Resumen: El dolor crónico (DC) es un problema de salud común, complejo y sumamente estresante que genera un impacto importante en la calidad de vida. Típicamente, el DC se presenta como resultado de una lesión o una enfermedad, como el cáncer. Sin embargo, el DC genera tal malestar que puede ser catalogado como una enfermedad por sí misma, y no simplemente un síntoma acompañante de otra condición, al punto de recibir su propia definición y clasificación. El DC es un verdadero problema de salud pública, generando malestar en la vida de los pacientes que lo sufren y en los sistemas de salud. El dolor es un motivo de consulta frecuente en atención primaria y que muchas veces puede ser solucionado por un médico general. Sin embargo, el DC supone un reto tanto diagnóstico como terapéutico, requiriendo en muchas ocasiones el manejo de especialistas, particularmente el anestesiólogo. Dado el gran acervo de alternativas terapéuticas tanto invasivas como no invasivas, cada caso de DC debe ser valorado de forma particular para determinar cuál es la alternativa ideal en cada paciente. El rol del anestesiólogo en esta problemática recae sobre sus amplios conocimientos en la fisiopatología del dolor, siendo el médico de referencia para el DC.
Palabras clave:Dolor crónicoDolor crónico,anestesiologíaanestesiología,discapacidaddiscapacidad,AINEsAINEs,opioidesopioides.
Abstract: Chronic pain (CP) is a common, complex, and highly stressful health problem, which generates an important impact in quality of life. Typically, CP presents as the result of an injury or a disease, such as cancer. However, CP is distressing enough that it may be viewed as a disease on its own, and not simply a symptom accompanying another condition, to the point of receiving its own separate definition and classification. CP is a genuine public health issue, being a burden to both, patients and health systems. Pain is a frequent reason for consultation in primary care which may many times be resolved by a general physician. Nevertheless, CP is a diagnostic and therapeutic challenge, requiring in many occasions specialist management, particularly by anesthesiologists. Given the large catalogue of invasive and non-invasive treatment alternatives, every case of CP must be individually assessed to determine the best course of action for each patient. The role of the anesthesiologist in this context centers on their broad knowledge of the pathophysiology of pain, thus being the choice reference medic for CP.
Keywords: Chronic pain, anesthesiology, disability, NSAIDs, opioids.
Artículos
Manejo del dolor crónico desde la perspectiva del anestesiólogo
Management of chronic pain from the anesthesiologist’s perspective
Adriana Paola Lara Álvarez adrianalara88@yahoo.com
María Alejandra Ardila Carreño
Israel Guerrero Fajardo
Sandra Pamela Ortiz Colmenares
Mayra Lisette Caicedo Angulo
Héctor Adán Pezo López
Recepción: 28 Junio 2021
Aprobación: 15 Agosto 2021
Publicación: 10 Octubre 2021
El dolor crónico (DC) es un problema de salud común, complejo y sumamente estresante, que genera un impacto importante en la calidad de vida de los individuos que lo padecen1. Típicamente, el DC se presenta como resultado de una lesión o una enfermedad, como el cáncer. Sin embargo, el DC genera tal malestar que puede ser catalogado como una enfermedad por sí misma, y no simplemente un síntoma acompañante de otra condición, al punto de recibir su propia definición y clasificación dentro de la medicina2. Adicionalmente, el impacto del DC trasciende del malestar generado en el paciente y llega a afectar la economía de una nación, ya que por años el DC ha figurado consistentemente entre las 10 causas más frecuentes de incapacidad a nivel internacional, en múltiples presentaciones como dolor de cuello y espalda3.
