INTRODUCCIÓN

El síndrome adherencial se define como la formación de tejido cicatricial como respuesta a una injuria intraperitoneal, encontrándose como principal causa de éstas la cirugía abdominal¹. Este síndrome es una de las principales complicaciones de dicho procedimiento, sea el mismo superior o inferior, estimándose una incidencia de entre un 67-93%², calculándose que el 20% de todas las cirugías de emergencia son debido a adherencias abdominales3. Se han desarrollado diferentes técnicas y dispositivos de barrera con el objetivo de disminuir la incidencia de estas adherencias, sin embargo, hasta los momentos los mismos no han sido del todo exitosos4.

Esta falta de progreso es de especial interés, considerando que aproximadamente un 75% de las obstrucciones intestinales son causadas por adherencias formadas después de una cirugía previa. Otras complicaciones resaltantes son la infertilidad femenina, estimándose que el 20-40% de los casos se deben a esta patología y el dolor pélvico crónico, que aunque suele ser controvertida su relación con el síndrome adherencial, se ha estimado que éste es responsable del 96% de los casos de dolor crónico abdominal^5,6.

Considerando la alta incidencia del síndrome adherencial así como la gravedad de sus complicaciones, cobra especial importancia conocer su comportamiento en nuestra población, por lo cual el objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de complicaciones del síndrome adherencial y los factores que pudieran estar asociados a dicha incidencia en nuestra población.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en aquellos pacientes que presentaron diagnóstico de síndrome adherencial y fueron ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Luis Vernaza, Ecuador, durante el período de enero de 2016 a noviembre de 2017. La muestra fue estimada mediante la fórmula de cálculo de una muestra a partir del total de casos registrados durante el período de estudio, considerando un nivel de confianza del 95%, un margen de error del 5%. El universo de pacientes que presentaron síndrome adherencial en el Servicio de Cirugía fue de 374 casos; para lo cual se determinó una muestra de 190 pacientes.

Para la selección de las 190 historias clínicas se tomaron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: edad mayor a 15 años y hallazgo de adherencias peritoneales en pacientes intervenidos quirúrgicamente de emergencia por cuadro de síndrome adherencial en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, durante el período de enero del 2016 a noviembre del 2017. Por su parte se excluyeron a los pacientes con adherencias intraabdominales secundarias a radiación o ausencia de registros de importancia para el estudio en la historia clínica.

En todos los casos se evaluaron datos como el sexo, edad, antecedente personal de cirugía previa, abordaje quirúrgico previo, grado de síndrome adherencial, tiempo quirúrgico y tipo de abordaje empleado durante el ingreso. El grado de síndrome adherencial fue clasificado según la escala de Zühlke y colaboradores: Grado I (membranosas y fáciles de separar por disección roma), Grado II (disección roma posible, parcialmente necesario disección cortantes, inicio de vascularización), Grado III (lisis posible por disección cortante, vascularización clara) y Grado IV (lisis posible únicamente por disección cortante, órganos fuertemente unidos con severas adherencias, lesión de órganos difícilmente evitable)⁷.

Los datos se recolectaron de los pacientes sometidos a cirugía abdominal de emergencia en donde se encontraron adherencias peritoneales, mediante la revisión de las historias clínicas y record operatorio de un soporte informático hospitalario (SERVINTE). Esta información fue entregada por el Departamento de Estadísticas, previa autorización mediante las autoridades correspondientes. Los datos fueron analizados mediante el programa estadístico SPSS versión 15, donde las variables cualitativas fueron presentadas como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). La prueba de chi cuadrado fue utilizada para evaluar las asociaciones entre variables y se realizó un modelo de regresión logística para estimar el riesgo de desarrollo de complicaciones por el síndrome adherencial ajustado por: sexo, edad, cirugía previa, abordaje previo, clasificación del síndrome adherencial, tiempo quirúrgico y tipo de abordaje. Se consideró un valor de . significativo cuando fue menor de 0,05.

RESULTADOS

Del total de 190 pacientes estudiados por síndrome adherencial, el 63,2% (n=120) correspondió al sexo femenino y el 36,2% (n=70) al sexo masculino. El grupo etario más frecuente fue el de mayor de 45 años con 66,3% (n=126). El 37,9% de los pacientes presentó un antecedente previo de cirugía gastrointestinal. El abordaje previo más frecuente fue por cirugía abierta con 56,3%. El grado de síndrome adherencial más frecuente fue el Grado I con 40,5%. El 51,6% (n=98) tuvo un tiempo quirúrgico menor de 2 horas y el 74,2% (n=141) tuvo un abordaje laparoscópico en el ingreso por el síndrome adherencial, Tabla 1.

