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Introducción

La enfermedad diverticular y sus complicaciones represen- tan una carga para los sistemas de salud a nivel mundial, esta es una patología frecuente en el mundo occidental, representando el octavo diagnóstico de tipo ambulatorio más frecuente en los Estados Unidos1. La diverticulitis representó para el año 2012 un número de ingresos de 216.560 pacientes y este hecho ocasionó un gasto en salud de más de 2,2 millones de dólares, la tasa de mortalidad de esta patología cuando se presenta sin hemorragia es del 0,3%, asimismo representa la decimosexta causa de muerte cuando se complica1.

La diverticulitis es la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular, esta puede afectar del 10 al 25% de los pacientes que presenten divertículos. Con respecto a su tratamiento, el mayor porcentaje de los pacientes se puede manejar de forma conservadora, sin embargo de un 15 al 30% puede necesitar el manejo quirúrgico2. La verdadera causa de la diverticulitis no está del todo esclarecida, sin embargo esta se ha asociado a alimentación baja en fibra y rica en carbohidratos, dentro de su patogenia se describen alteraciones en la resistencia de la pared del colon, motilidad colónica desorganizada, la deficiencia de fibra dietética e inflamación3.

El tratamiento del paciente con diverticulitis debe estar enfocado en la mejora de los síntomas y la prevención de los episodios recurrentes en aquellos divertículos sintomáticos no complicados, y de igual manera la prevención de sus complicaciones4. Para evaluar a los pacientes se deben tomar en cuenta diferentes factores entre los que se encuentran la historia del dolor, examen físico, hallazgos de laboratorio y realización de estudios de imágenes5. Algunos pacientes con esta patología pueden desarrollar diversas complicaciones las cuales colocan en riesgo su vida, por lo cual es imperante determinar cuáles factores pueden ser predictivos de severidad en estos pacientes6. Es por ello que el objetivo de la presente revisión bibliográfica es describir los principales criterios predictivos que se han asociado con la severidad de los casos de diverticulitis aguda.

Causa y patogénesis

La enfermedad diverticular es una patología que puede exhibir dos principales fases, siendo la diverticulosis la aparición de divertículos con o sin síntomas, esto generalmente se encuentra asociado a cambios en la pared del colon, causadas por deposición de elastina, engrosamiento del músculo liso, acortamiento de la tenia y la reducción de la luz intestinal en consecuencia de los cambios previamente descritos7.

La etiología de la enfermedad diverticular se encuentra aún en controversia, se ha descrito parte de su etiopatogenia en la cual se describe que es causada por una hernia de la pared del colon en sitios de baja resistencia por donde se encuentra el área vascular, y esto resulta en protuberancias pequeñas en la mucosa8, asimismo se han reportado los siguientes hallazgos: disminución de la resistencia colónica, irregularidad en la motilidad del colon y deficiencias en el consumo de fibras5,9,10. Se ha expuesto en diferentes estudios la relación existente entre la enfermedad diverticular y las dietas bajas en fibras y alta en carbohidratos de alto peso molecular11.

El déficit en el consumo de fibra puede generar heces con menos volumen y bajas en retención de agua, aumentando de esta manera el tiempo del tránsito intestinal lo que puede aumentar la presión intracolónica12, asimismo se ha descrito el papel que posee la inflamación dentro del establecimiento de la enfermedad diverticular13. Se ha evidenciado que en aquellos pacientes sintomáticos, al momento de realizar estudios endoscópicos, se ha mostrado inflamación microscópica en la mucosa que se encuentra cerca de los divertículos14, este último hallazgo se ha presentado también en pacientes con enfermedad asintomática15.

La diverticulitis, definida como inflamación e infección de la pared intestinal asociada con divertículos, es la complicación más habitual de este trastorno16, la enfermedad diverticular del colon es considerablemente común en el mundo occidental, con una incidencia estimada del 5% en individuos de mediana edad (aquellos en la cuarta década de la vida) hasta un 60% en los mayores de 80 años17. Con respecto a su etiopatogenia también se encuentra en controversia su verdadera causa, y se ha descrito inflamación crónica como ya se ha mencionado previamente15, prolapso de la mucosa, grado de isquemia relativa, sobrecrecimiento bacteriano, aumento de las toxinas y antígenos intraluminales que es secundario al estasis fecal18.

