INTRODUCCIÓN

El abdomen agudo se encuentra definido por una afección intraabdominal de poco tiempo de evolución; este cuadro clínico se encuentra caracterizado por dolor, aumento de la sensibilidad y rigidez muscular, síntomas que se encuentran condicionados por los cambios fisiopatológicos que ocurren dentro del abdomen y por lo tanto debe considerarse una intervención quirúrgica de emergenci1. Durante el embarazo el abdomen es la región con mayor cambio y con modificaciones que conllevan a mayor riesgo de complicaciones que en el adulto sin esta condición, sin embargo la patología quirúrgica abdominal durante el embarazo sigue siendo motivo de controversia a pesar de los avances en tecnología medica².

Los cambios propios de la gestación se dividen en anatómicos y fisiológicos, pudiendo generar cierta confusión al momento de la evaluación médica en la paciente con dolor abdominal, estos mismos cambios de igual manera se encuentran asociados al desarrollo de algunas patologías intraabdominales, y por lo general este diagnóstico suele retardarse³. Esto genera consigo una alta tasa de mortalidad materno-fetal en aquellos casos con abdomen agudo, este hecho se ve potenciado en los centros de salud subdesarrollados por falta de médicos especialistas y adecuados recursos tecnológicos materiales. La incidencia de abdomen agudo en el embarazo se ha reportado en 1 de 500-635 embarazos², siendo resultado de las modificaciones gestacionales o por causas no asociadas, y estas a su vez pueden ser obstétricas o no obstétricas³.

El dolor abdominal durante la gestación suele conllevar diversos retos clínicos, primeramente, porque se deben considerar los diagnósticos diferenciales^4-9, los cuales pueden ser obstétricos o no obstétricos, de igual manera la presentación clínica y la historia natural de las enfermedades se encuentra alterada durante la gestación, y su evaluación diagnóstica por lo general se encuentra limitada al no poder realizar toda la batería de exámenes y evaluación en imágenes para disminuir riesgos al producto de la gestación¹⁰, esto asimismo genera retardo en el tratamiento del mismo, colocando a la madre y el feto en alto riesgo¹¹.

En la presente revisión se expondrán las causas no obstétricas de dolor abdominal, dentro de éstas se han descrito principalmente las más frecuentes, siendo la apendicitis, colecistitis aguda, colangitis, obstrucción abdominal y los cuadros clínicos con tratamiento médico conservador como es el caso de la pancreatitis aguda y la urolitatiasis que a pesar de que causan dolor abdominal agudo pueden ser manejados sin necesidad de cirugía. De estas causas las más comunes son la apendicitis y la colecistitis aguda¹².

El médico de atención en emergencia debe estar familiarizado con estos casos de mujeres embarazadas que presentan un cuadro clínico de abdomen agudo, al poder conocer e identificar las posibles causas mejorará el curso clínico de estas pacientes. Conocer los patrones de presentación clínica será útil para realizar el diagnóstico diferencial y poder tratarlas de manera adecuada y oportuna, por lo cual el objetivo de la presente revisión es describir las principales causas de abdomen agudo potencialmente quirúrgico en mujeres embarazadas.

Cambios fisiológicos y anatómicos en el embarazo

Durante el embarazo se presentan cambios en la mayor parte de los sistemas orgánicos de la mujer, con respecto al volumen plasmático aumenta aproximadamente el 50%, mientras que la masa de glóbulos lo hace en 20%, lo que constituye la llamada anemia fisiológica del embarazo¹³. Estos cambios permiten a la gestante perder grandes cantidades de sangre sin que se presenten manifestaciones clínicas de shock hipovolémico, el gasto cardiaco aumenta a partir del segundo trimestre, debido al crecimiento fetal, el flujo sanguíneo en el útero aumenta a medida que lo hace el feto y comprende el 20% del gasto en un embarazo a término, este sistema es sumamente regulado y es sensible a los cambios exógenos y endógenos, la hemorragia de la madre puede compensarse con la disminución del aporte sanguíneo uterino, por lo cual la hipovolemia materna producirá inicialmente sufrimiento fetal antes de que la madre presente signos de hipovolemia¹⁴.

