INTRODUCCIÓN

La leishmaniasis es una enfermedad desatendida prevalente en 98 países a nivel mundial, con una incidencia cerca de 1.3 millones de casos nuevos en cada año, sin embargo solamente la mitad son reportados¹. Es causada por parásitos protozoarios del género Leishmania verificados en el hemisferio occidental; la Tabla 1 muestra las especies de Leishmania presentes en el continente americano y el tipo de enfermedad que causan^2,3.

Tabla 1. Especies de Leishmania en América

La Leishmaniasis presenta dos manifestaciones clínicas principales: cutánea y visceral^4,5,6. Estas formas clínicas presentan diferentes propiedades, en particular, la Leishmaniasis cutánea es tratada como Leishmaniasis cutánea localizada y difusa. En general, las formas clínicas más usuales son la Leishmaniasis cutánea localizada y difusa, causando 1 millón de nuevos casos en especial en Brasil, Colombia y Perú⁷, las cuales se caracterizan por afectar las zonas expuestas del cuerpo, provocando lesiones cutáneas y ulcerosas proximales al sitio de infección, generando así cicatrices al paciente de por vida⁸. La Leishmaniasis muco-cutánea, aunque no es tan frecuente como la cutánea localizada o difusa, presenta casos en Brasil, Perú y Bolivia. Afecta los tejidos nasofaríngeos, caracterizándose por la destrucción tisular progresiva, pudiendo causar una gran desfiguración en el rostro del paciente⁹. Por su parte, en la Leishmaniasis visceral, causa 300 mil nuevos casos cada año principalmente en Brasil⁷. Los fagocitos presentes en el sistema fagocítico molecular (sistema retículo-endotelial) son infectados bien sea por efectos de la metástasis causada por los parásitos o causada por la muerte celular de los macrófagos previamente infectados por los protozoarios¹⁰. La Tabla 2 resume las principales característica clínicas de las manifestaciones de la Leishmaniasis^11,12.

Tabla 2. Características clínicas principales de la Leishmaniasis cutánea y visceral

Para 2012, el 75% de la incidencia global estimada de Leishmaniasis cutánea fue reportada en 10 países en el contexto mundial, Afghanistan, Argelia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Etiopía, Irán, Perú, Sudan y Siria, de los cuales 4 pertenecen a las Américas. Mientras, la Leishmaniasis visceral, para ese mismo año, presentó una incidencia global estimada del 90% en seis países, Bangladesh, Brasil, Etiopía, India, Sudan, y Sudan del Sur, siendo Brasil el único país de las Américas con alta incidencia¹³. En Brasil, la incidencia de la Leishmaniasis visceral se ha mantenido para el período 2013-2016 superior al 95%, alcanzando un máximo de 95.8% en 2013 y un mínimo de 95.2% en 2014 y 2015, consecutivamente. En el contexto de las Américas y para 2016, Brasil reporta una tasa de incidencia de 2.24 por 100.000 habitantes considerando la población total de los países con la transmisión de Leishmaniasis visceral¹⁴.

Se evidencia que las formas clínicas de Leishmaniasis presentan una elevada incidencia con un amplia distribución geográfica en las Américas^13,14,15,16. En general, se requiere un alto esfuerzo para el desarrollo de estrategias conducentes al fortalecimiento del diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, prevención, vigilancia y control de la enfermedad, a través de un plan de acción sustentable orientado a la reducción de la morbilidad y la mortalidad por Leishmaniasis en las Américas.

MÉTODO

Metodología

Los objetivos planteados determinan necesidades precisas de información, lo cual dirige la investigación al uso de la técnica de la revisión documental. La misma se define a continuación en función de sus implicaciones en el presente estudio. En el marco del diseño bibliográfico, la técnica de la revisión documental es la requerida para el logro de los objetivos destinados a establecer una visión acerca de la Leishmaniasis americana y de su comportamiento epidemiológico. Así mismo, sirve como elemento de corroboración visual del investigador en cuanto a las características clínicas de la enfermedad, desde la perspectiva de los investigadores en el contexto del continente americano. Para Montero y Hochman¹⁷, la revisión documental es la técnica de apoyo a la consecución de información del material escrito, garantizando la objetividad en el tratamiento de las fuentes.