En un estudio retrospectivo en el cual se analizaron los microorganismos aerobios y anaerobios asociados a las infec- ciones intraabdominales tipo diverticulitis, se evidenció que dentro de las bacterias aeróbicas y aeróbicas facultativas se encontraba Escherichia coli y especies de Streptococcus, al evaluar a los anaeróbicos, los más frecuentes fueron Bacteroides fragilis (Grupo B. fragilis), Clostridium, Peptostrepto- coccus y especies de Fusobacterium19.

El mayor porcentaje de los pacientes con diverticulosis permanecen asintomáticos, y en menor proporción desarrollarán un episodio de enfermedad sintomática, necesitando el 17,4% de estos últimos, una intervención quirúrgica20. Cuando el paciente es valorado por su cuadro clínico es imperante que se le dé prioridad al tratamiento dependiendo de la severidad del caso, se debe evaluar de forma integral mediante la realización de historia clínica del dolor abdominal, examen físico, exámenes de laboratorio y los hallazgos de la Tomo- grafía Axial Computarizada (TAC)21.

De forma habitual la diverticulitis aguda es una patología cuya resolución debe ser quirúrgica, por lo cual el médico encargado debe realizar el diagnóstico preciso y determinar el tratamiento en base a la severidad del caso. El personal médico se encuentra expuesto a la aparición de diferentes complicaciones asociadas a algunos factores propios del paciente, entre esas se encuentran casos severos de peritonitis, diverticulitis séptica, perforación intestinal, por lo cual se han realizado estudios donde se pueda determinar el riesgo del paciente a este tipo de evolución considerando ciertos factores del mismo6.

Muchos investigadores han explorado los factores relacionados con los diversos cursos clínicos de pacientes con diverticulitis aguda y han sugerido factores clínicos y de laboratorio y entre los principales se encuentran la edad, obesidad, el valor de PCR como marcador de inflamación y las comorbilidades, estos podrían afectar el curso clínico de tales pacientes22-24.

En el siguiente apartado se exponen los principales factores predictivos de severidad en la enfermedad diverticular que han sido descritos en la literatura.

Edad como factor predictivo del curso clínico de la diverticulitis

En la mayor parte de los análisis la edad representa uno de los más importantes factores predictores, en referencia a los estudios postmortem, la prevalencia de diverticulitis aumenta directamente en consonancia con la edad, se han reportado que cerca del 30% son afectados a los 65 años y el 50% en mayores de 75 años25. Por este motivo algunos autores refieren que esta es una enfermedad degenerativa, ya que reportan la debilidad del tejido conectivo de apoyo y un aumento en la presión de la luz del colon, por lo cual se pueden desarrollar divertículos26.

La enfermedad diverticular se puede encontrar en pacientes a temprana edad, por lo general asociados a ciertos factores de riesgo, sin embargo se han descrito casos en los cuales el paciente no presenta ningún factor observable o medible dentro de su historial clínico27. Se ha descrito para estos últimos casos, en pacientes jóvenes, asociación con enfermedades genéticas como es el caso del defecto genético del tejido conectivo en el Síndrome de Ehlers Danlos (Tipo IV), la cual se ha relacionado con la expresión reducida del colágeno 3, pérdida del músculo liso y formación diverticular secundaria y perforación espontánea del colon, que por lo general se presenta a temprana edad28.

La piel es el tejido donde se puede observar de mejor manera el envejecimiento, diversos estudios han demostrado el papel deletéreo que tiene el fumar en el envejecimiento acelerado de la piel, inclusive en la piel que no se encuentra expuesta al sol, en los individuos fumadores se evidencia una degeneración en elastina y esta conduce a un exceso cutáneo de arrugas29. Fumar también se ha descrito como un factor de riesgo para la diverticulitis y este puede aumentar el riesgo de su desarrollo hasta en un 23%30.

Con respecto al envejecimiento del músculo liso del intestino humano, el conocimiento es muy limitado, sin embargo en los estudios realizados en animales se han descrito vías de transducción31. Con respecto a éstos, el más estudiado en animales ha sido la degeneración del nervio vago, que causa alteración de los movimientos intestinales32. En un estudio se describió una reducción de nervios entéricos que expresaran colina-acetiltransferasa, y esta fue asociada con una hipersensibilidad a la acetilcolina lo cual indicó denervación33, asimismo alteración de la inervación34, mientras que otros han encontrado una capacidad de respuesta reducida al precursor de óxido nítrico L-arginina35.