De igual manera existe una disminución de los niveles de hemoglobina debido a lo antes descrito en la anemia fisiológica, al igual que leucocitosis relativa, que oscila entre 12.000/mm³ y 15.000/mm³ y puede llegar a alcanzar hasta 25.000/mm³, dichos valores suelen confundir el criterio de laboratorio para el diagnóstico de patología abdominal aguda¹⁵. Asimismo, está presente un estado de hipercoagulabilidad que coloca a la gestante en un estado de riesgo para complicaciones tromboembólicas¹⁶.

Existe un aumento en el consumo de oxígeno y la ventilación durante el reposo, lo que es causado por el aumento plasmático de la progesterona, se genera una alcalosis respiratoria y compensación metabólica con una disminución de los niveles de bicarbonato¹⁷. La motilidad gastrointestinal se encuentra disminuida, asimismo la presión esofágica disminuye en reposo, por lo cual las gestantes son más proclives a presentar reflujo gastroesofágico y las hace más propensas a sufrir aspiración cuando son sometidas a anestesia general¹⁸.

Anatómicamente, el útero se vuelve un órgano intraabdominal hacia la semana 12 de gestación, en la semana 20 puede palparse a nivel del ombligo y en la semana 36 puede estar al margen costal inferior¹⁹. El útero en crecimiento puede ser una limitante al momento de los procedimientos invasivos como lo es la colocación de los puertos en la cirugía laparoscópica²⁰. A medida que el útero se encuentra en crecimiento, los órganos se desplazan hacia arriba, en el último trimestre del embarazo la mayor parte de los órganos en esta etapa se encuentran cercanos al borde costal inferior. El diafragma se eleva por encima de los 4 cm, y a medida que avanza el embarazo, la compresión uterina de la vena cava inferior disminuye el retorno venoso, y resulta en una caída del 30% del gasto cardiaco, determinando el Síndrome Hipotensor Supino, por esta razón se recomienda a la gestante colocarse en decúbito lateral izquierdo²¹.

El embarazo se ha asociado de igual manera con la reducción del tono ureteral y peristaltismo, lo que genera un uréter dilatado e hidronefrosis, esto se debe en parte a la compresión mecánica de los uréteres por parte del útero, por lo general la hidronefrosis es más incidente del lado derecho²², estos cambios también pueden potenciar infección urinaria e hidronefrosis²³.

Estudios radiológicos durante la gestación

Es en efecto la radiación ionizante uno de los factores que causan más preocupación dentro de la evaluación diagnóstica de la gestante, los riesgos asociados a la radiación incluyen retraso del crecimiento, microcefalia, malformaciones, retraso mental, cáncer infantil e incluso la muerte fetal, estos efectos se encuentran determinados por el momento de la gestación donde se realicen estas radiaciones y la cantidad de las mismas²⁴. Los grandes estudios realizados sobre el efecto de la radiación en el producto de la gestación se han realizado en modelos animales y en poblaciones humanas que han sido expuestas como lo es el caso de Hiroshima y Nagasaki^25,26.

Se ha reportado en algunas sociedades de obstetricia y ginecología que la exposición menor a 5 rads no se ha asociado al aumento de anomalías fetales o a abortos²⁷, de igual manera se ha expuesto que la dosis fetal teratogénica oscila entre los 10 y 20 rads, sin embargo estos datos siguen siendo controversiales²⁸.

La realización de un estudio con tomografía axial computarizada (TAC) completa, es decir que incluya cabeza, columna cervical, tórax, abdomen y pelvis, por lo general es menor de 5 rads, y si se realiza limitada a la región abdominal solo estará expuesta a menos de 0,3 rads^29,30. El ultrasonido abdominal es una herramienta útil para el diagnóstico de apendicitis, colecistitis, y líquido libre en cavidad abdominal, no representando un riesgo conocido para el feto ya que no emite radiación a la paciente, de igual manera se encuentra en estudio la realización de la resonancia magnética (RMN) en la evaluación de estas pacientes, cuyo principal inconveniente es la falta de disponibilidad en todos los centros de salud, costo elevado y necesariamente el paciente debe tener una estabilidad hemodinámica debido al tiempo que requiere para su realización^29,30.