En este contexto, se pretende generar un cúmulo de fuentes asociadas al tratamiento de la Leishmaniasis en el contexto Americano. Por otra parte, requieren revisarse las fuentes institucionales que representen planes de área, programas, instrumentos para el manejo y evaluación de la enfermedad. A los efectos de esta técnica, se utilizará como instrumento el fichaje, la cual, según Sandín¹⁸, permite la acumulación de datos, la recogida de ideas y la organización de manera creciente y flexible, en función de los intereses de los objetivos planteados por el investigador.

Clasificación taxonómica de Leishmania

La leishmaniasis incluye un espectro de enfermedades causados por un protozoario flagelado, la Leishmania, un parásito intracelular obligado que infectan a humanos y mamíferos.. Los protozoarios del género Leishmania integrados en el orden Kinetoplastea y a la familia Trypanosomatidae son parásitos de mamíferos que incluyen aproximadamente 30 especies, divididas en tres subgéneros de acuerdo al sitio de desarrollo del parásito en la arena: Leishmania (Lesishmania), Lesishmania (Vianna) y Lesishmania (Saurolesishmania). No obstante, la clasificación se encuentra en constante revisión debido a la presencia de nuevas especies crípticas^19,20. Los criterios utilizados para definir tales especies incluyen datos inmunológicos, morfológicos, bioquímicos y genéticos-moleculares. La Tabla 3 muestra la taxonomía de Leishmania que afectan el ser humano definidas en las Américas.

Tabla 3. Taxonomía de Leishmania en las Américas

L.: Leihmania

En un estudio retrospectivo realizado en Colombia, identificaron varias especies de Leishmania que producen L. cutanea, entre ellos: L. panamensis fue la más frecuente (61.3%), L. brazilensis (27.1%), L. guyanensis (0.9%), L.equatoriensis (0.6%), L. mexicana 2.1%. A su vez, identificaron nuevas especies de leishmania circulando en Colombia.

En Ecuador se reportan la circulación de L. panamensis, L. guyanensis, L. braziliensis, L. mexicana, L. amazonensis y L. equatoriensis. En Perú se han identificado L. peruviana, L. lainsoni, L. amazonensis, L. guyanensis y L. braziliensis. Por último en Venezuela, L. braziliensis, L. colombiensis, L. venezualensis, L. amazonensis, L. panamensis, L. infantum chagasi y L. guyanensis¹³.

Ciclo de vida del parásito

Las enfermedades transmitidas por vectores son todas transmitidas por alguna clase de artrópodos. En el caso de la Leishmaniasis el vector es una mosca de arena. Cuando una mosca de arena pica a través de la piel de un mamífero o persona, los parásitos de la Leishmania son inyectados al interior del huésped susceptible, provocando la enfermedad. Datos recientes en relación a la infección del vector, sugieren que la frecuencia de las comidas de sangre está relacionada con el mejoramiento y la amplificación masiva del parásito en el intestino de la mosca de arena identificando un nuevo estadio en el ciclo de vida del parásito²¹. Así, Valenzuela y col. describen experimentalmente que en las moscas de arena con su intestino doblemente hinchado observaron mayor densidad de parásitos en comparación con las moscas con intestino hinchado por una vez²². El parásito del género Leishmania es un protozoario que requiere de dos huéspedes para completar su ciclo de vida, de allí que se considera que tiene un ciclo de vida de huésped doble²³. En su primer ciclo de vida se comporta como un parásito extracelular que habita en el tubo digestivo de un insecto vector mientras que el segundo ciclo lo desarrolla como parásito intracelular invadiendo los macrófagos de vertebrados mamíferos incluidos el hombre²⁴. En su segundo ciclo de vida, el cual corresponde al ciclo de mayor importancia para el estudio propuesto en este artículo, el parásito una vez dentro de la célula que invade, migra al fagolisosoma (cuerpo citoplásmico formado por la fusión de un fagosoma con un lisosoma que contiene enzimas hidrolíticas) donde el protozoario toma la forma de amastigote. Durante esta transformación, el ciclo de vida del parásito corresponde con la conocida etapa leishmania debido a que el amastigote, es la forma que toma el protozoario en el huésped vertebrado. Posteriormente, los amastigotes se reproducen intensamente por fisión binaria o simple bipartición hasta alcanzar la ruptura de los macrófagos infectados, lo que propende a la liberación de los amastigotes en el sistema reticuloendotelial del huésped, los cuales son capturados por nuevos macrófagos, propagando entonces la enfermedad²⁵. El ciclo de vida continúa cuando un nuevo insecto vector pica a un individuo infectado y recoge los parásitos durante su alimentación²⁶.