Tabla 1. Caracterización de la muestra estudiada

Se observó que el 45,8% (n=87) de los pacientes ingresados por síndrome adherencial tuvieron complicaciones, de las cuales la más frecuente fue la obstrucción con 33,2% (n=63), seguido de isquemia con 12,1% (n=23), perforación con 8,4% (n=16), abscesos con 5,8% (n=11) y fístula con 1,1% (n=2). En la Tabla 2 se muestra el comportamiento de la complicación del síndrome adherencial según las variables de estudio, observándose que la edad mostró una asociación significativa (χ2=6,885; p=0,032), cirugía previa (χ2=8,994; p=0,029), grado del síndrome adherencial (χ2=78,783; p<0,032), tiempo quirúrgico (χ2=11,106; p=0,004) y el tipo de abordaje quirúrgico del síndrome adherencial (χ2=41,854; p<0,001). De acuerdo con el análisis multivariante los factores que mostraron mayor influencia para el desarrollo de complicaciones fueron el síndrome adherencial Grado II (OR=5,71; IC95%: 2,07-15,68), Grado III (OR=4,08; IC95%: 8,64-136,78) y Grado IV (OR=31,08; IC95%: 7,84-123,21); así como el abordaje abierto (OR=7,32; IC95%: 1,83-29,30), Tabla 3.

Tabla 2. Frecuencia de las complicaciones del síndrome adherencial y su asociación con las variables de estudio

Tabla 3. Regresión logística para la presencia de complicaciones en el síndrome adherencial

DISCUSIÓN

El síndrome adherencial es una patología que se da principalmente como consecuencia de una intervención quirúrgica abdominal y que puede causar un gran número de complicaciones graves para el paciente. En el presente estudio, se identificó una prevalencia de complicaciones de cerca de la mitad de los pacientes, con un 51,4% en el caso de los hombres y un 42,1% en las mujeres sin que hubiese asociación significativa para ninguno de los dos sexos. Esto se corresponde con lo observado en un estudio realizado en Ghana que incluyó a 335 mujeres, en el cual el 38% de ellas presentó adherencias, de las que el 100% tenían antecedente de algún tipo de cirugía abdominal⁸.

La complicación más común en nuestro estudio fue la obstrucción intestinal con un 33,2%. Esto se corresponde con lo reportado por la literatura a nivel mundial, en la cual la obstrucción intestinal es una de las principales consecuencias de la formación de adherencias. En el estudio realizado por Pauccara en Perú, se observó que el 37,7% de las mujeres del estudio presentó obstrucción intestinal, siendo el porcentaje mayor en caso de los hombres con un 62,3%, pudiendo esta diferencia deberse a la mayor incidencia de traumas abdominales en este género y por tanto, mayor historia de cirugía abdominal⁹.

La segunda complicación más frecuente en nuestro medio fue la isquemia con un 12,1%, muy inferior a lo reportado por Guataquira en una población colombiana, en la cual la isquemia fue el hallazgo más frecuente con un 54,1% de prevalencia. En esto influyen diferentes factores, siendo uno de los principales el tiempo de evolución del paciente, así como la localización de las adherencias. Por otra parte, en el estudio al que se hace referencia, todos los pacientes presentaban concomitantemente obstrucción intestinal, lo cual explica la alta prevalencia de isquemia¹⁰.

Existen complicaciones que están relacionadas al procedimiento quirúrgico que busca eliminar las adherencias, entre las cuales se encuentra la perforación. En nuestra población hubo una prevalencia de perforación intestinal del 8,4%, lo que supera el porcentaje determinado en una meta-análisis que incluyó un total de 2565 procedimientos, según el cual la incidencia de perforación intestinal fue del 5,8%. Se estima que esta incidencia puede estar determinada por el tipo de cirugía que se realiza y la zona anatómica involucrada, ya que en aquellas que implican el tracto gastrointestinal directamente, suele haber más riesgo de que la adherencia en cuestión contenga a una parte del intestino¹¹. La formación de abscesos intraabdominales en nuestra población fue la tercera complicación más frecuente con un 5,8%, similar a lo reportado por López Lorenzo en una población peruana en la cual el 6,12% de los pacientes desarrollaron abscesos posterior al procedimiento de adherenciolisis¹². Esto puede deberse a diferentes causas, resaltando en ocasiones aquellos pacientes con mayor tiempo de evolución o en los cuales el intestino se vio gravemente comprometido.

Otra complicación postoperatoria que puede observarse es la formación de fístulas. En nuestro estudio representa el 1,1% de las complicaciones que presentaron los pacientes con síndrome adherencial. Es importante considerar que estos suelen ser pacientes que han tenido una cirugía previa y, por tanto, son más propensos a sufrir una dehiscencia anastomótica o una lesión entérica, ambos reconocidos como factores involucrados en la formación de fístulas¹³.

Entre los factores analizados que pudieran influir en el desarrollo de estas complicaciones se consideró el grupo etario, viendo mayor prevalencia de las mismas en el grupo etario menor a 30 años con 36,7%, existiendo una asociación estadísticamente significativa y correspondiéndose con lo reportado en una población peruana en la cual se observa que el 36,6% de su población con dicha complicación tenía menos de 30 años, a pesar de no ser éste el grupo etario con mayor prevalencia de dicha complicación¹⁴. Ambos resultados pueden explicarse debido a la alta prevalencia de cirugías infantiles en poblaciones latinoamericanas, especialmente por casos de apendicitis, por lo cual se pueden formar adherencias desde temprana edad. Asimismo, a mayor edad mayores probabilidades de haber tenido algún evento quirúrgico en el pasado, así como de formación de hernias que, junto con las adherencias, aumentan exponencialmente el riesgo de padecer este tipo de complicaciones.