Otro de los métodos diagnóstico y de tratamiento utilizados es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), esta puede exponer a la gestante a menos de 5 rads, se han realizado estudios en donde se describe que las pacientes que fueron sometidas a una CPRE recibieron radiación que oscilaba entre 0,04 y 0,18 y estos no se encontraron asociados a complicaciones a corto plazo para el recién nacido^31,32. La técnica de CPRE sin radiación es la técnica de CPRE de resonancia magnética que se encuentra actualmente en estudio, asimismo se usan la coledoscopia y ecografía endoscópica para el aclaramiento del sistema biliar después de la CPRE³³.

ABDOMEN AGUDO EN LA PACIENTE EMBARAZADA

Se ha descrito que 1 de cada 635 mujeres embarazadas requiere una cirugía abdominal no obstétrica durante el embarazo³⁴. Este diagnóstico puede ser difícil de realizar debido a diferentes factores como lo son: el crecimiento uterino desplazando a los órganos intraabdominales, la dificultad en el examen físico para delimitar el dolor debido a este desplazamiento puede confundir al médico tratante al momento de la evaluación³⁵; las náuseas, vómitos o dolor abdominal propio del embarazo³⁶ y el retraso en la opción quirúrgica en la mujer embarazada para disminuir los riesgos asociados a la cirugía, en el estado de la mujer. La apendicitis aguda y la colecistitis son las emergencias no obstétricas más frecuentes que requieren cirugía durante el embarazo³⁷.

Apendicitis

Uno de los primeros casos reportados sobre apendicitis durante el embarazo se remonta al año 1848³⁸. Esta es la emergencia quirúrgica no obstétrica más frecuente durante el embarazo³⁹. Se estima que se producen en 1 de cada 1000 a 2000 embarazos y puede ocurrir en cualquier momento del mismo⁴⁰. Este diagnóstico es sombrío durante la gestación debido a que los signos clínicos y hallazgos de laboratorio suelen ser comunes al propio embarazo, como lo es el caso de las náuseas, vómitos y leucocitosis. Con respecto a la región abdominal, el apéndice suele subir al igual que los demás órganos a medida que aumenta el crecimiento uterino, estudios de tipo retrospectivos han determinado que cada 9 de 10 mujeres embarazadas con apendicitis suelen presentar dolor en el cuadrante inferior derecho, independientemente del trimestre en el que se encuentren^41,42.

La mortalidad con esta patología se encuentra determinada por el retraso diagnóstico, la pérdida fetal puede oscilar entre 3 a 5% en las pacientes sin perforación, sin embargo en aquellas con perforación puede llegar a 36%⁴³, este hecho ha sido el responsable del aumento de falsos diagnósticos, ya que existe el temor de que un caso de dolor abdominal se complique, aumentándose el número de apendicetomías en personas sanas según las descripciones de anatomía patológica⁴⁴, cabe destacar que dicha tasa elevada de intervenciones quirúrgicas negativas se ha asociado a muerte fetal^45,46. Por esta razón es indispensable poder apoyarse de los métodos diagnósticos de imágenes antes de realizar cirugías a ciegas o inciertas en estas pacientes, la TAC, RMN, ultrasonido o la laparoscopia pueden confirmar el diagnóstico.

El ultrasonido debe ser el estudio de primera línea en las embarazadas con dolor abdominal, sin embargo, se ha reportado que la sensibilidad oscila entre el 20 y el 36%. En aquellos casos donde el resultados no sea concluyente se debe realizar una RMN; en una investigación realizada para evaluar el estudio de imágenes en mujeres embarazadas con dolor en el cuadrante inferior derecho, se expuso que en el uso de RMN tuvo una sensibilidad combinada del 91% y una especificidad del 98%⁴⁶. En aquellas pacientes en las cuales la RMN no sea definitiva se puede proseguir a la realización de una TAC, a pesar de que no se encuentre totalmente demostrado el papel de la misma durante la evaluación de la paciente gestante⁴⁷. En los estudios que se han realizado se ha demostrado que el diagnóstico fue exitoso en 5/7 y 12/13 pacientes⁴⁸.

