HTML

ePub

PDF

Introducción

En la actualidad todo paciente que precise ser sometido a cualquier técnica médica requiere y merece el confort y la seguridad necesaria para la correcta aplicación de la misma, esto ha conllevado a un gran incremento en la necesidad de profesionales cualificados en esta tarea1. Para que la sedación y la analgesia sean seguras hay que proceder a una valoración sistemática de las patologías del paciente y su situación actual, conociendo perfectamente el procedimiento que se ha de realizar, además de plantearse el balance riesgo-beneficio de utilizar sedación y la elección de los fármacos más adecuados2.

El elevado número de diagnósticos, en el ámbito gastrointestinal, en los cuales puede emplearse el estudio endoscópico de forma específica o complementaria, hace que sea una de las técnicas de mayor realización en la medicina moderna3. Sin embargo, no se ha podido evitar que siga siendo un procedimiento incómodo, provocando con frecuencia rechazo en los pacientes. Por lo cual, la finalidad de hacer uso de la sedación y analgesia es la disminución de la ansiedad, discomfort, dolor, así como también la de proporcionar algún grado de efecto amnésico4.

En la búsqueda de un agente farmacológico ideal este debería lograr todos los objetivos mencionados previamente, además de tener un inicio rápido de acción, ser seguro en todos los grupos de edad, ser económico, e igualmente eficaz en las diferentes rutas de administración5. Sin embargo, desafortunadamente hasta la actualidad no existe ningún agente único que posea todas estas cualidades, por lo cual los anestesiólogos se han visto en la necesidad de hacer combinaciones de diferentes drogas y la variación de las distintas dosis para lograr parte de los efectos deseados.

En este sentido, una de la combinación de drogas descrita más reciente en la literatura consiste en administrar bajas dosis de Ketamina y Propofol (Ketofol)6, ambos son excelentes medicamentos para inducir un estado de inconsciencia que provee las condiciones que el cirujano necesita para realizar

Materiales and metodos

Diseño de estudio y selección de la muestra

Se realizó un estudio experimental, de intervención, comparativo con un muestreo probabilístico en pacientes del servicio de Endoscopia del Hospital Coromoto de Maracaibo que se encontraban planificados para videoendoscopia digestiva (superior e inferior) durante el período comprendido entre septiembre 2016 a septiembre 2017. La muestra estuvo conformada por 60 pacientes con edades comprendidas entre los 18 a 70 años, ASA I-II, sin antecedente de alergia a medicamentos y que aceptaron participar en la investigación. Los criterios de exclusión fueron: Índice de Masa Corporal < 18 Kg/m2 y > a 30 Kg/m2, consumo de drogas ilícitas, alteraciones del equilibrio acido-base, patologías del sistema nervioso central y psiquiátrica, consumo de drogas como aminofilina, sedantes y cualquier medicamente de acción en el sistema nervioso central, pacientes con hipotensión (presión arterial media (PAM) <60 mmHg), hipertensión arterial (antecedente personal), embarazo, pacientes con vía aérea difícil, alergia sospechada o conocida a alguna de las drogas utilizadas en el estudio, negativa del paciente a participar en el estudio. Posteriormente los pacientes seleccionados fueron aleatorizados en 2 grupos de 30 pacientes: grupo A (ketofol) y grupo B (propofol-fentanil).

Intervención y evaluación de los sujetos

Los pacientes que fueron sometidos al estudio endoscópico, previa valoración pre anestésico por el anestesiólogo y/o residente, en el consultorio y antes de su procedimiento, fueron informados de las técnicas anestésicas a utilizarse durante el mismo y se les solicitó que firmaran el consentimiento informado. Los pacientes fueron ingresados a la sala de endoscopias con una vena permeable canalizada con un catéter venoso periférico No. 16 o 18 y solución Hartman.

Al momento de su ingreso se monitorizaron los signos vitales con monitoreo tipo I, los cuales fueron plasmados en la hoja de registro anestésico, posteriormente se procedió a administrar la sedación elegida previa selección de forma aleatoria de alguno de los 2 grupos de estudio (grupo A y grupo B). Se procedimientos quirúrgicos cortos, mínimamente invasivos.