Un gran acervo de evidencia sustenta que el DC representa en muchas latitudes un genuino problema de salud pública. En efecto, revisiones sistemáticas realizadas en el Reino Unido estiman que la prevalencia del DC varía entre 13-50% en la población adulta, de los cuales hasta un 15% presentan cierto nivel de discapacidad a causa del dolor4. Asimismo, se estima que en el Reino Unido la tasa de incidencia de nuevos casos de DC escala hasta un alarmante 8% por año5. Por otro lado, en los Estados Unidos se estima que 1 de cada 5 adultos presentaba DC para el año 2016, y hasta un 8% de estos individuos refirió que el dolor representaba un factor muy limitante para cumplir con sus actividades laborales y cotidianas6. En términos económicos, se estima que el DC genera gastos cercanos a los $560 billones cada año, distribuidos entre cuidados médicos, servicios para discapacitados y pérdida de personal en edad productiva7.
El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuente en atención primaria, independientemente de su forma de presentación8. Sin embargo, el médico de atención primaria raramente está preparado para manejar la complejidad inherente a los casos de DC. En este sentido, los anestesiólogos presentan el mayor índice de preparación en relación al manejo del DC, siendo capaces de proveer múltiples soluciones, con diferentes matices de complejidad, hasta lograr resolver el problema del paciente9. El objetivo de esta revisión es describir los mecanismos fisiopatológicos detrás del DC y la perspectiva terapéutica del especialista en anestesiología a la hora de abordar dichos casos.
DOLOR CRÓNICO: MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Los mecanismos que explican el origen del DC son sumamente complejos y se presume que en la actualidad aún se desconocen procesos etiopatogénicos del DC9,10. Sin embargo, grosso modo se puede decir que el DC resulta de la conjunción de mecanismos neuropatológicos centrales y periféricos. La sensibilización periférica (SP) se puede definir como un incremento en la responsividad asociado a una disminución en el umbral de los nociceptores periféricos a los estímulos dolorosos12. La SP suele ocurrir en respuesta a un evento inflamatorio, producto de una lesión, donde mediadores inflamatorios generan cambios neuroplásticos de las fibras nerviosas que inervan la región afectada con la intención de actuar como mecanismo protector. Dicha sensibilización debería resolverse en la medida que la inflamación cede y el tejido regresa a un estado de recuperación13.
Por otro lado, la sensibilización central (SC) se puede definir como una respuesta incrementada por parte de las neuronas nociceptivas en el sistema nervioso central (SNC), mediado esencialmente por potenciación de la señalización nociceptiva a nivel espinal y supraespinal12. Popularmente, se propone que el origen de la SC reside sobre una excitación exagerada producto de estímulos nociceptivos periféricos de larga duración o por alteraciones en los mecanismos descendientes de inhibición del dolor14. En sumatoria, se presume que ciertos intermediarios inflamatorios son capaces de generar cambios fenotípicos a nivel de las neuronas. Cuando fibras sensibilizadas son estimuladas, se liberan neuropéptidos como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de calcitonina (PRGC), facilitando cambios vasculares, extravasación de plasma y dolor15.
De la misma forma, se ha demostrado que fibras nerviosas de tipo Aβ, que típicamente registran el tacto fino y las vibraciones, sufren cambios importantes en la presencia de mediadores inflamatorios, llegando incluso a expresar neuropéptidos asociados a las fibras tipo C, como la sustancia P16. Por otro lado, otro mecanismo que busca explicar la presencia de dolor más allá de la zona anatómica afectada es la facilitación heterosináptica, donde ciertas conexiones interneuronales son capaces de mediar la transmisión de los estímulos nociceptivos a la médula espinal por medio de fibras neuronales que típicamente no transmiten señales dolorosas. La facilitación heterosináptica se presume es el mecanismo causal de la hiperalgesia secundaria y la alodinia17.
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO: APROXIMACIÓN DEL ANESTESIOLÓGO
Dada la complejidad del DC, con frecuencia se requiere utilizar diferentes estrategias terapéuticas para subsanar la condición del paciente. En general, el abordaje del DC puede dividirse en procedimientos no invasivos e invasivos18 El enfoque no invasivo engloba, por un extremo, medidas no farmacológicas, así como también medidas farmacológicas que tienden a variar en función de la severidad y el tipo de dolor19. Las guías de manejo sugieren iniciar en el escalafón de analgésicos de la menor potencia posible para luego avanzar progresivamente hacia medicamentos con mayor potencia analgésica o, de ser necesario, incluir más de un medicamento en el manejo del dolor20.
