Carátula del artículo
Prevención del tromboembolismo venoso en los pacientes traumatizados
Prevention of venous thromboembolism in polytraumatized patients
Jonathan David Parra Agreda jonathandavid.parra@hotmail.com
Hospital General Francisco de Orellana., Ecuador
María Gabriela De La Cruz Novoa gabker@hotmail.com
Hospital General Francisco de Orellana., Ecuador
María José Mancero Rodríguez majosma8@hotmail.com
Ecuador
Oscar Antonio Gaona Vásquez g.oscar_11@hotmail.com
Ecuador
Jessica Paola Condo Chunllo jessy7danny@gmail.com
Ecuador
Thalia Gissela Moreno Ceron thalymoreno0312@gmail.com
Ecuador
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica, vol. 39, núm. 2, pp. 172-176, 2020
Sociedad Venezolana de Farmacología Clínica y Terapéutica
Recepción: 07 Febrero 2020
Aprobación: 02 Marzo 2020
INTRODUCCIÓN
La hemostasia engloba los procesos finamente regulados de coagulación, activación plaquetaria, trombólisis y reconstrucción vascular. Este conglomerado de mecanismos busca reparar todo daño infligido en el sistema vascular con la finalidad de asegurar la continuidad del flujo sanguíneo1. Clásicamente, la conocida triada de Virchow engloba de forma simple y eficiente los mecanismos asociados a la formación anómala de trombos: la estasis sanguínea, la disfunción endotelial y la hipercoagulabilidad2-4. Sin embargo, hoy se reconoce que los mecanismos envueltos en los procesos de coagulación no han sido completamente dilucidados, y que cada una de las aristas de este triángulo engloba una variedad de subelementos relevantes5.
El término tromboembolismo venoso (TV) incluye las entidades de la trombosis venosa profunda (TVP) y su subsecuente complicación, el tromboembolismo pulmonar (TEP)6. En conjunto, estas condiciones suman una incidencia anual de 1 en cada 1000 adultos, con ligera preferencia por el sexo masculino, y una mortalidad que puede escalar hasta un 30% en el caso del TEP, principalmente por la falta de reconocimiento clínico rápido de esta entidad7. La TVP es definida como la oclusión de las venas profundas de la pelvis o los miembros inferiores, producto de la formación de un trombo. Cursa con un cuadro típicamente asintomático, pero puede presentarse con dolor, eritema, rubor o inflamación del miembro afectado8, al no ser detectado oportunamente, el trombo se puede fragmentar e impactarse en el sistema venoso pulmonar, conllevando al desarrollo de un TEP. Por su parte, este se caracteriza por una disnea de instalación súbita, dolor pleurítico y tos9; que de no ser detectado a tiempo, comporta un alto riesgo de mortalidad.
La detección del paciente con TV suele ser dificultosa, principalmente por la ausencia de sintomatología. Por lo tanto, la sospecha se fundamente esencialmente en los factores de riesgo y la pericia del médico tratante10. Los factores de riesgo para TV se subdividen en categorías según el nivel de riesgo, en donde factores como la obesidad, la edad o el reposo en cama mayor a 3 días suponen un riesgo bajo. A estos siguen otros como los trastornos trombofílicos, eventos isquémicos anteriores, la terapia de reemplazo hormonal o la insuficiencia cardíaca que se consideran un riesgo medio. Finalmente, los traumatismos mayores, las cirugías mayores y las fracturas de cadera o de miembros inferiores corresponden a alto riesgo, superando con creces en términos de probabilidad a los grupos anteriores11. En efecto, la evidencia que apoya la relación entre el trauma y los trastornos tromboembólicos es casi axiomática. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es explicar los mecanismos subyacentes relevantes y describir las medidas de prevención necesarias con el objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad por TV.
TRAUMA Y TRASTORNOS TROMBOEMBÓLICOS
Es conocido que los pacientes expuestos a traumatismos de miembros inferiores o cadera, en ausencia de profilaxis, tienden a desarrollar TVP en hasta un 68% de los casos12. Aunque esto podría sugerir que los mecanismos fisiopatológicos involucrados son locales o circunscritos, estas alteraciones parecen ser sistémicas, puesto que se han señalado cifras similares en asociación con traumatismos torácicos, abdominales e incluso faciales13. Ciertamente, los traumatismos parecen desencadenar efectos fisiopatológicos locales y sistémicos que convergen hacia uno o más de los componentes de la triada de Virchow14.