La ventaja de esta combinación es la potenciación de sus administró O2 al 100 % a 3 litros por minuto con mascarilla efectos anestésicos y la paliación mutua de sus efectos adversos; la hipotensión y depresión respiratoria inducidos por el propofol son contrarrestados por la ketamina, así como los sueños vividos y reacciones de emergencia de la ketamina disminuyen dramáticamente con propofol7.

Por lo cual, el objetivo de este estudio es comparar la eficacia de la sedoanalgesia con Ketofol respecto a la obtenida con Propofol-fentanilo para procedimientos endoscópicos de vías digestiva superior e inferior.

facial o bigote nasal durante el procedimiento. Al grupo A: se le administró Ketamina 0,5mg/kg + Propofol 0,30mcg/kg/ min en infusión, y al grupo B: Propofol 0.30mcg/kg/min en infusión + Fentanil 1 mcg/kg.

Se realizó un registro de las constantes vitales cada 20 minutos en la hoja destinada a este fin, así como el estado de sedación se evaluó al paciente mediante un interrogatorio simple de la presencia o no de recuerdos intraoperatorios, así como la presencia de dolor mediante la Escala Visual Análoga o EVA, durante el transoperatorio hasta salir de la sala de endoscopias por el Médico Residente de Anestesiología en turno cada 20 minutos durante 60 minutos, siendo dado de alta por la sala de cuidados post-anestésicos una vez cumplido con los criterios establecidos por Aldrete8.

Las variables evaluadas incluyeron: Edad, Sexo, Clasificación ASA9 y tipo de procedimiento endoscópico; del mismo modo se aplicó la Escala de Ramsay (1 al 6) para evaluar el nivel de sedación10 y la Escala Visual Analoga (0 al 10) para evaluar el dolor.

Análisis Estadístico

Los variables cualitativas se expresaron mediante valores absolutos y porcentuales, mientras que las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar. La asociación entre variables categóricas se evaluó mediante la prueba chi cuadrado, la comparación entre los promedios de grupos diferentes se realizó mediante la prueba t de student y la comparación entre promedios de la misma variable pero cuantificados en diferentes periodos (pre, trans y posoperatorio) se llevó a cabo mediante el modelo lineal general para medidas repetidas. Se utilizó el programa SPSS para Windows v.20, considerándose resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05.

Resultados

Características Generales de la Población

La distribución de sujetos según sexo y edad en cada grupo farmacológico se muestra en la Tabla 1, con un mayor porcentaje de mujeres en el grupo de ketofol (83,3% vs 53,3; p=0,01), mientras que no hubo diferencias estadísticamente significativas en el promedio de edad (ketofol: 30,8±7,6 vs 30,7±8,0; p=0,95).

En la Tabla 2 se observan las variaciones de las variables medidas en los diferentes periodos operatorios en el grupo de pacientes que recibió ketofol, con un incremento en el promedio de la frecuencia cardiaca durante el trans y posoperatorio (80,9±11,2; 79,4±9,7; p=0,03) en relación a la presión arterial media no hubo diferencias, el promedio de saturación de O2 disminuyo durante el transoperatorio (96,0±2,2; p<0,01) y el promedio en el puntaje Ramsay aumento durante la misma fase (3,2±0,4; p<0,01).

Por su parte, las variaciones en los diferentes periodos operatorios en el grupo de sujetos que recibió propofol-fentanilo se muestran en la Tabla 3, donde no se evidenciaron diferencias en el promedio de frecuencia cardiaca, una disminución en el promedio de presión arterial media durante el transoperatorio (66,8±8,9; p<0,01), similar comportamiento se observó en la saturación de O2 (92,7±3,5; p<0,01), mientras que el promedio en el puntaje Ramsay se incrementó durante la misma fase (3,3±0,5; p<0,01).

Al comparar las variables hemodinámicas entre ambos grupos farmacológicos, observándose diferencias en los promedios de presión arterial media durante el transoperatorio y posoperatorio, siendo mayor la diferencia en el primer periodo (ketofol: 77,3±12,4 vs propofol / fentanilo: 66,8±8,9; p<0,01), una tendencia similar se observó entre los promedios de saturación de O2, con diferencias mayores durante el transoperatorio (ketofol: 96,0±2,2 vs propofol / fentanilo: 92,7±3,5; p<0,01); finalmente no se observaron diferencias en los promedios de frecuencia cardiaca (Tabla 4).

