La importancia de la evaluación de la adherencia farmacoterapéutica en sujetos con enfermedad cardiovascular

The importance of pharmacotherapeutic adherence evaluation in subjects with cardiovascular disease

Hannah Escobar-Correa hanna.escobar@udea.edu.co

Universidad de Antioquia., Colombia

Armando Flores-Ramírez fquevedo@scandinavia.com.co

VIAR Consulting. Scandinavia Pharma, Colombia

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-SinDerivar 4.0 Internacional.

La adherencia a la terapia farmacológica ha sido definida de muchas maneras, pero principalmente por la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹ como el grado de cumplimiento que un sujeto tiene de su terapia. Es un factor de fundamental importancia en el tratamiento de enfermedades crónicas ya que el uso no adecuado de los medicamentos impedirá que los pacientes alcancen todos los beneficios que estos podrían proporcionarles y por consiguiente no se obtengan los resultados de salud esperados.

En este sentido, el Joint National Committee ha señalado que la efectividad de los medicamentos utilizados en el tratamiento de patologías cardiovasculares no depende únicamente de una adecuada decisión terapéutica, sino también en gran parte de la colaboración del paciente². Por ello, es posible afirmar que los factores de adherencia al tratamiento van desde la ingesta de los medicamentos según la pauta prescrita, incluyendo la asistencia periódica a controles médicos, la educación al paciente y las estrategias para la identificación y manejo de efectos no deseados y efectos adversos.

Muchos son los factores para tener en cuenta al momento de evaluar la no adherencia de un individuo ya que esta deficiencia, a su vez, puede adoptar varias formas que comprenden desde la suspensión prematura o abandono total de la terapia, pasando por el incumplimiento parcial o la omisión de las indicaciones, la administración errónea en casa, la inasistencia a consultas periódicas o incluso la automedicación³.

Como parte de la caracterización de la adherencia de una población determinada, además de revisar las propiedades psicométricas así como la validez concurrente y predictiva de una medida de auto reporte de adherencia al tratamiento, como se hizo en el presente estudio utilizando la prueba de Morisky y Green⁴ es necesario observar las condiciones de cumplimiento de una terapia en el contexto de la misma, y dada la magnitud del problema que representa, se han implementado programas de farmacovigilancia y seguimiento farmacoterapéutico coordinados por profesionales químicos farmacéuticos, con miras a complementar la información que se obtiene de los pacientes, los cuales consisten en primero en la identificación personalizada de los factores de riesgo asociados a cada individuo en lo relacionado con su estilo de vida y condición etaria⁵, y en el entendimiento del Problema Relacionado con el Uso de los Medicamentos (PRUM) y el Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM) que probablamente existan durante la exposición a una terapia determinada.

En la actualidad es de vital importancia considerar los factores no clínicos que impactan en la calidad del tratamiento y en los desenlaces clínicos de los pacientes, en especial en patologías crónicas⁵, ya que esto permite entender la relación entre factores no clínicos y socioculturales presentes en nuestro sistema de salud y puede sentar un precedente o línea base para generar intervenciones que conduzcan a la efectividad de los tratamientos y al logro de los objetivos terapéuticos⁶. En Colombia existen muy pocas publicaciones que evalúen los programas de vigilancia a la adherencia farmacoterapéutica en sujetos con enfermedad cardiovascular.

Por esta razón se diseñó el presente estudio y como objetivos se plantearon los siguientes: 1) caracterizar los factores susceptibles de intervención para promover el uso seguro de medicamentos; 2) identificar los fenómenos evitables que conducen a la no adherencia a la terapia; 3) identificar los Problema Relacionado con el Uso de los Medicamentos (PRUM) de mayor frecuencia durante el tratamiento farmacológico en sujetos con enfermedad cardiovascular pertenecientes a el programa de seguimiento de una Institución Prestadora de Servicios (IPS) de Alta complejidad.

