Aproximación actual a la infección por Helicobacter pylor

Current approaches to Helicobacter pylori infection

Jonathan David Parra Agreda jonathadavid.parra@hotmail.com

Hospital General Francisco de Orellana, Ecuador

Ángel Luis Córdova Parra angel_ito_luis@yahoo.es

Hospital Provincial General Docente Ambato, Ecuador

María José Mancero Rodríguez majosma8@hotmail.com

Hospital General IESS Ambato, Ecuador

Flores Salazar Berenisse Trinidad floresberenisse@yahoo.com

Hospital General Francisco de Orellana, Ecuador

Jhon Alexander Ormaza Shiguango jhon_alexander1992@yahoo.es

Hospital General Marco Vinicio Iza., Ecuador

Renata Gabriela Reyes Nieto rena712s@gmail.com

Hospital Básico Clínica San Andrés, Ecuador

Fressia Denissis Bravo Mero freshita92_@hotmail.com

Hospital General Francisco de Orellana., Ecuador

Tais del Cisne Torres Briceño tahistorresb@gmail.com

Centro de Salud Urbano Tipo A Morete Puyo., Ecuador

Viviana Teresa Santos Gordillo vitesago@gmail.com

Termas Papallacta., Ecuador

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Helicobacter pylori es ampliamente reconocida por su alta virulencia y patogenicidad, la severidad de las consecuencias de su infección en los seres humanos, y las complejidades de su manejo terapéutico¹. La infección por H. pylori (IHP) exhibe además una prevalencia muy elevada, con un promedio global de 44,3%, pero oscilando entre 8,9% y 89,7% en distintas regiones internacionales, especialmente en relación con el estatus socioeconómico y las condiciones sanitarias y de urbanidad². Esto responde a la biología natural de este patógeno, el cual más frecuentemente se transmite vía oral-oral o fecal-oral entre miembros familiares^3-5. Una vez ha transitado hasta la luz gástrica, H. pylori se localiza de manera preferencial en regiones como el antro y cuerpo del estómago, donde puede adaptarse con facilidad al ambiente altamente ácido y puede establecer una infección persistente⁶.

La gran mayoría de la morbilidad asociada a la IHP deriva de esta tendencia a la cronificación; siendo clásicas en este sentido las patologías gastroduodenales, en particular relacionadas con la dispepsia, incluyendo gastritis, úlceras pépticas, enfermedad por reflujo gastroesofágico y el cáncer gástrico (CG)⁷. Este último es especialmente relevante, en tanto permanece como un problema prioritario para la salud pública mundial, actualmente correspondiendo al tercer lugar en mortalidad relacionada con cáncer, y siendo responsable por más de 700.00 muertes anualmente⁸. Más allá de esto, la IHP se ha vinculado con varias otras complicaciones extragástricas, magnificando su impacto sobre la salud general. Estas engloban las enfermedades cardiovasculares, neurodegenerativas y hepáticas, numerosas alteraciones hematológicas, e incluso mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo⁹.

Estas características condicionan que la IHP sea una condición gravemente costosa, ligada a gastos financieros exorbitantes atribuibles a costos médicos directos e indirectos para sus complicaciones gástricas y extragástricas, además del costo de su tratamiento, y las pérdidas relacionadas con la disminución en la productividad laboral¹⁰. Además, la IHP impone un decremento marcado en la calidad de vida cotidiana de los pacientes relacionada con malestar crónico y pérdida de la autonomía, así como una reducción importante de su expectativa de vida¹¹. El tratamiento de erradicación contra la IHP representa la alternativa más efectiva para la prevención y control de las numerosas complicaciones, especialmente para la disminución de la incidencia del CG¹². No obstante, el diagnóstico y tratamiento oportuno de esta condición a menudo puede constituir un verdadero reto clínico. En esta revisión se resumen las perspectivas actuales en la aproximación a la IHP.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO PARA LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI EN LA ACTUALIDAD

Se dispone de numerosos métodos diagnóstico invasivos y no invasivos para el diagnóstico de la IHP. Se ha reportado que la precisión diagnóstica incrementa significativamente al implementar múltiples métodos¹³. Los métodos no invasivos incluyen la prueba de aliento con urea (PAU), pruebas antigénicas en heces, y serología; mientras que los métodos invasivos incluyen la endoscopia, pruebas histopatológicas, cultivos, y la prueba rápida de ureasa¹⁴. En general, suelen preferirse las alternativas no invasivas, excepto en los pacientes con alto riesgo de CG, como aquellos mayores de 60 años de edad, aquellos con antecedentes familiares de CG, o provenientes de localidades geográficas con alta incidencia de CG¹¹. Asimismo, para la fase de cribado, no se recomienda el uso de métodos basados en la endoscopia, debido a sus costos elevados, dificultades en el acceso y complicaciones asociadas¹⁵.

