Explorando las medidas preventivas para las infecciones de heridas quirúrgicas

Exploring preventive measures for surgical site infections

Ana Carolina Uriguen García anacarolinau22@hotmail.com

Médica General. Hospital Clínico Dra. Eloísa Díaz Insunza. La Florida. Chile., Chile

Diego Xavier Cajamarca Campoverde

Hospital Barros Luco Trudeau, Chile., Chile

Santiago Xavier Sánchez Idrovo

Comudef La Florida, Cesfam Los Castaños, Chile, Chile

Valeria Nataly Pulla Mejía,

Paola Alexandra Palacios Tenorio

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Históricamente, las infecciones de heridas quirúrgicas (IHQ) han jugado un papel protagónico en la evolución de los cuidados médicos. Las complicaciones relacionadas con las heridas fueron factores de mortalidad importantes antes de la introducción de la aproximación aséptica de Lister en el siglo XIX¹. A pesar de haber transcurrido cerca de dos siglos desde este hito y de mejorías trascendentales en el cuidado y prevención de las IHQ, éstas persisten como problemas clínicos clave, siendo una de las causas más importantes de morbimortalidad intrahospitalaria². En la actualidad, se definen las IHQ como las infecciones que ocurren hasta 30 días luego de una cirugía, o hasta 1 año luego de cirugías que involucren la introducción de implantes, que afectan ya sea el área de incisión o tejidos profundos en el área operatoria³. La presentación clínica y el diagnóstico de las IHQ es variable, y puede incluir el drenaje de material purulento a través de la incisión superficial o signos de flogosis en la periferia de la misma, el hallazgo de organismos aislados a partir de cultivos de tejidos o líquidos corporales apropiados obtenidos de manera aséptica, y la objetivación de abscesos u otros indicadores de infección en exploraciones histopatológicas o radiológicas⁴.

Hoy por hoy, se estima que las IHQ aparecen como complicación en 3% a 20% de todos los procedimientos quirúrgicos, aunque esta estimación es ampliamente variable según el tipo de procedimiento y las características de los pacientes y el ambiente circundante⁵. Se ha observado que las IHQ son especialmente prevalente en las cirugías abdominales, en los procedimientos de más de 2 horas de duración, aquellas realizadas bajo anestesia general y las cirugías de emergencia⁶. Notoriamente, se ha observado que tanto las IHQ como su mortalidad asociada son significativamente más frecuentes en los países con bajos ingresos económicos, y se han propuesto como un indicador del estado de los servicios de salud ofrecidos⁷. Asimismo, las IHQ constituyen un detrimento para la calidad de los resultados y la satisfacción autorreportada de los pacientes con los mismos⁵.

Las IHQ además constituyen una carga económica pesada para los servicios de salud, en virtud de su elevada frecuencia, y la tendencia a cronificarse o complicarse⁸. Aunque se estima que este gasto exceda decenas de millones de dólares por año a nivel mundial, irregularidades en el reportaje de las IHQ dificulta una estimación certera, si bien se ha sugerido que gran parte de la carga se debe a la emergencia de infecciones resistentes⁹. Finalmente, las IHQ también impactan negativamente la calidad de vida de los pacientes, representando un factor limitante importante en su desenvolvimiento cotidiano y en la capacidad de autonomía e independencia¹⁰. En este escenario, en este artículo se exploran las medidas preventivas para las IHQ.

Factores de riesgo para las infecciones de heridas quirúrgicas

El conocimiento de los factores de riesgo para las IHQ facilita su reconocimiento en la práctica, y por ende su modificación pertinente y oportuna, así como la estratificación individualizada de cada caso en relación a su nivel de riesgo. Estos factores pueden atañer a las características de los pacientes o al procedimiento quirúrgico propiamente¹¹. Algunos factores de riesgo relativos a los pacientes incluyen la edad, el estado nutricional, la obesidad, la diabetes mellitus, el hábito tabáquico, la inmunosupresión, la coexistencia de otras infecciones distantes al sitio operatorio y otras comorbilidades, el patrón de colonización de microorganismos propio de cada paciente, y la longitud de su estancia intrahospitalaria antes del procedimiento¹². Si bien debe perseguirse la optimización de las condiciones relacionadas con estos factores en el preoperatorio, debe subrayarse que varios de éstos no son modificables, mientras que otros sólo son modificables a largo plazo¹³.