Estudio observacional prospectivo transversal, en una IPS de alta complejidad de Medellín, Colombia desde el 26 de marzo de 2018 al 30 de noviembre de 2019, utilizando los resultados de las pruebas de adherencia capturados en tiempo real bajo la plataforma de VIAR Consulting, un Programa de Seguimiento a Pacientes, que aplicó el Método Dáder^7-9, diseñado por el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada para el seguimiento farmacoterapéutico y que está basado en la obtención de la historia farmacoterapéutica del paciente, evaluación del estado de situación, identificación de las sospechas de problemas relacionados con los medicamentos, intervención farmacéutica y evaluación de los resultados obtenidos¹⁰; la clasificación de la New York Heart Association (NYHA)¹¹la cual proporciona una forma sencilla de clasificar la extensión de la insuficiencia cardíaca en una de cuatro categorías según sus limitaciones durante la actividad física y los criterios Stopp/Start¹² (.creening .ool of .lder .erson's .rescriptions/.creening .ool to .lert doctors to .igh. i.e. appropriate, indicated Treatment), de origen irlandés desarrollados por la European Union Geriatric Medicine Society y que involucran dos grupos de criterios, los STOPP (por la palabra inglesa detener) y los START (por la palabra inglesa empezar) organizados por sistemas fisiológicos que recogen errores más comunes de tratamiento y de la omisión de la prescipción, permitiendo la identificación de casos de Problema Relacionado con el Uso de los Medicamentos (PRUM) y Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM) notificados desde el programa de seguimiento farmacoterapéutico. Se realizó un análisis univariado para las variables cualitativas y se utilizó la prueba chi-cuadrado de Bondad. El tamaño calculado de la muestra fue de 265 casos con una potencia del 90%.

Pregunta de revisión formato RevMan

(https://training.cochrane.org/es/resource/introducción-revman)

Intervención: Determinar la adherencia de los pacientes con enfermedad cardiovascular sometidos a seguimiento farmacoterapéutico.

Problema en Salud: Problemas relacionados con el uso de medicamentos

Grupo: Pacientes con enfermedad cardiovascular tratados con antiagregantes plaquetarios, estatinas, bloqueadores del receptor de la angiotensina II y diuréticos.

Funcionamiento del programa de Farmacovigilancia y Seguimiento Farmacoterapéutico

El programa de Seguimiento Farmacoterapéutico de VIAR Consulting cuenta con cuatro años de experiencia previos al inicio del estudio, período du­rante el cual se fomentó la cultura de seguimiento farmacoterapéutico enfocado en las estrategias de estímulo a la adherencia farmacoterapéutica y las interacciones médicas como problemas típicos relacionados con el uso de medicamentos, además se estandarizaron las metodologías, formato y registro de reportes en un aplicativo específicamente desarrollado para tal fin, siguiendo los parámetros Dáder^7-9. Los registros fueron efectuados previa consulta farmacéutica a los pacientes y el programa contó con dos Químicos farmacéuticos Asistenciales y un Tecnólogo en Regencia de Farmacia capacitado en Asistencia Farmacéutica. Cada caso considerado como intervención, fue evaluado por un profesional de la cardiología, encargado de recolectar y transmitir la alerta e información al profesional tratante de cada paciente y demás miembros del equipo de atención de la IPS. Para ello, se basó en la revisión de la historia clínica, reportes del aplicativo y evaluación del paciente si era requerido. El grupo contó con diversas actividades de intervención, tales como las retroalimentaciones persona a persona directamente con el paciente, las intervenciones a los médicos vía correo electrónico y las intervenciones dirigidas al asegurador cuando correspondía.

Criterios de elegibilidad de la muestra

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes del programa que aceptaron previamente ser contactados para el mismo y que suscribieron el consentimiento de informado. Se excluyeron aquellos que no fueron posible contactar durante el periodo del estudio o que manifestaron de forma voluntaria no querer hacer parte del programa.

Datos de los pacientes

Se consideraron en el análisis el sexo, la edad y los antecedentes clínicos como la clasificación CIE10 de su patología; los pacientes se clasificaron en dos categorías según la edad: i. Adulto Mayor ii. Adulto; y en tres categorías de acuerdo con el riesgo según Criterios Stopp/Start¹²

Datos sobre los medicamentos

Se evaluó principalmente el consumo, las interacciones y problemas relacionados con el uso de los grupos terapéuticos de: betabloqueadores, antiagregantes plaquetarios, estatinas, bloqueadores del receptor de la angiotensina II y diuréticos. También se evaluó la presencia de otros posibles medi­camentos secundarios reportados diferentes a los principales.

