideran una emergencia ortopédica agravadas por las complicaciones que se le atribuyen, se han realizado estudios como el llevado a cabo en Quito en el año 2009 en el Hospital Eugenio Espejo⁶, en el cual se evaluaron las complicaciones de las fracturas expuestas, concluyendo que son más frecuentes en el sexo masculino con un 80%, siendo 12 a 15 años de edad el rango promedio. Además, la fractura expuesta IIIA, según la clasificación de Gustilo y Anderson3, representó el mayor porcentaje con un 33.3%. Se describió que el 71% de los casos sufrieron complicaciones de tipo infeccioso7.

Las fracturas expuestas se definen como toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior8, no obstante, a pesar del avance de la tecnología para el diagnóstico de fracturas expuestas, es necesario realizar diagnósticos integrales basados en evidencia científica para llegar a una correcta clasificación y tratamiento y así evitar complicaciones como las infecciones que a su vez pueden generar dificultades más graves como amputaciones o sepsis. En la ciudad de Cuenca no se cuenta actualmente con un registro estadístico de la frecuencia de fracturas expuestas, de las infecciones asociadas y menos aún de los factores de riesgo que las acarrean. El objetivo de la presente investigación fue relacionar variables sociodemográficas y médicas de las fracturas expuestas en la ciudad de Cuenca- Ecuador y los factores asociados a su presentación a objeto de fomentar diagnósticos y tratamientos más precisos.

Metodos

Se diseñó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, utilizando el sistema informático de consulta del Hospital José Carrasco Arteaga en el periodo enero del 2014 a diciembre del 2016. El universo estuvo constituido por 1735 pacientes que presentaron fractura. La muestra fue calculada, con un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%, obteniéndose una muestra de 315 casos. Se utilizó el método observacional indirecto. La técnica consiste en un análisis documental de las historias clínicas de los pacientes que presentaron fracturas expuestas. Para la recolección de datos se utilizó un formulario validado y basado en las variables de esta investigación. (Anexo 1)

Anexos

Características de las infecciones en fracturas expuestas en el Hospital José Carrasco Arteaga en el periodo 2014 -2016.

Formulario de Recolección de datos.

1. Datos sociodemográficos:

H Cl………………... Edad………años Sexo: 1.Hombre…2. Mujer…

2. ¿Presenta Infección en fractura Expuesta? 1. SI….2.NO…

3. Grado de exposición: 1. Tipo I…. 2. Tipo II…. 3. Tipo III A…. 4. Tipo III B….5. Tipo III C….

4. Mecanismo de fractura: 1. Mecanismo directo…. 2. Mecanismo indirecto….

5. Lugar de la fractura: 1.Tibia…. 2.femur….3.húmero…. 4. cubito….5.Radio….6.falanges de la mano….7.otros…. 8. Peroné

6. Tiempo de hospitalización: 1. <5 días…. 2.6 a 10 días…. 3.11 a 15 días….

4.16 a 20 días…. 5.> de 21 días….

7. Número de Cirugías: 1.1…. 2.2…. 3.3…. 4.4…. 5.5 en adelante…

8. Tipo de Fijación: 1.Interna…. 2.Externa….

Se consideraron como criterios de inclusión todos los pacientes de 18 años de edad en adelante que presentaron fracturas expuestas y acudieron al servicio de traumatología del Hospital José Carrasco Arteaga, además los pacientes que tenían en la historia clínica información necesaria y confiable. Criterios de exclusión paciente menor de edad y aquellos cuya historia clínica no contenía la información necesaria y confiable.

Las variables fueron edad, sexo, fracturas expuestas con infección y sin infección, tipo de fractura según la clasificación de Gustilo y Anderson3, mecanismo de lesión, localización de la lesión, tiempo de hospitalización, número de cirugías y tipo de fijación. Tras la recolección de datos se realizó un análisis de tipo descriptivo empleando el programa estadístico “SPSS versión 15.0”, se usaron medidas de tendencia central: media y mediana.