Las estrategias no farmacológicas normalmente se utilizan como coadyuvantes al manejo del dolor ya que por sí solas no suelen ser suficientes para mitigar la totalidad del dolor. No obstante, en algunos tipos de dolor esta aproximación puede disminuir o incluso eliminar los requerimientos de tratamiento analgésico21. Las intervenciones psicológicas suelen ser muy frecuentemente utilizadas, entre ellas las terapias de manejo de estrés, las intervenciones cognitivo-conductuales y la hipnosis22. Por otro lado, la acupuntura y la acupresión, a pesar de reportar una amplia variabilidad en su eficacia en la literatura, siguen siendo utilizadas como terapias coadyuvantes23. De la misma manera, algunas terapias físicas como los masajes, aplicación de frío y calor en la región dolorosa, fisioterapia y la quiropraxia también se mencionan como estrategias coadyuvantes24. Finalmente, la estimulación eléctrica transcutánea ha sido utilizada durante 3 décadas con resultados muy satisfactorios; sin embargo, los mecanismos precisos por los cuales se logra la analgesia son inciertos25.
En contraste, el tratamiento no invasivo también involucra la utilización de medicamentos analgésicos. Múltiples guías sobre el manejo del dolor acuerdan que inicialmente se debe implementar el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como tratamiento de primera línea20. La evidencia sugiere que el efecto analgésico entre los diferentes AINEs no presenta diferencias significativas al momento de tratar la mayoría de los trastornos dolorosos; no obstante, algunas alternativas a dosis máxima como el diclofenaco y el etoricoxib mostraron mayor impacto terapéutico. Sin embargo, dado el perfil farmacológico de estos medicamentos, su utilización implica un análisis de riesgos y beneficios aplicado a cada paciente26. El acetaminofén, a pesar de tener un efecto analgésico inferior a los AINEs, es una primera opción bastante razonable dado su bajo costo y seguridad; ahora bien, la evidencia sugiere que este fármaco tiene un alto índice de fallos en relación al manejo del DC27.
Escala arriba, los AINEs son sustituidos por el uso de tramadol, cuyo mecanismo contiene actividad opioide y similar a la amitriptilina28. Dada las propiedades opioides, la dependencia puede aparecer durante su utilización. Por tal motivo, su prescripción debe ser cuidadosa en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, sin embargo, la tasa de dependencia parece ser relativamente baja29. Se ha reportado la presencia de convulsiones en el contexto de un síndrome serotoninérgico, por lo que su prescripción debe considerar el consumo concomitante de antidepresivos y antipsicóticos30. Con frecuencia, el uso de tramadol va acompañado de AINEs o acetaminofén ya que se ha demostrado que el uso concomitante posee más potencial analgésico que el uso separado de estos medicamentos31.
En el último escalón de los fármacos analgésicos se encuentran los opioides como la morfina. Múltiples estudios clínicos aleatorizados han encontrado que el uso de opioides es mucho más efectivo que el placebo tanto para la mejoría clínica del dolor nociceptivo y neuropático como para la reducción de las limitaciones funcionales por el dolor32. Los representantes más recomendados para el manejo del DC en este grupo farmacológico son la hidromorfona, la morfina y la oxicodona; otras opciones como los parches de fentanilo se pueden considerar en el contexto de un paciente con intolerancia a la vía oral33. En contraposición, la tasa de dependencia a los opioides es, con creces, mayor a la dependencia al tramadol, por lo que su aplicación debe ser tan retardada como sea posible. En el contexto de su utilización se requiere de una vigilancia estrecha y educación del paciente para disminuir las probabilidades de generar dependencia34.