Datos sobre los PRUM

Los PRUM se clasificaron de acuerdo con lo establecido por el Tercer Consenso de Granada¹³ en lo referente a PRM y la evitabilidad se clasificó como evitable o no evitable, con complicaciones evitables y datos insuficientes para la evaluación; no se hizo una clasificación de la gravedad ya que se caracterizaron los PRUM como Incidentes y no como Eventos Adversos.

Datos sobre las RNM

Las RNM se clasificaron de acuerdo con lo establecido por el Tercer Consenso de Granada¹³ y la evitabilidad se clasificó como evitable, no evitable, con complicaciones evitables y datos insuficientes para la evaluación; todos los RNM detectados fueron de tipo Leve según clasificación Hartwig y Siegel¹⁴ pues no supusieron ningún daño a la salud de los pacientes.

Datos sobre la Adherencia

La adherencia se midió de acuerdo con lo estipulado por Morisky y col.³ y se aplicó el test en cada una de las consultas farmacoterapéuticas efectuadas.

Se estudiaron 265 sujetos. El 55,47% fueron hombres y 44,53% mujeres; la edad media fue de 71±10,44 años. De acuerdo con la clasificación CIE-10 que tenían en el registro de su historia clínica, el 72,4% tenía enfermedad isquémica, el 8% enfermedad valvular, el 0,7% insuficiencia cardiaca y el 18,9% restante enfermedad cardiaca no especificada (Figura 1). A todos los sujetos de la muestra se les aplicó la clasificación de la NYHA, el 55% estaba en Clase I (n=146), el 3% en Clase II (n=8), el 22% en Clase III (n=58) y el 20% en clase IV (n=53).

Figura 1

Fuente: Aplicativo VIAR Consulting 2019

El 81,51% tenía hipertensión arterial; 60% dislipidemia; 36,98% sedentarismo; 30,94% diabetes mellitus tipo 2; 30,57% obesidad y 23,77% tabaquismo (Figura 2).

Figura 2

Fuente: Aplicativo VIAR Consulting 2019

Los betabloqueadores, los antiagregantes plaquetarios, las estatinas, los bloqueadores del receptor de la angiotensina II y los diuréticos fueron los grupos terapéuticos más informados (48%) (Tabla 1).

Tabla 1
Caracterización del consumo de medicamentos (TOP 20 de medicamentos más consumidos)

Fuente: Aplicativo VIAR Consulting 2019

Se informaron un total de 484 PRUM y 184 RNM. Los PRUM de tipo interacción medicamentosa representaron el 56% y el 10% se caracterizó como evitable; los PRUM de tipo administración errónea del medicamento representaron el 20,7% y el 100% se caracterizó como evitable. Los RNM de tipo inseguridad no cuantitativa representaron el 30,6% y el 5% se caracterizó como evitable. El 93,6% presentó una adherencia objetiva al tratamiento a la última consulta y solo el 6,4% continuó siendo no adherente (Tablas 2, 3, 4 y 5).

Tabla 2.
Caracterización de las intervenciones efectuadas de acuerdo con RNM detectado según clasificación del Tercer Consenso de Granada, papel del agente intervenido

Fuente: Aplicativo VIAR Consulting 2019

Tabla 3.
Intervenciones a médicos de acuerdo con ocurrencia de PRUM según la clasificación del Tercer Consenso de Granada en lo referente a PRM

Fuente: Aplicativo VIAR Consulting 2019

Tabla 4
Intervenciones a pacientes o cuidadores de acuerdo con ocurrencia de PRUM según la clasificación del Tercer Consenso de Granada

Fuente: Aplicativo VIAR Consulting 2019

Tabla 5
Actividades llevadas a cabo como estrategia para fortalecer la adherencia y disminuir la ocurrencia de problemas relacionados con el uso de medicamentos

Fuente: Aplicativo VIAR Consulting 2019

Estado de la polimedicación y clasificación de las interacciones medicamentosas detectadas

54 pacientes recibían entre 2 y 4 medicamentos, 124 pacientes entre 5 y 7 medicamentos, 91 pacientes entre 8 y 14 medicamentos. De los cuales se identificó 1 contraindicación, 67 interacciones medicamentosas mayores (severas), 775 interacciones medicamentosas moderadas y 58 interacciones medicamentosas menores (leves); para un total de 901 interacciones medicamentosas, que son consideradas uno de los factores de influencia en la adherencia a la terapia por su potencial de generar molestias en los pacientes, así como posibles resultados negativos de la medicación.