Los protocolos que constan de la realización del ultrasonido abdominal seguido por una TAC no han sido del todo concluyentes, sin embargo, se han asociado a la disminución de los casos de cirugías en pacientes con apendicitis negativa⁴³. El tratamiento quirúrgico de la apendicitis puede ser de tipo convencional o por laparoscopia⁴⁹, el manejo mediante una u otra técnica encuentra principalmente determinado por el cirujano, hábitos morfológicos corporales de la gestante y edad gestacional, el abordaje laparoscópico ha avanzado para convertirse en el estándar de atención en muchos centros.

Enfermedad de la vesícula biliar

Las enfermedades del tracto biliar son la segunda causa de patología quirúrgica no obstétrica durante el embarazo⁵⁰. El aumento de peso y los cambios a nivel hormonal predisponen a la gestante al aumento de la formación de sedimentos y cálculos biliares, la disminución de las contracciones y del vaciado generan un aumento del volumen de la vesícula biliar. Durante el ayuno y en el periodo postprandial, la estasis biliar ayuda a la retención de cristales de colesterol y esto a su vez condiciona la formación de lodo y cálculos biliares, por otra parte, el estrógeno juega un papel litogénico biliar y la progesterona disminuye el vaciamiento biliar⁵¹. Las fracciones de eyección de la vesícula biliar y el aumento de la paridad parecen aumentar el riesgo de formación de lodo⁵².

Se ha informado que la incidencia de la formación de lodo biliar ha alcanzado cifras del 31%, mientras que la formación de cálculos biliares es del 3 al 12%⁵³, asimismo se ha descrito que un total de 1 en 1000 embarazos desarrollará síntomas relacionados con el cólico biliar⁵⁴. Aproximadamente un tercio de las pacientes que presenten episodios de cólico biliar no vuelve a presentar este cuadro clínico por los siguientes dos años, sin embargo, cerca del 80% de las gestantes tienen recurrencia antes del parto y por lo general esta suele ser más severa que el primer episodio^55,56. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando la paciente presente ictericia obstructiva, colecistitis aguda y pancreatitis por cálculos biliares⁵⁷,

Se han reportado análisis en los cuales se propone la realización de colecistectomía en pacientes embarazadas en el primer episodio, esto debido a la alta recurrencia, y esta última se ha asociado con aborto, parto prematuro y morbilidad en el RN asociada al tratamiento médico no quirúrgico. Además, este tratamiento se ha relacionado con el riesgo de pancreatitis por cálculos biliares hasta el 15%⁵⁸. Anteriormente se pensaba que el mejor momento para realizar esta cirugía era el segundo trimestre, sin embargo, estudios han expuesto que cualquier trimestre es adecuado para realizarla con la misma seguridad⁵⁹.

Colangitis

La coledocolitiasis es relativamente infrecuente durante el embarazo, estimándose que aproximadamente 1 de cada 1200 partos la presenten, esta patología por lo general necesita un tratamiento quirúrgico⁶⁰. La clínica de diagnóstico de esta patología suele ser igual en mujeres embarazadas o no, la cual consta de fiebre, dolor abdominal, leucocitosis, hiperbilirrubinemia y fosfatasa alcalina elevada, con o sin shock⁶¹. La triada de Charcot ha sido descrita para esta patología y puede ser 95% específica, sin embargo puede llegar a tener hasta 26% de sensibilidad. Aunque diversos estudios han descrito sensibilidades más altas que pueden oscilar entre el 83% y 92%⁶². Si el paciente se encuentra con alteración hídrica se prosigue a la hidratación intravenosa y a la administración de antibióticos de amplio espectro inmediamente después de hacerse el diagnóstico. En el estudio de ultrasonido suele observarse la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar y este tiene un 30% de sensibilidad⁶³. Si aún no se tiene el diagnóstico certero se puede realizar una CPRE con RMN⁶⁴, ésta no está asociada con ningún efecto adverso fetal conocido y puede ser utilizado en todas las etapas del embarazo⁶⁵.