En este sentido, en un estudio realizado en ratones se concluyó que 24 horas posterior a un traumatismo craneoencefálico, la producción de óxido nítrico (NO) disminuyó significativamente en las arterias mesentéricas, debido a un aumento en la actividad de la arginasa. Esta enzima compite con la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) por el sustrato común l-arginina, lo cual parece correlacionarse con un aumento en la producción de radicales libres de oxígeno15. Entre estos, el radical superóxido juega un papel particularmente poderoso como regulador en baja de la disponibilidad de óxido nítrico (NO), promoviendo la disfunción endotelial. Fisiológicamente, el endotelio posee un comportamiento antitrombótico; no obstante, en estas condiciones patológicas, al igual que en estados hipóxicos —como los observados en el politraumatismo— se desarrollan numerosas disrupciones protrombóticas, como la menor producción de NO y el aumento de la liberación del factor de Von Willebrand (FVW), entre otros16.
De igual forma, los pacientes expuestos a traumas severos presentan alteraciones inmunológicas que conllevan a un estado proinflamatorio con mayor producción de TNF-α, IL-1 e IL-6. Los niveles elevados de estos mediadores se han correlacionado con mal pronóstico en estos pacientes16. Asimismo, son capaces de regular en alza la producción de factor tisular (FT) y FVW, al mismo tiempo que se atenúa la producción de trombomodulina, NO y prostaglandina I217. Adicionalmente, se observa un compromiso tanto en la síntesis como en la activación de la proteína C (PC), que está principalmente regulada por la producción de trombomodulina endotelial18.
Las hemorragias son un fenómeno frecuente en la fase aguda del trauma, y juegan un papel esencial en el estado protrombótico desarrollado a posteriori. Las pérdidas significativas de sangre implican una disminución del volumen vascular efectivo, y por tanto, de la oxigenación periférica, otro factor promotor de disfunción endotelial19. Adicionalmente, también ocurre una reducción de la presión arterial, y por ende, un flujo de sangre más lento, lo cual contribuye a la estasis venosa20. Eventualmente, la necesidad de transfusión suele ser imperante, pero es importante reconocer que la sobretransfusión incrementa sustancialmente el riesgo de mortalidad. Esto se ha atribuido a un incremento de la viscosidad sanguínea, con mayor propensión a la coagulación18,19.
Otro aspecto a reconocer es que la mayoría de los pacientes politraumatizados, incluyendo o no los miembros inferiores, tienden a pasar mucho tiempo inmovilizados. Esto se ha reconocido ampliamente como un factor de riesgo para TVP debido a que la falta de contracción de los músculos gastrocnemios genera una reducción del retorno venoso, finalizando en un estado de estasis venosa23. A pesar de que la inmovilización se comporta como un factor local, algunos autores describen un vínculo con estado de hipercoagulación sistémica que se manifiesta localmente en los miembros inferiores por ser el segmento más anatómicamente susceptible a la trombosis. Se ha sugerido incluso que aún sin inmovilización de los miembros inferiores, este seguiría siendo el segmento corporal más frecuentemente comprometido, debido a su situación anatómica21,22.
En el mismo sentido, múltiples estudios relacionados con traumatismos mayores describen que marcadores procoagulantes como el FT y la trombina tienden a aumentar posterior al trauma, mientras que los mediadores de la anticoagulación como la antitrombina (AT), proteína C (PC) y la proteína S (PS) están francamente reducidos23,24. Esto ha sido corroborado por tromboelastografía en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos por trauma, con estados hipercoagulables tanto al ingreso como durante su evolución, donde a pesar de la profilaxis, más del 25% suele desarrollar TVP25,26.
MEDIDAS PREVENTIVAS ESENCIALES CONTRA EL TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS
El inicio temprano de la tromboprofilaxis es ampliamente aceptado a nivel internacional dado el elevado riesgo que presentan los pacientes traumatizados de desarrollar TV. Esto incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas que se aplican en función del análisis individual de cada paciente23. El primer paso a realizar antes de iniciar es establecer objetivamente quién debe recibir tratamiento a través de un análisis de riesgo. A través del estudio realizado por Greenfield y cols. se desarrolló una escala denominada “Perfil de Evaluación de Riesgo” (RAP por sus siglas en inglés) que considera cuatro categorías: condiciones preexistentes, factores iatrogénicos, factores relacionados al trauma y edad30. Un resultado de 5 o más puntos significa que el paciente tiene un elevado riesgo de desarrollar TV, y se beneficiaría del tratamiento profiláctico31.
Sin embargo, la aplicación del RAP resulta metodológicamente complicada debido a que considera 17 variables. Por este motivo, en un estudio reciente se simplificó la escala a 6 variables, proponiendo el RAP rápido (qRAP). Esta prueba parece ser ligeramente menos sensible, pero más específica que la RAP original, al considerar como paciente de alto riesgo aquel con una variable positiva o más32. Cabe destacar que otras escalas no dirigidas específicamente a pacientes traumatizados pueden resultar útiles para establecer riesgo en este escenario clínico. Entre estas, la escala de Wells es una opción conveniente debido a su simplicidad y alta sensibilidad33.