Caracterización de la adherencia

Se le practicó el test de Adherencia a los 265 pacientes como mínimo dos veces en el año, se detectó una no adherencia promedio inicial del 72% al comienzo del programa, y una adherencia promedio del 93,6% al finalizar el programa.

Este trabajo permitió identificar y entender los factores que impactan los desenlaces clínicos, enlazado a formas de intervención temprana ingresando a programas de seguimiento farmacoterapéutico en patologías de alta prevalencia e incidencia en el país. Los hallazgos sirvieron para evaluar la efectividad del seguimiento farmacoterapéutico a pacientes con enfermedad cardiovascular y su influencia en la adherencia, así poder permitir la toma de decisiones sanitarias con miras a mejorar la atención farmacéutica y el acceso de calidad a medicamentos dentro del marco de lo planteado por el Consejo Nacional de Política Económica y Social de la Republica de Colombia (CONPES) en su Política de Farmacéutica Nacional 155 de 2012¹⁵, donde se plantearon diez estrategias con el objetivo de mejorar el acceso , la oportunidad de dispensación, la calidad y el uso adecuado de acuerdo con las necesidades de la población sin tener en cuenta su capacidad de pago. Tres de estas estrategias son transversales: i) disponibilidad de información confiable, oportuna y pública sobre acceso, precios, uso y calidad de los medicamentos, ii) construcción de una institucionalidad eficaz, eficiente y coherente; y iii) adecuación de la oferta y las competencias del recurso humano del sector farmacéutico. Las siete estrategias restantes incluyen: i) desarrollo de instrumentos para la regulación de precios y del mercado; ii) fortalecimiento de la rectoría y del sistema de vigilancia; iii) compromiso con la sostenibilidad ambiental y el aprovechamiento de la biodiversidad; iv) adecuación de la oferta de medicamentos; v) desarrollo de programas especiales de acceso; vi) diseño de redes de Servicios Farmacéuticos (SF); y vii) promoción del uso adecuado de medicamentos.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad cardiovascular tienen una pobre adherencia a sus medicaciones prescritas¹⁶. Es importante analizar los puntos de vistas de la adherencia desde el médico que prescribe o el investigador cardiovascular y para ello es importante evaluar la definición de adherencia a la medicación, la prevalencia y el impacto de la no-adherencia, los métodos para evaluar la adherencia a la medicación, las razones de la pobre adherencia y cuál debe ser la estrategia para mejorar la adherencia a las medicaciones cardiovasculares.

Analizar los estudios que evalúan la adherencia es difícil, ya que los estudios muestran una alta heterogeneidad que va desde factores económicos hasta condiciones sociales¹⁷. Existen estudios que han logrado identificar intervenciones efectivas sobre la adherencia en medicaciones para la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en prevención secundaria, servicio de mensajes cortos (65% frente a 13% de participantes con alta adherencia en el grupo intervención versus control), una píldora combinada de dosis fija (86% frente a 65% de adherencia, razón de riesgo de adherencia, 1,33; IC del 95%: 1,26 a 1,41) y una intervención comunitaria basada en un trabajador de salud (97% en el grupo de intervención comparado con 92% en el grupo control; OR=2,62, IC 95% 1,32 a 5,19)¹⁸. Se sabe que las intervenciones más efectivas para mejorar la adherencia incluyen a las estrategias educativas y sobre el comportamiento y aunque hoy la evidencia relacionada con el uso de intervenciones basadas utilizando los teléfonos inteligentes es baja¹⁹, no se puede dejar de considerar que este podría ser un tema apasionante a evaluar en el futuro, particularmente por su bajo costo y fácil implementación. La utilidad de la tecnología ha demostrado tener un papel a considerar para mejorar adherencia cuando se utiliza con mensajes recordatorios ligados a la historia clínica electrónica para la toma de medicación utilizando los teléfonos móviles²⁰. La falta de adherencia a la medicación sigue siendo un problema importante para los pacientes con enfermedad cardiovascular. Conduce a malos resultados clínicos, incluida la re-hospitalización, el infarto de miocardio posterior y el aumento de la mortalidad en diversos entornos de pacientes. Los médicos deben usar múltiples enfoques para obtener soluciones simples para mejorar la adherencia a los medicamentos a corto y largo plazo de sus pacientes²¹.