El tratamiento endoscópico de esta patología suele ser el de mayor elección durante el embarazo⁶⁶. Se han informado diferentes análisis en el cual se ha demostrado que la CPRE seguida de la esfinterotomía posee una alta tasa de éxito y con un riesgo mínimo de radiación para el feto⁶⁷. En los casos donde esta técnica no es posible se pueden colocar Stents biliares, a pesar de ello esta técnica se encuentra asociada al riesgo de oclusión del Stent y también supone un mayor riesgo al reintervenirse a la paciente para retirar el mismo^68-70.

Para realizar la CPRE la paciente debe estar sedada^71-73. El obstetra debe ser parte de este proceso, ya que debe estar atento a os posibles cambios que puedan ocurrir durante el procedimiento, en la situación en que la CPRE no esté disponible o no tiene éxito, se puede utilizar la colangiografía transhepática percutánea con drenaje⁷⁴. Otra de las opciones de tratamiento es la intervención quirúrgica^74-78. La colecistectomía abierta con coledocotomía y la colocación del tubo en T también se describió en series anteriores, aunque con mayores tasas asociadas de pérdida fetal⁷⁸. Independientemente del método utilizado para despejar el conducto, se ofrece una colecistectomía durante la misma hospitalización debido a la alta tasa de síntomas recurrentes asociados con la gestión ambulatoria⁷⁹.

Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es la causa de complicaciones en uno de cada 1000 a 5000 embarazos, por lo general se presenta a finales del tercer trimestre o en el periodo de puerperio inmediato y mediato^79-81. La colelitiasis es la causa más común y representa más del 67% de los casos^81,82. El tratamiento en la mujer embarazada es similar al del paciente adulto sin esta condición y consiste en la hidratación por vía intravenosa, reposo intestinal y analgesia⁸³. Estos pacientes se manejan mejor en una unidad de cuidados intensivos. Como se mencionó anteriormente para la coledocolitiasis, debido a la alta recurrencia de los síntomas relacionados con cálculos biliares, se debe realizar una colecistectomía inmediata cuando el paciente mejore durante la misma hospitalización si la etiología determinada fue biliar⁷⁹.

Urolitiasis renal

Los cálculos renales afectan al 10% de la población durante su vida y en las últimas dos décadas esta estadística ha aumentado, se cree que es causada por la dieta, los cambios climáticos y un aumento simultáneo de las comorbilidades como la diabetes y la obesidad^84,85. Este aumento en los eventos de litiasis ha sido bastante dramático para las mujeres y la incidencia ahora es casi igual entre sexos, mientras que anteriormente era mucho más común en hombres^85,86. Si bien este aumento no se ha observado necesariamente en mujeres embarazadas, esta población todavía se ve afectada por cálculos renales, que ocurren en 1 de 200-1.500 embarazos^87,88.

La principal causa de ingreso hospitalario no obstétrico durante el embarazo es la urolitiasis aguda⁸⁹. Se producen cambios anatómicos y fisiopatológicos en la mujer embarazada que alteran el entorno urinario; la elevación de la progesterona y la compresión mecánica causan estasis urinaria, mientras que el aumento de la tasa de filtración glomerular, los suplementos de calcio y el aumento de los niveles circulantes de vitamina D conducen a un pH urinario elevado e hipercalciuria^90-93. El ácido úrico, el sodio y el oxalato, todos factores litogénicos, también aumentan la excreción urinaria durante el embarazo^93,94. Estos cambios promueven la formación de cálculos de fosfato de calcio. Hasta el 75% de las pacientes embarazadas con cálculos renales tienen cálculos de fosfato de calcio en contraposición a la población general, donde el tipo de piedra más común es el oxalato de calcio⁹³.