Los recientes hallazgos de Valenzuela y cols.²², reportan que los promastigotes metacíclicos son capaces de desdiferenciarse (volver a su estado original) dentro de las moscas de arena conllevando al mejoramiento del crecimiento poblacional del parásito en un segundo suministro de sangre potenciando la transmisión de la enfermedad en comparación al primer suministro de sangre por parte del vector.

De igual manera, anteriormente se conocía que los promastigotes metacíclicos realizaban una sola acción. Al ser inyectados en un cuerpo vertebrado, eran fagocitados por células fagociticas de la piel como los neutrófilos y macrófagos, transformándose estos en amastigotes, los cuales se replican dentro de las células. Ahora se conoce que los promastigotes metacíclicos gracias a su capacidad de desdiferenciarse a una forma leptomadridiana conocida como promastigotes retroleptomonas provoca una mejora en la trasmisión de la enfermedad por incremento sustancial de la población parasitaria²¹.

Vectores

Los criterios aceptados para incriminar a los vectores de Leishmania de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud son los siguientes⁴:

1. El vector debe ser antropófilo

2. El vector debe picar a huéspedes reservorios

3. El vector debe ser infectado en la naturaleza por la misma Leishmania que afecta al hombre

4. El vector debe permitir el crecimiento pujante del parásito que transmite

5. El vector debe ser capaz de transmitir el parásito por la picadura

Los mosquitos hembras requieren sangre para su reproducción, por ello pican a los seres humanos y animales²⁷. En las Américas, los vectores corresponden con mosquitos hematófagos del género Lutzomyia²⁸, la Tabla 4 muestra los principales vectores y reservorios de las especies de Leishmania más importantes en las Américas²⁹.

Tabla 4. Principales vectores y reservorios de las especies de Leishmania en las Américas

Eventos históricos de la Leishmaniasis en las Américas

La Leishmaniasis contempla sus inicios en las eras geológicas, luego de que los seres humanos hicieran presencia en la tierra una serie de eventos relacionados con el parásito y lo flebótomos empezaron a surgir en diferentes lugares de los continentes. Una importante y actualizada revisión acerca de los eventos históricos relacionados con la Leishmaniasis en el contexto mundial es reportada por Akhoundi y colaboradores³⁰. Sin embargo, en la Tabla 5 se muestran los principales eventos que han ocurrido a lo largo del tiempo, desde su aparición, con respecto a la Leishmaniasis americana.

Tabla 5. Eventos históricos de Leishmaniasis en las Américas

Criterios clínicos e inmunológicos para el diagnóstico de las formas de Leishmaniasis en las Américas

Leishmaniasis visceral

Los síntomas y signos clínicos principales en la Leishmaniasis visceral son mostrados en la Tabla 2. La presencia de tales signos y síntomas en forma separada o combinados no es característica clínica suficientemente para diferenciar con especificidad el daño en comparación a otras enfermedades como paludismo crónico, la esquistosomiasis u otras infecciones sistémicas. Sin embargo, la manifestación de Leishmaniasis visceral debe inferirse en pacientes con fiebre y esplenomegalia que habite o proceda de regiones endémicas³¹.

Los criterios de diagnóstico de laboratorio incluyen métodos parasitológicos que identifican o ponen de manifiesto el agente en materiales patológicos de tinción de extensiones medulares, esplénicas, hepáticas, ganglionares o sanguíneas, o cultivo del microorganismo a partir de una biopsia o de material aspirado y/o lo cultivan, o mediante pruebas serológicas que determinan la presencia de anticuerpos específicos anti Leishmania. En todo caso, la parasitología positiva, la serología positiva a través de purebas IFI, ELISA, rK39 o aglutinación directa, o el análisis de la reacción en cadena a la polimerasa (PCR) en pacientes sospechosos se debe considerar como un caso confirmado³².