De igual forma, se observan diferencias en el tiempo promedio de recuperación de la conciencia al comparar ambos grupos (ketofol: 3,2±0,7 vs propofol / fentanilo: 4,0±0,7; p<0,01), pero no se observan diferencias en el puntaje Ramsay y EVA. (Tabla 5).

Discusión

La intervención por parte del anestesiólogo fuera del área de quirófano, en procedimientos cortos, es cada vez más frecuente con fines diagnósticos, terapéuticos o de cirugía ambulatoria en el consultorio; lo cual amerita un abordaje diferente del paciente en cuanto a inducción anestésica de acuerdo al procedimiento, monitoreo hemodinámico y duración del efecto del fármaco administrado.

En este sentido, el presente estudio es un análisis piloto en un hospital de tercer nivel en una población latinoamericana que demuestra la eficacia y seguridad de la combinación ketamina-propofol (Ketofol) en la sedoanalgesia de los pacientes sometidos a endoscopia digestiva inferior al ser comparado con la combinación propofol-fentanilo.

Diversos reportes han mostrado un comportamiento similar en diferentes situaciones clínicas, tal como ha sido repor tado por Goh y cols.11, quienes utilizaron propofol (2,5 mg/ Kg) + ketamina (0,5mg/Kg) o fentanilo (1 ug/kg) o placebo en un estudio aleatorizado doble ciego en 90 pacientes con mascara laríngea, evidenciándose que en el grupo que utilizo ketofol las condiciones de inserción, la estabilidad hemodinámica y ventilatoria fueron más favorables que en el resto de grupos. Sin embargo, no todos los estudios se enfocan en el área de emergencia, Akin y cols.12, demostraron en su re- porte aleatorizado doble ciego en 40 pacientes sometidas a biopsia endometrial, que la combinación propofol (1 mg/kg) + fentanilo (1 ug/kg) vs propofol (1 mg/kg) + ketamina (0,5 mg/ kg), estuvo a favor del primer grupo en donde evidenciaron una menor tasa de eventos adversos y una mayor satisfacción de los pacientes.

Estos resultados difieren de nuestros hallazgos, donde la variabilidad hemodinámica (PAM) y ventilatoria (Sat O2) fue más marcada en los sujetos que recibieron propofol fentanilo tanto durante como después de la realización del procedimiento. Similar a lo planteado Hasanein y El-Sayed13, quienes demostraron en un estudio aleatorizado doble ciego en 200 sujetos obesos saudí sometidos colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE); una mayor frecuencia de hipotensión, bradicardia, desaturación y apnea en aquellos que recibieron propofol-fentanilo.

En relación al grado de sedación, gran número de procedimientos invasivos en la esfera gastrointestinal son dolorosos requiriendo una sedoanalgesia potente para su realización adecuada. En este sentido, los valores según la escala Ramsay obtenidos en esta serie de pacientes fueron similares entre ambos grupos farmacológicos tal como lo mostro Bahrami y cols.14, en un ensayo clínico realizado en 72 pacientes iraníes sometidos a CPRE cuya metodología fue concordante con la nuestra. No obstante, se difiere en los resultados en cuanto a la percepción del dolor y tiempo de recuperación de la conciencia siendo nuestros hallazgos favorables a la combinación ketofol.

De igual manera, el tiempo de recuperación fue menor en el grupo que recibió propofol-fentanilo en la población egipcia descrita por Hasanein y El-Sayed13, lo cual muestra comporta- miento similares en los sujetos del oriente medio; mientras que Poveda y cols.14, mostraron un plano anestésico (medido mediante la escala Ramsay) adecuado y equivalente entre ambas combinaciones de fármacos en un análisis realizado en sujetos adultos de Colombia sometidos a procedimientos quirúrgicos cortos demostrando la seguridad de ketofol durante los mismos, resultados concordantes con nuestros hallazgos.