Resultados

Los pacientes con infecciones en fracturas expuestas se presentaron en un 40,4% de los casos (Gráfico 1). Se observa que el porcentaje de hombres (63,3%) que presentaron esta afección casi dobla al de las mujeres (36,7%) (Gráfico 2). El grupo etario que presentó mayor número de casos de infección fue el comprendido entre los 20 a los 34 años (43%) (Gráfico 2). El grado de exposición tipo I es el que se presentó en el mayor número de casos (60,2%) (Gráfico 3) y el mecanismo de fractura directo es aquel que se presentó en la mayoría de estos pacientes (73,4%) (Gráfico 3). El lugar más frecuente de fractura fue la tibia (54,7%), se presentó en pacientes que estuvieron hospitalizados de 1 a 5 días (59,4%) (Gráfico 4), que tuvieron una cirugía (80,5%) y donde la fijación utilizada fue la interna 85,2% (Gráfico 5).

Discusión

Al analizar los resultados de variables sociodemográficas y médicas de las fracturas expuestas que acudieron al hospital José Carrasco Arteaga, durante el periodo 2014-2016 de la ciudad de Cuenca-Ecuador, se evidenció que, de las 315 historias clínicas revisadas, presentaron fracturas expuestas con infección una frecuencia de 128 pacientes que representa el 40,4% del total de casos revisados.

Cada año se presentan entre 4 y 6 millones de fracturas en Estados Unidos9; de las cuales 150.000, (3% aproximadamente) son fracturas expuestas. En México, se calcula un estimado de 50.000 fracturas expuestas anualmente. De dicho número de fracturas expuestas, se presentan, de acuerdo con distintas publicaciones, una tasa de complicaciones de hasta 20%, de las cuales, la infección ocupa el primer puesto10. El porcentaje de infección de fracturas expuestas puede oscilar en alguna regiones entre el 0,8 al 15,6% según el grado de exposición.

En las fracturas expuestas, cuando se pierde la integridad de la piel, una de las barreras naturales que actúan contra la infección queda sin efecto. Zimmerli11 ha demostrado que entre el 66 y el 75% de las fracturas abiertas pueden dar lugar al crecimiento de microorganismos patógenos.

En relación a las características sociodemográficas, el grupo etario correspondiente a pacientes de 20 a 34 años, alcanzó el mayor porcentaje con un 43% del total, es notorio que los adultos jóvenes fueron los más afectados. Estos resultados concuerdan con los hallazgos reportados por Salcedo12, quien concluye que las fracturas expuestas se presentan mayoritariamente en edad productiva y de sexo masculino, por lo que es imperativo el diagnostico precoz, así como el inicio temprano del tratamiento médico y quirúrgico a objeto de minimizar el riesgo de infección. En cuanto al sexo, el 63,3% de los casos se presentaron en hombres y el 36,7% en mujeres.

Se analizaron las características de las fracturas expuestas de la población objeto de estudio, y se observa que, según el grado de exposición, los pacientes con fracturas tipo I de Gustilo (3) alcanzaron el mayor porcentaje con un 60,2% mientras que los pacientes con tipo II de Gustilo alcanzaron un 23,4% seguidos de los de tipo III A, con un 14,1% y final- mente se encuentran los pacientes con exposición de grado III B con un 2,3%. Estos resultados coinciden con los datos obtenidos por Escarpanter13 quien registro que el 78 % de la muestra evaluada asentó en el tercio medial (8 fracturas abiertas, 2 del tipo I de Gustilo y 6 del tipo II de Gustilo y 24 cerradas) y en el tercio distal asentó el 17,1 % restante (7 fracturas cerradas y una expuesta que fue del tipo I de Gustilo) y con los hallazgos obtenidos por Rotella14, quienes estudiaron 144 pacientes con fractura tibial atendidos en un servicio de traumatología de la Ciudad de Buenos Aires, y registraron un 53% de fracturas tipo I de Gustilo, seguidas de las tipo III de Gustilo con un 27% y la tipo II de Gustilo con un 12%.