Leishmaniasis cutánea

Existen diversos intereses para los científicos en relación al amplio rango de manifestaciones clínicas relacionados con la Leishmaniasis, las cuales depende de la respuesta inmunológica de cada huésped.

En pacientes con Leishmanasis, el espectro inmunológico varía desde una fuerte respuesta de células T, que se caracteriza por hipersensibilidad de tipo retardado y altos niveles de interferon-γ (INF-γ) hasta individuos quienes presentan ausencia de respuesta de hipersensibilidad de tipo retardado con altos niveles de anticuerpos^33,34.

Debido a que la Leishmania es atacada por los macrófagos activados por el INF-γ y no es neutralizado por anticuerpos, las personas con una fuerte hipersensibilidad de tipo retardado presentan pocos parásitos en las lesiones, mientras que las personas con solo respuesta humoral son incapaces de controlar la carga del parásito. De esta manera, en los pacientes sin respuesta de células T muestran una L. cutánea difusa considerada severa^35,34. Así mismo, los pacientes con exagerada respuesta inmune desarrollan un fenotipo de enfermedad severa conocida como L. mucosa.

En la actualidad, diversas investigaciones clínicas y de laboratorio han abordado los aspectos individuales, entomológicos y epidemiológicos de las formas agudas y crónicas de Leishmaniasis cutánea^36,34. Tradicionalmente, el diagnóstico sugiere la exploración de historia sugestiva y características clínicas, la identificación de amastigotes por histología o microscopía directa, y el crecimiento de promastigotes en cultivo. El análisis del PCR sugiere una identificación rápida a nivel de especies y subespecies de Leishmania. En todo caso la parasitología positiva sobre la tinción de extensiones o cultivo de la lesión confirman la Leishmaniasis cutánea, mientras que la Leishmaniasis muco-cutánea requiere de serología positiva en IFI y ELISA^37,38.

DISCUSIÓN

Esta investigación se agrega a las contribuciones académicas al campo de la medicina, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de patologías que cada día requieren más avances científicos para aumentar la tasa de curación^39,40,41. Además, el impacto social es importante porque los niveles estables de prevalencia de la Leishmaniasis en las Américas requieren que los aspectos epidemiológicos de las mismas sean cada vez más conocidos y manejados por la comunidad científica que estudia la enfermedad. Esto converge con las pretensiones de la Organización Panamericana de la Salud en conjunto con la Organización Mundial de la Salud en cuanto a la prevención y control de esta enfermedad, planteándose como uno de los compromisos del plan estratégico de acción, generar nuevos conocimientos y difundir los existentes, para facilitar la aplicación de métodos de tratamiento basados en reportes científicos.

CONCLUSIONES

La historia de la leishmaniasis deja claro que la evolución de la enfermedad a través del tiempo está ligada con las actividades realizadas por los seres humanos. Con el transcurrir de los años y a través de los estudios que se han realizado, ha sido posible documentar y reportar mayor información acerca de la enfermedad en las Américas.

Los reportes iniciales indican como agente causal de la propagación de la Leishmaniasis por todo el mundo a la migración temprana de mamíferos portadores del parásito, sobre todo en las Américas. Además se debe tener en cuenta que no solo es el hombre o los animales quienes propagan la Leishmania sino que también hay muchos factores externos que permiten la transmisión continua de los vectores infectados, entre los cuales encontramos el cambio climático, la deforestación, los factores socio-económicos, la vida cerca de los bosques o áreas en donde se encuentren depósitos de agua entre otras. Todos estos componentes han beneficiado la aparición de nuevas especies de mosquitos hematófagos de los géneros Phlebotomus y Lutzomyia en todo el mundo, y con ello nuevas formas de Leishmania principalmente en las Américas.

La Leishmaniasis ha tenido gran impacto en las Américas, el estudio y las investigaciones realizada por los científicos le permite a los nuevos investigadores tener un conocimiento más amplio de todo lo que es capaz de causar si no se tienen medidas adecuadas. Al conocer los vectores que la transmiten, el ciclo de vida de los parásitos, sus formas clínicas y otra gran cantidad de información relacionada con la enfermedad, permite tener una gran ventaja para poder contrarrestar los efectos de la misma, permitiendo a las nuevas generaciones la oportunidad de desarrollar un plan para evitar que siga causando más muertes en el contexto mundial.