Por el contrario, la PAU es la prueba de elección para el cribado de la IHP, debido a su perfil de seguridad muy favorable, su carácter no invasivo y su alta sensibilidad¹⁶. No obstante, este procedimiento presenta varias desventajas, como su costo relativamente alto y su requerimiento de procesamiento con análisis de espectrometría de masas, el cual es costoso y puede no estar disponible en centros asistenciales de recursos limitados¹⁷. A pesar de la notoria precisión diagnóstica de la PAU, raramente puede retornar resultados falsos negativos, o con mayor frecuencia, falsos positivos. Esto es típicamente causado por algunas bacterias productoras de ureasa que pueden colonizar el estómago de los pacientes con gastritis, como Neisseria flavescens y Pseduomonas florescens¹⁸. Esto puede ser especialmente problemático en la población pediátrica, donde suele preferirse la prueba antigénica en heces para detectar la IHP. Las desventajas de este método incluyen la baja sensibilidad y especificidad en los pacientes con baja densidad bacteriana, y en aquellos con úlceras pépticas hemorrágicas¹⁹.

Si bien la selección de los métodos diagnósticos a utilizar puede ser un proceso flexible, es importante identificar de manera expedita y acertada los pacientes que necesitan investigación específica para la IHP. Esto es debido a que todos los pacientes con diagnóstico positivo para IHP deben recibir tratamiento, independientemente del método de detección usado²⁰. La decisión de conducir el cribado para IHP es susceptible a factores como la prevalencia autóctona de la IHP en la región geográfica en cuestión, y la presencia de factores de riesgo para IHP y CG. Por otro lado, la edad puede ofrecer una orientación útil para la selección de las pruebas diagnósticas, con preferencia por los métodos no invasivos en los sujetos jóvenes y los invasivos en aquellos de edad avanzada²¹. Es importante administrar tratamiento y seguimiento a todos los pacientes con hallazgos positivos, puesto que reduce la transmisión del patógeno a otros individuos. Además, la erradicación del H. pylori se ha asociado con regresión de la atrofia y metaplasia de la mucosa gástrica, y menor incidencia de CG²².

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ACTUALES PARA LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

El tratamiento de primera línea para erradicación de la IHP se ubica en un puesto clave en el esquema terapéutico global para esta condición, puesto se ha asociado con el mayor porcentaje de éxito²³. La selección de los antibióticos para la primera línea de tratamiento debe ser cuidadosa, y estrechamente guiada por los patrones de resistencia antimicrobiana locales. En este sentido, el tratamiento inicial clásico es la administración de claritromicina, amoxicilina y un inhibidor de bomba de protones (IPP). En este esquema, la amoxicilina puede ser sustituida por metronidazol si la resistencia a este fármaco es baja²⁴. No obstante, en la actualidad este esquema sólo se recomienda cuando la resistencia local a la claritromicina no excede el 15%. En caso contrario, se recomienda la terapia cuádruple con bismuto, un IPP, tetraciclina y metronidazol; o terapia cuádruple sin bismuto compuesta por un IPP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol durante 10-14 días²⁵. Otra opción introducida más recientemente es la de terapia secuencial, donde se administra un IPP con amoxicilina por 5-7 días, seguido de otros 5-7 días con un IPP, claritromicina y metronidazol. La terapia secuencial se ha asociado con una eficacia de erradicación de 84,3%, lo cual es superior a la terapia triple durante 7-10 días, pero inferior a la administración de ambas formas de tratamiento cuádruple durante 14 días²⁶.

A pesar de estas consideraciones, el principal aspecto determinante en la selección de los antibióticos es el patrón de resistencia a la claritromicina y el metronidazol en la localidad específica. Por ejemplo, en un esquema de terapia triple, la claritromicina puede ser sustituida por levofloxacina más amoxicilina, cuando la resistencia a la claritromicina es mayor al 15%²⁷. En el caso de la terapia secuencial, cuando la resistencia a la claritromicina es desfavorable, puede iniciarse el tratamiento con amoxicilina por 5-7 días, para luego pasar a la combinación de un IPP, levofloxacina y metronidazol durante los 5-7 días subsecuentes²⁸. En los países con alta prevalencia de CG asociado a H. pylori y la resistencia a la claritromicina es mayor a 15% se recomienda iniciar inmediatamente con los esquemas alternativos como tratamientos de primera línea²⁹. La levofloxacina y la tetraciclina pueden ser incluidas en los esquemas antibióticos cuando es prominente la resistencia a metronidazol³⁰. Además, es importante asegurar el seguimiento adecuado al finalizar el curso de antibióticos. Para este objetivo se prefiere la evaluación con la PAU³¹.