La inervación por el sistema vagal es importante para lo que determina el peristaltismo y su disfunción puede conllevar a mayores presiones intracolónicas pudiendo este hecho aumentar el riesgo de desarrollar diverticulitis. Asimismo la degeneración vagal podría conducir a heces más blandas y defecación frecuente36. A pesar de lo antes descrito la información es escasa por lo cual se deben estimular proyectos de investigación que permitan determinar de manera formal cual es el papel del envejecimiento en el desarrollo de la enfermedad diverticular.

Obesidad como factor predictivo del curso clínico de la diverticulitis

La obesidad de igual manera se ha asociado a un aumento del riesgo del desarrollo de diverticulitis, con respecto a su evaluación, el índice de masa corporal (IMC) da una medi- da general de la grasa corporal, sin embargo, la grasa visceral es la que representa un componente importante en lo que a metabolismo y complicaciones intestinales se refiere. En un análisis realizado en Japón en el cual se evaluaron a los pacientes mediante la TAC para la medición del área de grasa visceral (AGV), se determinó que aquellos con divertículos izquierdos tenían más probabilidades de tener una AGV ≥100 cm2, que aquellos en los cuales la enfermedad se encontraba asintomática a pesar de que no se evidenciaron diferencias en su IMC37. Estudios han descrito que el aumento de la deposición de grasa a nivel del mesenterio puede asociarse con activación de los macrófagos en el tejido adiposo, lo cual supone un aumento de la acumulación de las grasas y estado proinflamatorio38-40, de igual manera en estudios realizados en animales se ha descrito que la grasa mesentérica es un componente importante del sistema de defensa en contra de la translocación bacteriana del intestino al resto de la circulación41,42.

Estudios desarrollados en humanos con enfermedad de Crohn han indicado que la grasa mesentérica contiene bacterias entéricas, y estas podrían explicar de igual manera cambios proinflamatorios43, esta translocación puede deberse a la pérdida de función como barrera del intestino, dicha función se encuentra perdida en la enfermedad de Crohn, este deterioro de igual manera se ha observado en animales experimentales que se han alimentado con dietas ricas en grasas, y que se evidencia la infiltración por parte de los macrófagos en la grasa mesentérica y se le suma un aumento del TNF alfa y cambios en la microbiota44.

En la actualidad no se ha determinado si el aumento de la grasa mesentérica juega un papel dentro del desarrollo de la diverticulitis aguda.

En un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo rea- lizado en México por Rodríguez y cols. en donde se estudiaron 114 pacientes con diagnóstico de enfermedad diverticular complicada, con un rango de edad comprendidos entre los 28 y 91 años, y un IMC entre 25 y 40kg/m2, dio como resultado que el IMC mayor a 25 kg/m2 es un factor de riesgo pata el desarrollo de enfermedad diverticular complicada45.

De igual manera, en un análisis prospectivo realizado por Strate y cols, los cuales evaluaron a 47,228 profesionales de la salud que se encontraron libres de enfermedad diverticular con edades comprendidas entre los 40 y 75 años, de estos 801 desarrollaron diverticulitis sintomática y 383 presentaron hemorragia diverticular en 18 años de seguimiento. Dentro de los factores de riesgo que se evidenciaron se encontró un IMC ≥30 kg/m2, estos pacientes tenían un riesgo relativo (RR) de 1,78 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,08-2,94) para diverticulitis y 3,19 (IC 95%, 1,45-7,00) para la hemorragia diverticular, en comparación con los hombres con un IMC de <21 kg/m2. Los hombres en el quintil más alto de la circunferencia de la cintura, en comparación con los más bajos, tenían un RR multivariable de 1,56 (IC95%: 1,18-2,07) para diverticulitis y 1,96 (IC 95%: 1,30-2,97) para sangrado diverticular. La relación cintura-cadera también se asoció con el riesgo de complicaciones diverticulares46.