REFERENCIAS

1. Ramírez J, Hernández C, León C, Ayala M, Flórez C, González C. Taxonomy, diversity, temporal and geographical distribution of Cutaneous Leishmaniasis in Colombia: A retrospective study. [Internet]. 2016. Available from: http://www.nature.com/articles/srep28266

2. Kevric I, Cappel M, Keeling J. New World and Old World Leishmania Infections: A Practical Review. Dermatol Clin. 2015;33(3):579–93.

3. Herwaldt B. Leishmaniasis, The Lancet. 1999;354(9185):1191–9.

4. World-Health-Organization. Informe de una reunión del Comité de Expertos de la OMS sobre el control de las leishmaniasis, Serie de informes técnicos No. 949. 2012;

5. Berman J. Human leishmaniasis: clinical, diagnostic, and chemotherapeutic developments in the last 10 years. Clin Infect Dis. 1997;24(4):684–703.

6. Pearson R, Queiroz Sousa A. Clinical Spectrum of Leishmaniasis. Clin Infect Dis. 1996;22(1):1–11.

7. World-Health-Assembly. The World Health Assembly Resolution (WHA60.13) on the “Control of leishmaniasis”. Geneva, Switzerland; 2007.

8. Bailey M, Lockwood D. Cutaneous leishmaniasis. Clin Dermatol. 2007;25(2):203–11.

9. Sangueza OP, Sangueza JM, Stiller MJ, Sangueza P. Mucocutaneous leishmaniasis: A clinicopathologic classification. J Am Acad Dermatol [Internet]. 1993;28(6):927–32. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/0190-9622(93)70132-D

10. Ready P. Epidemiology of visceral leishmaniasis. Clin Epidemiol. 2014;6(3):147–54.

11. Satoskar A, Durvasula R. Pathogenesis of Leishmaniasis: New Developments in Research. Springer. 2014.

12. Grevelink S, Lerner E. Leishmaniasis. J Am Acad Dermatol. 1996;34(2):257–72.

13. Alvar J, Vélez I, Bern C, Herrero M, Desjeux P, Cano J, et al. Leishmaniasis Worldwide and Global Estimates of Its Incidence. PLoS One. 2012;7(5).

14. World-Health-Organization, Pan-American-Health-Organization. Leishmaniasis: Informe Epidemiológico de las Américas, Informes de Leishmaniasis No. 6. 2018.

15. Pigott D, Bhatt S, Golding N, Duda K, Battle K, Brady O, et al. Global distribution maps of the Leishmaniases. Elife. 2014;3(1):21.

16. Melchior L, Brilhante A, Chiaravalloti-Neto F. Spatial and temporal distribution of American cutaneous leishmaniasis in Acre state, Brazil. Infect Dis Poverty. 2017;6(1):99.

17. Montero M, Hochman E. Investigación Documental: Técnicas y Procedimientos. Venezuela: Panapo; 2005.

18. Sandín M. Investigación cualitativa en educación. Fundamentos y tradiciones. Madrid: McGRAW-Hill/Interamericana de España; 2003.

19. Marcili A, Sperança MA, da Costa AP, Madeira M de F, Soares HS, Sanches C de OCC, et al. Phylogenetic relationships of Leishmania species based on trypanosomatid barcode (SSU rDNA) and gGAPDH genes: Taxonomic revision of Leishmania (L.) infantum chagasi in South America. Infect Genet Evol [Internet]. 2014;25:44–51. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.meegid.2014.04.001

20. World-Health-Organization. Control of Leishmaniases. Geneva; 1990.

21. Bates PA. Revising Leishmania’s life cycle. Nat Microbiol [Internet]. 2018;3(5):529–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41564-018-0154-2

22. Serafim TD, Coutinho-Abreu I V., Oliveira F, Meneses C, Kamhawi S, Valenzuela JG. Sequential blood meals promote Leishmania replication and reverse metacyclogenesis augmenting vector infectivity. Nat Microbiol [Internet]. 2018;3(5):548–55. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41564-018-0125-7

23. Schlein Y, Jacobson R, Messer G. Leishmania infections damage the feeding mechanism of the sandfly vector and implement parasite transmission by bite. Proc Natl Acad Sci U S A. 1992;89(20):9944–9948.