Ante la creciente problemática del uso y abuso de los opioides para el manejo del DC han surgido otras alternativas menos adictivas para tratar de mitigar este remedio, que parece ser peor que la enfermedad. Algunos anticonvulsivantes como la carbamazepina y la lamotrigina han mostrado efectos satisfactorios al momento de manejar ciertas condiciones dolorosas como la neuralgia trigeminal35, el dolor neuropático asociado a la neuropatía diabética y la fibromialgia35,36. Asimismo, la gabapentina y la pregabalina han mostrado ser de gran utilidad en los casos de neuralgia posherpética y la neuropatía diabética38. De hecho, las guías recomiendan el uso de pregabalina y gabapentina como tratamiento de primera línea para el manejo del dolor neuropático (NP), con la excepción de la neuralgia trigeminal38.
Cuando las anteriores medidas conservadoras fallan, el médico anestesiólogo se ve en la obligación de optar por procedimientos invasivos con la finalidad de aliviar el malestar del paciente. Algunas de las modalidades invasivas o mínimamente invasivas incluyen las técnicas de ablación, bloqueos nerviosos, uso de esteroides epidurales, aplicación intratecal de drogas y procedimientos espinales mínimamente invasivos20. Las técnicas ablativas a su vez incluyen la denervación química, la crioablación y la ablación por radiofrecuencia39. El uso de la neuroablación suele ser el paso posterior a los bloqueos nerviosos diagnósticos que generan alivio del dolor por un periodo muy corto de tiempo, obligando al anestesiólogo a optar por una alternativa más duradera40.
La neuroablación busca degenerar las neuronas sensitivas con la intención de interrumpir la continuidad axonal y eventual muerte de las neuronas dañadas para disminuir o evitar la señalización nociceptiva de dichas neuronas41. Los métodos más utilizados para la neuroablación son el uso de químicos, cambios térmicos y el uso de radiofrecuencia pulsada42. Entre otras alternativas, la aplicación interlaminar y transforaminal de esteroides epidurales, con o sin anestesia local, ha mostrado notoria mejoría de los dolores de espalda y cuello, generando alivio hasta por 12 meses43; sin embargo, se recomienda optar por este método en el contexto de un manejo multimodal para el control del dolor en pacientes selectos con radiculopatía20.
En relación a los procedimientos intratecales, estos se pueden clasificar en bloqueos neurolíticos y aplicación intratecal de medicamentos opioides y no opioides44. No existe suficiente evidencia que avale el uso de bloqueos neurolíticos en el manejo del DC, por lo que su utilización no se recomienda en las guías del manejo del dolor20. Por otro lado, las inyecciones de medicamentos opioides y no opioides han mostrado una efectividad significativa para el manejo de la neuralgia posherpética, generando periodos de alivio de hasta 2 años tras un solo procedimiento45. Es importante considerar que no todos los procedimientos son aplicables para todos los pacientes ni todas las patologías, por lo que el juicio crítico del anestesiólogo debe dictaminar cuál alternativa resulta más eficiente para cada paciente.
El DC es un verdadero problema de salud pública, generando tanto malestar en la vida de los pacientes que lo sufren como en los bolsillos de las entidades encargadas de correr con los gastos inherentes a su existencia. El dolor es un motivo de consulta frecuente en atención primaria y que muchas veces puede ser solucionado por un médico general. Sin embargo, el DC supone un reto diagnóstico y terapéutico, requiriendo en muchas ocasiones el manejo de especialistas, particularmente el anestesiólogo. Dado el gran acervo de alternativas terapéuticas tanto invasivas como no invasivas, cada caso de DC debe ser valorado de forma particular para determinar cuál es la alternativa ideal en cada paciente. El rol del anestesiólogo en esta problemática recae sobre sus amplios conocimientos en la fisiopatología del dolor, siendo el médico de referencia para el DC.
adrianalara88@yahoo.com