En el presente estudio, los pacientes que tuvieron cirugía gastrointestinal previa mostraron el mayor porcentaje de complicaciones, seguido por aquellas pacientes con antecedente de cirugía gineco-obstétrica. Esto se corresponde con lo expuesto anteriormente, considerando que las adherencias pueden involucrar parte del intestino delgado, asimismo, en este meta-análisis realizado por Broek y cols., se reporta el mismo orden de prevalencia, según el tipo de cirugía, que fue encontrado en este estudio, existiendo una asociación estadísticamente significativa¹¹.

En lo referente al tipo de abordaje previo, resultados contradictorios han sido reportados en lo referente al tipo de técnica quirúrgica que implica más riesgo de desarrollar adherencias. En el presente estudio, aquellos con antecedente de cirugía abdominal abierta presentaron una prevalencia del 53,3% de complicaciones por síndrome adherencial. Eso se corresponde con lo reportado por Barmparas y cols., quienes comparando entre el abordaje abierto y el laparoscópico para diferentes tipos de cirugía en 446.331 pacientes, hallaron en la mayoría de éstas una diferencia estadísticamente significativa en la formación de adherencias, siendo mayor en el caso del abordaje abierto excepto en el caso de la apendicitis donde no hubo diferencia significativa¹⁵.

En lo referente a la clasificación del síndrome adherencial, se observó que el 87,5% de los pacientes con Grado III de esta patología presentaron algún tipo de complicación, seguidos en prevalencia por aquellos con Grado IV de la enfermedad, lo cual presentó una asociación estadísticamente significativa. Asimismo el Grado II (OR=5,71; IC95%: 2,07-15,68), Grado III (OR=4,08; IC95%: 8,64-136,78) y Grado IV (OR=31,08; IC95%: 7,84-123,21); así como el abordaje abierto (OR=7,32; IC95%: 1,83-29,30) mostraron una ocurrencia elevada de presentar complicaciones. Esto sugiere que a medida que el grado de síndrome adherencial tenga mayor gravedad, las probabilidades de complicaciones serán más elevadas por lo que los pacientes con grados mayores deberán tener un seguimiento más estricto.

Por otra parte, el tiempo quirúrgico ha sido establecido como un factor que puede influir en el desarrollo de complicaciones de síndrome adherencial considerando que, a mayor tiempo quirúrgico, mayor manipulación de las vísceras, así como mayor exposición de las mismas. Esto se puede corroborar con los resultados de la presente investigación en la cual, a mayor tiempo quirúrgico, mayor prevalencia de complicaciones por síndrome adherencial, con el menor porcentaje en aquellos con cirugías menores a 2 horas (34,7%) y el mayor porcentaje en cirugías mayores a 4 horas (80%), existiendo una asociación estadísticamente significativa.

Por último, fueron estudiadas las complicaciones según el tipo de abordaje realizado en esta segunda intervención, encontrando que el 59,6% de los pacientes con abordaje abierto presentaron complicaciones, a diferencia de un 6,1% de los casos con abordaje laparoscópico, incluso los pacientes con abordaje abierto tuvieron 7,32 veces más riesgo de complicaciones comparado con aquellos con abordaje laparoscópico. Esto puede deberse a que, por ser una incisión de menor tamaño que implica menor traumatismo y menor sangrado, la laparoscopia se traduce en menor riesgo de complicaciones vasculares e infecciones¹⁶.

Son numerosos los factores que pueden estar asociados al desarrollo de complicaciones en un paciente con síndrome adherencial, por ello es necesario considerar con especial cuidado a aquellos pacientes con clínica de obstrucción intestinal, interrogando siempre en referencia a cirugías previas realizadas. Asimismo, el tipo de cirugía, tanto por la localización como por la técnica quirúrgica empleada, deben ser factores a considerar, tanto por las complicaciones que se puedan presentar como por las consecuencias que pueda tener en una segunda intervención^17-20.

Por último, se recomienda la intervención laparoscópica por encima de la laparotomía siempre que sea posible y en situaciones clínicas que puedan permitir un abordaje laparoscópico. Se resalta lo anterior debido a que se ha observado una menor prevalencia de complicaciones para nuestra población en caso de utilizarse esta técnica quirúrgica, y se sugiere en la medida de lo posible, minimizar el tiempo de la intervención, considerando que en la actualidad son pocas las opciones verdaderamente efectivas para evitar el síndrome adherencial, mientras que sus complicaciones son a menudo graves y riesgosas para la vida del paciente.

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Notas de autor

kelly_palacioss@hotmail.com