24. Rogers M, Ilg T, Nikolaev A, Ferguson M, Bates P. Transmission of cutaneous leishmaniasis by sand flies is enhanced by regurgitation of fPPG. Nature. 2004;430(6998):463–467.

25. Bates P. Transmission of Leishmania metacyclic promastigotes by phlebotomine sand flies. Int J Parasitol. 2007;37(10–3):1097–1106.

26. Sacks D, Perkins P. Identification of an infective stage of Leishmania promastigotes. Science (80- ). 1984;223(4643):1417–9.

27. Claborn D. The Biology and Control of Leishmaniasis Vectors. J Glob Infect Dis. 2010;2(2):127–134.

28. Llanos A, Naquira C. Leishmaniasis. Parasitolo. Santiago de Chile; 1998. 242-250. p.

29. Roque A, Jansen A. Wild and synanthropic reservoirs of Leishmania species in the Americas, International. J Parasitol Parasites Wildl. 2014;3(3):251–62.

30. Akhoundi M, Kuhls K, Cannet A, Votýpka J, Marty P, Delaunay P, et al. A Historical Overview of the Classification, Evolution, and Dispersion of Leishmania Parasites and Sandflies. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(3).

31. Farrell J. Leishmania. Volume 4 de World Class Parasites. Springer S. Springer US; 2002.

32. de Ruiter CM, van der Veer C, Leeflang MMG, Deborggraeve S, Lucas C, Adams ER. Molecular Tools for Diagnosis of Visceral Leishmaniasis: Systematic Review and Meta-Analysis of Diagnostic Test Accuracy. J Clin Microbiol [Internet]. 2014;52(9):3147–55. Available from: http://jcm.asm.org/lookup/doi/10.1128/JCM.00372-14

33. Bacellar O, Lessa H, Schriefer A, Machado P, De Jesus AR, Dutra WO, et al. Up-regulation of Th1-type responses in mucosal leishmaniasis patients. Infect Immun. 2002;70(12):6734–40.

34. Silva N, Ponte-Sucre A. ABC Proteins In Leishmania Mexicana: Modulation of Parasite-Host Cell Interaction. Arch Venez Farmacol y Ter [Internet]. 2001;20(2):134–8. Available from: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-02642001000200006&script=sci_arttext

35. Scott P, Novais FO. Cutaneous leishmaniasis: Immune responses in protection and pathogenesis. Nat Rev Immunol [Internet]. 2016;16(9):581–92. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/nri.2016.72

36. Vega-López F. Diagnosis of cutaneous leishmaniasis. Curr Opin Infect Dis. 2003;16(2):97–101.

37. Espir T, Guerreiro T, Naiff M, Figueira L, Soares F, da Silva S, et al. Evaluation of different diagnostic methods of American Cutaneous Leishmaniasis in the Brazilian Amazon. Exp Parasitol. 2016;167:1–6.

38. Soares K, Ayala A, dos Santos G, Lisboa Carneiro A, Martins Gomes C, Roselino A, et al. Field validation of a Leishmania (Leishmania) mexicana exo-antigens ELISA for diagnosing tegumentary leishmaniasis in regions of Leishmania (Viannia) predominance, The Brazilian. J Infect Dis. 2015;19(3):302–7.

39. Padrón-Nieves M, Ponte-Sucre A. Marcadores de resistencia en Leishmania: Susceptibilidad in vitro a drogas leishmanicidas vs retención de calceina en aislados de pacientes venezolanos con Leishmaniasis Cutánea Difusa. Arch Venez Farmacol y Ter. 2015;34(4):53–57.

40. Figarella K, Uzcátegui N, García N, Silva N, Camacho N, Ponte-Sucre A. Molecular Pharmacology of Chemo-Resistant Leishmania. Arch Venez Farmacol y Ter [Internet]. 2003;22(1):19–24. Available from: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-02642003000100004&script=sci_abstract&tlng=en

41. Vásquez L, Scorza J, Vicuña-Fernández N, Petit Y, Bendezú H, Vasquez L. Influence of gentamicine on the pharmacokinetic of a pentavalent antimonial compound Glucantime Influence of gentamicine on Glucantime kinetic. Arch Venez Farmacol y Ter. 2006;25(2):60–3.

Notas de autor

jrodriguez116@unisimonbolivar.edu.co