En la intervención propiamente, las terapias farmacológicas forman parte fundamental. En la consideración del paciente críticamente enfermo, la Sociedad Americana de Hematología34 ha recomendado el uso de anticoagulantes parenterales como la heparina no fraccionada (HF), la heparina de bajo peso molecular (HBPM) o el fondaparinux por encima de la anticoagulación oral35. Asimismo, se recomienda el uso de HBPM por encima de HF36. La profilaxis farmacológica se prefiere en contraste con alternativas mecánicas, aunque esta es preferible a ningún tipo de intervención profiláctica. De la misma forma, se recomienda el uso preferencial de la vía farmacológica o mecánica por encima de la combinación de ambas37. Finalmente, se prefiere la utilización única de agentes parenterales por encima de la anticoagulación extendida con agentes orales directos como el rivaroxaban o el betrixaban34.
Los agentes parenterales poseen regímenes de administración distintos y diferentes perfiles de efectos adversos. Entre las HBPM, para la enoxaparina se ha recomendado la administración de 40 mg/día vía subcutánea (SC), lo cual se puede ajustar dependiendo del peso del paciente a 40 mg dos veces al día. Por otro lado, la dalteparina se administra a razón de 5000 unidades/día SC sin necesidad de modificaciones según el peso del paciente38. Se recomienda una dosis de HF de 5000 unidades SC cada 8 a 12 horas, mientras que para el fondaparinux es de 2,5 mg/día SC39. Previo a la administración de cualquiera de estos medicamentos, se debe tomar en consideración que la trombocitopenia (<50 billones/L) o cualquier coagulopatía, así como una hemorragia activa o una enfermedad hepática terminal (INR >1.5) son contraindicaciones absolutas de este grupo de medicamentos40. Es necesario destacar que la warfarina, otro anticoagulante muy conocido, no se utiliza en el contexto de la prevención primaria de la TVP, pero sí se puede considerar su uso en pacientes con diagnóstico previo de TVP, o pacientes que se someterán a cirugía electiva, debido a que el inicio de su actividad es muy tardío38,39.
En los pacientes donde resulta imposible considerar la anticoagulación farmacológica, se deben utilizar las alternativas mecánicas cuyo fundamento fisiológico yace sobre la acción de bomba muscular, mediante el incremento de la presión en los miembros inferiores o generando contracción muscular, aumentando el retorno venoso43. Primeramente, las medias de compresión graduada parecen ser efectivas tanto para el tratamiento como para la prevención de TVP44. Existen medias de diferentes extensiones que van desde la rodilla hasta la cadera, pero no se ha reportado ninguna diferencia estadísticamente significativa asociada a la extensión de las medias45. Con respecto a sus efectos adversos, se pueden observar afectaciones tan minúsculas como dolor o sensación de incomodidad hasta ulceraciones o isquemia de miembros inferiores, por lo que se debe descartar su uso en pacientes con insuficiencia vascular periférica46.
Asimismo, dentro de las opciones mecánicas se encuentran los dispositivos de compresión neumática, que han ganado popularidad en el abordaje de los pacientes traumatizados. Sin embargo, esta medida parece resultar subóptima en conjunto con las medias de compresión para prevenir eficazmente la TVP, por lo que algunos autores sugieren que es necesario que estas se acompañen del uso de anticoagulantes, como las HBPM47. La última opción a considerar son los filtros de vena cava inferior (FVCI), con el objetivo de prevenir el TEP. Su función es evitar la libre circulación de los trombos formados en los miembros inferiores al sistema pulmonar48. Existe evidencia de que el uso de FVCI es beneficioso en pacientes con alto riego de TEP49, con una tasa de complicaciones inherentes al procedimiento tan bajas como 0.1%50. Además, la técnica de colocación del dispositivo no requiere la movilización a quirófano del paciente críticamente enfermo, constituyendo un punto ventajoso51.
CONCLUSIÓN
Los pacientes sometidos a traumatismos de prácticamente cualquier índole tienen un riesgo elevado de sufrir a corto y mediano plazo fenómenos trombóticos importantes. Gracias al reconocimiento de este hecho han surgido múltiples protocolos de manejo para prevenir eficazmente los TV, a través de medidas farmacológicas y no farmacológicas, contribuyendo a un mejoramiento del pronóstico del paciente. No obstante, las opciones con las que se cuenta actualmente son aún imperfectas y se requiere mayor investigación a futuro para optimizar las alternativas disponibles.
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Notas
Notas de autor
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