Obstrucción intestinal

La obstrucción intestinal aguda tiene una incidencia de 1 de cada 1500 embarazos⁹⁵. Las adherencias y bridas son la causa en más del 60% de los casos, las demás incluyen vólvulo, intususcepción, hernias, neoplasias, obstrucción por parásitos y apendicitis complicadas, en el caso del vólvulo en las mujeres embarazadas puede representar hasta el 25% de los casos mientras que en las pacientes no embarazadas solo causa menos del 5% de los mismos⁹⁶. Uno de los principales diagnósticos diferenciales es la hiperémesis gravídica y esta puede retardar el diagnóstico real y potenciar el aumento de complicaciones⁹⁶. El tratamiento de esta patología es similar al de la población general, hidratación, reposo intestinal, colocación de sonda nasogástrica para descompresión intestinal y el abordaje quirúrgico mediante laparoscopia o cirugía convencional, ambos son aceptados en estas pacientes en caso de no resolución mediante el tratamiento conservador o presencia de complicaciones⁹⁷. La mortalidad por esta patología es mayor en las mujeres embarazadas y esta aumenta acorde lo hace la edad gestacional⁹⁷. Debe evitarse la manipulación excesiva del útero. El monitoreo fetal se debe usar en todos los casos viables de 24 semanas o más⁹⁶.

ANTECEDENTES DEL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO EN DIFERENTES POBLACIONES

Haque y colaboradores realizaron un análisis en donde se evaluaron las patologías abdominales agudas en pacientes embarazadas, en el cual resultó que las participantes tenían una edad promedio de 25±4 años, el 28% tenían ascariasis biliar, el 24% enfermedad ulcerosa péptica y el 10% una infección del tracto urinario inferior. También se encontró que 6% tenía pielonefritis aguda, 6% gastroenteritis aguda, 6% colecistitis aguda, 6% apendicitis aguda, 2% pancreatitis aguda, 3% colédocolitiasis, 2% masa ovárica sólida, 2% quiste ovárico torcido, 4% cólico renal y 1% tenía cálculos renales. En la presentación no obstétrica del abdomen agudo, el estudio encontró que el 84% de las encuestadas se quejaron de que su dolor duraba más de 24 horas⁹⁸.

Salati y colaboradores estudiaron a un grupo de mujeres durante un período de siete años, 49 mujeres embarazadas fueron manejadas por abdomen agudo de origen no obstétrico en edades comprendidas entre los 19 a 37 años (media de 23,4 años). Hubo 22,5% casos reportados en el primer trimestre, 51% en el segundo trimestre y 26,5% en el tercer trimestre; el 49% de los casos informados tuvo un retraso de diagnóstico de menos de 12 horas desde el inicio de síntomas mientras que el 51% de los casos informados tuvo un retraso de más de 12 horas. Un paciente con diagnóstico de trombosis de la vena mesentérica tuvo un retraso de 36 horas, mientras que en una paciente con apéndice perforado el retraso fue mayor a 48 horas, la ultrasonografía fue la única modalidad de imagen utilizada, excepto en un caso de ascariasis biliar donde una CPRE fue realizada para el diagnóstico⁹⁹.

La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice, que en su peor forma puede conducir a la ruptura, y como se ha mencionado antes, es la causa más incidente del abdomen quirúrgico agudo en el embarazo. A pesar de esto, resultados de un estudio de registro sueco que comparó 778 pacientes sometidas a apendicectomía en el embarazo con controles emparejados por edad basados en la población no embarazada, encontraron que las mujeres embarazadas eran, de hecho, menos propensas a desarrollar apendicitis (odds ratio 78, IC 95% 0,73-0,82). En los países desarrollados se sospecha apendicitis aguda en 1 /800 embarazos y confirmados en 1/800 a 1 / 1500, la incidencia es más común en el segundo trimestre¹⁰⁰.