En lo referente al lugar de la fractura la tibia con un 54,7% alcanzó el mayor porcentaje, seguido con un 18% en el peroné, con un 14,1% en el radio, y el fémur con un 7,8%, evidencias que concuerdan con los hallazgos reportados por Carvajal15, quienes estudiaron 223 procedimientos realizados en fracturas abiertas, observando que el sitio más afectado fue el fémur que presentó la mayor frecuencia, seguido por la tibia y el húmero.

En relación al tiempo de hospitalización por tratamiento de fractura expuesta los pacientes con menos de 5 días de hospitalización alcanzaron un 59,4%, aquellos pacientes hospitalizados de 6 a 10 días un 18%, con un 10,2% los pacientes hospitalizados más de 21 días, con un 8,6% los pacientes hospitalizados de 11 a 15 días y finalmente con un 3,9% los pacientes de 16 a 20 días, similitud a los hallazgos reportados por Carvajal, et al15, quienes incluyeron 223 procedimientos con un promedio de días de estancia de 6,4 días (IC95% 5,5-7,3).

Al analizar el número de cirugías para tratar fracturas expuestas observamos que los pacientes con una sola cirugía representaron el 80,5% mientras los que se realizaron dos cirugías obtuvieron un 15,6% seguidos por los que se realizaron tres cirugías con un 2,3% y finalmente con un 1,6% los que requirieron hasta 4 cirugías. Se ha descripto12 que en infecciones en fracturas expuestas coexistiendo con infecciones hubo necesidad de un segundo procedimiento quirúrgico para estabilizar la herida.

En cuanto a los tipos de fijación, aquellos pacientes a los que se les realizó una fijación interna alcanzaron el 85,2% del total mientras que a los pacientes que se les realizó una fijación externa obtuvieron el restante 14,8%. Zhao J, et al16, publicaron un meta-análisis en tratamiento de fracturas y el procedimiento quirúrgico más utilizado fue la fijación interna, en cuanto al porcentaje de infección dependiendo el tipo de fijación, la osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva se infectó en un 86%, la fijación intramedular se infectó en un 54% y la reducción abierta con la fijación interna en un 9%.

Conclusiones

Se presenta una alta frecuencia de infecciones en fracturas expuestas, éstas se presentaron en adultos jóvenes y en el sexo masculino, en fracturas expuestas con grado I de Gustillo, en lesiones donde el mecanismo de fractura fue directo, fue más común en fracturas de la tibia, se presentó en pacientes que estuvieron hospitalizados de 1 a 5 días, que tuvieron una cirugía y donde la fijación utilizada fue la interna.

Según la información recabada no existe uniformidad de parámetros en la evaluación de pacientes infectados y no infectados, pues ha habido dificultades, como no encontrar la realización de cultivo en las historias clínicas.

Agradecimientos

A la Escuela de Medicina de la Universidad de Cuenca, lugar en el cual nos formamos académicamente y se nos permitió realizar este sueño.

Al Hospital José Carrasco Arteaga y especialmente al Dr. Marco Rivera por habernos dado la oportunidad y facilidades para realizar este proyecto de investigación.

A nuestras familias quienes nos brindaron su apoyo incondicional, quienes con sus enseñanzas y consejos fueron nues- tro cimiento para alcanzar esta meta anhelada.

A nuestro director de tesis Dr. Fulvio Zúñiga quien, con sus conocimientos, paciencia, confianza, y ayuda supo guiarnos durante el proceso de investigación.

Referencias

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3. Amiethab A, Taylor B. Gustilo Classification - Trauma - Orthobullet. Disponible en: http://www.orthobullets.com/trauma/1003/gustilo-clas- sification (citado 8 agosto 2016).

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