Esto toma relevancia particular en los casos de cirugía de emergencia, donde la aplicación de medidas correctivas es más compleja y puede no disponerse de los recursos necesarios con la inmediatez requerida. Esto se ha correlacionado de manera fehaciente con los resultados clínicos, con las IHQ siendo significativamente más frecuentes en las cirugías de emergencia¹⁴. Algunos factores de riesgo pueden ser remediados de manera efectiva y relativamente rápida en el período preoperatorio, como la diabetes mellitus, a través del control glicémico estricto, como se discute más adelante¹⁵. En contraste, en los pacientes fumadores, los efectos de este hábito en la perfusión tisular y microcirculación son poco susceptibles a modificación expedita¹⁶. En estos pacientes puede ser propicio tomar medidas preventivas adicionales, reforzadas o modificadas; por ejemplo, con protocolos de profilaxis antibiótica u oxigenación optimizados, entre otras alternativas excepcionales¹⁷.

A estas condiciones se agregan los factores relacionados con la operación, incluyendo las medidas de antisepsia como el lavado de manos y la preparación de la piel, la profilaxis antimicrobiana, la ventilación y circulación aérea adecuada del quirófano, y la esterilización adecuada de los instrumentos operatorios y otros insumos¹⁸. También deben contemplarse los errores en la técnica quirúrgica relacionados con las maniobras hemostáticas, el grado de trauma a los tejidos y la obliteración de los espacios muertos¹⁹. El personal médico activo en el quirófano debe estar consciente de las consecuencias potenciales de estas ocurrencias, y atender a posibles incrementos del riesgo de IHQ en el postoperatorio. Estos eventos tienden a ser más frecuentes con el personal bajo entrenamiento, lo cual resalta la importancia de la supervisión académica-asistencial estrecha y continua en este proceso²⁰. Finalmente, debe tomarse en cuenta que las IHQ son más frecuentes en los procedimientos realizados en ciertos órganos particulares, especialmente en la cirugía colorrectal²¹.

Enfoque sistemático a la prevención de las infecciones de heridas quirúrgicas

En consideración del alarmante panorama epidemiológico presentado por las IHQ, se hace necesario un abordaje organizado para su prevención, como resaltado por el Proyecto de Prevención de Infecciones Quirúrgicas, iniciado en el año 2006 por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos²². Es necesario un enfoque sistemático, puesto que la omisión de medidas particulares es frecuente, a menudo por desatención del personal de salud²³. El estado del arte en relación a la prevención de las IHQ se ha sintetizado en las guías específicas publicadas por las CDC en el 2017²⁴. Las medidas preventivas recomendadas pueden categorizarse en tres grandes grupos: aquellas relacionadas con terapia antimicrobiana, las relativas a medidas generales (oxigenación, temperatura y control glicémico), y las relacionadas con la profilaxis antiséptica.

La antibioticoterapia parenteral es un elemento bien reconocido en la prevención de las IHQ. No obstante, su implementación efectiva demanda atención a detalles específicos. La prescripción de antimicrobianos preoperatorios debe ser dictada estrictamente por guías formales de práctica clínica, instaurada de manera que se alcancen concentraciones bactericidas del fármaco circulantes y tisulares para el momento de la incisión quirúrgica²⁵. La evidencia para este modo de actuación es especialmente prominente en la profilaxis de IHQ relacionadas con las cesáreas; que toma importancia debido a la ubicuidad y alta frecuencia de este procedimiento²⁶. No se ha demostrado de manera consistente que otras formas de administración de antimicrobianos en relación al tiempo se asocien con algún beneficio, por ejemplo, la administración en la hora inmediatamente precedente a la incisión, entre otras²⁷. De manera similar, la redosificación de antimicrobianos en el período intraoperatorio tampoco ha acumulado suficiente evidencia de beneficio o daño hasta la actualidad, por cuanto no pueden formalizarse recomendaciones formales²⁸. Por otro lado, para los procedimientos limpios no se considera necesaria la administración de dosis adicionales de antimicrobianos posterior al cierre de la incisión quirúrgica en el quirófano, aún en la presencia de drenajes²⁹.