Por su parte, Al-Dahamsheh realizó una evaluación de 28 mujeres embarazadas a las cuales se les realizó apendicectomía, se analizaron y estudiaron todos los archivos y las historias clínicas de estas pacientes, incluyendo variables (datos demográficos, clínicos, de laboratorio y resultados quirúrgicos). La prevalencia de sospecha de apendicitis en el embarazo fue de 0,29%, la incidencia de laparotomías negativas fue del 36%. Los hallazgos para el diagnóstico de apendicitis aguda fueron antecedentes de dolor periumbilical, anorexia e íleo. La mitad de los diagnósticos errados se relacionaron con dolor de parto prematuro o aborto¹⁰¹.

Junea y colaboradores estudiaron una serie de casos, en la cual se reportó que la pancreatitis aguda se asocia en mayor frecuencia con enfermedad de cálculos biliares o hipertrigliceridemia. De las ocho pacientes, tres se sometieron a colecistectomía laparoscópica y cinco se trataron de forma conservadora, una tenía múltiples quistes en el abdomen que fueron drenados. Todas las pacientes tuvieron partos a término. La tocólisis profiláctica se administró durante 48-72 h solo en aquellas pacientes que tuvieron colecistectomía laparoscópica. Todas las pacientes se recuperaron por completo y no hubo casos de mortalidad materna o fetal¹⁰².

Korkes y colaboradores analizaron el cólico renal en mujeres embarazadas, realizando una búsqueda bibliográfica en la base de datos de PubMed, encontrando 65 artículos relacionados. Seleccionando 36 para esta revisión priorizando publicaciones en las últimas dos décadas, en los cuales se indicó que los cambios anatómicos y funcionales del sistema genitourinario durante el embarazo están bien documentados; también durante el embarazo, hay varios factores metabólicos pro-litogénicos. La presentación clínica más común es dolor de flanco acompañado de micro o macrohematuria. La RMN permite diferenciar la dilatación fisiológica de lo patológico causado por un cálculo obstructivo que muestra edema y agrandamiento renal. Se ha determinado que la TC a dosis baja es una técnica de imagen segura y altamente precisa. Una vez que se confirma el diagnóstico, el manejo inicial de los pacientes debe ser conservador. Cuando falla la terapia conservadora, el tratamiento intervencionista es obligatorio¹⁰³.

En un estudio en el que participaron personas gestantes que buscaban tratamiento de emergencia para el cólico renal, informaron que la topografía más frecuente de la obstrucción urinaria por cálculos es la unión ureterovesical (60,6%), seguida del uréter proximal por encima de la unión con los vasos ilíacos (23,4%); la unión pieloureteral (10,6%); uréter distal (4,3%) y cruzamiento con los vasos ilíacos (1,1%). Los síntomas pueden variar desde un cuadro de dolor lumbar, que se irradia hacia el flanco, la parte inferior del abdomen o la región genital. Puede haber hematuria, síntomas urinarios y otros síntomas como polaquiuria y disuria, particularmente cuando el cálculo se encuentra en la porción distal del uréter, puede haber náuseas y vómitos debido a dolor intenso¹⁰⁴.

CONCLUSIONES

Las pacientes embarazadas son una población específica, donde la preocupación por el riesgo de daño al feto suele retrasar la toma de decisiones clínicas cuando se presenta un posible diagnóstico quirúrgico. Si bien es importante limitar la duración de la exposición a la radiación y la cirugía innecesaria en esta población, las demoras en el diagnóstico y el tratamiento también pueden dañar tanto al feto como a la madre. Obtener el diagnóstico correcto en la paciente embarazada puede ser un reto debido a los cambios fisiológicos y anatómicos normales que ocurren con el embarazo. Si bien la reducción de las imágenes por radiación, como la RMN o la CPRE sin radiación, puede permitir limitar la exposición de la radiación al feto, la disponibilidad y el tiempo involucrados pueden dificultar su uso dependiendo de los protocolos en la práctica médica. La cirugía mínimamente invasiva se puede realizar de manera segura dependiendo del nivel de comodidad del cirujano con la duración del embarazo. En casos de emergencias quirúrgicas generales durante el embarazo, se debe buscar rápidamente un diagnóstico y ofrecer tratamiento oportuno.

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