En un reporte expuesto por Bailey y cols, en el cual se analizaron un total de 10.952 pacientes que fueron sometidos a una cirugía de diverticulitis, dio como resultados que los pacientes con obesidad mórbida ≥ 40 kg/m2 fueron más jóvenes que aquellos con normopeso, de igual manera los pacientes con obesidad mórbida fueron sometidos a más cirugías de emergencias que estos últimos, se identificó obesidad mórbida como un factor de riesgo independiente para cirugía de emergencia (odds ratio [OR] 1,75, IC 95% 1,37 a 2,24, p<0,001), creación de ostomía (OR 1,67; IC95% 1,34 a 2,08; p<0,001) procedimientos sin anastomosis (OR 1.78, IC 95% 1.42 a 2.24, p <0.001) y cirugía abierta (OR 2,09, IC 95% 1,72 a 2,53, p<0,001). Los pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía de emergencia tuvieron más síndrome de respuesta inflamatoria sistémica preoperatoria/sepsis/ shock séptico que los pacientes en normopeso (72,8% frente a 57,7%, p=0.004)⁴⁷.

PCR como factor predictivo del curso clínico de la diverticulitis

Los marcadores bioquímicos se asociaron con la gravedad de la diverticulitis, seis estudios evaluaron la proteína C reactiva (PCR) al ingreso (o antes de la obtención de imágenes); esto fue significativamente mayor en pacientes con enferme- dad complicada o perforación en cinco estudios3,48-50. Cuatro estudios llevaron a cabo un análisis de la curva característica operativa del receptor (COR); uno encontró una PCR> 200 mg/L al ingreso que fue predictiva de perforación con un valor predictivo positivo del 69%, mientras que una PCR <50 mg/L hizo poco probable la perforación con un valor predictivo negativo del 79%. Otro estudio encontró que la PCR> 200 mg/L tenía un valor predictivo positivo del 90% y un valor predictivo negativo del 59% para la diverticulitis complicada51. Usando la curva COR, el punto de corte de PCR para distinguir la diverticulitis complicada fue de 150 mg/L en este último estudio51. La PCR también fue significativamente mayor en pacientes que requirieron cirugía urgente que en aquellos que no requirieron cirugía urgente (171,8 mg/L vs 101,5 mg/L, respectivamente, p<0,001)48. El otro estudio encontró que un corte de PCR de 175 mg/L proporcionó una sensibilidad y especificidad óptimas para detectar diverticulitis complicada (valor predictivo positivo 36%, valor predictivo negativo 92%, sensibilidad 61% y especificidad 82%49. Este fue un valor de corte de PCR similar de 170 mg/L para distinguir a los pacientes que requieren intervención quirúrgica (87,5% de sensibilidad; 91,1% de especificidad, p<0,00001)(50). Solo un estudio no encontró diferencias en los niveles de PCR entre pacientes con perforación sellada y sin perforación52.

En un análisis realizado por Makela y cols, se reportó el nivel de PCR de 350 pacientes que presentaban por primera vez un episodio de diverticulitis aguda, de igual manera se les practicó una TAC, a través de curvas COR se determinó que el punto de corte para la PCR de estos individuos para la discriminación de casos agudos sin complicaciones fue menor a 149,5 mg/L y por encima de este valor la diverticulitis complicada (especificidad 65%, sensibilidad 85%, área bajo la curva 0,811, p=0,0001). En el análisis multivariado, un valor de PCR superior a 150 mg/L y la edad avanzada fueron factores de riesgo independientes para la diverticulitis complicada aguda. Un valor de PCR superior al punto de corte también fue un predictor de mortalidad en el postoperatorio51.

Comorbilidades como factor predictivo del curso clínico de la diverticulitis

Las comorbilidades que frecuentemente se encuentran en el paciente con diagnóstico de diverticulitis aguda debido por lo general al grupo etario en el que esta se presenta se ha visto asociado al aumento del riesgo de la severidad de los casos, una de las más asociadas ha sido la presencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La DM2 es un problema de salud pública que aumenta el riesgo cardiovascular53,54, que además se ha asociado de manera independiente a la severidad de la diverticulitis, mostrando un efecto deletéreo sobre la inmunidad, debido a la función disminuida de los leucocitos poli- morfonucleares, adherencia de los leucocitos, quimiotaxis y la fagocitosis55.