La evidencia para otras formas de terapia antimicrobiana ajenas a la vía parenteral es menos firme. En este sentido, aún no existe un cuerpo de investigación suficiente para dilucidar la utilidad de la irrigación abdominal intraoperatoria con antimicrobianos para la prevención de las IHQ, el sumergimiento de dispositivos prostéticos en soluciones antimicrobianas antes de su implantación, o el uso de apósitos con preparados antimicrobianos para el cubrimiento de la herida³⁰. Algunas alternativas son consideradas recomendaciones débiles con evidencia de moderada calidad que demandan la evaluación de riesgos y beneficios caso por caso. Éstas incluyen medidas como la aplicación de plasma autólogo rico en plaquetas o el uso de suturas recubiertas con triclosan³¹. En contraste, se ha recomendado de manera fundada no aplicar ungüentos, soluciones o polvos antimicrobianas a las heridas quirúrgicas para la prevención de las IHQ³².

Más allá de la antibioticoterapia, algunas condiciones generales también deben ser atendidas. En relación al control glicémico, la prosecución de niveles de glicemia inferiores a 200 mg/dl en el período perioperatorio en los pacientes no diabéticos es una aproximación bien establecida³³. No se ha encontrado evidencia suficiente para establecer metas de control metabólico menores a 200 mg/dl, o para el uso de la HbA1C como indicador para este fin en pacientes no diabéticos³⁴. Por otro lado, en lo concerniente al control de la temperatura, es esencial mantener la normotermia en el perioperatorio aunque no se han identificado las estrategias ideales para este fin, o un límite inferior claro y seguro para la temperatura corporal³⁵.

En relación a la oxigenación, en los pacientes con funcionamiento pulmonar normal bajo anestesia general con intubación endotraqueal, se recomienda administrar FiO. incrementada durante la cirugía y luego de la extubación en el postoperatorio inmediato, con normotermia preservada e hidratación adecuada. La evidencia es aún controversial para el uso de esta estrategia sólo durante el período intraoperatorio³⁶. También se requiere mayor investigación para ofrecer recomendaciones formales en relación a la administración de FiO₂. por medio de máscaras faciales o cánulas nasales en el periodo perioperatorio en pacientes con función pulmonar normal bajo anestesia general sin intubación o bajo anestesia neuraxial, y en el postoperatorio de los pacientes con función pulmonar normal³⁷. Esto es complicado por el hecho de que aún no se ha determinado el nivel objetivo o duración óptimas para la FiO. para la prevención de las IHQ, entre otros factores relacionados³⁸.

Por último, existen varias medidas profilácticas antisépticas que gozan de gran aceptación. Entre éstas, se encuentra el baño de cuerpo completo de los pacientes con jabón antimicrobiano o común, o con un agente antiséptico la noche antes del día del procedimiento quirúrgico, y la preparación de la piel con un agente antiséptico basado en alcohol durante el intraoperatorio, a menos que esté contraindicado³⁹. Para otras medidas sólo se dispone de evidencia incipiente hasta el momento, y requieren evaluación individual de riesgos y beneficios, como el uso intraoperatorio de sellantes microbianos luego de la preparación de la piel, o de campos quirúrgicos adhesivos, con o sin preparación antimicrobiana, o la irrigación de tejidos profundos o subcutáneos con soluciones yodóforas acuosas⁴⁰.

Aún son abundantes las incógnitas que rodean a las IHQ en el plano clínico y epidemiológico, lo cual podría explicar su persistencia como problema frecuente y vigente en la práctica contemporánea. En concreto, se requiere de mayor caracterización de la epidemiología de las IHQ, así como de la eficacia verdadera del extenso catálogo de medidas preventivas que han sido propuestas históricamente. Además, es importante examinar estas intervenciones en términos de su costo-efectividad, a la luz del impacto económico que ejercen las IHQ a nivel mundial. Indudablemente, la investigación relacionada con las IHQ es terreno fértil para la innovación terapéutica. Esto devengará en mejores resultados clínicos para esta población particular de pacientes.