Es importante mencionar, que únicamente se evidenció 1 episodio de hipotensión en los sujetos evaluados, el cual correspondió al grupo de propofol fentanilo y que muestra la relativa seguridad del protocolo empleado en este tipo de procedimientos.

Entre las limitaciones del presente estudio se encuentran el limitado tamaño muestral lo cual puede influenciar en la homogeneidad de los grupos farmacológicos evaluados, no se cuantifico el grado de satisfacción de los pacientes tras el alta hospitalaria. No obstante, nuestros hallazgos demuestran la eficacia y seguridad del ketofol en la sedoanalgesia de los pacientes sometidos a estudio endoscópico inferior al ser comparado con la combinación propofol fentanilo ampliamente utilizada en nuestro medio, representando un estrategia anestésica novedosa a explorar de manera específica en próximos estudios.

Conclusiones

El Ketofol constituye una combinación farmacológica segura desde el punto de vista hemodinámico en comparación con propofol-fentanilo en la realización de procedimientos endoscópicos, ofreciendo una profundidad anestésica aceptable durante el transoperatorio (Ramsay >3 puntos), similar a la ofrecida por la combinación propofol-fentanilo. Los pacientes que recibieron Ketofol mostraron un menor tiempo en recuperar la conciencia en comparacion con aquellos que recibieron propofol-fentanilo, representando por ende, una estrategia anestésica segura y eficaz a considerar en los pacientes sometidos a estudios endoscópicos.

Referencias

1. Shah NJ, Tremper KK, Kheterpal S. Anatomy of an anesthesia information management system. Anesthesiol Clin. 2011;29(3):355-65.

2. Singh Bajwa S, Kaur J. Risk and safety concerns in anesthesiology practice: The present perspective. Anesth Essays Res. 2012; 6(1): 14-20.

3. Karim MS, Miranda MC, Shamma’a JM, Goebel SU, Sundaram U. Utility of upper endoscopy and colonoscopy in evaluating gastrointestinal luminal wall thickening found on computed tomography. W V Med J. 2010;106(7):16-9.

4. Merry AF, Cooper JB, Soyannwo O, et al. International Standards for a Safe Practice of Anesthesia 2010. Can J Anaesth. 2010; 57(11): 1027-1034.

5. Ghatge S, Lee J, Smith I. Sevoflurane: an ideal agent for adult day-case anesthesia? Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47(8):917-31.

6. Morse Z, Sano K, Kanri T. Effects of a propofol-ketamine admixture in human volunteers. Pac Health Dialog. 2003; 10:51-54.

7. Llamas W, Perez R, Oyola G, Poveda-Jaramillo R. Ketofol: ensayo clínico prospectivo aleatorizado en el hospital universitario del caribe. Rev.cienc. biomed. 2011;2(1)supl:16s.

8. Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970;49(6):924-34.

9. Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian J Anaesth. 2011; 55(2): 111–115.

10. Dawson R, von Fintel N, Nairn S. Sedation assessment using the Ramsay scale. Emerg Nurse. 2010;18(3):18-20.

11. Goh PK, Chiu CL, Wang CY, et al. Randomized double-blind comparison of ketamine-propofol, fentanyl-propofol and propofol saline on haemodynamics and laryngeal mask airway insertion conditions. Anaesth Intensive Care. 2005;33:223-228.

12. Akin A, Guler G, Esmaoglu A, et al. A comparison of fentanyl-propofol with a ketamine-propofol combination for sedation during endometrial biopsy. J Clin Anesth. 2005;17:187–190.

13. Hasanein R, El-Sayed W. Ketamine/propofol versus fentanyl/propofol for sedating obese patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancrea- tography (ERCP). Egyptian Journal of Anaesthesia. 2013;29(3):207-211.

14. Bahrami F, et al. Sedative and Analgesic Effects of Propofol-Fentanyl Versus Propofol-Ketamine During Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatogra- phy: A Double-Blind Randomized Clinical Trial. Anesth Pain Med. 2016; 6(5): e39835.

15. Poveda R, et al. Eficacia de la combinación ketamina-propofol para proced- imientos quirúrgicos cortos. Rev Chil Anest, 2013; 42: 137-144.

IR