De igual manera se ha descrito que la presencia de artritis gotosa es un factor de riesgo para la cirugía de emergencia, sin embargo, se ha reportado en este caso que puede existir una relación entre esta enfermedad y la diverticulitis que se encuentra mediada por el tratamiento que recibe el paciente con artritis, ya que se han descrito altos niveles de consumo de AINES para disminución del dolor en estos, hecho que se ha asociado de igual manera con la perforación de los divertículos colónicos, este hallazgo ha sido reportado por varios autores en los cuales se expone que los pacientes con enfermedad perforada poseen una probabilidad mayor de ser consumidores de AINES56-58.

La inhibición de la ciclooxigenasa 1 (COX-1) da como resulta- do niveles deficientes de prostaglandinas que se relacionan con la protección de la mucosa intestinal. De igual manera, la inhibición de COX-2 conlleva a la falla de la respuesta inmu- ne para localizar una microperforación. En estos pacientes, la continuación de sus tratamientos con AINES es muy pro- bable que afecte la reparación de la mucosa del colon56,57,59.

Asimismo, se ha demostrado que la enfermedad cardiovascular posee una fuerte asociación con la colectomía en los pacientes con diverticulitis, este hecho también ha tratado de ser explicado por el alto consumo de aspirina que tienen estos pacientes como anticoagulante para el tratamiento pre- ventivo de otros eventos cardiovasculares. La aspirina también se clasifica como un AINE debido a su inhibición de la actividad de COX plaquetaria y se considera que predice la perforación colónica60.

Como se mencionó previamente en el apartado de la edad, fumar ha sido uno de los factores independientes asociados con la operación emergente. Se ha reconocido que el individuo que fuma tienen un alto nivel de citocinas proinfla- matorias, estas pueden aumentar el proceso inflamatorio en la diverticulitis, asimismo la nicotina ha sido descrita como un relajante del músculo liso, y este contrarresta el espasmo muscular en la región colónica que ha sido descrito en la etiopatogenia de la enfermedad diverticular61. La nicotina también puede disminuir la inmunidad de la mucosa al inhibir la síntesis de citocinas proinflamatorias como las interleuquinas y el factor de necrosis tumoral α en la mucosa colónica. Fumar también podría causar sepsis sistémica a través de la promoción del daño oxidativo mediante la generación de radicales libres de oxígeno61. El tratamiento con esteroides necesario en múltiples enfermedades también tiene un efecto negativo sobre la actividad regenerativa de la mucosa62.

En un análisis realizado por Lorimer y cols, cuyo objetivo fue identificar las características entre dos grupos y en donde el índice de Charlson se utilizó para evaluar los estados de salud preexistentes (comorbilidad), reportaron que la presencia de un mayor grado de comorbilidades con un puntaje de Charlson 3 o mayor se asoció de manera estadísticamente significativa a la enfermedad diverticular complicada (P=0,02) al igual que el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (p=0,01), de igual manera la puntuación alta de Charlson predijo fuertemente la mortalidad (p<0,0001)63.

Para prevenir un retraso en el tratamiento, se ha recomenda- do una cirugía electiva para pacientes con comorbilidades. En los parámetros de práctica previos para la diverticulitis sigmoidea, se recomendó cirugía electiva después de dos episodios de diverticulitis64. Richards y cols. demostraron que la colectomía profiláctica se asocia con una mayor esperanza de vida y años de calidad de vida cuando se realiza después del tercer episodio65. Sin embargo, Ricciardi y cols.66 encontraron que la disminución en el tratamiento quirúrgico de la diverticulitis no se asocia con un aumento en la diverticulitis complicada, lo que indica que la cirugía electiva tiene un efecto mínimo en la prevención de colectomías de emergencia66.

Conclusión

Posterior al análisis bibliográfico previamente descrito se puede concluir que la enfermedad diverticular representa un problema de salud pública debido a que afecta principalmente a hombres y mujeres de edad avanzada, generalmente estos poseen múltiples factores de riesgo para desarrollar complicaciones, dentro de los factores predictivos de severidad se describieron principalmente la edad, la obesidad, niveles elevados de PCR y las comorbilidades, es importante que el clínico tome en cuenta estos factores al momento de realizar una valoración integral del paciente, el cual le dará una predicción de la evolución clínica de estos y las medidas que se deben tomar para disminuir el riesgo de complicaciones y/o la muerte.

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