La resistencia antibiótica del H. pylori se ha convertido en un problema de envergadura abismal. Esta crisis ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual en el año 2017 agregó este problema a la lista de prioridades para el desarrollo de antibióticos para bacterias resistentes³². La frecuencia de la resistencia a distintos antibióticos varía ampliamente entre regiones geográficas. En una revisión sistemática y meta-análisis de Savoldi y cols.³³ que incluyó 178 estudios provenientes de 65 países, se consiguió que la prevalencia de la resistencia primaria a la claritromicina, metronidazol y levofloxacina es mayor al 15% en todas las regiones internacionales establecidas por la OMS, a excepción de la resistencia primaria a la claritromicina en las Américas y la región del Asia Sureste; y la resistencia primaria a la levofloxacina en la región europea. No obstante, debe siempre primar la consideración de la resistencia antimicrobiana en regiones locales más delimitadas o específicas³⁴.

Más allá de la optimización de los esquemas de tratamiento para IHP, es importante atacar el problema de la resistencia antimicrobiana de forma activa, debido a su auge sin precedentes. Se ha observado que este problema es más severo en los países en vías de desarrollo, y se ha atribuido esencialmente al uso indiscriminado o inadecuado de los antibióticos³⁵. Esto es particularmente marcado para la resistencia al metronidazol, debido a su uso frecuente en estas regiones para al tratamiento de infecciones parasitarias³⁶. Adicionalmente, algunos fenómenos propios de la biología del H. pylori, como la hetero-resistencia —donde coexisten cepas resistentes y susceptibles a un antibiótico determinado en la misma o distintas regiones del estómago de un portador— que pueden complicar la determinación de la prevalencia de la resistencia, y se asocian igualmente a peor pronóstico para el tratamiento de erradicación³⁷. Recientemente se ha propuesto el uso la evaluación de ADN en heces a través de técnicas de reacción en cadena de polimerasa, para la detección no sólo de la presencia del microorganismo, sino también para la detección de mutaciones vinculadas con resistencia antimicrobiana, en particular para la claritromicina. Una ventaja añadida es su carácter no invasivo, lo cual podría reducir la necesidad de realizar de biopsias gástricas a través de la endoscopia³⁸.

Por otro lado, se ha propuesto el uso de fármacos noveles para el tratamiento de la IHP, con el objetivo de aminorar el impacto de la resistencia antimicrobiana ya establecida. Entre estos, es notable el vonoprazan, una molécula inhibidora de la secreción gástrica que actúa inhibiendo la unión de los iones K+ a la H+/K+ ATPasa en el epitelio gástrico³⁹. La combinación de amoxicilina con vonoprazan se ha vinculado con buenos resultados en el tratamiento de la IHP, exhibiendo cifras de erradicación superiores al 90%⁴⁰. También se ha propuesto la introducción de la rifabutina a los regímenes de tratamiento. Esta alternativa ha recibido mayor atención para al tratamiento de la IHP multirresistente en combinación con un IPP, retornando estimados de erradicación de 82,9%⁴¹. Finalmente, la administración de probióticos se ha utilizado de manera experimental. Si bien no parece ser eficaz como terapia de erradicación aislada, podría ser un coadyuvante útil en suma a otros esquemas de tratamiento. En este contexto, los probióticos actuarían potenciando la respuesta inmunológica, modulando la secreción mucosa en el estómago, compitiendo con H. pylori para la adhesión al epitelio gástrico y estabilizando la flora normal local⁴².

Ante la demanda masiva que representa la HPI y sus complicaciones para los sistemas de salud pública, además de la grave morbimortalidad relacionada, el tratamiento efectivo y rápido es una prioridad. Es esencial que el personal médico, especialmente los trabajadores de atención primaria en salud, estén debidamente preparados para abordar los procedimientos propios del diagnóstico y tratamiento de la HPI, en tanto el primer ensayo terapéutico reviste la mayor probabilidad de erradicación, en contraposición con otros ensayos subsecuentes. En este sentido, es clave el conocimiento de los patrones de resistencia antimicrobiana local.