Dentro de estas estrategias se deberían tener en cuenta otras medidas para optimizar la adherencia terapéutica como por ejemplo la polipíldora (“pollypill”), que ha demostrado en prevención secundaria ser costo-efectiva, así como un excelente tratamiento particularmente en el post infarto agudo del miocardio²². Estas han sido propuestas como un tratamiento innovador en Europa y que pueden mejorar el tratamiento indicado por las guías de atención cardiovascular²³ y así lograr un mayor impacto en el control del riesgo cardiovascular²⁴.

Una revisión sistemática reciente ha demostrado una mayor adherencia de la polipíldora comparada contra la terapia múltiple, sin embargo, es necesario tener un mayor número de estudios en cada una de las patologías cardiovasculares para conocer además de la mejoría en la adherencia el impacto real sobre la morbi-mortalidad cardiovascular²⁵. En nuestro medio, un consenso de la Sociedad Interamericana de Cardiología ha evaluado el impacto de la polipíldora en prevención cardiovascular elaborando escenarios en prevención primaria y secundaria para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares²⁶. El potencial de la polipíldora es muy bueno, con pocos efectos secundarios y con una muy buena evidencia y también con unos beneficios económicos lo que hace atractivo su uso²⁷. Al revisar la literatura encontramos que la falta de adherencia al tratamiento ocurre tanto en los tratamientos farmacológicos como en los no farmalógicos particularmente en presencia de enfermedades crónicas no transmisibles como lo son la diabetes mellitus²⁸ y la enfermedad renal crónica²⁹ entre otras. Al igual que en el tratamiento en otras patologías³⁰ la adherencia al tratamiento con fármacos cardiovasculares esta no solo depende del individuo que recibe la medicación, sino que en ella la familia (principalmente la esposa o el esposo) y/o el cuidador juegan un papel muy importante³¹

Conclusiones y recomendaciones

Fue posible identificar los factores susceptibles de intervención para promover el uso seguro de medicamentos, así como los asociados con la evitabilidad, la adherencia a la terapia y PRUM. Se estima que es probable que a través de estrategias que estimulen el uso adecuado de las terapias farmacológicas implementadas en el marco de consultas de seguimiento farmacoterapéutico y por profesionales capacitados, se aumenten las probabilidades de adherencia a la terapia logrando integrar al equipo de salud poniendo en evidencia los riesgos a los que se expone el paciente de forma ambulatoria una vez sale del servicio de atención. Identificar y caracterizar este tipo de escenarios es de suma importancia para implementar estrategias que minimicen errores durante el tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Dadas las características de los resultados, así como la clasificación de los PRUM de mayor frecuencia relacionados con administración de medicamentos, el programa recomienda como eje clave para el estímulo de la adherencia a la terapia utilizar estrategias de educación continua a pacientes, cuidadores y profesionales, a través de múltiples plataformas como cápsulas informativas de mínima extensión (mensajes de texto, alertas electrónicas, etc.), lecturas de actualización o infografías entregadas como material informativo, y seminarios o talleres en uso Adecuado de Medicamentos con un lenguaje amable para el público general. Adicionalmente se identificó y se sugiere que en este tipo de actividades de seguimiento farmacoterapéutico se incluya la aplicación de un test de calidad de vida e integración con el núcleo familiar con miras a identificar posibles factores adicionales que puedan incidir en la adherencia terapéutica.